BUPATI PATI
PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI
NOMOR 49 TAHUN 2019 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 93 TAHUN 2018
TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PATI,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah, tarif layanan diatur dengan peraturan kepala daerah dan disampaikan kepada pimpinan Dewan perwakilan Rakyat Daerah;
b. bahwa dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan mutu serta cakupan pelayanan kesehatan kepada pasien Kelas II, Kelas I, Kelas VIP, Kelas VVIP maupun pelayanan Non kelas perlu diatur besaran tarif yang memadai sesuai dengan kelasnya sehingga Peraturan Bupati Nomor 93 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah RA Soewondo Pati perlu disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Pati Nomor 93 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Replubik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Replubik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomior 5063); 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 12 Tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Pati (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 98);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 99);
14. Peraturan Bupati Pati Nomor 93 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2018 Nomor 93);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 93 TAHUN 2018 TENTANG TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD RAA SOEWONDO PATI. Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Pati Nomor 58 Tahun 2017 tentang Tunjangan Komunikasi Intensif Bagi Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pati (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2017 Nomor 58), diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 2 ditambah 1 (satu) huruf yakni huruf s1, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 2
Pelayanan yang dapat dikenakan tarif pelayanan adalah sebagai berikut :
a. Rawat Jalan;
b. Poli Gigi dan Mulut;
c. Poliklinik Rehabilitasi Medik; d. Medical Checkup;
e. Gawat Darurat dan PONEK; f. Rawat Inap;
g. Pelayanan Persalinan;
h. Rawat Intensif & High Care Unit (ICU); i. Pelayanan Perinatal Level 1;
j. Pelayanan Perinatal Level 2; k. Pelayanan Laparascopy; l. Pelayanan Radiologi; m. Pelayanan Laboratorium; n. Pelayanan Farmasi;
o. Pelayanan Bedah Sentral;
p. Pelayanan Diklat, Magang, Penelitian dan Studi Banding; q. Sewa Aset Rumah Sakit;
r. Pelayanan Ambulance;
s. Pelayanan Pemulasaran Jenazah. s1. Pelayanan Instalasi Gizi.
2. Lampiran Peraturan Bupati Pati Nomor 93 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2018 Nomor 93) diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pati.
Ditetapkan di Pati
pada tanggal 2 September 2019 BUPATI PATI,
Ttd.
HARYANTO
Diundangkan di Pati
pada tanggal 2 September 2019
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PATI, Ttd.
SUHARYONO
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 49 TAHUN 2019 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 93 TAHUN 2018 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI.
A. Pelayanan Poliklinik Rawat Jalan. 1. Pelayanan Poliklinik
No Jenis Pelayanan Tarif Eksekutif Tarif
1 Pemeriksaan Poli Umum 30.000
2 a. Pemeriksaan Poli Spesialis 50.000 100.000 b. Pemeriksaan Poli Sub Spesialis/Poli
Gigi Spesialis 75.000 125.000
3 Poli Gizi :
a. Spesialis Gizi Klinik 50.000 100.000
b. Ahli Gizi 30.000 45.000
4 Poli Edukasi DM 30.000 45.000
5 Poli VCT 30.000 45.000
6 Poli psikologi 30.000 45.000
7 Konsul Antar Spesialis 35.000 50.000
8 Konsul dr. Sub Spesialis 50.000 75.000
9 Rekam Medis Rawat Jalan
a. Baru 25.000 35.000
b. Lama 10.000 15.000
c. Kartu Identitas berobat 5.000 5.000
10 Hemodealisa 750.000 1.000.000
2. Tindakan Poliklinik
a. Tindakan Klinik Bedah
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana:
Ganti Balut 40.000
Hecting Af 5 Jahitan 40.000
Spalk Jari 40.000
Lepas Kateter tanpa Penyulit 50.000 2 Tindakan Kecil:
Injeksi Keloid kecil 60.000
Spalk Tangan 60.000 Buka Gips 60.000 Buginasi 60.000 Necrotomi Kecil 60.000 Hecting Af >5 Jahitan 60.000 Pasang Tensokrip 60.000 3 Tindakan Sedang: Tindik 100.000 Incisi Kecil 100.000 Pasang Kateter 100.000
No Jenis Pelayanan Tarif Exp Corpus Tanpa Penyulit 100.000
Gips Spalk 100.000
Aspirasi Hematom 100.000
Bongkar Pasang Tampon 100.000
Pasang Ransel Verband 100.000
Necrotomi luas 100.000
Repair Phemosis 100.000
4 Tindakan Besar:
NE (cabut kuku) 150.000
Incisi Besar 150.000
Eksplorasi dengan penyulit 150.000
Eksterpasi 150.000
Repair daun Telinga 150.000
Excisi 150.000
Pasang DC Dengan Penyulit 150.000
Reposisi Mandibula 150.000
5 Tindakan Khusus:
Sirkumsisi 350.000
b. Tindakan Klinik Kandungan.
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana : - Imunisasi 20.000 - Ganti Balut 20.000 - Vulva Higiene 20.000 - Af Catheter 20.000 - Injeksi 20.000 - Inspekulo 25.000 2 Tindakan Kecil : - Af IUD Gagal 50.000 - Anstephen 50.000 - Af Implat Gagal 50.000 3 Tindakan Sedang - Biopsi 75.000 - Pengambilan Secret 75.000 - Papsmear 75.000 - Ambil Jahitan 75.000
- Pasang Pisarium / cuci
pisarium 75.000 - Kateterisasi 75.000 - Visum 75.000 4 Tindakan Besar : - Pasang Implant 125.000 - Ambil Implant 125.000 - Ambil IUD 125.000 - Pasang IUD 125.000 - Versi Luar 125.000 5 Tindakan Khusus :
- Bongkar pasang IUD 200.000 - Bongkar pasang Implant 200.000
- USG Transvaginal 225.000 - Bongkar pasang implant IUD
dengan penyulit 300.000
c. Tindakan Klinik Mata
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana :
- Ph Meter 20.000
- Bebat mata / ganti bebat 20.000
- Tetes mata 20.000
- Midriatikal 20.000
- Homatropin 20.000
- Pantocain 20.000
- Atropin 20.000
- Cukur bulu mata 20.000
- Tarsoraphi plester 20.000 2 Tindakan Kecil : - Tes siedel 50.000 - Scapping conjungtiva 50.000 - Fluorescein test 50.000 - Tonometri schlot 50.000 - Schirmer test 50.000 - Anel test 50.000
- Slit lamp / biomikroskop 50.000 - Auto refrakto kerato metri 50.000 - Massage benang pada ductus
lakrimalis 50.000
- Fundus copy 50.000
- Keratometri 50.000
- Irigasi corpus alienum fornix
inferior 50.000
- Multiple corpus 50.000
3 Tindakan Sedang
- Irigasi intensif trauma kimia asam
basa 100.000
- Scrapping cornea 100.000
- Corpus alienum konjungtiva multiple
100.000
- Tarsoraphi jahit 100.000
- Angkat benang dermalon 100.000
- NCT 100.000
- Epilasi 100.000
4 Tindakan Besar :
- Injeksi retro bulbair pada crao
dengan observasi ketat 200.000 - Exterpasi corpus alienum kornea
mikroskop dengan multiple corpus alienum
200.000
- Probing ductus Naso Klasimaris 200.000
- Biometri 200.000
5 Tindakan Khusus
- Foto fundus 800.000
- Laser 1.000.000
- Perimetri hampre analiser 1.000.000
- Laser Glaukoma 1.200.000
d. Tindakan Klinik Kulit
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana :
- Kompres Luka 30.000
2 Tindakan Sedang :
- Nekrotomi / Debridement 75.000 - Swab Vagina / Urethra 75.000
- Injeksi Keloid Kecil 75.000
- Injectie IM 75.000 - Semprot Cloretil 75.000 3 Tindakan Besar - Injeksi Keloid B 200.000 - Extraktie Moloscum 200.000 4 Tindakan Khusus - Cauterisasi 500.000
e. Tindakan Klinik Kosmetik Medik
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Facial 100.000 2 Peeling 150.000 3 Electrocauter 500.000 4 Injeksi Jerawat 250.000 5 Injeksi Keloid 350.000 6 Laser: - Rejuvenation 750.000 - Varises 250.000
- Birth mark (hemangioma) 300.000
