D. Rawat Inap Jiwa
4 BEDAH ORTHOPEDI UMUM /
A. TINDAKAN KECIL
1 Incisi Abces Kecil (LA) 286.000 312.000 364.000 450.000 2 Incisi Abces Kecil (GA) 400.000 436.000 509.000 630.000
3
Exterpasi Sub Cuttan kecil (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) tanpa penyulit (LA)
286.000 312.000 364.000 450.000
4
Exterpasi Sub Cuttan kecil (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) tanpa penyulit (GA)
400.000 436.000 509.000 630.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 6 Af WSD (GA) 400.000 436.000 509.000 630.000 7 Incisi Abces Sedang (LA) 357.500 390.000 455.000 487.500 8 Incisi Abces Sedang (GA) 500.500 546.000 637.000 682.500 9 Fistelectomi tanpa penyulit (LA) kecil 357.500 390.000 455.000 585.000 10 Fistelectomi tanpa penyulit (GA) kecil 500.500 546.000 637.000 819.000 11 Incisi Abces Besar (LA) 429.000 468.000 546.000 585.000 12 Incisi Abces Besar (GA) 600.000 655.000 764.000 819.000
13 Eksisi (Hemangioma, papiloma, melanoma, naevus, basalioma) Kecil (LA) 429.000 468.000 546.000 585.000 14 Eksisi (Hemangioma, papiloma, melanoma, naevus, basalioma) Kecil (GA) 600.000 655.000 764.000 819.000 15
Exterpasi Sub Cuttan kecil (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) dengan penyulit (LA)
429.000 468.000 546.000 585.000
16
Exterpasi Sub Cuttan kecil (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) dengan penyulit (GA)
600.000 655.000 764.000 819.000
17 Her Hetting Grade I (Sub Cuttis) (LA) 429.000 468.000 546.000 585.000 18 Her Hetting Grade I (Sub Cuttis) (GA) 600.000 655.000 764.000 819.000 19 Biopsi dengan penyulit (LA) 572.000 624.000 728.000 780.000 20 Biopsi dengan penyulit (GA) 800.000 873.000 1.019.000 1.092.000
21
Exterpasi Sub Cuttan sedang (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) tanpa penyulit (LA)
572.000 624.000 728.000 780.000
22
Exterpasi Sub Cuttan sedang (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) tanpa penyulit (GA)
800.000 873.000 1.019.000 1.092.000
B. TINDAKAN SEDANG
1
Exterpasi Sub Cuttan sedang (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) dengan penyulit (LA)
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
2
Exterpasi Sub Cuttan sedang (Atherum, lipoma, vibroma, tumor dll) dengan penyulit (GA)
1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000
3
Exterpasi Sub Vasial (vibroma, ganglion, tumor dll) tanpa penyulit (LA)
715.000 780.000 845.000 975.000
4
Exterpasi Sub Vasial (vibroma, ganglion, tumor dll) tanpa penyulit (GA)
1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000
5 Skin Flap kecil (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 6 Skin Flap kecil (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 7 Explorasi Allienum Sub Vasia Corpus
tanpa penyulit (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 8 Explorasi Allienum Sub Vasia Corpus
tanpa penyulit (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 9 Fistelectomi (LA) sedang 715.000 780.000 845.000 975.000 10 Fistelectomi (GA) sedang 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 11 Debridement+Nekrotomy luka kecil (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 12 Debridement+Nekrotomy luka kecil (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 13 Vena seksi (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 14 Vena seksi (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 15 Her hetting grade II (Sub Vasial) (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 16 Her hetting grade II (Sub Vasial) (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 17 Cystotomi (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 18 Cystotomi (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 19 Eksisi (Hemangioma, papiloma, melanoma, naevus, basalioma) Sedang (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 20 Eksisi (Hemangioma, papiloma, melanoma, naevus, basalioma) Sedang (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 21 Pasang WSD (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000 22 Pasang WSD (GA) 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 23 Eksterpasi Biopsi (LA) 715.000 780.000 845.000 975.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 24 Ekasterpasi (GA) Biopsi 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 25 Ekterpasi parotis(LA) tumor 715.000 780.000 845.000 975.000 26 Ekterpasi parotis(GA) tumor 1.001.000 1.092.000 1.183.000 1.365.000 27 Amputasi 1 Jari (LA) 858.000 936.000 1.092.000 1.170.000 28 Amputasi 1 Jari (GA) 1.202.000 1.310.000 1.530.000 1.638.000 29 Her hetting grade III (Peritonium) (LA) 858.000 936.000 1.092.000 1.170.000 30 Her hetting grade III (Peritonium) (GA) 1.202.000 1.310.000 1.530.000 1.638.000 31 Aff KW tanpa penyulit (LA) 1.001.000 1.092.000 1.274.000 1.365.000 32 Aff KW tanpa penyulit (GA) 1.401.000 1.530.000 1.783.000 1.911.000 33 Aff penyulit (LA) Wiring tanpa 1.001.000 1.092.000 1.274.000 1.365.000 34 Aff penyulit (GA) Wiring tanpa 1.401.000 1.530.000 1.783.000 1.911.000
35
Exterpasi Sub Vasial (vibroma, ganglion, tumor dll) dengan penyulit (LA)
1.001.000 1.092.000 1.274.000 1.365.000
36
Exterpasi Sub Vasial (vibroma, ganglion, tumor dll) dengan penyulit (GA)
1.401.000 1.530.000 1.783.000 1.911.000
37 Explorasi Allienum Sub Vasia Corpus
dengan penyulit (LA) 1.001.000 1.092.000 1.274.000 1.365.000 38 Explorasi Allienum Sub Vasia Corpus
dengan penyulit (GA) 1.401.000 1.530.000 1.783.000 1.911.000 39 Debridement+Nekrotomy luka sedang (LA) 1.001.000 1.092.000 1.274.000 1.950.000 40 Debridement+Nekrotomy luka sedang (GA) 1.401.000 1.530.000 1.783.000 2.730.000 41 Sirkumsisi (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.950.000 42 Sirkumsisi (GA) 1.602.000 1.747.000 2.038.000 2.730.000 43 Explorasi Corpus Allienum Intra Muscular tanpa penyulit (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.950.000 44 Explorasi Corpus Allienum Intra Muscular tanpa penyulit (GA) 1.602.000 1.747.000 2.038.000 2.730.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 46 Hemoroid grade II – III (GA) 1.602.000 1.747.000 2.038.000 2.730.000 47 Double lumen (LA) 1.500.000 1.800.000 2.140.000 2.250.000 48 Double lumen (GA) 2.100.000 2.520.000 2.996.000 3.150.000
C. TINDAKAN BESAR 1 Explorasi Corpus Allienum Intramuscular dengan penyulit (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 2 Explorasi Corpus Allienum Intramuscular dengan penyulit (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 3 Exterpasi Sub Muscular (Lipoma, fibroma,ganglion,
tumor lain-lain) tanpa penyulit (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 4 Exterpasi Sub Muscular (Lipoma, fibroma,ganglion,
tumor lain-lain) tanpa penyulit (GA)
2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
5
