Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor

(1)

(2)

Diagnosis dan Terapi

TUMOR

MUSKULOSKELETAL

(

Multidiciplinary Approach

)

Editor:

Ferdiansyah Mahyudin

(3)

Editor:

Jl. Pramuka No. 27, Jakarta 13120 Telp. (021) 8577251

Email: penerbitan@sagungseto.com, marketing@sagungseto.co.id Anggota IKAPI

Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit

Penata letak: Mariyam ISBN :

Edisi Pertama, Cetakan Pertama (2017)

Sanksi Pelanggaran Pasal 72

Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta

1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).

2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

(4)

D

AFTAR

P

ENULIS

Dyah Erawati, dr., SpRad(K) Onk.Rad

Divisi Onkologi Radiasi, SMF/Departemen Radiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya/FK

Universitas Airlangga

Prof. Dr. IDG Ugrasena, dr., SpA(K)

Divisi Hemotologi-Onkologi, SMF/Departemen Ilmu Kesehatan

Anak RSUD Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya

Mouli Edward, dr., M.Kes, SpOT(K)

Divisi Tumor Muskuloskeletal, SMF/Departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo/FK

Universitas Airlangga Surabaya

Onarisa Ayu, dr., SpOT

Fellow Onkologi Orthopedi, SMF/Departemen Orthopaedi dan

Traumatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Dr. Rosy Setiawati, dr., SpRad(K)

Divisi Muskuloskeletal, Departemen Radiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya/FK

Sri Andreani Utomo, dr., SpRad(K)

Divisi Neuroradiologi, SMF/Departemen Radiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya/FK

Yunus Abdul Bari, dr., SpOT

Dr. Ferdiansyah Mahyudin, dr., SpOT(K)

Made Putra Sedana, dr., Sp-PD-KHOM

Divisi Hematologi-Onkologi, SMF/Departemen Penyakit Dalam

RSUD Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya

Muhammad Hardian Basuki, dr., SpOT

Divisi Tumor Muskuloskeletal, SMF/Departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo/

(5)

RSUD Dr. Soetomo Surabaya/FK Universitas Airlangga

Sjahjenny Mustokoweni, dr., SpPA(K), MIAC

Divisi Tulang dan Jaringan Lunak SMF/Departemen Patologi Anatomi

RSUD Dr. Soetomo Surabaya/FK Universitas Airlangga

SMF/Departemen Radiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya/FK

(6)

v

Kata Pengantar

S

yukur Alhamdulillah atas limpahan rahmat dan karuniaNya, sehingga buku Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal (Multidisciplinary Approach) dapat diselesaikan pada tahun 2017 atas kerjasama dan upaya dari seluruh anggota tim medik tumor muskuloskeletal RSUD Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga dan dukungan dari para sekretaris.

Tim medik tumor muskuloskeletal RSUD Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga telah melaksanakan diskusi multidisiplin sejak tahun 1997 yang dirintis oleh dr. Abdurrahman, SpOT (alm) dan Prof. Dr. dr. Soegeng Soekamto Martoprawiro, M.Sc, SpPA (alm). Diskusi tersebut melibatkan para dokter dari berbagai bidang ilmu dalam diagnostik dan terapi tumor muskuloskeletal sehingga terjalin komunikasi yang baik dalam rangka mendapatkan diagnostik dan manajemen yang komprehensif bagi pasien. Dengan demikian, mutu pelayanan pada pasien yang menderita tumor muskuloskeletal dapat ditingkatkan secara optimal.

Pengalaman yang didapat dari diskusi multidisiplin tim medik tumor muskuloskeletal telah menambah khasanah pengetahuan yang

(7)

sangat bermanfaat baik untuk para dokter yang terlibat, paramedis dan juga akhirnya menguntungkan pasien karena mendapatkan pelayanan yang prima. Untuk menyebarluaskan pengalaman yang didapat, maka tim medik tumor muskuloskeletal menuangkan dalam bentuk buku sebagai referensi bagi para dokter spesialis, residen, dokter umum, mahasiswa, dan tenaga kesehatan lainnya.