- Scar Theraphy 350.000
- Melasma 500.000
- Hair Removal Kecil 500.000
- Hair Removal Besar/Luas 750.000 - Scar Therapy (Ablatif) Kecil 500.000 - Scar Therapy (Ablatif) Besar 750.000
- Laser Keloid Kecil 500.000
- Laser Keloid Besar 750.000
- Selulit Besar 500.000
- Selulit kecil 750.000
- Cauterisasi Kecil 500.000
- Cauterisasi Besar 750.000
f. Tindakan Klinik Paru
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana 40.000 2 Tindakan Kecil : - Pungsi Percobaan 75.000 3 Tindakan Sedang - Spirometri 100.000 - Injeksi 100.000
- Arus Puncak Ekspirasi 100.000
- Nebulizer 100.000
4 Tindakan Besar :
No Jenis Pelayanan Tarif - Kontra ventil 250.000 - Mini WSD 250.000 5 Tindakan Khusus : - Bronchospy 300.000 - WSD 300.000 - Pleurodesis 300.000 - Thorakoscopy 300.000 - Biopsi Pleura 300.000
- Biopsi Trans Torakal 300.000
- Biopsi Jarum Halus 300.000
g. Tindakan Klinik Anak
No Jenis Pelayanan Tarif
1 - Injeksi IM 40.000 2 Tindakan Sedang : - Nebulizer 75.000 - Mantoux Test 75.000 - Suction 75.000 - Swab Tenggorok 75.000
h. Tindakan Klinik Tumbang
No Jenis Pelayanan Tarif
1 - Screening tumbuh kembang 130.000 2 ( DDST / Deriver / KPSP ) 3 - Tindik 75.000 4 - Tongne tie 75.000 5 - NGT / OGT 75.000 6 - Imunisasi : - DPT 40.000 - Hb 40.000 - Campak 40.000
i. Tindakan Klinik Dalam
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana 40.000
2 Tindakan Kecil 100.000
3 Tindakan Sedang :
- Injeksi intra articular 300.000
- Pungsi sendi 300.000
- Pungsi pleura untuk diagnostik 300.000
- Pungsi supra publik 300.000
- Pungsi ascites 300.000
j. Tindakan Klinik Geriatri
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana 40.000
2 Tindakan Kecil 100.000
3 Tindakan Sedang :
- Injeksi intra articular 300.000
- Pungsi sendi 300.000
- Pungsi pleura untuk diagnostik 300.000
- Pungsi supra publik 300.000
k. Tindakan Klinik Nyeri
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sedang :
Injeksi tender point 150.000
Injeksi muskulo supervisial nerve 250.000 Tindakan Khusus :
Injeksi muskuloskeletal dalam &
spain 500.000
Spinal analgesi 750.000
Analgesi epidural 1.000.000
Periphenal nerve analgesi 1.100.000 Epidural steroid injeksi 2.200.000 Nyeri persalinan / ILA 2.200.000 l. Tindakan Klinik Syaraf
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Khusus
- Injeksi Trigger Point 100.000 - Injeksi Trigger Fingger 100.000 - Injeksi Intra Articuler 200.000
- Injeksi PRP 300.000
- Injeksi Dry Needlaing (pakai
jarum lumbal) 400.000
- Injeksi Epiural (Rawat Inap) 1.000.000 - Injeksi USG Gaiden 400.000
- EEG 450.000
- TMS 250.000
m. Tindakan Klinik THT
No Jenis Pelayanan Tarif
- Pemasangan Tampon Telinga 75.000
- Aff Tampon Anterior 100.000
- Pengambilan Bahan Kultur THT / SWAB THT 125.000 - Otomikroskopi THT Diagnostik 125.000
- Medikasi THT Ringan 150.000
- Kaustik Jar Gramulasi THT 150.000
- Tes keseimbangan Sederhana 150.000
- Irigasi Ear/Nasal 155.000
- Aplikasi Obat THT 155.000
- Aspirasi/Incisi Abses Otologi 175.000
- Aff Tampon Posterior 175.000
- Pasang Gip Telinga 187.500
- Injeksi Intra Keloid 187.500
- Audiometri Nada Murni 187.500
- Timpanometri 187.500
- Ekstraksi Serumen 187.500
- Irigasi Sinus Paranasal 187.500
- Medikasi THT Sedang 200.000
- Patch Paper 200.000
- Pasang NGT 200.000
- Debridiment 200.000
- Ganti Cuci Kanul Trakestomi 225.000
- Medikasi THT Besar 250.000
- Fasialis N VII 250.000
No Jenis Pelayanan Tarif - Ekstraksi Benda asing THT tanpa Penyulit
tanpa Narkose 250.000
- Ekstirpasi Granulasi LT 250.000
- Ekstirpasi kolesteatom eksternal tanpa Narkose 250.000
- OAE 250.000
- Insici Abses (Hematoma Septum) 250.000 - Ekstaksi Serumen dengan Penyulit 250.000
- Aff Tampon Post Operasi 250.000
- Otomikroskopi THT Terapetik 250.000
- Audiometri Tutur 300.000
- Aspirasi Abses THT 300.000
- Ekstirpasi Corpal THT dengan Penyulit tanpa
Narkose 375.000
- Endoskopi THT Diagnostik 375.000
- Biopsi THT tanpa Endoskopi 375.000
- Parasintesis/Miringotomi 375.000
- Pasang Tampon Anterior 375.000
- Sinuskopi 375.000
- Dekanulasi 375.000
- Pasang Gromet 375.000
- Pasang NGT dengan Guiding 375.000
- Test Alergi (SKIM PRIOK TEST) 375.000 - Incisi Abses Peritonsil (tanpa narkose) 600.000 - Incisi Abses Sub Mandibula (tanpa narkose) 600.000
- BERA 750.000
- ASSR 750.000
- Pasang Tampon Posterior 875.000
- Endoskopi THT Terapeutik/dengan Tindakan 900.000 - Biopsi THT dengan Endoskopi 900.000 n. Tindakan Klinik Gizi
No Jenis Pelayanan Tarif
Terapi dan Konsultasi Gizi 40.000
Weight Management 40.000
Bio Ekstrical Impodance Analysis ( BIA ) 40.000 o. Tindakan Klinik Jantung
No Jenis Pelayanan Tarif
- Echochardiografi 500.000
- Tredmill test 350.000
- Holter Monitor 450.000
- ECG 75.000
- Dopler Vasculer Ex atas 850.000 - Dopler Vasculer Ex bawah 850.000 - Dobutamin stress test 1.400.000
- Bubble test 650.000
p. Tindakan Klinik Urologi
No Jenis Pelayanan Tarif
- USG urologi 75.000
- Rawat luka 100.000
- Angkat jahitan 200.000
- Insersi kateter uretra 300.000 - Ganti kateter uretra 300.000 - Lepas kateter uretra 300.000
- Ganti kateter sistostomi 300.000 - Lepas kateter sistostomi 300.000 - Necrotomi debridement 300.000
- Sirkumsisi 400.000
- Ektraksi batu uretra 450.000
- Meatotomi 450.000 - Uroflowmetri 450.000 - APG 500.000 - Cystouretrografi 500.000 - IVP 600.000 - ESWL 3.900.000 - CT Scan ginjal 1.000.000
q. Tindakan Klinik Orthopedi
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tindakan Sederhana - Ganti Balut 40.000 - Hecting Af < 5 Jahitan 40.000 - Spalk Jari 40.000 2 Tindakan Kecil - Spalk Tangan 100.000 - Buka Gips 100.000 - Necrotomi Kecil 100.000 - Hecting af > 5 jahitan 100.000 3 Tindakan Sedang - Necrotomy sedang 200.000 - Gips Spalk 200.000
- Pasang ransel Verband 200.000 4 Tindakan Besar - Af Pen 300.000 - Af Kustner 300.000 - Reposisi Gips 300.000 - Necrotomi luas 300.000 - Aspirasi / Pungsi 300.000
- Injeksi Intra Articuler 300.000
- Buat Jendela Gip 300.000
r. Tindakan Klinik Akupuntur
No Jenis Pelayanan Tarif
- Akupuntur Sederhana (< 10 jarum) 60.000 - Akupuntur Sederhana dengan
pemanasan MOXA/TDP 90.000
- Akupuntur Sedang (11 - 20 jarum) 100.000 - Akupuntur Sedang dengan
pemanasan MOXA/TDP
130.000 - Akupuntur Komplek (> 20 jarum) 200.000 - Akupuntur Komplek dengan
pemanasan MOXA/TDP 230.000
s. Tindakan Klinik Ingin Anak (Infertility)
No Jenis Pelayanan Tarif
- Preparasi Sperma 1.200.000
- SIS / Hidroturbasi 550.000
- Injeksi program Inseminasi 50.000
- Inseminasi 1.000.000
- Deteksi Ovulasi 200.000
Asuhan kebidanan:
- Insersi 75.000
- Non Insersi 50.000
t. Tindakan Klinik Fetomaternal
No Jenis Pelayanan Tarif
- USG Fetomaternal 500.000
- Amniosentesis 300.000
- Amnioinfusion 700.000
- Chorio Villus Sampling 1.000.000 u. Tindakan Klinik Jiwa
No Jenis Pelayanan Tarif
- Assesmen psikiatri awal 120.000 - Pemerikasaan tambahan 50.000 - Psikoterapi singkat 75.000 - Psikoterapi Lengkap 100.000 - Psikoedukasi keluarga 75.000 - Psikoterapi suportif 75.000 - Hipnoterapi 150.000 - Fiksasi Mekanik 60.000 - Terapi Keluarga 120.000 - Terapi Kelompok 120.000
- Terapi Perilaku Anak 120.000
- Terapi Okupasi 100.000
- Konseling pernikahan 200.000 - Konsultasi psikologi 60.000
- Tes IQ 80.000
- Injeksi Long Acting 75.000
- Injeksi 50.000
- Tes MMPI 300.000
- Surat Keterangan Kesehatan
Jiwa 150.000
v. Klinik Gigi dan Mulut
1. Klinik Gigi dan Klinik Gigi Spesialis Gigi Anak
No Jenis Pelayanan Tarif Spesilis Gigi Tarif dr.