Exsisi Besar (Papiloma, melanoma,hemagniom a,naevus, basalioma dan lain-lain) (LA)
1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000
6
Exsisi Besar (Papiloma, melanoma,hemagniom a,naevus, basalioma dan lain-lain) (GA)
2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
7 Fistelektomi (Recto Vagina Vistel) Besar
(LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 8 Fistelektomi (Recto Vagina Vistel) Besar
(GA)
2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 9 Hemoroid Grade III-IV (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 10 Hemoroid Grade III-IV (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 11 Appendiktomi penyulit (LA) tanpa 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 12 Appendiktomi penyulit (GA) tanpa 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 13 Debridement+Nekrotomi luka luas (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 14 Debridement+Nekrotomi luka luas (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 15 Hernioraphy tanpa 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP penyulit (LA)
16 Hernioraphy penyulit (GA) tanpa 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 17 Hidrokelectomy tanpa penyulit (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 18 Hidrokelectomy tanpa penyulit (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 19 Distorsi Testis (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 20 Distorsi Testis (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 21 Amputasi 2-3 Jari (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 22 Amputasi 2-3 Jari (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 23 Aff kw dengan penyulit (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 24 Aff kw dengan penyulit (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 25 Pasang Wiring (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 26 Pasang wiring (GA) 2.002.000 2.002.000 2.548.000 2.730.000 27 Aff penyulit (LA) wiring dengan 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 28 Aff penyulit (GA) wiring dengan 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 29 Laparatomy Diagnostik (prop loop) (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 30 Laparatomy Diagnostik (prop loop) (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 31 Sectio Alta (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 32 Sectio Alta (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 33 Release Sindactily (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 34 Release Sindactily (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 35 Urethrolitotomy (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 36 Urethrolitotomy (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 37 Repair Tendo tanpa penyulit (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 38 Repair Tendo tanpa penyulit (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 39 Vesicolithotomy (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 40 Vesicolithotomy (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 41 Skin Flap sedang (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 42 Skin Flap sedang (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 43 Skin Graf (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 44 Skin Graf (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
45 Exterpasi Sub Muscular (Lipoma, fibroma,ganglion, tumor lain-lain) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP dengan penyulit (LA)
46
Exterpasi Sub Muscular (Lipoma, fibroma,ganglion,
tumor lain-lain) dengan penyulit (GA)
2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
47 Ochidopeksi (LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 48 Ochidopeksi (GA) 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 49 Eksisi transplantasi dengan sedang
(LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 50
Eksisi dengan transplantasi sedang
(GA) 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 51 Extraksi allienum periostial corpus
tanpa penyulit (LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 52 Extraksi allienum periostial corpus
tanpa penyulit (GA) 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 53 Varicocelektomy (LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 54 Varicocelektomy (GA) 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 55 Mastektomy (LA) simple 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 56 Mastektomy (GA) simple 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 57 Labioplasty (LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 58 Labioplasty (GA) 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 59 Orchidektomy (LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 60 Orchidektomy (GA) 2.402.000 2.620.000 3.058.000 3.276.000 61 Extraksi allienum periostial corpus
dengan penyulit (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 62
Extraksi corpus allienum periostial
dengan penyulit (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 63 Repair Tendo dengan penyulit (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 64 Repair Tendo dengan penyulit (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 65 Open grade 2-3 (LA) Prostatectomy 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 66 Open grade 2-3 (GA) Prostatectomy 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 67 Strumektomy penyulit (LA) tanpa 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 68 Strumektomy penyulit (GA) tanpa 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 69 Appendiktomy dengan penyulit (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 70 Appendiktomy dengan penyulit (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 71 Hernioraphy penyulit (LA) dengan 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 72 Hernioraphy penyulit (GA) dengan 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 73 Mastektomy total (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 74 Mastektomy total (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 75 Labiopalatoplasty (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 76 Labiopalatoplasty (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 77 Eksisi transplantasi luas (LA) dengan 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 78 Eksisi transplantasi luas (GA) dengan 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 79 Debridement Nekrotomi luka sangat +
luas (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 80
Debridement + Nekrotomi luka sangat