Editor mengucapkan terima kasih kepada seluruh sejawat anggota tim medik tumor muskuloskeletal yang telah memberi kontribusi besar terhadap terselesaikannya buku ini, kepada para sekretaris yang membantu dalam proses penulisan, residen orthopaedi yang telah menjalani stase di divisi tumor muskuloskeletal yang ikut membantu menyelesaikan buku ini, paramedis, dan akhirnya kepada seluruh pasien tumor muskuloskeletal yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo yang telah memberikan dorongan dan inspirasi atas terbitnya buku ini.

Editor

(8)

vii

Kata Sambutan

Assalamu’alaikum wr. wb.

Penghargaan sebesar-besarnya saya sampaikan pada editor dan penulis buku ini atas upaya yang sangat serius sehingga terbit buku yang sangat bermanfaat dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian bidang Tumor Muskuloskeletal.

RSUD Dr Soetomo Surabaya sebagai salah satu Rumah Sakit Tersier Pusat Rujukan Nasional berkomitmen untuk dapat menangani kasus tumor muskuloskeletal secara paripurna. Dengan dukungan fasilitas, sumber daya dan tenaga ahli medis yang tersedia diharapkan dapat memberikan pelayanan yang berkualitas dan terstandar tinggi. Komunikasi dan kerjasama antar bidang ilmu pengetahuan mampu menganalisis setiap kasus dari berbagai sudut pandang sehingga program diagnosis dan tatalaksana pasien dapat terarah, efi sien, dan tepat guna. Hal tersebut telah berjalan di RSUD Dr. Soetomo berupa forum diskusi rutin CPC (Clinical Pathologic Conference) antara Departemen Orthopedi dan Traumatologi, Radiologi, Patologi Anatomi, Ilmu Penyakit Dalam, Ilmu Kesehatan Anak serta departemen terkait sebagai wadah untuk membahas kasus

Direktur RSUD Dr. Soetomo

(9)

dan perkembangan ilmu mutakhir dalam pengambilan keputusan penanganan kasus tumor muskuloskeletal.

Jumlah dan jenis yang cukup serta diskusi tumor muskuloskeletal yang efektif, mendorong terbitnya buku Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal (Multidisciplinary Approach). Buku ini diharapkan dapat menjadi referensi pemberi pelayanan dan pusat pendidikan dalam manajemen tumor muskuloskeletal. Dengan pendekatan multidisiplin tersebut diharapkan dapat mencegah penggunaan metode diagnosis yang tidak diperlukan maupun terapi yang tumpang tindih.

Dengan mengucap puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, kami berharap buku ini dapat bermanfaat dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian. Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga buku ini bisa bermanfaat untuk pihak-pihak yang terkait.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Direktur RSUD Dr. Soetomo,

(10)

ix

Kata Sambutan

Assalamu’alaikum wr. wb.

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas hadirnya buku yang berjudul Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal (Multidisciplinary Approach). Buku ini disusun atas kerjasama staf ahli dari beberapa Departemen Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, antara lain Orthopedi dan Traumatologi, Radiologi, Patologi Anatomi, Ilmu Penyakit Dalam, Ilmu Kesehatan Anak serta departemen terkait. Diharapkan buku ini dapat memberikan pemahaman bahwa tatalaksana penyakit tumor muskuloskeletal memerlukan penanganan yang komprehensif dengan pendekatan multidisiplin ilmu kedokteran serta membantu proses pendidikan kedokteran.

Kemajuan ilmu kedokteran menyebabkan tatacara penanganan tumor muskuloskeletal semakin berkembang sehingga dapat memberikan hasil yang lebih baik untuk pasien. Buku ini membahas secara detail dan mendalam mengenai penanganan tumor muskuloskeletal dan diharapkan bisa menjadi referensi bagi

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

(11)

pihak terkait dalam penanganan pasien. Hal tersebut semakin menyadarkan kita bahwa masih banyak hal yang belum diketahui secara pasti dan memerlukan penelitian lebih lanjut tentang penyakit tumor muskuloskeletal, sehingga diharapkan dapat menginisiasi semangat penelitian dari seluruh civitas akademika.