Non Spesialis
1 Pemeriksaan Poli Gigi dan Mulut 30.000 45.000
2 Tindakan Medis Poli Gigi
A Tindakan Kecil
a) Cabut Gigi non Injeksi 85.000 112.000
b) Hecting Up 85.000 112.000
c) Grinding Gigi 85.000 112.000
d) Pengobatan Stomatitis 85.000 112.000 e) Perawatan Dry Socket 85.000 112.000
f) Curretage 85.000 112.000
B Tindakan Sedang
a) Cabut Gigi Injeksi 157.500 210.000 b) Perawatan Pulpa/Kunjungan 105.000 125.000
c) Tambal Sementara 105.000 125.000
No Jenis Pelayanan Tarif Spesilis Gigi Tarif dr. Non Spesialis
e) Henti Perdarahan Mulut 105.000 125.000 f) Tambal Fuji/glasionomer 245.000 - Kecil 150.000 - Besar 200.000 g) Tambal Komposit 245.000 420.000 C Tindakan Besar a) Incici Abses 420.000 560.000
b) Incici Abses Intra Oral 252.000 280.000 c) Incici Abses Ekstra 420.000 560.000
d) Up Wearing 315.000 420.000
e) Cabut Gigi dengan Penyulit 420.000 560.000
D Tindakan Khusus
a) Scalling Gigi RA & RB
- 1 Rahang 200.000 350.000
- 2 rahang 400.000 550.000
b) Pengambilan Gigi Impacted
- Sedang 525.000 700.000 - Berat 735.000 980.000 c) Fixaxi 1 Rahang - Ringan 500.000 700.000 - Sedang 1.000.000 1.200.000 - Berat 2.000.000 2.200.000
d) Extirpasi, Epulis, Fibroma,
Mucocele 400.000 700.000
e) Uperculectomy 525.000 700.000
f) Alveolectomy 525.000 700.000
3 Tindakan Spesialis Gigi Anak
- Topikal Aplikasi 150.000
- Pasang Orthodonti 5.000.000
- Kontrol Orthodonti (ganti karet) 100.000 - Kontrol Orthodonti (tambah alat) 200.000
- Lepas Orthodonti 500.000 - Pasang retainer 1.500.000 - Frenektomi 700.000 - Exsposure 980.000 - Cetak Alginat 100.000 - Fisure Sealant 170.000
2. Klinik Konservasi gigi.
No Jenis tindakan Tarif
1 Pemeriksaan 50.000
2 Konsultasi 50.000
3 Pulpectomy (satu saluran akar) 343.000
4 Pulpectomy (dua saluran akar) 376.000
5 Endointrakanal (satu saluran akar) 409.000 6 Endointrakanal (dua saluran akar) 600.000
7 One visite endodontic 2.040.000
8 Tumpatan sementara(caviton) 300.000
9 Tumpatan sementara (cement) 318.000
No Jenis tindakan Tarif
11 Tumpatan sinar komposit besar 600.000
12 Tumpatan glass lonomer kecil 480.000
13 Tumpatan glass lonomer besar 600.000
14 Mahkota porcelain/ adoro 1.333.000
15 Pasak jadi 283.000
16 Pasak buatan 780.000
17 Pembongkaran 1 mahkota porcelain 360.000
18 Mahkota sementara (lab) 389.000
19 Mahkota sementara (komposit) 363.000
20 Mahkota sementara (temporary crown) 360.000 21 Inlay/ onlay komposit (t. Komposit posterior) 660.000
22 Inlay / onlay logam 792.000
23 Veneer direct(t. Komposit anterior) 1.080.000 24 Veneer indirect / mahkota full porcelain 3.973.000
25 Apeks reseksi 1.993.000
26 Hemiseksi 2.640.000
27 Bleaching 1 rahang 1.993.000
28 Pengisian gulap point per 1 saluran akar 211.000
29 Angkat jahitan 105.000
30 Apeksifikasi 1.800.000
31 Retreatment endodontic 660.000
32 Bicuspidisasi 900.000
33 Apical kuretase 1.995.000
34 Perawatan resorbsi akar eksterna 1.800.000 35 Perawatan resorbsi akar interna 1.800.000
36 Preparasi pasak 696.000
37 Pasak jadi logam 480.000
38 Pasak jadi fiber 540.000
39 Pasak tuang lab 960.000
40 Core build up 480.000
41 Preparasi mahkota 960.000
42 Resementasi mahkota dengan gic 360.000 43 Resementasi mahkota dengan resin cement 480.000
44 Perawatan periodontal 420.000
45 Perawatan hipersensitif 420.000
46 Tindakan pengobatan abses (open bur) 120.000 47 Tindakan incisi abses/ excisi gingival polip 250.000
48 Scalling 300.000
w. Klinik Rehabilitasi Medik
No Jenis Pelayanan Tarif
I Tindakan fisioterapi
1 Tindakan sederhana
- Active ROM Excerise 40.000 - Active Asisted ROM Exercise 40.000 - Scoliosis Excercise, Back Excercise, Koreksi Postur 40.000 - Infra Red Lokal (IRL) 40.000 - Latihan Jalan 40.000 - Latihan duduk, Ambulasi dan Keseimbangan 40.000 - Passive ROM Excercise Lokal 50.000 - Strengthening Excercise 50.000 - Strengthening Excercise Otot Dasar Panggul, otot 50.000
No Jenis Pelayanan Tarif Dinding Abdomen
- Breating Excercise 50.000
- Parafin Bath 50.000
- Tens Electrical stimulasi (ES), Faradisasi, Laser 50.000 - Diatermi (MWD,SWD) 50.000 - Postural Drainage, Vibrasi 50.000 - Traksi Lumbal (LT), Traksi cervical (CT) 50.000
- Massage 50.000
- Passive ROM Excercise General 65.000 - BOBATH Excercise 65.000 - Infra Red General (IRG) 65.000 - Manual Terapi 65.000 - Ultra Sound 65.000 - Home Program 65.000 - Edukasi 65.000 II Tindakan psikologi 1 Tindakan Kecil 1) Terapi kognitif 60.000 2) Terapi supportif 60.000 3) Terapi perilaku 60.000 4) Terapi musik 60.000 5) Terapi Bermain 60.000 2 Tindakan Sedang
1) Evaluasi Kemampuan Intelektual 90.000
2) Tes IQ Individual 90.000 3) Relaksasi 90.000 4) Terapi Remediasi 90.000 5) Modifikasi Perilaku 90.000 3 Tindakan Besar 1) Psikotes 180.000 2) Terapi Keluarga 180.000
III TINDAKAN OKUPASI THERAPI
1 Tindakan Sederhana
1) Edukasi 30.000
2) Latihan Penguatan dan Lingkup gerak sendi
Tangan 30.000
2 Tindakan Kecil
1) Latihan Motorik Halus dan Koordinasi 40.000 2) Tatalaksana pada Gangguan Atensi Dan
Konsentrasi 40.000
3) Therapeutic Toys Play Therapy 40.000
4) Academc Training 40.000
5) Rehabilitasi Vokasional 40.000
6) Latihan Seensibilitas 40.000
3 Tindakan Sedang :
1) Latihan ADL ( Activity Daily Living) 40.000
2) Sensory Motor 50.000
No Jenis Pelayanan Tarif
4) Snozelen 50.000
IV TINDAKAN TERAPI WICARA
1 Tindakan Sederhana: 1) Play Terapi 40.000 2 Tindakan Kecil: 1) Latihan Bahasa 50.000 2) Latihan Bicara 50.000 3 Tindakan Sedang:
1) Latihan Irama Kelancaran 65.000
2) Latihan Suara 65.000
3) Oral Motor Exercise (OME) 65.000
4) Latihan Menelan 65.000
5) Tes TADIR 65.000
6) Tes TEDYVA 65.000
Keterangan :
