Biopsi terbuka adalah teknik biopsi dengan melakukan insisi ataupun eksisi dari lesi patologis secara langsung melalui prosedur pembedahan terbuka.26 Biopsi terbuka merupakan standar emas dalam menegakkan diagnosis pada tumor tulang dan jaringan lunak dengan akurasi mencapai 98%.27
Keuntungan biopsi terbuka adalah sebagai berikut :
a. Jaringan yang didapatkan lebih banyak sehingga memungkinkan ahli patologi untuk mengevaluasi morfologi selular dan arsitektur jaringan dari berbagai sisi dan memungkinkan untuk studi diagnostik lanjut (ancillary study) seperti fl ow cytometry,
molecular genetics, imunihistokimia dan pemeriksaan dengan
mikroskop elektron. Sehingga dapat menghasilkan diagnosis defi nitif dengan sub-klasifi kasinya yang menjadi panduan terapi selanjutnya.10
b. Memungkinkan sebagai terapi defi nitif jika dilakukan dengan bantuan pemeriksaan potong beku (frozen section) saat operasi. c. Meninimalisir paparan radiasi, yang digunakan pada biopsi
tertutup dengan bantuan fl uoroscopy atau CT-guided, bagi pasien maupun dokter.
Kekurangan biopsi terbuka adalah sebagai berikut : a. Membutuhkan waktu yang lebih lama
b. Memiliki resiko lebih besar seperi penyembuhan luka yang lebih lama, infeksi, dll
c. Lebih mahal karena harus dilakukan di dalam kamar operasi, dengan pembiusan dan hospitalisasi
BIOPSITERBUKADAPATDILAKUKANDENGANDUA TEKNIKYAITU :
a. Biopsi insisi
Biopsi insisi dilakukan dengan pembedahan terbuka dengan cara mengambil sebagian spesimen jaringan pada daerah yang paling representatif. Hindari mengambil spesimen dari zona reaktif, yang sangat sedikit mengandung sel tumor, dan bagian tengah lesi, untuk menghindari bagian nekrotik. Lokasi pengambilan spesimen biopsi insisi dapat direncanakan dengan bantuan
127 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
pemeriksaan radiologis pre operatif. MRI sangat membantu untuk visualisasi tumor jaringan lunak atau komponen jaringan lunak pada tumor tulang, terutama hubungannya dengan struktur neurovaskular dan ekstensivitas dari tumor. CT sangat membantu untuk mengevaluasi integritas dari tulang atau destruksi tulang dan mineralisasi atau sklerosis pada lesi tulang.8-10,28
Pada kasus tumor tulang maka spesimen dapat diambil melalui bagian kortek yang mengalami destruksi ataupun infi ltrasi pada jaringan lunak. Spesimen yang diambil harus diidentifi kasi oleh ahli bedah secara makroskopis sebagai jaringan patologis, bukan jaringan yang normal. Spesimen harus dikirim ke laboratorium patologi anatomi di dalam tempat yang steril. Pada kasus dengan infeksi sebagai diagnosa diferensial maka spesimen juga harus dikirim di dalam tempat steril ke laboratorium mikrobiologi untuk pemeriksaan kultur. Kontrol perdarahan salah satu tahapan penting pada biopsi terbuka untuk mencegah terbentuknya hematoma yang luas yang dapat menyebabkan penyebaran sel tumor pada jaringan di sekitar jalur biopsi. Pemasangan drain insitu atau sejajar garis insisi dianjurkan pada kasus dengan perdarahan aktif untuk mencegah terbentuknya hematoma yang luas.8-10,28
Biopsi insisi memiliki akurasi yang bervariasi mulai 83,3%-97,14% dengan spesivisitas 75,9%-100% dan sensitivitas 82%-96,9%. Sedangkan akurasi untuk tipe histologi 88,52% dan
grading histologi 66,7%-100%. Open biopsy memiliki positive predictive value 100% dan negative predictive value antara 82% -
94,1%.18-20,24
b. Biopsi eksisi
Biopsi eksisi adalah prosedur pembedahan dengan mengambil secara komplit lesi patologis untuk keperluan pemeriksaan
histopatologi. Pemeriksaan histopatologi sangatlah penting untuk mengetahui tipe tumor dan juga batas dari tumor (margin), terutama pada tumor yang belum jelas apakah jinak atau ganas.26
Pada tumor jinak maka biopsi eksisi dapat menjadi terapi defi nitif.