Kami memberikan penghargaan kepada semua kontributor, tim penyusun dan editor yang telah mengorbankan tenaga dan pikiran serta saling bekerja sama dalam penyelesaian buku ini. Semoga buku ini banyak memberi manfaat tidak hanya untuk para pasien yang ditangani, tetapi secara khusus juga berperan dalam kemajuan ilmu pengetahuan mengenai penyakit tumor muskuloskeletal.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,

(12)

xi

Daftar Isi

Daftar Penulis ... iii

Kata Pengantar ... v

Kata Sambutan Direktur RSUD Dr. Soetomo ... vii

Kata Sambutan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga ... ix

BAB 1 Tumor Muskuloskeletal ... 1

Ferdiansyah Mahyudin, Mouli Edward, Muhammad Hardian Basuki, Yunus Abdul Bari A. Epidemiologi dan Insiden ... 1

1. Tumor Tulang ... 1

2. Tumor Jaringan Lunak ... 2

B. Etiologi dan Patogenesis ... 4

1. Tumor Tulang ... 4

2. Tumor Jaringan Lunak ... 14

C. Jenis dan Klasifi kasi Tumor Muskuloskeletal ... 18

D. Gejala Klinis Tumor Muskuloskeletal ... 28

1. Anamnesa ... 30

2. Pemeriksaan fi sik ... 31

(13)

BAB 2 Pencitraan pada Tumor Muskuloskeletal ... 39

Rosy Setiawati, Paulus Rahardjo, Sri Andreani Utomo A. Pendahuluan ... 39

B. Pemilihan Modalitas Diagnosis Pencitraan Muskuloskeletal ... 40

1. Radiografi Polos ... 40

2. USG ... 41

3. Computed Tomography Scan (CT Scan) ... 42

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) ... 44

5. Nuclear Medicine Imaging(Kedokteran Nuklir)... 47

C. Penilaian Sistematis Radiografi pada Tumor Tulang ... 51

1. Usia Pasien ... 52

2. Lokasi Tumor ... 53

3. Batas tumor ... 60

4. Reaksi Periosteal... 66

5. Opasitas dan Mineralisasi ... 71

6. Ukuran dan Jumlah Lesi ... 76

7. Keterlibatan Kortikal ... 78

8. Keterlibatan Komponen Jaringan Lunak ... 79

D. Pencitraan Canggih ... 81

E. Ultrasonografi pada Tumor Jaringan Lunak ... 83

1. Pendahuluan ... 83

2. Diagnosis Diferensial dari Tumor Jaringan Lunak ... 85

3. Analisis Tumor Jaringan Lunak dengan Ultrasonografi ... 85

F. MRI pada Tumor Tulang dan Tumor Jaringan Lunak ... 97

1. Pemeriksaan MRI pada Tumor Tulang ... 100

2. Pemeriksaan MRI pada Tumor Jaringan Lunak ... 102

G. Kesimpulan ... 110

BAB 3 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor ... 119

Ferdiansyah Mahyudin, Mouli Edward, Muhammad Hardian Basuki, Yunus Abdul Barri A. Defi nisi ... 119

(14)

xiii Daftar Isi

C. Indikasi dan Kontraindikasi... 120

1. Indikasi Biopsi ... 121 2. Kontraindikasi Biopsi ... 121 D. Jenis Biopsi ... 122 1. Biopsi tertutup ... 122 2. Biopsi terbuka ... 125 E. Teknik Biopsi ... 130 1. Prinsip umum ... 130

2. Teknik biopsi berdasarkan lokasi... 131

F. Komplikasi ... 142

1. Fine Needle Aspiration (FNA) ... 144

2. Core Needle Biopsy (CNB) ... 144

G. Open Biopsy ... 145

BAB 4 Dasar Diagnosis Patologi Tumor Muskuloskeletal dan Jaringan Lunak ... 151

Sjahjenny Mustokoweni dan Onarisa Ayu A. Pendahuluan ... 151

B. Diagnosis Patologik ... 152

C. Penanganan Secara Umum terhadap Spesimen ... 153

D. Pemeriksaan Histopatologik pada Tumor Muskuloskeletal... 156

1. Frozen section ... 156

2. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) ... 157

3. Pemeriksaan Biopsi Jaringan dan Kuretase pada Tumor Muskuloskeletal ... 164

4. Pemeriksaan Spesimen Amputasi atau Reseksi pada Tumor Muskuloskeletal ... 165

5. Pemeriksaan Tambahan ... 173

(15)

BAB 5 Staging Pada Tumor Muskuloskeletal ... 183

Ferdiansyah Mahyudin, Mouli Edward, Muhammad Hardian Basuki, Yunus Abdul Bari A. Pendahuluan ... 183

