NO KOMPONEN URAIAN
1. Izin Rumah Sakit Kelas C dan D dan asililitas Pelayanan Kesehatan 1. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan;
2. Foto copy ijasah Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Ahli sebagai penanggung jawab Rumah Sakit yang dilegalisir. (asli diperlihatkan)
3. Foto copy KTP Dokter/ dokter Gigi/ Dokter Ahli yang masih berlaku. (asli diperlihatkan);
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter/ Dokter Gigi/
Dokter Ahliyang dilegalisir. (asli diperlihatkan);
5. Persetujuan atasan langsung/ SK Penetapan/ Nota Dinas Penetapan bagi Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Ahli yang bekerja pada Instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintahatau Instansi/ Fasilitas pelayanankesehatan lain secara purna waktu;
6. Surat pernyataan Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Ahli bersedia sebagai penanggung jawab rumah sakit di atas materai;
7. Denah/ Peta Lokasi Rumah Sakit
8. Foto copy ijasah tenaga para medis yang dilegalisir (asli diperlihatkan);
9. Surat pernyataan tenaga medis yang bersedia sebagai para medis ditanda tanngani diatas materai;
10. Daftar kelengkapan peralatan Rumah Sakit;
11. Alat Pembuangan sampah limbah medis/ perjanjian kerja sama dengan perusahaan penghancur limbah medis;
12. Foto copy Surat Izin Usaha Perdangang (SIUP);
13. Foto copy Pajak Bumi Bangunan (PBB);
14. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
15. Bersedia menerima tim teknis untuk meneliti lokasi Rumah Sakit sesuai dengan waktu yang disepakati;
16. Hasil ferivikasi dan rekomendasi tim teknis dilampirkan bersama berkas usulan, diselesaikan dalam waktu yang 1 (satu) hari kerja.
17. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
18. Dokumen Lingkungan 19. Rekomendasi TKPRD
2. Sistem Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin
7. Waktu Penyelesaian : 2 Hari 8. Biaya : GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN
2. Izin Klinik
1. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Foto copy KTP
3. SIP Dokter penanggung jawab
4. Surat pernyataan Dokter penanggung jawab Klinik bertanggung jawab penuh terhadap penyelenggaraan Klinik baik secara medis maupun administratif 5. Denah Bangunan
6. Daftar peralatan dianostik dan terapi sederhana, peralatan gawat darurat sederhana dan obat- obatan pelayanan medis dasar
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 8. Daftar alat kesehatan
9. Datar ketenagaan medis, paramedis dan non medis 10. Rekomendasi kelayakan lingkunngan (AMDAL/ UKL/
UPL)
11. Akte pendirian Perusahaan
12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
13. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan rujukan 14. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
2. Sistem
Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin.
7. Waktu Penyelesaian : 2 Hari 8. Biaya : GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN
3. Surat Izin Praktik Dokter
1. Persyaratan 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. SIP dokter penanggung jawab 3. SIP seluruh tenaga medis
4. Melampirkan Surat Izin Pendirian
5. Rekomendasi kelayakan lingkungan (AMDAL/
UKL/ UPL)
6. Akte pendirian perusahaan 7. Denah bangunan
8. Keterangan domisili perusahaan yang berbadan hukum
9. Foto copy Izin Gangguan (HO) 10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 11. Struktur Organisasi dan tata kerja
12. Melampirkan Surat Rekomendasi Pendirian 13. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
3. Sistem Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin.
7. Waktu Penyelesaian : 2 Hari 8. Biaya : GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN
4. Surat Izin Apotek
1. Persyaratan 2. Mengisi Formulir Permohonan
3. Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) yang masih berlaku
4. foto copy KTP
5. foto copy denah bangunan
6. foto Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7. Surat yang menyatakan status bangunan
dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak 8. Daftar asisten apoteker dengan mencantukan
nama alamat,tanggal lulus dan nomor Surat Izin kerja asisten Apoteker (SIKAA) 9. Asli dan foto copy daftar terperinci alat
perlengkapan Apotek
10. Surat pernyataan dari Apoteker pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain
11. Foto copy surat izin atasan bagi permohonan pegawai negeri,anggota ABRI,dan pegawai instansi pemerintah lainya
12. Akte perjanjian kerja sama Apoteker pengelola Apotek dengan pemilik sarana Apotek
13. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan di bidan obat
14. Surat Izin Apotek Asli
2. Sistem
Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin.
9. Waktu Penyelesaian : 2 Hari 7. Biaya: GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN
5. Surat Izin Praktik Apotek
1. Persyaratan 1. Surat permohonan di tunjukan kepada kepala Dinas Kesehatan (asli bermaterai 6.000)
2. Foto copy KTP
3. foto copy STRA yang di legalisir komite farmasi Nasional (KFN)
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik propesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas kefarmasian Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. foto copy ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
6. foto copy STRA apoteker
7. pas foto berukuran 4x6 sebanyak 2 lembar 8. Surat Izin SIPA asli (untuk perpanjang dan
pencabutan SIPA)
9. Melampirkan data tenaga Asisten Apoteker (AA) beserta ijazah AA dan foto copy KTP AA
2. Sistem Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin.
7. Waktu Penyelesaian: 2 Hari 8. Biaya : GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN
6. Surat Izin Laboratorium Klinik Kesehatan
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan bermaterai;
2. Foto copy KTP Pemohon;
3. Akte Pendirian Laboratorium;
4. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu;
5. Denah lokasi dan denah bangunan yang diusulkan;
6. Data kelengkapan bangunan dan peralatan;
7. Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan;
8. Foto copy Rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL-UPL, SPPL);
9. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup.
2. Sistem Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin.
7. Waktu Penyelesaian : 2 Hari 8. Biaya : GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN
7. Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien
1. Persyaratan 1. Mengisi Formulir Permohonan;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy ijasah pendidikan Refraksionis Optisien;
4. Foto copy surat izin Refraksionis Optisien (SIRO);
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja sebagai Refraksionis Optisien;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Sistem Mekanisme dan Prosedur
1. Pengajuan berkas pemohon;
2. Pendaftaran berkas;
3. Peninjauan Lapangan;
4. Pemeriksaan berkas;
5. Proses Izin;
6. Penyerahan Izin.
7. Waktu Penyelesaian : 2 Hari 8. Biaya : GRATIS
NO KOMPONEN URAIAN