1. Untuk Poli Rehab Medik Alat Orthotic Protectic diresepkan sesuai dengan perjanjian
B. PELAYANAN NON KELAS.
No Jenis Pelayanan Tarif Ket
A Pemeriksaan Kesehatan
1 Medical Check Up:
1.1 CTKI 670.000
1.2 CPNS/PNS
- Golongan I, II, III, dan IV 650.000
1.3 Paket I 393.500 1.4 Paket II 719.500 1.5 Paket III: Pria 883.500 Wanita 1.038.500 1.6 Paket IV : Pria 1.367.500 Wanita 1.622.500 1.7 Khusus : Pria 2.322.500 Wanita 2.577.500
2 Surat Keterangan Sehat
a Pemeriksaan
Pemeriksaan Spesialis Penyakit Dalam 50.000
Pemeriksaan Spesialis Paru 50.000
Pemeriksaan Spesialis THT 50.000
Pemeriksaan Spesialis Kesehatan Jiwa 50.000
Pemeriksaan Spesialis Mata 50.000
Pemeriksaan Gigi & Mulut 50.000
Pemeriksaan Spesialis Bedah 50.000
Pemeriksaan Spesialis Anak 50.000
Pemeriksaan Spesialis Saraf 50.000
Pemeriksaan Spesialis Kulit & Kelamin 50.000
Pemeriksaan Psikologi 30.000 b Tindakan EKG 65.000 Audimetri 150.000 ARK 40.000 MMPI 380.000 Inspeculo 50.000 papsmer 65.000 Spirometri 90.000 Test kepribadian 60.000 c Laboratorium Darah rutin 50.000 Urin rutin 15.000 HbSAg 30.000 Anti HCV 100.000 SGOT, SGPT 34.000 GDS 10.000 Cholesterol 20.000 Trigliserid 20.000 LDL, HDL 23.000 Asam urat 26.000 Urium 17.000 Creatinin 17.000 d Radiologi Thorax 100.000 USG abdomen 290.000 B Pemeriksaan Narkoba 230.000
C Surat Keterangan Medis (RM) 50.000
D Tindakan Code Blue 300.000 Berlaku ruangan di semua E Catering menu diet sehat 35.000 Per box
F Konseling di Ruangan (VCT) 50.000 Berlaku di semua ruangan (pre tes,pos tes, konseling minum obat)
C. INSTALASI GAWAT DARURAT DAN PONEK.
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Pemeriksaan Dokter Umum IGD/PONEK 30.000
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis IGD/ PONEK 60.000 3 Konsultasi Sub Dokter Spesialis IGD/ PONEK 40.000 Konsultasi Dokter Spesialis IGD / PONEK 20.000
4 Visite Dokter Sub Spesialis 70.000
5 Visite Dokter Spesialis 60.000
6 Visite Dokter Umum 40.000
No Jenis Pelayanan Tarif
8 ASKEP Keperawatan / Kebidanan 40.000
9 ASKEP One Day Care 40.000
10 ASKEP Titipan / Penampungan 40.000
11 Observasi < 1 jam IGD / PONEK 40.000
12 Observasi > 1 jam IGD / PONEK 60.000
13 Kamar / Ruang Observasi 60.000
14 Kamar / Ruang Titipan 50.000
15 Tindakan IGD
- EKG ( Elektrokardiografi ) 75.000
a Tindakan TMNO Sederhana IGD
1) Lepas kateter 35.000
2) Pemberian obat 35.000
3) Injeksi 35.000
4) Pemberian obat lewat anus 35.000
5) Pengambilan darah vena 35.000
6) Pasang opa 35.000
7) Pemakaian dopler dan vt 35.000
8) Vulva hygiene 35.000
9) Scaren 35.000
10) Perawatan jenasah 35.000
b Tindakan TMNO Kecil IGD
1) Pasang infus 50.000
2) Pasang tampon hidung 50.000
3) Pasang kondom kateter 50.000
4) Pasang darem slang 50.000
5) Lavement 50.000
c Tindakan TMNO Sedang IGD
1) Pasang ngt 65.000
2) Pasang dc 65.000
3) Nebulizer 65.000
4) Suction 65.000
5) Mengukur tekanan bola mata 65.000
6) Perawatan bayi baru lahir 65.000
7) Bilas / kuras lambung 65.000
d Tindakan TMNO Besar IGD
1) Penggunaan dc shock 150.000
2) Penggunaan bedside monitor 150.000
3) Penggunaan infus pump 150.000
4) Penggunaan syring pump 150.000
e Tindakan TMNO Khusus IGD
1) Trombolisis 200.000
2) Cardioversi 200.000
3) Code Blue 300.000
2 Tindakan Medis Operatif
a Tindakan TMO Sederhana IGD
1) Aff heating 40.000
2) Ganti balut kecil 40.000
No Jenis Pelayanan Tarif
4) Pasang tampon luka 40.000
5) Bebat mata 40.000
6) Pemberian obat tetes mata 40.000
7) Spalk jari 40.000
8) Pasang neck collar 40.000
b Tindakan TMO Kecil IGD
1) Heating < 5cm 65.000
2) Spalk verband tangan 65.000
3) Cross incisi 65.000
4) Pasang ransel verband 65.000
5) Lepas cincin 65.000
6) Ekslorasi corpus alienium tanpa penyulit 65.000
7) Tindik 65.000
8) Apilasi trichiasis 65.000
9) Ganti balut lengan dan kaki 65.000
10)Incisi abses 65.000
11)Negel ekstrasi / lepas kuku 65.000
12)Neckrotomi kecil 65.000
13)Perawatan luka bakar <25% 65.000
c Tindakan TMO Sedang IGD
1) Lepas cincin dengan penyulit 90.000
2) Pasang tampon banyak 90.000
3) Eksterpasi copus alinium conjungtifa multiple 90.000
4) Irigasi mata 90.000
5) Heating >10cm 90.000
6) Spalk verband di kaki 90.000
7) Amputasi jari < 2 jari 90.000
8) Excisi 90.000
9) Reposisi sendi 90.000
10)Reposisi luxatio mandibula 90.000
11)Explorasi corpus alienum dg penyulit 90.000
12)Necrotomi banyak 90.000
13)Perawatan luka bakar < 50% gr i,ii 90.000
14)Pengambilan darah arteri (bga) 90.000
d Tindakan TMO Besar IGD:
1) Heating > 10 cm 175.000
2) Resusitasi 175.000
3) Ampurasi jari > 3 jari 175.000
4) Reposisi terbuka 175.000
5) Spalk pinggang 175.000
6) Irigasi mata intensif trauma kimia asam dan basa 175.000
7) Pasang et 175.000
8) Perawatan luka bakar > 50% gr ii 175.000
9) Pasang / buka gips (besar) 175.000
e Tindakan TMO Khusus IGD
1) Plebotomy 280.000
2) Circumsisi tanpa penyulit 280.000
No Jenis Pelayanan Tarif
4) Vena seksi 280.000
5) Explorasi batu uretra 280.000
3 Tindakan PONEK
1) Tindakan Medis Maternal,Tindakan Persalinan/Obstetri
Tanpa Penyulit 700.000
2) Persalinan dengan penyulit pervaginam 980.000 3) Ruptur Perineum/Jahit Perineum Derajat I,II,III ( PX
Dari Luar ) 280.000
4) Ruptur Perineum/Jahit Perineum Derajat IV / Sub Total 420.000 5) Ruptur Perineum /Jahit Perineum Totalis 700.000 6) Persalinan Gemeli/Kembar Tarif 1,5 Persalinan Penyulit 1.470.000
A. Tindakan PONEK Ginekolog:
1) USG Abdoment 140.000
2) USG Transvaginal 225.000
3) Curetage 700.000
4) Manual Placenta / Crede 700.000
5) Foley Cateter / Bandul 280.000
6) Biopsi 350.000
7) Douglas Pungsi ( DP ) 350.000
8) Exterpasi 560.000
9) Couterisasi 700.000
10) Ambil IUD dengan Penyulit / AFF IUD 560.000 11) Condom Cateter / Saeba Teknik 700.000 12) SIS ( Salin Intracuba Sonografi ) 700.000 13) Mioma Geburt ( Exterpasi dan Curetage ) 560.000
B. Tindakan PONEK Maternal:
1) Sungsang 294.000 2) VE 294.000 3) Pretern 294.000 4) Maternal 42.000 5) VT 42.000 6) DJJ 42.000 7) Injeksi 42.000 8) Pasang Infus 42.000 9) Skin Test 42.000
10) Ambil Sampel Laborat 42.000
11) Ambil Sampel HB Serial / Sleeding Scale ( 5x ditarif 1x ) 42.000
12) Jahit Perinium Derajat I 42.000
13) Pasang Tampon Vagina / Jegul 42.000
14) Pengawasan Post Partum 2 Jam 42.000
15) Imunisasi Bayi ( Hiperhep ) 42.000
16) Breas Care 42.000
17) Lavement 42.000
18) Nebulizer 42.000
19) Infus Dengan Penyulit ( Shock,Anemis,Oedema Tubuh ) 70.000
20) Pasang DC 70.000
21) Jahit Perinium Derajat 2 - 3 70.000
22) KBI (Kompresi Bimanual Internal) 70.000
No Jenis Pelayanan Tarif
24) Isap Lendir Dewasa 70.000
25) RJP ( Resusitasi Jantung Paru ) 150.000
26) Pasang Syring Pump 70.000