luas (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 81 Skin flap luas (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 82 Skin flap luas (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 83 Amputasi lebih dari 3 jari (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 84 Amputasi lebih dari 3 jari (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 85 Release Polidactily (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 86 Release Polidactily (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 87 Labioplasti (LA) Bilateral 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 88 Labioplasti (GA) Bilateral 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 89 Laparatomi Biopsi (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 90 Laparatomi Biopsi (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000
D. TINDAKAN KHUSUS
1 Open grade 4 (LA) prostatectomy 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 2 Open grade 4 (GA) prostatectomy 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 3 Appendicolaparatomy (Appendik Perforasi)
(LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 4
Appendicolaparatomy (Appendik Perforasi)
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 5 Cholesistektomy (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 6 Cholesistektomy (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 7 Herniolaparatomy (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 8 Herniolaparatomy (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 9 Hernio duplek (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 10 Hernio duplek (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 11 Mastektomy (LA) radikal 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 12 Mastektomy (GA) radikal 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 13 Ureterlitotomy (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 14 Ureterlitotomy (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 15 Strumektomy dengan penyulit (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 16 Strumektomy dengan penyulit (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 17 SA Dengan Penyulit (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 18 SA Dengan Penyulit (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 19 SA Reperitorium (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 20 SA Reperitorium GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 21 Nefrolitotomy (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 22 Nefrolitotomy (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 23 Adeolisis Colon (LA) 3.510.000 3.640.000 3.900.000 4.030.000 24 Adeolisis Colon (GA) 4.563.000 4.732.000 5.070.000 5.239.000 25 Adeolisis Colon dengan penyulit (LA) 3.640.000 3.900.000 4.030.000 4.160.000 26 Adeolisis Colon dengan penyulit (GA 4.732.000 5.070.000 5.239.000 5.408.000 27 Laparatomi Resecsi (LA) dengan 4.290.000 4.680.000 5.460.000 5.850.000 28 Laparatomi Resecsi (GA) dengan 6.006.000 6.552.000 7.644.000 8.190.000 29 Laparatomi eksplorasi (LA) 4.030.000 4.160.000 4.290.000 4.550.000 30 Laparatomi Eksplorasi (GA) 5.239.000 5.408.000 5.577.000 5.915.000 31 Laparatomi gaster (LA) Perforasi 4.030.000 4.160.000 4.290.000 4.550.000 32 Laparatomi gaster(GA) Perforasi 5.239.000 5.408.000 5.577.000 5.915.000 33 Laparatomi Prolap recti (LA) 4.030.000 4.160.000 4.290.000 4.550.000 34 Laparatomi Prolap recti (GA) 5.239.000 5.408.000 5.577.000 5.915.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 35 Hemicolektomi (LA) 4.030.000 4.160.000 4.290.000 4.550.000 36 Hemicolektomi (GA) 5.239.000 5.408.000 5.577.000 5.915.000 37 Colostomy laparatomy (LA) dengan 4.290.000 4.680.000 5.460.000 5.850.000 38 Colostomy laparatomy (GA) dengan 6.006.000 6.552.000 7.644.000 8.190.000 39 Nefrectomy (LA) 4.290.000 4.680.000 5.460.000 5.850.000 40 Nefrectomy (GA) 6.006.000 6.552.000 7.644.000 8.190.000 41 Operasi Miles (LA) 17.550.000 18.850.000 20.150.000 21.450.000 42 Operasi Miles (GA) 22.815.000 24.505.000 26.195.000 27.885.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
5 BEDAH ORTHOPEDI
A. TINDAKAN BESAR
1 Eksternal simple (LA) Fixasi 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 2 Eksternal simple (GA) Fix8asi 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 3 Traksi (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 4 Traksi (GA) 2.002.000 2.184.000 2.584.000 2.730.000 5 Orif simple (LA) metacarpal 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 6 Orif simple (GA) metacarpal 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 7 Orif simple (LA) Metatarsal 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 8 Orif simple (GA) Metatarsal 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 9 Orif Pedis simple (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 10 Orif Pedis simple (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 11 Orif simple (LA) Calkaneus 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 12 Orif simple (GA) Calkaneus 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
13 Orif Manus simple (LA)
14 Orif Manus simple (GA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 15 Orif /ulna/radius simple Anthebrachi
(LA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 16 Orif /ulna/radius simple Anthebrachi
(GA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 17 Orif Humeri simple 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP (LA)
18 Orif Humeri simple (GA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 19 Bone Graff (LA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 20 Bone Graff (GA) 1.950.000 2.210.000 2.600.000 2.730.000 21 Aff Implant (LA) 2.535.000 2.873.000 3.380.000 3.549.000 22 Aff Implant (GA) 1.950.000 2.210.000 2.600.000 2.730.000 23 Orif Klavikula Simple (LA) 2.535.000 2.873.000 3.380.000 3.549.000 24 Orif Klavikula Simple (GA) 1.950.000 2.210.000 2.600.000 2.730.000 25 Orif multiple (LA) metacarpal 2.535.000 2.873.000 3.380.000 3.549.000 26 Orif multiple (GA) metacarpal 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 27 Orif multiple (LA) Metatarsal 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 28 Orif multiple (GA) Metatarsal 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 29 Orif Pedis Multiple (LA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 30 Orif Pedis Multiple (GA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 31 Orif multiple (LA) Calkaneus 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 32 Orif multiple (GA) Calkaneus 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 33 Orif Cruris simple (LA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 34 Orif Cruris simple (GA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 35 Orif Manus komplek (LA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 36 Orif Manus komplek (GA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 37 Release jari (LA) kontraktur 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 38 Release jari (GA) kontraktur 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 39 Amputasi humeri (LA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 40 Amputasi (GA) humeri 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 41 Amputasi antebrachi (LA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 42 Amputasi antebrachi (GA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 43 Eksternal Komplek (LA) Fixasi 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 44 Eksternal Komplek (GA) Fixasi 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
