DITUJUKAN KEPADA
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN)
Lampiran : IV.f.
Format Berita Acara Serah Terima BMN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung E Lt. III Senayan Jakarta 10270
Telpon : 57900244, 57900502; Fax 5725484 Tromol Pos 1303 Kode Pos 10013
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN) ---
NOMOR : [Nomor BASTBMN]
TANGGAL : [Tgl BASTBMN]
Pada hari ini, ……….. tanggal………bulan………… tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Ir. Poerwanto, M.Pd
NIP : 19630514199002 1 001
Jabatan : Kepala Subbag Tata Usaha Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal
Pembinaan PAUD, Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemdikbud.
Alamat : Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai VII, Jalan Jenderal Sudirman Senayan
Jakarta
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA melaksanakan serah terima Barang Milik Negara (BMN) kepada,
Nama : ……… [Nama Penanggungjwb Lembaga]
Jabatan : ……… [Jabatan Penanggungjwb Lembaga].
Alamat : ……….[Alamat Penanggungjwb Lembaga]
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat mengadakan Serah Terima Barang Milik Negara kepada PIHAK KEDUA ,
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Jenis Barang Milik Negara PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa:
No. Kategori BMN Nama
Barang/Merk
Spesifikasi Jumlah Satuan
(unit/set /bh) Harga (Rp) Persediaan berupa : belanja
48 barang lainnya untuk diserahkan kepada PEMDA/Masyarak at (Lembaga PAUD) 1. 2. 3 4. dst Total Harga Rp.
Catatan : Harga sudah termasuk PPN dan PPh serta biaya pengiriman
Pasal 2 Hak Dan Kewajiban
1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas segala hal atas Barang Milik Negara tersebut sejak serah terima ini
dilaksanakan dan untuk selanjutnya Barang Milik Negara tersebut menjadi asset PIHAK KEDUA dan untuk
pengelolaan administrasi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas keutuhan Barang Milik Negara sesuai spesifikasi pada Pasal 1 dan peraturan perundangan terkait penataan asset yang berlaku.
Berita Acara ini ditandatangani oleh kedua belah pihak tanda ada unsur tekanan dan paksaan dari pihak lain manapun dan baik asli maupun salinan keduanya memiliki kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Ttd & stempel
[nama penanggungjwb Lembaga] Ir. Poerwanto, M.Pd --- --- NIP. 19630514199002 1 001
SAKSI :
1. PPK APBN PAUD dan Dikmas/
Kepala Bidang PAUD/PAUDNI/PNFI/PLSP/ PLB-Dikdas/Pejabat yang berwenang
Dinas Pendidikan Provinsi : 1 …………ttd……….. [Nama jelas]
[NIP]
2. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan/
Pengadaan (PPHP) : 2 ………ttd……….[Nama jelas]
[NIP]
3. Pejabat yang berwenang
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
(jika ada) : : 3 ………ttd………[Nama jelas]
49
Lampiran v ALAMAT KANTOR DINAS PENDIDIKAN PROVINSI
No PROVINSI ALAMAT
1. 1. DKI Jakarta Kepala Dinas Pendidikan Prov. DKI Jakarta
1. Ub.Kepala Bidang PAUDNI
Gedung Nyi Ageung Serang
Jl. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta Selatan
2. U.b. Kepala Bidang TK/SD PLB
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 40-41 Jakarta Selatan
2. Banten Kepala Dinas Pendidikan Prov. Banten u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Penglima Serang, Banten
3. Jawa Barat Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jawa Barat U.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Dr. Rajiman No. 6, Bandung Jawa Barat
4. Lampung Kepala Dinas Pendidikan Prov. Lampung u.b. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. Drs. Warsito No.72 Teluk Betung Bandar Lampung Lampung
5. DIY Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Prov. D.I.Y u.b. Kepala Bidang Pendidikan Luar Biasa dan Pendidikan Dasar Jl. Cendana No. 9, Yogyakarta 55166
D.I . Yogyakarta
6. Jawa Tengah Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jawa Tengah u.b. Kepala Bidang PNF-PT
Jl. Pemuda No. 134, Semarang Jawa Tengah
7. Bengkulu Kepala Dinas Pendidikan Prov. Bengkulu u.b. Kepala Bidang PAUDNI Jl. Mayjen S. Parman No. 7, Bengkulu
8. Jambi Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jambi u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 6, Telanaipura Jambi
9. Sumatera Selatan Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sumatera Selatan u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Kapten A. Rivai No. 47, Palembang Sumatera Selatan