27) Pasang Infuse Pump 70.000
28) Jahit Perineum Derajat IV ( Sub Total ) 70.000
29) Jahit Perineum Totalis 70.000
30) Tindakan Kecil Maternal 42.000
31) Tindakan Sedang Maternal 70.000
32) Tindakan Besar Maternal 140.000
C. Tindakan PONEK NEONATAL
1) Injeksi 84.000
2) Isap Lendir 98.000
3) Resusitasi Cairan 98.000
4) NGT 98.000
5) Infus Tali Pusat 140.000
6) Tindakan Sederhana Neonatal 70.000
7) Tindakan Kecil Neonatal 85.000
8) Tindakan Sedang Neonatal 98.000
9) Tindakan Besar Neonatal 110.000
10) Tindakan Khusus Neonatal 140.000
11) Resusitasi Bayi 295.000
D. Rawat Inap Jiwa
No. Jenis tindakan Tarif
1 Kamar 90.000 2 Akomodasi 55.000 3 Visite: Dr. Spesialis 50.000 Dr Umum 30.000 4 Askep 50.000
5 Manajemen kelainan psikotik 60.000 6 Manajemen kelainan somatoform 60.000 7 Manajemen kelainan suasana perasaan 60.000 8 Manajemen penganiayaan dan
pengabaian 60.000
9 Manajemen resiko bunuh diri 60.000
10 Manajemen stres 60.000
11 Terapi aktifitas kelompok 60.000
12 Terapi aktifitas orientasi realita 60.000 14 Electro convuldif therapy (ect) 300.000 15 Calus/calvus kecil per lesi 61.500
16 Konsultasi psikiatri 45.000
17 Psikiatri 40.000
18 Deteksi dan terapi gangguan sensorik persepsi
60.000
19 Fiksasi/ restrain 60.000
20 Manajemen kelainan disforik
premenstruasi 60.000
21 Manajemen kelainan disosiatif 60.000 22 Terapi aktifitas penyaluran energi 60.000
23 Terapi aktifitas stimulasi persepsi 60.000 24 Candiloma accuminata besar 95.000 25 Terapi aktifitas stimulasi sensori 60.000 26 Terapi gangguan isi pikir ( waham ) 60.000
27 Terapi keluarga 60.000
28 Terapi okupasi 60.000
29 Rehabilitasi Jantung 30.000
30 Manajemen kelainan kepribadian 60.000 31 Manajemen kelainan kontrol impuls 60.000 32 Manajemen kelainan penggunaan
psikoaktif 60.000
33 Manajemen kelainan psikoseksual 60.000 34 Calus / calvus sedang per lesi 60.000 E. Pelayanan Rawat Inap
No Jenis Pelayanan Tarif Tarif Tarif Tarif
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 1 Biaya Rekam Medik 50.000 50.000 50.000 50.000
2 Rawat Inap a. Kamar 60.000 150.000 300.000 450.000 b. Ruang Isolasi 75.000 200.000 350.000 500.000 3 Makan a. Kamar 50.000 70.000 150.000 200.000 b. Ruang Isolasi 55.000 80.000 150.000 200.000 4 Visite a. Dr. Sub Spesialis 1) Kamar 65.000 70.000 150.000 175.000 2) Ruang Isolasi/ Kohorting 95.000 100.000 175.000 200.000 b. dr.Spesialis/drg Spesialis 1) Kamar 50.000 60.000 100.000 125.000 2) Ruang Isolasi / Kohorting 70.000 85.000 125.000 135.000
c. Dr. Umum/Dr Gigi
1) Kamar 30.000 40.000 50.000 60.000
2) Ruang Isolasi/ Kohorting 40.000 50.000 60.000 70.000
d. Psikologi
1) Kamar 25.000 30.000 35.000 40.000 2) Ruang Isolasi /Kohorting 20.000 25.000 30.000 30.000
Konsul Ahli Gizi
a. Kamar 20.000 20.000 30.000 35.000
b. Ruang Isolasi 20.000 20.000 30.000 35.000 Konsul dr. Spesialis/dr gigi Spesialis per Telephone 20.000 30.000 40.000 50.000 5 Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
a. Tindakan Sederhana 20.000 30.000 35.000 40.000 b. Tindakan Kecil 75.000 85.000 90.000 95.000
c. Tindakan Sedang 100.000 110.000 115.000 120.000 d. Tindakan Besar 150.000 160.000 170.000 180.000
e. Tindakan Khusus 300.000 310.000 320.000 330.000 6 Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) ruang isolasi/kohorting
a. Tindakan Sederhana 25.000 35.000 40.000 50.000 b. Tindakan Kecil 80.000 90.000 95.000 100.000 c. Tindakan Sedang 110.000 115.000 120.000 125.000 d. Tindakan Besar 160.000 170.000 180.000 190.000 e. Tindakan Khusus 310.000 320.000 330.000 340.000 7 Asuhan Keperawatan a. Kamar 40.000 45.000 55.000 60.000 b. Ruang Isolasi/Kohorting/ 60.000 65.000 70.000 75.000 a. IBS/Anesthesi 40.000
Catatan : Konsul : 1 hari maks. 3x untuk 1 pasien yang sama F. Tarif Pelayanan Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
No Jenis Pelayanan
Tarif Tarif Tarif Tarif Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 1 Tindakan Persalinan /Obstetri
a. Tanpa Penyulit 950.000 1.000.000 1.400.000 2.100.000 b. Persalinan penyulit pervaginam dengan 1.100.000 1.500.000 1.800.000 3.000.000 c. Ruptur perenium/jahit perenium derajat I,II,III
Pasien dr luar) 400.000 500.000 750.000 1.000.000 d. Ruptur perenium/jahit perenium derajat IV
/sub totalis 500.000 700.000 980.000 1.400.000 e. Ruptur perenium/jahit perenium totalis 840.000 980.000 1.260.000 1.680.000 f. Persalinan Gemeli 1.350.000 1.550.000 2.200.000 3.250.000 2 Tindakan Ginekolog di IKB
a. Douglas Fungsi/Incici 385.000 490.000 630.000 700.000 b. Curretage 700.000 840.000 1.190.000 1.400.000 c. Manual Placenta/Crede 770.000 840.000 910.000 1.050.000 d. Poli Cateter/Bandul 385.000 490.000 630.000 770.000 e. Biopsi 385.000 420.000 560.000 700.000 f. Marsupialisasi 805.000 875.000 945.000 1.085.000 g. Ambil penyulit iud dengan 630.000 700.000 770.000 910.000 h. Eksterpasi 630.000 700.000 840.000 980.000 i. Cauterisasi 770.000 770.000 840.000 980.000 j. Kondom Cateter/Saeba Teknik 770.000 770.000 840.000 980.000 k. SIS (Salin Intratuba Sonografi 770.000 770.000 840.000 980.000
l. USG 140.000 140.000 140.000 140.000
m. USG Transvaginal 225.000 225.000 225.000 225.000 n. Mioma Geburt 630.000 700.000 840.000 1.050.000 o. Resusitasi Neonatus 200.000 250.000 300.000 350.000
No Jenis Pelayanan
Tarif Tarif Tarif Tarif Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
3 TMNO IKB a. Tindakan Kecil ( K ) 45.000 45.000 65.000 65.000 b. Tindakan Sedang (S) 70.000 70.000 900.000 90.000 c. Tindakan Besar ( B ) 140.000 140.000 160.000 160.000 4 Asuhan Keperawatan 70.000 70.000 80.000 80.000 Kamar 70.000 70.000 150.000 150.000 5 Makan 50.000 70.000 90.000 90.000 6 Visite a. dr. Sub Spesialis 65.000 70.000 150.000 175.000 b. dr. Spesialis 50.000 60.000 100.000 125.000 7 Konsultasi Gizi 20.000 20.000 30.000 35.000 8 Konsul Pasien Pertelepon 20.000 30.000 40.000 50.000 Catatan :
1. Bahan Habis Pakai Anesthesi diresepkan
2. Bahan dan Alat Habis Pakai penunjang diresepkan
3. konsul pertelephone 1 hari maksimal 3 kali untuk 1 pasien yang sama G. Tarif Pelayanan Intensif Care Unit (ICU,PICU,NICU)
No Jenis Pelayanan Tarif
(RP) 1 Kamar a. Ruang 300.000 b. HCU 300.000 c. PICU/NICU 300.000 2 Visite a. dr. Sub Spesialis 175.000 b. dr. Spesialis 135.000 c. dr. Umum 60.000 3 Makan 100.000 4 TMNO a. Tindakan Sederhana 80.000 b.Tindakan Kecil 95.000 c. Tindakan Sedang 140.000 d. Tindakan Besar 275.000 Monitoring Ventilator Fungsi Acites Injeksi e. Tindakan Khusus 570.000
pemasangan ventilator (intubasi, monitoring ventilator, extubasi)
RJP (ventilasi-kompresi, dc shock, intubasi) vena seksi
infus tali pusat WSD