Tabel 1. Studi Akurasi Beberapa Teknik Biopsi
No. Studi Tahun FNAC
CNB-guided CT Open
biopsy Keterangan
1. Dupuy DE
et al 13
1998 80% 93% Komplikasi < 1%. Akurasi pada tu-mor tulang primer 87%, round cell
lesion 75%, local recurrence 94% dan
metastasis karsinoma 100% Non diagnostik 8%
Akurasi menurun 20% pada round
cell lesion dan tulang belakang
2. Mitsuyoshi, G.
et al 15
2006 77% CNB 85% untuk tumor tulang dan 68% untuk tumor jaringan lunak Tanpa komplikasi
3. Srisawat P. et
al 20
2014 96,84% 97,14% Open/CNB guided CT: Nature 97,14%/ 96,84%; spesifi k diagno-sa 89,52%/ 89,47%; tipe histologi 88,52%/ 88,42%; grading histologi 88,57%/ 86,32%. Tidak ada perbe-daan bermakna
4. Issakov J.
et al 14
2003 90% CT guided core needle biopsy 5. Kiatisevi P. et
al 18
2013 92,9% 96,9% Open / CNB guided CT : Nature 100%/98,4%; spesifi k diagnosis 75,9%/ 85,2%; grading histologi 100%/100%; biopsi ulangan 6,3%/ 4,7% dan komplikasi 0,9%/ 4,7% 6. Pohlig E. et al 19
2012 100% 93,3% Open/ CNB Guiding CT : Akur-asi 98%/92,9%; positive predictive
value 100%/100%; negative pre-dictive value 94,1%/ 83,3%;
sensi-tivitas 96,9%/88,8%, spesifi sitas 100%/100%, spesifi k diagnosis 93,9%/ 84,2%
Akurasi tumor tulang dan jaringan lunak 100-100%/ 84,6-100%
129 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
No. Studi Tahun FNAC
CNB-guided CT Open
biopsy Keterangan
7. Trieu J. et al 17 2016 80,8% - 83,2% Tumor tulang 80,8 ± 7,1%, non diag-nostik 12,1%
Tumor jaringan lunak 83,2 ± 10,5%, non diagnostik 6,3%
Komplikasi 0,7% 8. Strauss DC et
al 23
2010 97,6% Nature 96,7%, grading histologi
86,3%, subtipe 89,5% (jinak) and 88% (ganas)
9. Adams SC
et al 29
2010 91% Non diagnosis 6%, error 10% 10. Singh HK
et al 30
2004 95% 11. Ray-Coquard I
et al 25
2003 100% Sensitivitas 92%; spesifi sitas 100%;
positive predictive value 100%; nega-tive predicnega-tive value 88%
12. Mahavan VP et
al 22
2002 94,28% Sensitivitas 90%; spesifi sitas 100%;
positive predictive value 100%, nega-tive predicnega-tive value 88,23%
Subtype 77,7% 13. Welker JA
et al 24
2000 92,4% 83,3% Sensitivitas 82%; spesifi sitas 100%;
positive predictive value 100%, nega-tive predicnega-tive value 82%
Open/ CNB : Akurasi 83,3%/ 92,4%; grading histologi 66,7%/ 88,6%;
Fi-nal patologi 50%/72,7%; Komplikasi 16%/ 1,1%; error 8,2%/0; amputasi 1,2%/0; komplikasi yang merubah penatalaksanaan 8,2%/0
14. Heslin MJ
et al 21
2002 95% CNB/ frozen section akurasi
95%/94%; grading 88%/62%, subtype 75%/47%
CNB false + 0%, false – 5% 15. Torriani M et
al 16
2002 97% CNB akurasi 97%, Sensitifi tas 96%, spesifi sitas 100%, positive predictive
value 100%, negative predictive value
95%
No. Studi Tahun FNAC CNB-guided CT
Open
biopsy Keterangan
16 Kaur I et al 12 2016 FNAC/CNB in tumor tulang sen-sitivitas 94,7%, tumor jaringan lunak 90,9%/100%, spesifi sitas 100%, ke-sesuaian grading pada tumor tulang 72,2% dan pada tumor jaringan lu-nak 81,8%.