B. TINDAKAN
KHUSUS 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 1 Orif femur simple (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 2 Orif femur simple (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 3 Orif ulna/ radius komplek antebrachi/
(LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 4 Orif ulna/ radius komplek antebrachi/
(GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 5 Orif humeri komplek (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 6 Orif humeri komplek (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 7 Orif Komplek (LA) Clavikula 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 8 Orif Komplek (GA) Clavikula 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 9 Orif femur komplek (LA) 3.900.000 4.550.000 5.200.000 5.850.000 10 Orif femur komplek (GA) 5.070.000 5.915.000 6.760.000 7.605.000 11 Amputasi solder (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 12 Amputasi solder (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 13 Amputasi Elbow (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 14 Amputasi Elbow (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 15 Amputasi knee (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 16 Amputasi knee (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 17 Amputasi angkle (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 18 Amputasi angkle (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 19 Amputasi cruris (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 20 Amputasi cruris (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 21 Amputasi Werst (LA) 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 22 Amputasi Werst (GA) 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 23 Release angkle (LA) kontraktur 2.860.000 3.120.000 3.640.000 3.800.000 24 Release angkle (GA) kontraktur 4.004.000 4.368.000 5.096.000 5.320.000 25 Orif cruris komplek (LA) 3.325.000 3.900.000 4.550.000 4.875.000 26 Orif cruris komplek (GA) 4.655.000 5.460.000 6.370.000 6.825.000 27 Orif supra kondiler (LA) 3.325.000 3.900.000 4.550.000 4.875.000 28 Orif supra kondiler (GA) 4.655.000 5.460.000 6.370.000 6.825.000 29 Amputasi hip (LA) 3.325.000 3.900.000 4.550.000 4.875.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 30 Amputasi hip (GA) 4.655.000 5.460.000 6.370.000 6.825.000 31 Amputasi femur (LA) 3.325.000 3.900.000 4.550.000 4.875.000 32 Amputasi femur (GA) 4.655.000 5.460.000 6.370.000 6.825.000 33 Release elbow (LA) kontraktur 4.290.000 4.680.000 5.460.000 5.850.000 34 Release elbow (GA) kontraktur 6.006.000 6.552.000 7.644.000 8.190.000 35 Pasang AMP 7.605.000 8.450.000 8.450.000 8.450.000 36 Laminektomi 12.675.000 14.365.000 16.055.000 17.745.000 37 Total Hip replacement 12.675.000 14.365.000 16.055.000 17.745.000 38 Total replacement knee 12.675.000 14.365.000 16.055.000 17.745.000
C. TINDAKAN NON OPERASI
1 Businasi Anus 385.000 420.000 490.000 525.000 2 Hidropressur 385.000 420.000 490.000 525.000 3 Businasi Uretra 385.000 420.000 490.000 525.000 4 Manipulasi Kontraktur 385.000 420.000 490.000 525.000 5 Beck Sleep setengah ektremitas atas 385.000 420.000 490.000 525.000 6 Beck ektremitas atas Sleep total 385.000 420.000 490.000 525.000 7 Beck Sleep setengah ektremitas bawah 385.000 420.000 490.000 525.000 8 Beck ektremitas bawah Sleep total 385.000 420.000 490.000 525.000 9 Tampon nasal 385.000 420.000 490.000 525.000 10 Reposisi Gips Fraktur Metakarpal 385.000 420.000 490.000 525.000 11 Reposisi Gips Fraktur Falang 385.000 420.000 490.000 525.000 12 Ransel gips 385.000 420.000 490.000 525.000 13 Gips atas siku 385.000 420.000 490.000 525.000 14 Gips bawah siku 385.000 420.000 490.000 525.000 15 Gips Splint tangan 385.000 420.000 490.000 525.000 16 Short leg gips (bawah lutut) 385.000 420.000 490.000 525.000 17 Knee plaster gips 385.000 420.000 490.000 525.000 18 Sarmento bawah jari diatas patela gips 385.000 420.000 490.000 525.000 19 Halp spica gips 385.000 420.000 490.000 525.000 20 Frag gips 385.000 420.000 490.000 525.000 21 CTEV(Conginental Talipis Equino Varus) 385.000 420.000 490.000 525.000 22 Reposisi wrist joint Dislokasi 385.000 420.000 490.000 525.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 23 Reposisi knee joint Dislokasi 385.000 420.000 490.000 525.000 24 Reposisi angkle joint Dislokasi 385.000 420.000 490.000 525.000 25 Reposisi Gips Fraktur Angkle 385.000 420.000 490.000 525.000 26 Collar gips 385.000 420.000 490.000 525.000 27 Corset gips 385.000 420.000 490.000 525.000 28 Shoulder arm gips 385.000 420.000 490.000 525.000 29 Hanging cast gips 385.000 420.000 490.000 525.000 30 Long leg gips (atas lutut) 385.000 420.000 490.000 525.000 31 Aspirasi / Pungsi dll 385.000 420.000 490.000 525.000 32 Reposisi Gips Fraktur Radius Ulna 385.000 420.000 490.000 525.000 33 Aff KW Sederhana 385.000 420.000 490.000 525.000 34 Reposisi Gips Fraktur Humerus 385.000 420.000 490.000 525.000 35 Evakuasi Skibala 385.000 420.000 490.000 525.000 36 Reposisi shoulder joint Dislokasi 385.000 420.000 490.000 525.000 37 Reposisi elbow joint Dislokasi 385.000 420.000 490.000 525.000 38 Reposisi Dislokasi hip joint 385.000 420.000 490.000 525.000 39 Reposisi Gips Fraktur Cruris 385.000 420.000 490.000 525.000 40 Ekstraksi urethrolithiasis 385.000 420.000 490.000 525.000 41 Reposisi Gips Fraktur Femur 385.000 420.000 490.000 525.000 42 Aspirasi lutut 650.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 43 Manipulasi 650.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 44 Reposisi gips 910.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
6 BEDAH UROLOGI