B. Manfaat Staging ... 184

C. Staging pada Tumor Jinak... 185

D. Staging pada Tumor Ganas ... 186

E. Staging pada Tumor Ganas Tulang ... 186

1. Sistem Staging Enneking ... 186

2. Sistem Staging American Joint Committee for Cancer (AJCC) ... 193

F. Staging pada Tumor Ganas Jaringan Lunak ... 195

BAB 6 Terapi Pembedahan pada Tumor Muskuloskeletal ... 203

Ferdiansyah Mahyudin, Mouli Edward, Muhammad Hardian Basuki, Yunus Abdul Bari A. Pendahuluan ... 203

B. Strategi Reseksi Tumor ... 204

C. Terapi Pembedahan pada Tumor Jinak Muskuloskeletal ... 208

1. Tumor Jinak Tulang ... 208

2. Tumor Jinak Jaringan Lunak ... 214

D. Terapi Pembedahan pada Tumor Ganas Muskuloskeletal ... 215

1. Tumor Ganas Tulang ... 215

2. Tumor Ganas Jaringan Lunak ... 230

E. Pertimbangan Neurovaskular dan Periosteum ... 231

F. Limb Salvage vs Amputation ... 233

G. Penatalaksanaan Luka ... 234

H. Terapi Pembedahan pada Kegagalan Kontrol Lokal ... 235

I. Metastasis ... 235

J. Komplikasi Terapi Pembedahan ... 236

(16)

119

A. De

fi

nisi

Biopsi berasal dari bahasa Yunani yaitu bios yang artinya kehidupan, dan opsis yang artinya melihat, jadi biopsi dapat diartikan sebagai melihat kehidupan dari suatu jaringan atau sel yang diambil melalui suatu tindakan medis. Biopsi didefi nisikan sebagai tindakan mengambil atau melakukan pemeriksaan mikroskopis dari jaringan yang berasal dari tubuh manusia yang masih hidup untuk menegakkan suatu diagnosis1_{atau menentukan apakah suatu tumor}

ganas atau jinak atau untuk menegakkan diagnosis suatu proses penyakit atau infeksi.2

Sedangkan biopsi tulang adalah prosedur medis mengambil sebagian contoh tulang dari tubuh untuk pemeriksaan laboratorium dan analisis yang bertujuan untuk membedakan antara tumor ganas tulang, tumor jinak tulang, osteoporosis dan osteomyelitis.3

Biopsi pada Muskuloskeletal

Tumor

B A B

3

Ferdiansyah Mahyudin, Mouli Edward, Muhammad Hardian Basuki, Yunus Abdul Barri

(17)

B. Sejarah

Terminologi biopsi pertama kali diperkenalkan sebagai istilah medis oleh seorang Dermatolog asal Perancis, bernama Enest Besnier, pada tahun 1879.4,5_{Sebenarnya jauh sebelum itu, seorang dokter Arab}

bernama Albucasis atau Abu al-Qasim Khalaf ibn al Abbas al-Zahrawi (936-1013) dalam Kitab al-Tasrif (Th e Method of Medicine) sudah menggunakan aspirasi jarum halus (fi ne-needle aspiration) sebagai sarana diagnostik dan terapeutik pada Goiter. Pada tahun 1851, Lebert melakukan biopsi jarum pada penderita kanker. Menetrier dan Kroning mendiagnosa tumor ganas dengan menggunakan biopsi pada tahun 1886 dan 1887. Artikel pertama tentang biopsi ditulis oleh Hirschfeld (1912) berjudul biopsies from lymph nodes kemudian pada tahun 1927, Dudgeon menulis artikel tentang penggunaan FNAB untuk mendiagnosis tumor. Zomosa menerbitkan monograf berjudul percutaneus needle biopsy (1981) dan dilanjutkan oleh Frable menulis review secara komprehensif tentang FNA (1983).6

C. Indikasi dan Kontraindikasi

Biopsi bukanlah pemeriksaan diagnostik utama dan pertama pada tumor tulang dan jaringan lunak. Gejala klinis, pemeriksaan laboratoris dan radiologis merupakan tahap awal penegakkan diagnosis suatu tumor tulang dan jaringan lunak. Pada beberapa kasus tumor jinak tulang diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, laboratoris dan radiologis maka biopsi tidak diindikasikan. Biopsi haruslah menjadi tahapan diagnostik akhir setelah semua pemeriksaan non invasif lainnya dilakukan dan tidak mampu menegakkan diagnosis.