E. Teknik Biopsi
1. Prinsip umum
Untuk meminimalisair komplikasi dan morbiditas bagi pasien serta meningkatkan akurasi dari biopsi, maka ada beberapa prinsip umum yang menjadi panduan dalam teknik biopsi yaitu :
• Dengan pembiusan (lokal maupun regional) dan prosedur aseptik 28
• Jalur biopsi, baik melalui tusukan jarum ataupun insisi harus berada dalam garis rencana insisi pada terapi pembedahan defi nitif, oleh karena itu sangat direkomendasikan dilakukan oleh ahli bedah yang akan melakukan tindakan pembedahan defi nitif.10,28
• Jalur biopsi dianggap sebagai kontaminasi dan harus dieksisi bersamaan dengan reseksi tumor pada saat terapi defi nitif.10
• Pilih jalur terpendek antara kulit dan lesi dan melalui hanya 1 kompartemen untuk mencegah kontaminasi kompartemen lainnya.28
• Jalur biopsi harus menjauhi struktur neurovaskular, sendi, lempeng pertumbuhan, dan organ internal.28
• Pada biopsi terbuka, insisi harus longitudinal dengan diameter sekecil mungkin yang optimal untuk mendapat spesimen jaringan.10,28
131 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
• Gunakan pisau atau kuret untuk mencegah kerusakan pada arsitektur spesimen jaringan.10
• Pada biopsi tulang, bone window yang dianjurkan adalah
oblong hole with rounded ends daripada rectangular hole with square corners dan rectangular hole with rounded corners,
untuk mengurangi defek pada tulang yang dilakukan biopsi. Peningkatan diameter bone window akan menurunkan kekuatan tulang, sedangkan peningkatan panjang bone
window tidak mempengaruhi kekuatan tulang.31
• Spesimen biopsi harus dikirim untuk pemeriksaan kultur, begitu juga sebaliknya.10
• Kontrol perdarahan pada luka insisi sebaik mungkin untuk mengurangi kontaminasi pada jalur biopsi, jika kontrol perdarahan tidak optimal maka dianjurkan penggunaan
drain untuk drainase sisa perdarahan. Posisi drain harus
berada segaris dengan luka insisi biopsi.10,28
• Torniket jarang digunakan pada biopsi karena sulit mengevaluasi perdarahan yang terjadi sehingga kontrol perdarahan tidak optimal, namun jika digunakan maka penggunaan torniket hanya boleh dengan elevasi dan tanpa diperas, dan jangan lupa melepas torniket sebelum menutup luka untuk optimalisasi kontrol perdarahan.10
2. Teknik biopsi berdasarkan lokasi 28
Pada beberapa lokasi maka perlu panduan tersendiri untuk meminimalisir komplikasi dan morbiditas bagi pasien, diantaranya adalah :
1. Regio bahu (shoulder)
• Hindari akses deltopektoral untuk mencegah kontaminasi struktur neurovaskular dan otot pektoralis.
• Hindari akses transmucular 1/3 posterior deltoid untuk mencegah kontaminasi pada saraf aksilaris.
• Preservasi otot deltoid (2/3 posterior) dan saraf axilaris serta otot pektoralis sangatlah penting pada rekonstruksi bahu. 2. Regio lengan bawah (forearm)
• Akses biopsi sesuai dengan lokasi lesi, jika lesi pada kompartemen fl eksor maka akses volar merupakan pilihan dan sebaliknya jika lesi pada kompartemen ekstensor maka akses dorsal adalah pilihan.
• Hindari mengkontaminasi kompartemen lainnya ataupun
natural barrier seperti membran intraosseous.
• Biopsi terhadap ulna sebaiknya dilakukan pada batas subkutan dari ulna, namun jika tidak memungkinkan maka diperbolehkan mengorbankan salah satu di antara fl eksor carpi ulnaris dan ekstensor carpi ulnaris.
3. Regio pelvis
• Akses terbaik adalah melalui trans-iliac
• Sebaiknya hindari akses transmuscular melalui otot rectus femoris (anterior) dan otot gluteus (posterior).
• Preservasi otot gluteus, terutama gluteus medius, akan memberikan hasil operasi yang optimal.
• CNB dengan bantuan CT-scan akan memberikan hasil optimal dan mengurangi kontaminasi dan morbiditas bagi pasien.
4. Regio paha / tungkai atas
133 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
pembuluh darah femoral atau pada kompartemen adduktor, sehingga memungkinkan untuk eksplorasi dan preservasi vaskular untuk mencegah kontaminasi.
• Lateral approach adalah pilihan yang sering digunakan untuk
mencegah kontaminasi pada struktur neurovaskular. Akses biopsi dilakukan melalui otot vastus lateralis.
• Pada distal femur hindari kontaminasi / menembus sendi lutut.
• Anterior approach sebaiknya tidak digunakan untuk
menghindari kontaminasi pada otot rectus femoris dan otot quadriceps lainnya. Preservasi otot quadriceps sebanyak mungkin akan memberikan hasil operasi yang optimal. 5. Regio tungkai bawah
• Anteromedial approach adalah pilihan terbaik untuk lesi pada
tibia.