1 Unroofing cyst (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 2 Unroofing cyst (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 3 Pyelolithotomy (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 4 Pyelolithotomy (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 5 Nephrolitotomy HN (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 6 Nephrolitotomy HN (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 7 PCNL HN (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 8 PCNL HN (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 9 Nephrectomy (LA) HN 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 10 Nephrectomy (GA) HN 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 11 Pyelolithotomy (LA) 10.500.000 11.700.000 12.900.000 13.900.000 12 Pyelolithotomy (GA) 13.650.000 15.210.000 16.770.000 18.070.000 13 Nephrolitotomy ISK (LA) 10.500.000 11.700.000 12.900.000 13.900.000 14 Nephrolitotomy ISK (GA) 13.650.000 15.210.000 16.770.000 18.070.000 15 PCNL ISK (LA) 11.000.000 12.200.000 13.400.000 14.400.000 16 PCNL ISK (GA) 14.300.000 15.860.000 17.420.000 18.720.000 17 Nephrectomy (LA) ISK 10.500.000 11.700.000 12.900.000 13.900.000 18 Nephrectomy (GA) ISK 13.650.000 15.210.000 16.770.000 18.070.000 19 Correction Horshoe Kidney (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 20 Correction Horshoe Kidney (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 21 Radical nephrectomy (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 22 Radical nephrectomy (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 23 Nephroureterectomy (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 24 Nephroureterectomy (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 25 Nephropexy (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 26 NephropexyM(GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 27 Pyeloplasty (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 28 Pyeloplasty (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 29 Renoraphy (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 30 Renoraphy (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 31 Nephrectomy (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 32 Nephrectomy (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 33 Drainage (LA) Perirenal 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 34 Drainage (GA) Perirenal 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 35 Nephrostomy (LA) 10.900.000 12.300.000 13.500.000 14.500.000 36 Nephrostomy (GA) 14.170.000 15.990.000 17.550.000 18.850.000 37 Percutaneous nephrostomy (LA) 10.900.000 12.300.000 13.500.000 14.500.000 38 Percutaneous nephrostomy (GA) 14.170.000 15.990.000 17.550.000 18.850.000 39 RPG (LA) 1.800.000 1.700.000 2.900.000 3.900.000 40 RPG (GA) 2.340.000 2.210.000 3.770.000 5.070.000 41 ESWL (MRS) (LA) 7.900.000 8.900.000 10.100.000 11.100.000 42 ESWL (MRS) (GA) 10.270.000 11.570.000 13.130.000 14.430.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 43 Ureterolithotomy ISK (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 44 Ureterolithotomy ISK (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 45 URS lithotripsi (LA) 5.900.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 46 URS lithotripsi (GA) 7.670.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 47 Ureterolithotomy HN (LA) 10.500.000 11.700.000 12.900.000 13.900.000 48 Ureterolithotomy HN (GA) 13.650.000 15.210.000 16.770.000 18.070.000 49 URS lithotripsi (LA) 8.400.000 9.400.000 10.600.000 11.600.000 50 URS lithotripsi (GA) 10.920.000 12.220.000 13.780.000 15.080.000 51 E to E anastomose ureter (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 52 E to E anastomose ureter (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 53 DJ stent insertion Ureter (LA) 2.000.000 2.000.000 3.200.000 4.200.000 54 DJ stent insertion Ureter (GA) 2.600.000 2.600.000 4.160.000 5.460.000 55 URS dilatation (LA) 5.900.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 56 URS dilatation (GA) 7.670.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 57 E to E anastomose ureter HN (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 58 E to E anastomose ureter HN (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 59 Collins knife (LA) 7.400.000 8.300.000 9.500.000 10.500.000 60 Collins knife (GA) 9.620.000 10.790.000 12.350.000 13.650.000 61 DJ stent insertion HN (LA) 2.000.000 2.000.000 3.200.000 4.200.000 62 DJ stent insertion HN (GA) 2.600.000 2.600.000 4.160.000 5.460.000 63 DJ stent removal (LA) 2.300.000 2.300.000 3.500.000 4.500.000 64 DJ stent removal (GA) 2.990.000 2.990.000 4.550.000 5.850.000 65 DJ replacement (LA) stent 2.000.000 2.000.000 3.200.000 4.200.000 66 DJ replacement (GA) stent 2.600.000 2.600.000 4.160.000 5.460.000 67 RPG/URS diagnostik (LA) 2.000.000 2.000.000 3.200.000 4.200.000 68 RPG/URS diagnostik (GA) 2.600.000 2.600.000 4.160.000 5.460.000 69 URS + DJ stent insertion (LA) 8.400.000 9.400.000 10.600.000 11.600.000 70 URS + DJ stent insertion (GA) 10.920.000 12.220.000 13.780.000 15.080.000 71 UCN (LA) 10.500.000 11.700.000 12.900.000 13.900.000 72 UCN (GA) 13.650.000 15.210.000 16.770.000 25.485.000 73 Tailoring ureter (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 74 Tailoring ureter (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 75 Neoimplantasi ureter (LA) 7.000.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 76 Neoimplantasi ureter (GA) 9.100.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 77 Diverticulectomy (LA) 10.000.000 11.200.000 12.400.000 13.400.000 78 Diverticulectomy (GA) 13.000.000 14.560.000 16.120.000 17.420.000 79 Vesicolithotomy (LA) 10.000.000 11.200.000 12.400.000 13.400.000 80 Vesicolithotomy (GA) 13.000.000 14.560.000 16.120.000 17.420.000 81 Lithotripsy (LA) 8.400.000 9.400.000 10.600.000 11.600.000 82 Lithotripsy (GA) 10.920.000 12.220.000 13.780.000 15.080.000 83 Cystoscopy clot evacuation (LA) blood 6.100.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 84 Cystoscopy clot evacuation (GA) blood 7.930.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 85 Cystoscopy + biopsy (LA) 5.900.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 86 Cystoscopy + biopsy (GA) 7.670.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 87 Cystoscopy (LA) 1.700.000 1.600.000 2.800.000 3.800.000 88 Cystoscopy (GA) 2.210.000 2.080.000 3.640.000 4.940.000 89 TUR-BT (LA) 5.900.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 90 TUR-BT (GA) 7.670.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 91 Percutaneous cystostomy (LA) 55.000.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 92 Percutaneous cystostomy (GA) 71.500.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 93 Open Urine (LA) cystostomy 6.800.000 8.100.000 9.300.000 10.300.000 94 Open Urine (GA) cystostomy 8.840.000 10.530.000 12.090.000 13.390.000 95 Open cystostomy Kandung Kencing (LA) 6.100.000 6.600.000 7.800.000 8.800.000 96 Open cystostomy Kandung Kencing (GA) 7.930.000 8.580.000 10.140.000 11.440.000 97 Repair bladder rupture Trauma kandung kencing close/open (LA) 6.100.000 6.600.000 7.800.000 8.800.000 98 Repair bladder rupture Trauma kandung kencing close/open (GA) 7.930.000 8.580.000 10.140.000 11.440.000