2. 1. Bangka Belitung Kepala Dinas Pendidikan Prov. Bangka Belitung u.b. Kepala Bidang PLS
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Prov. Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka, Kel. Air Itam, Pangkalpinang Bangka Belitung
2. Kepulauan Riau Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kepulauan Riau u.b. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. D.I. Panjaitan Km. 8 No. 12 Tanjung Pinang Kepulauan Riau
50
3. Riau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau
u.b. Kepala Bidang PNFI
Jalan Cut Nyak Dien No. 3 Pekanbaru, Riau
4. Sumatera Barat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat u.b. Kepala Bidang PAUD dan PK-PLK
Jl. Jenderal Sudirman 52, Padang, Sumatera Barat
5. Sumatera Utara Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. T. Cik Ditiro No. 1-D Medan, Sumatera Utara
6. Aceh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Aceh
Ub. Kepala Bidang Pendidikan Luar Biasa , Luar Sekolah Jl. H. Dirmuthala No. 10
Banda Aceh
3. 1. Jawa Timur Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur u.b. Kepala Bidang PNFI dan Nilai Budaya Jl. Gentengkali No.33, Surabaya
Jawa Timur
2. Bali Kepala Dinas Pendidikan dan Olahraga Prov. Bali
u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Raya Puputan, Niti Mandala Renon –Denpasar
Bali 80235
3. Nusa Tenggara Barat Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda Dan Olahraga Prov. NTB Ub. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. Pendidikan No. 19 A, Mataram Nusa Tenggara Barat
4. Nusa Tenggara Timur
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Prov. NTT u.b. Kepala Bidang PLS
Jl. Jenderal Soeharto No. 57 Kupang Nusa Tenggara Timur
4. 1. Kalimantan Barat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kalimantan Barat u.b. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. Sutan Syahril No.7 Pontianak, Kalimantan Barat
2.Kalimantan Utara Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Propinsi Kalimantan Utara
u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Rambai Padi Rt 15 Tanjung Selor Kalimantan Utara 77212
3.Kalimantan Selatan Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kalimantan Selatan u.b. Kepala Bidang Bina PAUD, Nonformal dan Informal Jl. Letjend S. Parman No.44 Banjarmasin
Kalimantan Selatan 70114
4.Kalimantan Timur Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kalimantan Timur u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Basuki Rahmat No. 5 Samarinda, Kalimantan Timur
5. Kalimantan Tengah Kepala Dinas Pendidikan u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 4, Palangkaraya Kalimantan Tengah
51
No PROVINSI ALAMAT
5. 1. Sulawesi Barat Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sulawesi Barat u.b. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. H. A. Abd. Malik Pattana Endeng Kompleks Perkantoran Pemerintah Sulawesi Barat, Mamuju,
Sulawesi Barat
2. Sulawesi Selatan Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sulawesi Selatan u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Tamalanrea, Makassar Sulawesi Selatan
3. Sulawesi Tenggara Kepala Dinas Pendidikan & Kebudayaan Prov. Sulawesi Tenggara u.b. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. Sultan Hasanudin No. 1, Kendari Sulawesi Tenggara
4. Sulawesi Tengah Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sulawesi Tengah u.b. Kepala Bidang PAUDNI
Jl. Setia Budi No.9, Palu Sulawesi Tengah
5. Gorontalo Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Prov. Gorontalo u.b. Kepala Subdinas PNFI
Jl. Brigjen Piola Isa, Kmo Selatan, Kec. Kota Utara Kota Gorontalo
6. Sulawesi Utara Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sulawesi Utara u.b. Kepala Bidang
Jl. Dr. Sam Ratulaangi No. 35 Manado Sulawesi Utara
6 1. Maluku Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Maluku u.b. Kepala Bidang PLS
Jl. Jenderal Ahmad Yani SK 6/21 Ambon 97121 Maluku
2. Maluku Utara Kepala Dinas Pendidikan Prov. Maluku Utara u.b. Kepala Bidang
Jl. Ki Hajar Dewantara Ternate Maluku Utara
3. Papua Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Prov. Papua U.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Tanjung Ria Dok IX Base G Jayapura Papua 99117
4. Papua Barat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Papua Barat u.b. Kepala Bidang PNFI
Jl. Siliwangi No. 1 Papua Barat