• Lateral approach adalah pilihan terbaik untuk fi bula.
• Hindari kontaminasi terhadap kedua kompartemen (anterior dan posterior) dan juga natural barrier seperti membrana intraosseous.
6. Regio tangan dan kaki (hand and foot)
• Hindari biopsi akses melalui sisi palmar dari tangan dan sisi plantar dari kaki karena area ini sangat sensitif terhadap nyeri.
• Karena sensitivitas yang sangat tinggi pada daerah tangan dan kaki maka penggunaan blok regional sangat dianjurkan. 7. Regio iga (ribs)
• Bentuk iga yang konvek, lokasi yang superfi sial dan ukuran yang kecil menjadi tantangan tersendiri untuk biopsi pada iga.
• Akurasi akan meningkat jika lesi iga disertai dengan keterlibatan jaringan lunak di sekitarnya.
• Tangential approach lebih direkomendasikan daripada
perpendicular approach terhadap pleura untuk meminimalisir resiko pneumothoraks.
8. Regio tulang belakang (spine)
• Transpedicular approach adalah pilihan akses biopsi pada
korpus vertebra.
• Costovertebral approach adalah pilihan berikutnya jika lesi
tidak dapat diakses melalui transpedicular.
• Menginjeksikan normal saline pada jaringan lunak disekitar
memungkinkan menjauhkan jaringan lunak dan paru dari lokasi biopsi di tulang belakang.
135 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
Gambar 2. Pria berusia 63 tahun dengan chondroblastoma grade I. Potongan aksial CT dari bahu kiri menunjukkan 11-gauge jarum biopsi (panah) dengan ujung dalam lesi sklerotik di kepala humerus (H). Digunakan pendekatan anterior melalui bagian anterior otot deltoid (D).33
Gambar 3. Ilustrasi lengan di bidang aksial. Membran interosseous (panah) memisahkan kompartemen ekstensor (E) dan fl eksor (F). Perhatian khusus harus dilakukan agar tidak mengganggu membran interosseous, sehingga menghindari kontaminasi beberapa kompartemen. R = radius, U = ulna.33
Gambar 4. Wanita berusia 20 tahun dengan enchondroma radius. Gambar aksial CT melalui lengan menunjukkan 11-gauge jarum (panah) dengan ujung jari-jari (tanda bintang). Dilakukan dengan cermat agar tidak melewati membran interosseous.33
Gambar 5. Ilustrasi pelvis pada bagian tulang iliaka (kanan) dan ramus pubis interior (kiri). Kelompok otot gluteus (G) dan otot rektus femoris (kepala panah) harus dihindari. Pendekatan yang ideal adalah langsung ke tulang iliaka (panah), baik anterior atau posterior.33
137 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
Gambar 6. Pria berusia 74 tahun dengan osteosarkoma osteoblastik. Gambar aksial CT pelvis pasien menunjukkan 14-gauge jarum (panah hitam) dengan ujung dalam lesi (panah putih). Digunakan pendekatan posterior melalui tulang iliaka, sehingga menghindari otot gluteal (G).33
Gambar 7. Pria berusia 70 tahun dengan metastasis kanker paru-paru. CT scan aksial melalui pelvis menunjukkan metastasis litik di kiri tulang iliaka anterior (tanda bintang); 18-gauge jarum (panah) terlihat melintasi lesi litik.33
Gambar 8. Ilustrasi paha aksial. Otot rektus femoris (RF) dan hamstring (HAM) harus dihindari. Pendekatan medial atau lateral yang melalui vastus medius (VM) dan vastus lateralis (VL) lebih disukai. F = femur.33
Gambar 9. Pria berusia 58 tahun dengan metastasis adenokarsinoma.
A. Coronal T2- gambar MR menunjukkan penggantian (replacement) sumsum di distal femur (F), jaringan lunak kelainan sinyal (panah) sekitar femur distal medial, dan berdekatan sinyal rendah intramedullary (kepala panah).