99 Repair rupture bladder buli iatrogenik (LA)
6.100.000 6.600.000 7.800.000 8.800.000 100 Repair rupture bladder buli 7.930.000 8.580.000 10.140.000 11.440.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP iatrogenik (GA)
101 Repair vesicocutan (LA) fistulae 10.000.000 11.500.000 12.700.000 13.700.000 102 Repair vesicocutan (GA) fistulae 13.000.000 14.950.000 16.510.000 17.810.000 103 Repair vesicovagina (LA) fistulae 10.000.000 11.500.000 12.700.000 13.700.000 104 Repair vesicovagina (GA) fistulae 13.000.000 14.950.000 16.510.000 17.810.000 105 Repair vesicorectal (LA) fistulae 11.300.000 12.300.000 13.500.000 14.500.000 106 Repair vesicorectal (GA) fistulae 14.690.000 15.990.000 17.550.000 18.850.000 107 Urethral (LA) dilatation 2.000.000 2.000.000 3.200.000 4.200.000 108 Urethral (GA) dilatation 2.600.000 2.600.000 4.160.000 5.460.000 109 Urethroscopy (LA) 2.000.000 2.000.000 3.200.000 4.200.000 110 Urethroscopy (GA) 2.600.000 2.600.000 4.160.000 5.460.000 111 Sachse (LA) 5.500.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 112 Sachse (GA) 7.150.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 113 E to E anastomose urethra (LA) 5.500.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 114 E to E anastomose urethra (GA) 7.150.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 115 Urethroplasty (LA) 5.500.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 116 Urethroplasty (GA) 7.150.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 117 Meatoplasty (LA) 5.500.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 118 Meatoplasty (GA) 7.150.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 119 Repair fistulae (LA) 8.000.000 8.900.000 10.100.000 11.100.000 120 Repair fistulae (GA) 10.400.000 11.570.000 13.130.000 14.430.000 121 Urethroplasty Hypospadia (LA) 5.500.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 122 Urethroplasty Hypospadia (GA) 7.150.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 123 Chordectomy (LA) 6.500.000 7.000.000 8.200.000 9.200.000 124 Chordectomy (GA) 8.450.000 9.100.000 10.660.000 11.960.000 125 E to E anastomose urethra (LA) 5.000.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000 126 E to E anastomose urethra (GA) 7.500.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 127 Urethroplasty Trauma urethra (LA) 5.900.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 128 Urethroplasty Trauma urethra (GA) 7.670.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 129 PER (LA) 1.800.000 1.700.000 2.900.000 3.900.000 130 PER (GA) 2.340.000 2.210.000 3.770.000 5.070.000 131 Lithotripsy (LA) 5.900.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 132 Lithotripsy (GA) 7.670.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 133 Urethrotomy (LA) 5.500.000 5.900.000 7.100.000 8.100.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 134 Urethrotomy (GA) 7.150.000 7.670.000 9.230.000 10.530.000 135 Retropubic prostatectomy (LA) 7.200.000 7.900.000 9.100.000 10.100.000 136 Retropubic prostatectomy (GA) 9.360.000 10.270.000 11.830.000 13.130.000 137 Suprapubic prostatectomy (LA) 7.000.000 7.900.000 9.100.000 10.100.000 138 Suprapubic prostatectomy (GA) 9.600.000 10.270.000 11.830.000 13.130.000 139 TURP (LA) 9.000.000 10.900.000 12.100.000 13.100.000 140 TURP (GA) 12.100.000 14.170.000 15.730.000 17.030.000 141 Subcapsular orchidectomy (LA) 9.000.000 10.200.000 11.400.000 12.400.000 142 Subcapsular orchidectomy (GA) 12.100.000 13.260.000 14.820.000 16.120.000 143 Penile biopsy (LA) 7.000.000 8.000.000 9.200.000 10.200.000 144 Penile biopsy (GA) 9.600.000 10.400.000 11.960.000 13.260.000 145 Partial (LA) penectomy 6.500.000 7.100.000 8.300.000 9.300.000 146 Partial (GA) penectomy 8.450.000 9.230.000 10.790.000 12.090.000 147 Total penectomy (LA) 6.500.000 7.100.000 8.300.000 9.300.000 148 Total penectomy (GA) 8.450.000 9.230.000 10.790.000 12.090.000 149 Eksisi plaque/fibroma (LA) 6.900.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 150 Eksisi plaque/fibroma (GA) 8.970.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 151 Hydrocelectomy transcotal (LA) 6.400.000 7.100.000 8.300.000 9.300.000 152 Hydrocelectomy transcotal (GA) 8.320.000 9.230.000 10.790.000 12.090.000 153 Hydrocelectomy transinguinal (LA) 6.700.000 7.100.000 8.300.000 9.300.000 154 Hydrocelectomy transinguinal (GA) 8.710.000 9.230.000 10.790.000 12.090.000 155 Circumsision (LA) 1.000.000 1.500.000 2.700.000 3.700.000 156 Circumsision (GA) 1.300.000 1.950.000 3.510.000 4.810.000 157 Shunting cavernosa (LA) 6.900.000 7.700.000 8.900.000 9.900.000 158 Shunting cavernosa (GA) 8.970.000 10.010.000 11.570.000 12.870.000 159 Repair penis (LA) 6.500.000 7.100.000 8.300.000 9.300.000 160 Repair penis (GA) 8.450.000 9.230.000 10.790.000 12.090.000 161 Excision of webbed penis (LA) 6.500.000 7.100.000 8.300.000 9.300.000 162 Excision of webbed penis (GA) 8.450.000 9.230.000 10.790.000 12.090.000 163 Vasectomy (LA) 2.500.000 2.400.000 3.600.000 4.600.000 164 Vasectomy (GA) 3.250.000 3.120.000 4.680.000 5.980.000 165 Varicocelectomy (LA 6.000.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000
NO JENIS PELAYANAN TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 166 Varicocelectomy (GA) 7.800.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 167 Spermatocelectomy (LA) 6.000.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 168 Spermatocelectomy (GA) 7.800.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 169 Suture laserasi (LA) 2.500.000 2.400.000 3.600.000 4.600.000 170 Suture laserasi (GA) 3.250.000 3.120.000 4.680.000 5.980.000 171 Release torsio (LA) 6.000.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 172 Release torsio (GA) 7.800.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 173 Orchidopexy (LA) 6.000.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 174 Orchidopexy (GA) 7.800.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 175 Orchidectomy transscrotal (LA) 2.500.000 2.400.000 3.600.000 4.600.000 176 Orchidectomy transscrotal (GA) 3.250.000 3.120.000 4.680.000 5.980.000 177 Orchidectomy transinguinal (LA) 2.500.000 2.400.000 3.600.000 4.600.000 178 Orchidectomy transinguinal (GA) 3.250.000 3.120.000 4.680.000 5.980.000 179 Orchidopexy (LA) 6.000.000 6.500.000 7.700.000 8.700.000 180 Orchidopexy (GA) 7.800.000 8.450.000 10.010.000 11.310.000 181 Drainage (LA) Skrotum 2.500.000 2.400.000 3.600.000 4.600.000 182 Drainage (GA) Skrotum 3.250.000 3.120.000 4.680.000 5.980.000 183 Debridement skrotum + penis (LA) 10.300.000 11.600.000 12.800.000 13.800.000 184 Debridement skrotum + penis (GA) 13.390.000 15.080.000 16.640.000 17.940.000 Catatan :