Fungsi Pleura
5 Asuhan Keperawatan 100.000
Catatan :
H. Tarif Pelayanan Perinatal Level 1
No Jenis Pelayanan perinatal level 1 Tarif (RP)
1 Kamar perinatal level 1 50.000
2 Asuhan keperawatan 40.000
3 Akomodasi 25.000
4 Visite dokter umum 30.000
5 Visite dan konsultasi dokter spesialis 50.000 6 Visite dokter sub spesialis 70.000 7 Konsultasi dokter spesialis per telepon 40.000 8 Konsultasi dokter umum per telepon 20.000 9 Konsultasi dan terapi ahli gizi 30.000
10 Sewa Alat
- Sewa syringe pump 25.000
- Sewa infus pump 25.000
- Sewa incubator (infant warmer) 100.000
- Sewa syringe pump ke-2 12.500
- Sewa infus pump ke-2 12.500
11 Tindakan
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) 150.000 - Intubasi 100.000
- Extubasi 100.000
- Vena seksi 100.000
- Infus tali pusat 100.000
- Sonde feeding 50.000 - Tindik bayi 50.000 - Skin test 50.000 - EKG jantung 50.000 - Echocardiografi 500.000 - Injeksi 60.000 - Pengawasan tranfusi 60.000 - Imunisasi 60.000 - Breastcare 60.000
- Pengambilan sampel darah 60.000
- Nebulisasi 60.000
- Postural drainage 60.000
- Fototerapi 70.000
- Pemasangan CPAP 70.000
- Monitoring CPAP 60.000
- Pengawasan balance cairan 60.000
- Pengawasan saturasi oksigen 60.000
- Monitor tanda vital 60.000
- Pasang oksigen/headbox 60.000
- Pengawasan kejang tiap 2 jam 60.000
- Pasang syringe/infus pump 70.000
- Monitor syringe/infus pump 60.000
- Infus dengan penyulit bayi 70.000
- Isap lendir 70.000
- Pasang OGT 70.000
- Pasang DC 70.000
- Ganti balut 60.000
- Pengambilan darah arteri (untuk BGA) 70.000
I. Tarif Pelayanan Perinatal Level 2
No Jenis Pelayanan Tarif (RP) 1 Kamar perinatal level 2 150.000
2 Asuhan keperawatan 80.000
3 Akomodasi 25.000
4 Visite dokter umum 60.000
5 Visite dan konsultasi dokter spesialis 100.000 6 Visite dokter sub spesialis 150.000 7 Konsultasi dokter spesialis per telepon 40.000 8 Konsultasi dokter umum per telepon 20.000 9 Konsultasi dan terapi ahli gizi 30.000
10 Sewa Alat
- Sewa syringe pump 25.000
- Sewa infus pump 25.000
- Sewa incubator (infant warmer) 100.000
- Sewa syringe pump ke-2 12.500
- Sewa infus pump ke-2 12.500
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) 150.000
- Intubasi 150.000
- Extubasi 100.000
- Vena seksi TMO 300.000
- Infus tali pusat 150.000
- Sonde feeding 75.000 - Tindik bayi 75.000 - Skin test 75.000 - EKG jantung 75.000 - Echocardiografi TMO 500.000 - Injeksi 80.000 - Pengawasan tranfusi 80.000 - Imunisasi 80.000 - Breastcare 80.000
- Pengambilan sampel darah 80.000
- Nebulisasi 80.000
- Postural drainage 80.000
- Fototerapi 90.000
- Pemasangan CPAP 90.000
- Monitoring CPAP 80.000
- Pengawasan balance cairan 80.000
- Pengawasan saturasi oksigen 80.000
- Monitor tanda vital 80.000
- Pasang oksigen/headbox 80.000
- Pengawasan kejang tiap 2 jam 80.000
- Pasang syringe/infus pump 90.000
- Monitor syringe/infus pump 80.000
- Infus dengan penyulit bayi 90.000
- Isap lendir 90.000
- Pasang OGT 90.000
- Pasang DC 90.000
No Jenis Pelayanan Tarif (RP)
- Pengambilan darah arteri (untuk BGA) 90.000
- Perawatan pasien meninggal 80.000 J. Tarif Pelayanan Radiologi
No Jenis Pelayanan Radiologi
Tarif
Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 1 Thorax AP/PA/Lateral
- Thorax Khusus (RLD) 110.000 137.500 148.500 159.500 - Thorax AP dan Lateral 110.000 137.500 148.500 159.500
2 Pelvis 175.000 220.000 235.000 253.000 3 Persendian / Joint - Shoulder Joint Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Elbow Joint Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Wrist Joint Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Hip Joint Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Knee Joint Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Ankle Joint Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Shoulder Joint Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Elbow Joint Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Wrist Joint Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Hip Joint Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Knee Joint Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Ankle Joint Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 4 Scapula /clavicula 110.000 137.500 148.500 159.500 5 Abdomen / BNO 110.000 137.500 148.500 159.500 6 Abdomen 2 posisi 220.000 275.000 297.000 319.000 7 Abdomen 3 posisi 270.000 337.500 364.500 391.500 8 Sonde 310.000 337.500 418.500 449.500 9 Babygram 110.000 137.500 148.500 159.500
10 Extremitas atas AP & Lat
- Humerus Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Antebrachi Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Manus Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Humerus Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Antebrachi Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Manus Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 11 Extremitas bawah AP&Lat
- Femur Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Cruris Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Pedis Dx 110.000 137.500 148.500 159.500 - Femur Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Cruris Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 - Pedis Sn 110.000 137.500 148.500 159.500 12 Adenoid 110.000 137.500 148.500 159.500 13 Panoramik 125.000 156.000 168.000 181.000 14 Cephalometri 125.000 156.000 168.000 181.000 15 Cranium
Cranium AP/Lat 220.000 275.000 297.000 319.000 SPN (Water’s & FBL) 220.000 275.000 297.000 319.000
Water’s 110.000 137.500 148.500 159.500
Nasal 110.000 137.500 148.500 159.500
Mastoid 220.000 275.000 297.000 319.000
Joint) TMJ (Temporo Mandibula 220.000 275.000 297.000 319.000
16 Columna Vertebralis Cervikal AP/Lat 220.000 275.000 297.000 319.000 Thoracal AP/Lat 150.000 187.500 202.500 217.500 Thoracolumbal 150.000 187.500 202.500 217.500 Lumbal AP /Lat 150.000 187.500 202.500 217.500 Lumbosacral 150.000 187.500 202.500 217.500 Sacrum / Cocygeus 150.000 187.500 202.500 217.500 Vertebra Bending (Scoliosis) 150.000 187.500 202.500 217.500 Cervical AP,Lat & Oblique 225.000 281.000 303.000 326.000 Lumbal AP,Lat & Oblique 225.000 281.000 303.000 326.000 17 Colon In Loop/Barium Enema 675.000 843.000 911.000 978.000 18 BNO – IVP 1.200.000 1.620.000 1.620.000 1.740.000 19 Cystografi 550.000 687.500 742.500 797.500 20 Bipoler urethro-cystografi 600.000 750.000 810.000 870.000 21 Urethrografi 550.000 687.500 742.500 797.500 22 Fistulografi 550.000 687.500 742.500 797.500 23 Oesofagografi 450.000 562.500 607.500 652.500 24 OMD 675.000 843.000 911.000 978.000 25 Appendicografi 550.000 687.500 742.500 797.500 26 Cor Analisa 550.000 687.500 742.500 797.500 27 HSG 495.000 618.000 668.000 717.000 26 Mamografi 450.000 562.500 612.500 710.000