B. CT scan axial dari distal femur menunjukkan 11-gauge jarum (panah) digunakan untuk mendapatkan biopsi inti dari lesi femoral (F).33
139 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
Gambar 10. Ilustrasi kaki bagian bawah. Gambar aksial menunjukkan titik masuk yang optimal untuk biopsi tibia (hijau dan panah) yang menghindari kompartemen otot. T = tibia, F = fi bula.33
Gambar 11. Wanita berusia 35 tahun dengan sel kanker ginjal metastatik. CT scan aksial CT pada dada menunjukkan 18-gauge jaringan lunak jarum biopsi (panah) massa dinding sampel dada (kepala panah).33
Gambar 12. Wanita berusia 55 tahun dengan metastasis kanker payudara. Gambar aksial tulang menunjukkan inti jarum biopsi (panah) melalui tulang belakang lesi litik (panah) menggunakan pendekatan transpedikular.33
Gambar 13. Wanita berusia 61 tahun dengan penyakit nodular sclerosing Hodgkin diobati dengan radiasi. Gambar aksial tulang belakang menunjukkan 16-gauge inti jarum biopsi jarum (panah) melalui lesi vertebral litik (panah).33
141 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
F. Komplikasi
Biopsi merupakan kunci utama penegakan diagnosis akhir pada tumor muskuloskeletal. Biopsi harus dianggap sebagai tahap fi nal dari prosedur diagnostik dan bukan jalan pintas untuk mencapai diagnosis.34 Keputusan untuk melakukan biopsi harus dipertimbangkan setelah melakukan penilaian klinis yang hati-hati dan analisis dari pemeriksaan radiologis yang komprehensif. Biopsi yang dilakukan terburu-buru sebelum pemeriksaan imaging dan
staging dapat mengaburkan temuan radiologis dan menyulitkan
interpretasi radiologis.35
Dulu biopsi dilakukan secara rutin melalui insisi yang besar sehingga terjadi kontaminasi yang signifi kan pada jaringan sekitar tumor. Walaupun terjadi kontaminasi, hal tersebut tidak terlalu menjadi masalah karena pada masa itu sebagian besar tumor ganas pada ektremitas dan pelvis diterapi dengan amputasi. Namun pada era sekarang, limb-sparing procedure makin berkembang dan dilakukan pada 90-95% kasus tumor muskuloskeletal pada ekstremitas. Oleh karena itu, indikasi dan teknik biopsi berubah agar limb-salvage procedure dapat dilakukan.36
Keputusan mengenai indikasi biopsi, area biopsi, pemilihan
approach, dan teknik biopsi dapat menjadi faktor pembeda antara
biopsi yang berhasil dan bencana. Biopsi yang dilakukan secara
inadequate justru dapat menjadi penghalang untuk menegakkan
diagnosis dan memberikan dampak buruk pada angka survival pasien. Lebih jauh lagi, pasien yang menjalani biopsi yang tidak tepat, dapat berkesudahan dengan amputasi yang seharusnya tidak diperlukan.35
Terkait komplikasi pada biopsi ini, pada tahun 1982, Mankin dkk. mengevaluasi 329 pasien yang menjalani prosedur biopsi untuk
143 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor
bone/ soft-tissue sarcoma, dengan kesalahan diagnosis terjadi sebesar
18,2% dan angka kejadian komplikasi 17,3%. Amputasi yang tidak perlu terjadi pada 4,5% kasus. Angka kejadian komplikasi ini terjadi lebih besar pada layanan kesehatan perifer daripada pada pusat onkologi.37
Pada tahun 1996, Mankin dkk., melakukan studi ulang pada 597 pasien. Kesalahan diagnosis didapatkan sebesar 15,9%, amputasi yang tidak perlu 3%. Perbedaan outcome antara layanan kesehatan perifer dan pusat onkologi tetap sama dengan penelitian sebelumnya.38
Teknik biopsi terbagi menjadi closed dan open biopsy. Closed
biopsy tidak memerlukan insisi. Spesimen diambil dengan tusukan
pada kulit menggunakan jarum atau trephine. Sebaliknya, pada
open biopsy spesiman diambil melalui insisi pada kulit. Lebih
detail lagi, insisi biopsy berarti hanya sebagain spesimen diambli dari massa tumor sedangkan excision biopsy berarti lesi diambil utuh, en-bloc. Semua prosedur biopsi, termasuk yang paling minor sekalipun selalu disertai risiko komplikasi berupa cidera pada pembuluh darah dan saraf, komplikasi penyembuhan luka, infeksi, kontaminasi sel tumor pada jalur biopsi, dan rekurensi di kemudian hari.
Salah satu komplikasi biopsi yang dikhawatirkan adalah akselerasi pertumbuhan tumor atau metastatase pada tumor ganas setelah dilakukan biopsi. Kenyataannya, tidak ditemukan data yang adekuat yang menjadi bukti bahwa biopsi menyebabkan kedua hal tersebut. Risiko yang nyata terjadi baik pada open maupun needle
biopsy adalah risiko penyebaran sel tumor pada jaringan sekitar