1. Seluruh Bahan Alat Habis Pakai (BAHP) Anasthesi dan BAHP Penunjang diresepkan
2. Pembiusan yang dilakukan oleh dr Spesialis Anasthesi ditambah 40% dari tarif operasi
3. Operasi sectio Caesaria dengan dokter anak ditambah 30% dari tarif tindakan operasi
4. Operasi sectio Caesaria dengan dokter umum ditambah 12% dari tarif tindakan operasi
5. Operasi Cyto ditambah 25% dari tarif Operasi.
P. Tarif Diklat ,Magang, Penelitian, dan Studi Banding
No Jenis Pelayanan Tarif (RP) Keterangan
1 JASA INSTITUSI
Jasa Institusi Rumah sakit 5.000.000 Per tahun / institusi Jasa Institusi Poliklinik 5.000.000 Per tahun / poliklinik sejenis Jasa Institusi Rumah sakit kelas D 10.000.000 Per tahun / per RS Kelas D
No Jenis Pelayanan Tarif (RP) Keterangan Jasa Institusi Rumah sakit kelas C 20.000.000 Per tahun / per RS kelas C Jasa Institusi Rumah sakit kelas B 30.000.000 Per tahun / per RS kelas B
2 I. PRAKTIK A. Praktik (Orang/hari) 1. SMU sederajat 5.000 2. D1 – D3 sederajat 7.000 3. D IV-S1 sederajat 10.000 4. Profesi 22.500 5. S2/Co.ass 35.000 6. PPDS 1 sederajat 30.000 7. Mahasiswa asing 67.500 B. Praktik (orang/minggu) 1. SMU sederajat 20.000 2. D1 – D3 sederajat 28.000 3. D1 – D3 kesehatan 40.000 4. D IV-S1 sederajat 50.000 5. Profesi 230.000 6. S2/Co.ass 230.000 7. PPDS 1 sederajat 200.000 8. Mahasiswa asing 325.000 C. Praktik (orang/bulan) 1. SMU sederajat 100.000 2. D1 – D3 sederajat 150.000 3. D1 – D3 kesehatan 200.000 4. D IV-S1 sederajat 225.000 5. Profesi (kesehatan/non Kesehatan) 350.000
6. S2/Co.ass 550.000
6. PPDS 1 sederajat 500.000 7. Mahasiswa asing 1.000.000
II. MAGANG
A. Magang Peningkatan ketrampilan
(orang/bulan) 1. SMU sederajat 2. D1 – D3 sederajat 700.000 3. D IV-S1 sederajat 700.000 4. Profesi 700.000 5. Mahasiswa asing 1.000.000 B. Magang/Peningkatan Kompetesi (orang / 3 bulan) 3.750.000 III. PENELITIAN
A. Pra Penelitian (per kegiatan)
1. SMU Sederajat 50.000
2. D1-D3 sederajat 60.000
3. D IV -S1 sederajat 70.000 4. S2 / PPDS I sederajat 100.000
No Jenis Pelayanan Tarif (RP) Keterangan 6. Mahasiswa asing 270.000 B. Penelitian 1. SMU sederajat 100.000 2. D1 – D3 sederajat 150.000 3. D IV-S1 sederajat 200.000 4. S2 / PPDS I sederajat 400.000 5. S3 sederajat 1.000.000 6. Mahasiswa asing 4.000.000 IV. Studi Banding (orang/hari)
1. Siswa 5.000
2. Mahasiswa 30.000
3. Karyawan umum 50.000
4. Narasumber 250.000 Per materi
Q. Tarif Sewa Aset Rumah Sakit
No Jenis Pelayanan Tarif (RP) Keterangan 1 Sewa Rumah ATM 25.000.000 Per tahun 2 Counter Bank 60.000.000 Per tahun 3 Sewa ruang Kantin koperasi 2.000.000 Per tahun 4 Sewa Manequin Alat Peraga 1.500.000 Per hari R. Tarif Ambulance
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Ambulance Dalam Kota 200.000
2 Ambulance Luar Kota
1) Ambulance luar kota 0-10 Km 275.000 2) Ambulance luar kota 11-20 Km 350.000 3) Ambulance luar kota 21-30 Km 425.000 4) Ambulance luar kota 31-40 Km 500.000 5) Ambulance luar kota 41-50 Km 575.000 6) Ambulance luar kota 51-60 Km 650.000 7) Ambulance luar kota 61-70 Km 725.000 8) Ambulance luar kota 71-80 Km 800.000 9) Ambulance luar kota 81-90 Km 875.000 10) Ambulance luar kota 91-100 Km 950.000 11) Ambulance luar kota 101-110 Km 1.025.000 12) Ambulance luar kota 111-120 Km 1.100.000
No Jenis Pelayanan Tarif 13) Ambulance luar kota 121-130 Km 1.175.000 14) Ambulance luar kota 131-140 Km 1.250.000 15) Ambulance luar kota 141-150 Km 1.325.000 16) Ambulance luar kota 151-160 Km 1.400.000 17) Ambulance luar kota 161-170 Km 1.475.000 18) Ambulance luar kota 171-180 Km 1.550.000 19) Ambulance luar kota 181-190 Km 1.625.000 20) Ambulance luar kota 191-200 Km 1.700.000 21) Ambulance luar kota 201-210 Km 1.775.000 22) Ambulance luar kota 211- 220 Km 1.850.000 23) Ambulance luar kota 221- 230 Km 1.925.000 24) Ambulance luar kota 231- 240 Km 2.000.000 25) Ambulance luar kota 241- 250 Km 2.075.000 26) Ambulance luar kota 251- 260 Km 2.150.000
