BENTUK D OKUM EN LAIN - LPSE Kota Jambi Dokumen Pengadaan

A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYED IA/ JASA (SPPBJ)

Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ)

[kop sur at satuan ker ja Pejabat Pembuat Komitmen]

Nomor : __________ __________, __ __________ 20__

Lampir an: __________

Kepada Yth. __________ di __________

Per ihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Peker jaan Belanja Pakaian Ker ja Lapangan

Dengan ini kami beritahukan bahw a penawar an Saudar a nomor __________ tanggal __________per ihal __________ dengan nilai [penaw ar an/penaw ar an ter kor eksi] sebesar Rp__________ (__________) kami nyatakan diter ima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dar i Sur at Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudar a dihar uskan untuk menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Sur at Per janjian paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudar a untuk mener ima penunjukan ini yang disusun ber dasar kan evaluasi ter hadap penaw ar an Saudar a, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Per atur an Pr esiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/Jasa.

Satuan Ker ja Badan PPKB Kota Jambi Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ Tembusan Yth. : 1. ____________ [PA/KPA K/L/D/I] 2. ____________ [APIP K/L/D/I]

3. ____________ [Panitia Pengadaan Bar ang/Jasa] ... dst

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

B. BENTUK SURAT PESANAN

[kop sur at satuan ker ja Pejabat Pembuat Komitmen]

SURAT PESANAN (SP) Nomor : __________ Paket Peker jaan: __________

Yang ber tanda tangan di baw ah ini:

__________[nama Pejabat Pembuat Komitmen] __________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]

__________[alamat satuan ker ja Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

ber dasar kan Sur at Per janjian __________ nomor __________ tanggal __________, ber sama ini memer intahkan:

__________[nama Penyedia] __________[alamat Penyedia]

yang dalam hal ini diw akili oleh: __________ selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan bar ang dengan memper hatikan ketentuan- ketentuan sebagai ber ikut:

1. Rincian Bar ang:

No. Jenis Bar ang Satuan

Ukur an

Kuantitas Har ga

Satuan

Total Har ga¹

2. Tanggal bar ang diter ima: __________;

3. Syar at- syar at peker jaan: sesuai dengan per syar atan dan ketentuan Kontr ak;

4. W aktu penyelesaian: selama ___ (__________) har i kalender /bulan/tahun dan peker jaan har us sudah selesai pada tanggal __________

5. Alamat pengiriman bar ang : __________________________________

Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

6. Denda: Ter hadap setiap har i keter lambatan penyelesaian peker jaan Penyedia akan dikenakan Denda Keter lambatan sebesar 1/1000 (satu per ser ibu) dar i Nilai Kontr ak atau bagian ter tentu dar i Nilai Kontr ak sebelum PPN sesuai dengan Syar at- Syar at Umum Kontr ak.

__________, __ __________ 20__

Untuk dan atas nama __________ Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan]

[nama lengkap] [jabatan]

NIP: __________

M enerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia]

[tanda tangan]

[nama lengkap w akil sah badan usaha/(kemitr aan/KSO)/penyedia peor angan] [jabatan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

C. BENTUK JAM INAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK sebagai

JAM INAN SANGGAHAN BANDING No. ____________________

Yang ber tanda tangan dibaw ah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] ber kedudukan di _________________________________________ [alamat]

untuk selanjutnya disebut : PENJAM IN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ______________________________________[Panitia Pengadaan

Bar ang/Jasa]

Alamat : _________________________________________________

selanjutnya disebut : PENERIM A JAM INAN

sejumlah uang Rp __________________________________________________

(ter bilang ___________________________________________________________) dalam bentuk gar ansi bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding atas peker jaan _______________ ber dasar kan Dokumen Pengadaan No. _____________ tanggal_____________ , apabila :

Nama : ______________________________ [peser ta pelelangan] Alamat : _________________________________________________

selanjutnya disebut : YANG DIJAM IN

ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, sanggahan banding yang diajukan oleh YANG DIJAM IN dinyatakan tidak benar .

Gar ansi Bank ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut :

1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s.d.____________________

2. Tuntutan pencair an atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Jaw aban Sanggahan Banding yang menyatakan bahw a Sanggahan Banding tidak benar dar i ______________ [M enter i/Pimpinan Lembaga/Kepala Daer ah/Pimpinan Institusi Lain] paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencair an dar i Pener ima Jaminan ber dasar Sur at Jaw aban Sanggahan Banding yang menyatakan bahw a “Sanggahan Banding tidak benar dan pengenaan sanksi akibat Sanggahan Banding yang diajukan Yang Dijamin tidak benar ”.

4. Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ___________. Dikeluar kan di : ____________ Pada tanggal : ___________ [Bank] M ater ai Rp. 6.000,- ____________

[Nama & Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Gar ansi Bank disar ankan untuk mengkonfir masi Gar ansi ini ke _____[bank]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

D . BENTUK JAM INAN PELAKSANAAN D ARI BANK

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK sebagai

JAM INAN PELAKSANAAN No. ____________________

untuk selanjutnya disebut : PENJAM IN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : _______________________________________[nama PPK] Alamat : _________________________________________________

selanjutnya disebut : PENERIM A JAM INAN

sejumlah uang Rp ___________________________________________________

(ter bilang ___________________________________________________________) dalam bentuk gar ansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas peker jaan_____________ber dasar kan

Sur at Penunjukan Penyedia Bar ang/Jasa (SPPBJ) No.