27 Pembacaan Foto Konvensional 75.000 93.000 101.000 108.000 28 Pembacaan Foto Ct Scan 150.000 187.500 202.500 217.500
29 CT SCAN A NON KONTRAS CT Brain 880.000 1.100.000 1.188.000 1.276.000 CT Head Trauma 1.056.000 1.320.000 1.425.000 1.531.000 CT SPN 1.210.000 1.512.500 1.633.500 1.754.500 CTOrbita/Nasofaring/Mastoid 1.210.000 1.512.500 1.633.500 1.754.500 CT Thorax / CT Pelvis 1.500.000 1.875.000 2.025.000 2.175.000 CT Abdomen 1.650.000 2.062.500 2.227.500 2.392.500 CT Vertebrae 1.500.000 1.875.000 2.025.000 2.175.000 CT Extremitas 1.210.000 1.512.500 1.633.500 1.754.500 B KONTRAS CT Brain 1.800.000 2.250.000 2.430.000 2.610.000 CT SPN 1.980.000 2.475.000 2.673.000 2.871.000 CT Orbita/Nasofaring/Mastoid 1.980.000 2.475.000 2.673.000 2.871.000 CT Thorax / CT Pelvis 2.800.000 3.500.000 3.780.000 4.060.000 CT Abdomen 2 Phase 3.100.000 3.875.000 4.185.000 4.495.000 CT Abdomen 3 Phase 3.500.000 4.375.000 4.725.000 5.075.000
30 USG
USG Abdomen 290.000 300.000 350.000 350.000
USG Small part 290.000 300.000 350.000 350.000 USG Marker 290.000 300.000 350.000 350.000 USG Muskoletal 290.000 350.000 360.000 360.000 USG Doppler 290.000 350.000 360.000 360.000
31 ENDOSCOPY
Esofago gastrokopi (fleksible) tanpa penyulit 847.000 924.000 1.000.000 1.200.000 Gastroskopi dengan Biopsi 924.000 1.000.000 1.100.000 1.300.000 Gastroskopi dg injeksi sklerosing (STE) ligasi 1.075.000 1.175.000 1.274.000 1.470.000 Gastroskopi dg Hemostasis pendarahan 1.075.000 1.175.000 1.274.000 1.470.000 Gastroskopi dengan polipeksi 1.000.000 1.100.000 1.274.000 1.365.000 Ractoskopy +Biopsi 462.000 500.000 550.000 630.000 Kolonoskopi 1.155.000 1.250.000 1.350.000 1.500.000 Kolonoskopi + Hemostasis pendarahan 1.500.000 1.600.000 1.800.000 2.100.000
KETERANGAN :
1. Apabila terjadi lebih dari 1x tindakan diberlakukan 1x tarif + jasa layanan.
2. Apabila ada tindakan CT Scan yang dilakukan dengan pembiusan maka tariff ditambah 30 %.
K. Tarif Instalasi Bank Darah.
No. Jenis Pelayanan Tarif
(Rp)
1. Pelayanan Darah 435.000
L. Tarif Pelayanan Laboratorium
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
1 HEMATOLOGI
a. Hematologi Analizer 55.000 65.000 75.000 85.000 b. LED 10.000 15.000 20.000 20.000 c. Hitung Jenis Lekosit 10.000 15.000 17.000 20.000 d. Gambaran Darah Tepi 28.000 30.000 35.000 40.000 e. CT-BT 10.000 15.000 17.000 20.000 f. Retikulosit 28.000 30.000 35.000 40.000 g. Malaria 28.000 30.000 35.000 40.000 h. Filaria 27.000 30.000 35.000 40.000 i. Golongan Darah 28.000 30.000 35.000 40.000 j. Sel LE 42.000 50.000 58.000 66.000 k. Protrombin Time 100.000 120.000 138.000 159.000 l. APTT 100.000 120.000 138.000 159.000 m. HbA1c 240.000 250.000 288.000 330.000 n. Antigen Malaria (ICT) 160.000 175.000 200.000 230.000
2 KIMIA KLINIK a. Gula ACC 25.000 30.000 35.000 40.000 b. Glukosa 25.000 30.000 35.000 40.000 c. Ureum 25.000 30.000 35.000 40.000 d. Creatinin 25.000 30.000 35.000 40.000 e. Urid Acid 35.000 40.000 45.000 50.000 f. SGOT 25.000 29.000 33.000 38.000 g. SGPT 25.000 29.000 33.000 38.000 h. Gamma GT 45.000 52.000 60.000 68.000 i. Alkali Phospate 45.000 52.000 60.000 68.000 j. Bilirubin Total 30.000 35.000 40.000 46.000 k. Bilirubbin Direct 30.000 35.000 40.000 46.000 l. Protein Total 25.000 30.000 35.000 38.000 m. Albumin 25.000 29.000 33.000 38.000 n. Cholestrol - Total 30.000 35.000 40.000 45.000 o. HDL – Cholestrol 40.000 46.000 53.000 61.000 p. Trigeserida 30.000 35.000 40.000 45.000 q. CKMB 225.000 259.000 298.000 342.000 r. Paket Na, K,Cl 160.000 184.000 212.000 243.000 s. Calsium 45.000 52.000 60.000 68.000 t. Magnesium 45.000 52.000 52.000 68.000 u. BGA 372.000 428.000 492.000 566.000 v. Troponin 240.000 276.000 317.000 365.000 3 URINALISIS a. Urin lengkap 30.000 35.000 40.000 45.000 b. Urin 3 Parameter 20.000 23.000 27.000 30.000 c. protein Kuantitatif 37.500 44.000 50.000 57.000 d. Tes Kehamilan 37.500 44.000 50.000 57.000 e. Narkoba Marfin 45.000 52.000 60.000 68.000 f. Benzodiazepin Narkoba 45.000 52.000 60.000 68.000
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
g. Narkoba Amphetamine 45.000 52.000 60.000 68.000 h. Narkoba Barbiturat 45.000 52.000 60.000 68.000 i. Narkoba THC 45.000 52.000 60.000 68.000 j. Narkoba Coccain 45.000 52.000 60.000 68.000 4 ANALISA FECES a. Feces Rutin 30.000 35.000 40.000 45.000 b. Feces Darah Samar 30.000 35.000 40.000 45.000 c. Feces Lemak 20.000 23.000 27.000 30.000 d. Feces Karbohidrat 20.000 23.000 27.000 30.000 5 BAKTERIOLOGI a. Gram 22.500 26.000 30.000 34.000 b. Jamur 22.500 26.000 30.000 34.000 c. Natif 15.000 18.000 20.000 23.000 d. BTA I 27.000 31.000 36.000 41.000 e. BTA II 27.000 31.000 36.000 41.000 f. BTA III 27.000 31.000 36.000 41.000 g. Neisser 30.000 35.000 40.000 45.000 6 CAIRAN TUBUH a. Analisa Sperma 75.000 87.000 100.000 114.000 b. Analisa C. Pleura 45.000 52.000 60.000 68.000 c. Analisa C. Ascites 45.000 52.000 60.000 68.000 d. Analisa LCS 45.000 52.000 60.000 68.000 7 PATOLOGI ANATOMI a. Histopatologi sedang 240.000 276.000 317.000 365.000 b. Hispatologi besar 360.000 414.000 477.000 548.000 c. Sitologi cairan 360.000 414.000 477.000 548.000 d. Pap smear 180.000 207.000 238.000 274.000 e. Biopsi 210.000 241.500 278.000 319.000 f. Pengelolaan sample PA 12.000 14.000 16.000 18.000 8 SEROLOGI a. VDRL 40.000 46.000 53.000 61.000 b. TPHA 53.000 61.000 70.000 80.000 c. Widal 42.000 49.000 56.000 64.000 d. Asto 50.000 58.000 66.000 76.000 e. CRP 50.000 58.000 66.000 76.000 f. Rhuma Factor 53.000 61.000 70.000 80.000 g. HBS Ag (Elisa) 150.000 173.000 198.000 228.000 h. HBS Ag (ict) 57.000 66.000 75.000 87.000 i. Anti HBS (ict) 57.000 66.000 75.000 87.000 j. Anti HBS (elisa) 200.000 230.000 264.000 304.000 k. Anti HCV (ict) 135.000 156.000 178.000 205.000 l. Anti HIV 60.000 69.000 80.000 91.000 m. Anti Dengue IgG /IgM 210.000 242.000 277.000 319.000 n. Anti Leptospiro 190.000 219.000 251.000 289.000 o. Anti TB (ict) 105.000 121.000 139.000 160.000
9 HORMON
a. Total T3 160.000 184.000 212.000 243.000 b. Total T4 160.000 184.000 212.000 243.000
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP c. TSH Sensitif 170.000 195.000 225.000 259.000
10 MICROBIOLOGI
a. Kultur dan sensitifitas tes 450.000 517.000 595.000 684.000
b. Imunoserologi 200.000 200.000 200.000 200.000
c. BHP laborat 10.000 11.000 13.000 15.000
Catatan :
Tarip Patologi Anatomi (PA) belum termasuk ongkos kirim 1. Tarip belum termasuk harga spuit