3 Ambulance Emergency dalam kota 200.000
4 Ambulance Emergency Luar Kota
1) Ambulance emergency luar kota 0-10 Km 285.000 2) Ambulance emergency luar kota 11-20 Km 370.000 3) Ambulance emergency luar kota 21-30 Km 455.000 4) Ambulance emergency luar kota 31-40 Km 540.000 5) Ambulance emergency luar kota 41-50 Km 625.000 6) Ambulance emergency luar kota 51-60 Km 710.000 7) Ambulance emergency luar kota 61-70 Km 795.000 8) Ambulance emergency luar kota 71-80 Km 880.000 9) Ambulance emergency luar kota 81-90 Km 965.000 10) Ambulance emergency luar kota 91-100 Km 1.050.000 11) Ambulance emergency luar kota 101-110 Km 1.135.000 12) Ambulance emergency luar kota 111-120 Km 1.220.000 13) Ambulance emergency luar kota 121-130 Km 1.305.000 14) Ambulance emergency luar kota 131-140 Km 1.390.000 15) Ambulance emergency luar kota 141-150 Km 1.475.000 16) Ambulance emergency luar kota 151-160 Km 1.560.000 17) Ambulance emergency luar kota 161-170 Km 1.645.000 18) Ambulance emergency luar kota 171-180 Km 1.730.000
No Jenis Pelayanan Tarif 19) Ambulance emergency luar kota 181-190 Km 1.815.000 20) Ambulance emergency luar kota 191-200 Km 1.900.000 21) Ambulance emergency luar kota 201-210 Km 1.985.000 22) Ambulance emergency luar kota 211- 220 Km 2.070.000 23) Ambulance emergency luar kota 221- 230 Km 2.155.000 24) Ambulance emergency luar kota 231- 240 Km 2.240.000 25) Ambulance emergency luar kota 241- 250 Km 2.325.000 26) Ambulance emergency luar kota 251- 260 Km 2.410.000
5 Ambulance Jenazah 200.000
6 Ambulance Jenazah Luar Kota
1) Ambulance Jenazah luar kota 0-10 Km 260.000 2) Ambulance Jenazah luar kota 11-20 Km 320.000 3) Ambulance Jenazah luar kota 21-30 Km 380.000 4) Ambulance Jenazah luar kota 31-40 Km 440.000 5) Ambulance Jenazah luar kota 41-50 Km 500.000 6) Ambulance Jenazah luar kota 51-60 Km 560.000 7) Ambulance Jenazah luar kota 61-70 Km 620.000 8) Ambulance Jenazah luar kota 71-80 Km 680.000 9) Ambulance Jenazah luar kota 81-90 Km 740.000 10) Ambulance Jenazah luar kota 91-100 Km 800.000 11) Ambulance Jenazah luar kota 101-110 Km 860.000 12) Ambulance Jenazah luar kota 111-120 Km 920.000 13) Ambulance Jenazah luar kota 121-130 Km 980.000 14) Ambulance Jenazah luar kota 131-140 Km 1.040.000 15) Ambulance Jenazah luar kota 141-150 Km 1.100.000 16) Ambulance Jenazah luar kota 151-160 Km 1.160.000 17) Ambulance Jenazah luar kota 161-170 Km 1.220.000 18) Ambulance Jenazah luar kota 171-180 Km 1.280.000 19) Ambulance Jenazah luar kota 181-190 Km 1.340.000 20) Ambulance Jenazah luar kota 191-200 Km 1.400.000 21) Ambulance Jenazah luar kota 201-210 Km 1.460.000 22) Ambulance Jenazah luar kota 211- 220 Km 1.520.000 23) Ambulance Jenazah luar kota 221- 230 Km 1.580.000 24) Ambulance Jenazah luar kota 231- 240 Km 1.640.000
No Jenis Pelayanan Tarif 25) Ambulance Jenazah luar kota 241- 250 Km 1.700.000 26) Ambulance Jenazah luar kota 251- 260 Km 1.760.000
Keterangan: Perhitungan Tarif Luar kota adalah dasar tarif dalam kota dan mengalami penambahan untuk setiap 1 km sebesar Rp 5.000,- sesuai besaran dalam tabel tarif luar kota.
S. Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah
No Jenis Pelayanan Tarif (RP) Keterangan
1 Penitipan Jenazah : a. Dari dalam RS 50.000 b. Dari Luar RS : 1. Umum 75.000 2. Khusus 105.000 2 Penyimpanan Jenazah a. Dari dalam RS 140.000 b. Dari Luar RS 210.000 3 Perawatan Jenazah: a. Umum 650.000 b. Khusus 1.000.000 4 Pengawetan jenazah: a. Non Formalin 220.000 b. Formalin 550.000
c. cairan khusus Pengawetan dengan 1.650.000 5 Sewa Kamar & alat
a. Sewa kamar jenazah
untuk Pensucian 70.000 b. Sewa alat Visum (autopsi set) 70.000 c. Sewa Autopsi kamar untuk 70.000 d. Penggunaan jenazah untuk Upacara Kamar 280.000 6 Pemeriksaan Et Revartum (mati) a. Visum et revartum luar 250.000 b. Visum et revartum dalam 566.500
BUPATI PATI, Ttd.