________________tanggal______________, apabila:

Nama : ______________________________ [nama penyedia] Alamat : _________________________________________________

selanjutnya disebut : YANG DIJAM IN

ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kew ajibannya kepada Pener ima Jaminan ber upa :

a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan peker jaan ter sebut pada w aktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontr ak;

b. Pemutusan kontr ak akibat kesalahan Yang Dijamin.

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Gar ansi Bank ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:

1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s.d.____________________

2. Tuntutan pencair an atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencair an dar i Penerima Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/lalai/tidak memenuhi kew ajibannya.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i _____________. Dikeluar kan di : ____________ Pada tanggal : ___________ [Bank] M ater ai Rp. 6.000,- ____________ [Nama & Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Gar ansi Bank disar ankan untuk mengkor fimasi Garansi ini ke _____[bank]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

E. BENTUK JAM INAN PELAKSANAAN D ARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAM INAN

[Kop Penerbit Jaminan]

JAM INAN PELAKSANAAN

Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ______________

1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami: _________________[nama], __________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________ [nama penebit jaminan], _________ [alamat], sebagai Penjami n, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas terikat pada [____________[nama PPK], __________[alamat] sebagai Pemilik Peker jaan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ______(ter bilang_______________)

2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban dalam melaksanakan peker jaan ______________sebagaimana ditetapkan ber dasar kan Sur at Penunjukan Penyedia Bar ang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal ________________untuk pelaksanaan pelelangan peker jaan ______________ yang diselenggar akan oleh PENERIM A JAM INAN.

3. Sur at Jaminan ini ber laku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________

4. Jaminan ini berlaku apabila:

a. TERJAM IN tidak menyelesaikan peker jaan ter sebut pada w aktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontr ak;

b. Pemutusan kontr ak akibat kesalahan TERJAM IN.

5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an secar a tertulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji.

6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.

7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat- lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhir nya masa ber laku Jaminan ini.

Dikeluar kan di _______________ Pada tanggal _____________________

TERJAM IN PENJAM IN

M ater ai Rp. 6.000,-

_____________ _________________

[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke _________[pener bit jaminan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

F. BENTUK JAM INAN UANG M UKA DARI BANK

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK sebagai

JAM INAN UANG M UKA No. ____________________

untuk selanjutnya disebut : PENJAM IN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : _______________________________________[nama PPK] Alamat : _________________________________________________

selanjutnya disebut : PENERIM A JAM INAN

sejumlah uang Rp ___________________________________________________

(ter bilang ___________________________________________________________) dalam bentuk gar ansi bank sebagai Jaminan Uang M uka atas peker jaan _________ ber dasar kan Kontr ak No.___________tanggal___________, apabila:

Nama : ______________________________ [nama penyedia] Alamat : _________________________________________________

selanjutnya disebut : YANG DIJAM IN

ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, YANG DIJAM IN lalai/tidak memenuhi kew ajibannya dalam melakukan pembayar an kembali kepada PENERIM A JAM INAN atas uang muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontr ak.

Gar ansi Bank ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:

1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s.d.____________________

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas atau sisa Uang M uka yang belum dikembalikan Yang Dijamin dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencair an dar i Penerima Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/lalai/tidak memenuhi kew ajibannya.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

Untuk keyakinan, pemegang Gar ansi Bank disar ankan untuk menkonfir masi Gar ansi ini ke _____[bank]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

G. BENTUK JAM INAN UANG M UKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAM INAN

JAM INAN UANG M UKA

Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami: _____________________[nama], _____________

[alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan

_____________________[nama penebit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada ________________[nama PPK], __________[alamat] sebagai Pemilik Peker jaan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________(ter bilang___________________________)

2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban dalam melaksanakan peker jaan _______________ sebagaimana ditetapkan ber dasar kan Kontr ak No. ________________ tanggal ______________dar i PENERIM A JAM INAN.

3. Sur at Jaminan ini ber laku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________

4. Jaminan ini berlaku apabila :

TERJAM IN tidak memenuhi kew ajibannya atau melakukan pembayar an kembali kepada PENERIM A JAM INAN senilai Uang M uka dimaksud yang w ajib dibayar menur ut Dokumen Kontr ak.

5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN Uang M uka atau Sisa Uang M uka yang belum dikembalikan oleh TERJAM IN dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar kan Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji.

6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.

7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhirnya masa ber laku Jaminan ini.

Dikeluar kan di ________________ pada tanggal _____________________

TERJAM IN PENJAM IN

M ater ai Rp. 6.000,-

__________________ _________________

[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke _________[pener bit jaminan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Bar ang (dengan Pascakualifikasi)

Dalam dokumen LPSE Kota Jambi Dokumen Pengadaan (Halaman 126-137)