2. Tarip belum termasuk konsultan M. Tarif Pelayanan Farmasi.
Dalam menentukan besaran tarif pelayanan farmasi didasarkan kepada perhitungan harga beli yang sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) ditambah keuntungan 25% untuk Rawat Jalan, 25% untuk Rawat Inap dengan mengacu tidak melebihi Harga Eceran Tertinggi.
N. Tarif Pelayanan Laparascopy
No Jenis Pelayanan Kelas 2 Kelas 1 Tarif (Rp) Kelas VIP Kelas VVIP 1 Laparascopy Diagnosis 4.500.000 5.000.000 5.500.000 6.000.000 2 Laparascopy tanpa Penyulit 5.500.000 6.000.000 6.500.000 7.500.000 3 Laparascopy dengan Penyulit 6.600.000 7.200.000 7.800.000 9.000.000 4 Fetoscopy 5.000.000 5.250.000 5.500.000 5.750.000 O. Tarif Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
1 BEDAH MATA
A. TINDAKAN KECIL
1 Hetting Aff kornea dengan Mikroskop (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 2 Hetting Aff kornea dengan Mikroskop (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 3 Tarsoraphi jahit (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 4 Tarsoraphi jahit (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 5 Athresia punctum lakrimali malis/sondage (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 6 Athresia punctum lakrimali malis/sondage (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 7 Nekrotomy Ulcus Cornea (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 8 Nekrotomy Ulcus Cornea (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 9 Explorasi Corpus Alienum Mata tanpa penyulit (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 10 Explorasi Corpus Alienum Mata tanpa penyulit (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 11 Simcoe/irigasi Aspirasi Sisa Kortex pada Ekek (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 12 Simcoe/irigasi Aspirasi Sisa Kortex pada Ekek (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 13 Paracentisis bilik mata depan (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 14 Paracentisis bilik mata depan (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 15 Hetting Cornea Simple (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 16 Hetting Cornea Simple (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 17 Explorasi Corpus Alienum Mata dengan Penyulit (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 18 Explorasi Corpus Alienum Mata dengan Penyulit (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 19 Aspirasi Hipema (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 20 Aspirasi Hipema (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 21 Iridectomi (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 22 Iridectomi (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 23 Repair Palpebra (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 24 Repair Palpebra (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 25 Pteregium (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 26 Pteregium (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 27 Calation dengan Eksterpasi (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 28 Calation dengan Eksterpasi (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 29 Hordiolom Eksterpasi(LA) dengan 440.000 480.000 560.000 600.000 30 Hordiolom dengan Eksterpasi (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 31 Athresia Punctum Lakrimali Malis /Sondage (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 32 Athresia Punctum Lakrimali Malis /Sondage(GA) 616.000 672.000 784.000 840.000
B. TINDAKAN SEDANG
1 Eksisi Granuloma (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.556.000 2 Eksisi Granuloma (GA) 1.602.000 1.748.000 2.039.000 2.178.000 3 Eksisi Naevus (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.556.000 4 Eksisi Naevus (GA) 1.602.000 1.748.000 2.039.000 2.178.000
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 5 Eksisi Papiloma (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.556.000 6 Eksisi Papiloma (GA) 1.602.000 1.748.000 2.039.000 2.178.000 7 Eksisi Melanoma + Biopsi (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.556.000 8 Eksisi Melanoma + Biopsi (GA) 1.602.000 1.748.000 2.039.000 2.178.000 9 Descemetocele dengan tabak (LA) 1.144.000 1.248.000 1.456.000 1.556.000 10 Descemetocele dengan tabak (GA) 1.602.000 1.748.000 2.039.000 2.178.000 11 Pteregium dan Amnion graf (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 12 Pteregium dan Amnion graf (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 13 Ekek (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 14 Ekek (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 15 Trabeculektomi (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 16 Trabeculektomi (A) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 17 Extirpasi kista dermoid (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 18 Extirpasi kista dermoid (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 19 Eviserasi Bulbi (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 20 Eviserasi Bulbi (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 21 Enukleasi Bulbi (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 22 Enukleasi Bulbi (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 23 Exenterasi Bulbi (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 24 Exenterasi Bulbi (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000 25 Repair Nilon10-0 (LA) Iridodialis+Jahit 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 26 Repair Nilon10-0 (GA) Iridodialis+Jahit 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
C. TINDAKAN BESAR
1 Ekek dengan IOL (LA) 1.716.000 1.872.000 2.184.000 2.340.000 2 Ekek dengan IOL (GA) 2.402.000 2.620.000 3.057.000 3.276.000 3 Blefaroplasti (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 4 Blefaroplasti (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 5 SBL + Monte (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 6 SBL + Monte (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 7 Eksisi Pteregium+Amnion Graf +Cauter (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 8 Eksisi Pteregium+Amnion Graf +Cauter (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 9 Eksisi Pteregium+Autograf + Flap (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 10 Eksisi Pteregium+Autograf + Flap (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000
NO JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP 11 Repair kanalis lakrimalis +Pigtail+ Hanging (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 12 Repair +Pigtail+ Hanging (GA) kanalis lakrimalis 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000 13 Eviserasi+Bonegraf+Konformer (LA) 2.145.000 2.340.000 2.730.000 2.925.000 14 Eviserasi+Bonegraf+Konformer (GA) 3.003.000 3.276.000 3.822.000 4.095.000
D. TINDAKAN KHUSUS
1 Ekek +Trabeculectomi +IOL (LA) 2.860.000 2.920.000 3.640.000 3.900.000 2 Ekek +Trabeculectomi +IOL (GA) 4.004.000 4.088.000 5.096.000 5.460.000 3 Faco+FCL Doble IOL (LA) 2.860.000 2.920.000 3.640.000 3.900.000 4 Faco+FCL Doble IOL (GA) 4.004.000 4.088.000 5.096.000 5.460.000
N
O JENIS PELAYANAN
TARIP TARIP TARIP TARIP Kelas 2 Kelas 1 Kelas VIP Kelas VVIP
2. BEDAH THT
A. TINDAKAN KECIL
1 Biopsi Nasal ( Polip Hidung ) (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 2 Biopsi Nasal ( Polip Hidung ) (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 3 Fungsi Sinus (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 4 Fungsi Sinus (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 5 Extraksi Telinga (LA) Corpus Allienum 440.000 480.000 560.000 600.000 6 Extraksi Telinga (GA) Corpus Allienum 616.000 672.000 784.000 840.000 7 Extraksi Hidung (LA) Corpus Allienum 440.000 480.000 560.000 600.000 8 Extraksi Hidung (GA) Corpus Allienum 616.000 672.000 784.000 840.000 9 Extraksi Tenggorokan (LA) Corpus Allienum 440.000 480.000 560.000 600.000 10 Extraksi Tenggorokan(GA) Corpus Allienum 616.000 672.000 784.000 840.000 11 Belog Tampon (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 12 Belog Tampon (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 13 Reposisi Tulang Hidung (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 14 Reposisi Tulang Hidung (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 15 Polipectomy (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 16 Polipectomy (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000 17 Tonsil Incisi (LA) 440.000 480.000 560.000 600.000 18 Tonsil Incisi (GA) 616.000 672.000 784.000 840.000
B. TINDAKAN SEDANG
1 Anthrostomi (LA) 1.430.000 1.560.000 1.820.000 1.950.000 2 Anthrostomi (GA) 2.002.000 2.184.000 2.548.000 2.730.000