Namun untuk menegakkan diagnosis suatu tumor tulang dan jaringan lunak bukanlah suatu hal yang mudah karena harus melalui

(18)

121 Biopsi pada Muskuloskeletal Tumor

diskusi multisiplin dan melibatkan minimal tiga disiplin ilmu, yaitu ahli orthopaedi onkologi, ahli patologi muskuloskeletal, ahli radiologi muskuloskeletal.7

1. Indikasi Biopsi

7-9

• Menegakkan diagnosis tumor primer pada tulang dan jaringan lunak yang tidak memiliki gambaran spesifi k pada pemeriksaan radiologis

• Mengkonfi rmasi atau menyingkirkan kasus metastasis muskuloskeletal pada tumor primer yang sudah ditegakkan sebelumnya

• Menyingkirkan tumor primer pada tulang belakang, yang secara umum sering dijumpai pada multiple myeloma dan metastasis tulang

• Mengevaluasi rekurensi tumor paska reseksi

• Menginvestigasi dan konfi rmasi diagnosis dari infeksi muskuloskeletal dan untuk mengambil spesimen mikroorganisme

• Menginvestigasi penyebab dari fraktur patologis

• Mengidentifi kasi penyebab primer dari metastasis tulang yang belum diketahui penyebabnya

2. Kontraindikasi Biopsi

7,8 • Penurunan jumlah trombosit

• Pemanjangan masa pembekuan darah

• Lesi dengan dugaan hipervaskulerisasi pada cervical dan thoracal vertebra

• Infeksi jaringan lunak di sekitar lesi tulang yang non infeksi • Pasien yang tidak koperatif

(19)

Secara umum, tumor dan infeksi adalah indikasi utama biopsi, yang bertujuan menegakkan diagnosis yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan selanjutnya. Sebagai contoh pada pasien tumor ganas payudara dengan penyebaran luas pada hati dan paru serta multipel lesi pada tulang belakang, maka biopsi tidak perlu dilakukan pada tulang belakang karena hasil biopsi tidak akan mempengaruhi tata laksana paliatif pada pasien ini. Namun jika tumor ganas payudara tidak disertai dengan penyebaran pada organ padat dan hanya satu lesi pada tulang belakang maka biopsi dibutuhkan untuk staging dari tumor ganas dan juga menentukan tindakan selanjutnya. Lesi jinak yang klasik (‘do not touch lesion’)

juga tidak memerlukan biopsi. Begitu pula lesi yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaaan radiologis, bahkan dengan resolusi yang tinggi, maka tidak mungkin dilakukan biopsi karena tidak ada panduan lokasi lesi tersebut.7

Secara umum biopsi adalah tindakan invasif, terutama biopsi terbuka yang memiliki komplikasi dan morbiditas bagi pasien, sehingga sangat perlu untuk menimbang dengan tepat rasio resiko dan keuntungan dari suatu biopsi. Lokasi juga merupakan salah satu faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan teknik biopsi yang digunakan.7

D. Jenis Biopsi

Berdasarkan teknik pengerjaannya, biopsi dapat dikelompokkan menjadi dua jenis yaitu :

1. Biopsi tertutup

Biopsi tertutup adalah biopsi yang dilakukan dengan cara menusukkan jarum biopsi melalui kulit (perkutan) untuk

(20)

mendapatkan spesimen sel atau jaringan, atau sering disebut istilah

needle biopsy atau percutaneous biopsy.2_{Berdasarkan spesimen yang}

didapatkan dari teknik biopsi ini, maka biopsi tertutup dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

a. Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine needle aspiration biopsy (FNAB)

FNAB dilakukan dengan menggunakan jarum secara perkutan pada daerah patologis kemudian dilakukan aspirasi. Jarum yang digunakan sangat bervariasi dari mulai ukuran jarum spinal 22G, 18G, atau jarum 17G EZM needle. Tusukan perkutan dilakukan beberapa kali dengan arah yang berbeda dengan tujuan mendapatkan spesimen yang adekuat, karena umumnya tumor muskuloskeletal adalah tumor yang heterogen.8, 10-12

Untuk mendapatkan akses pada jaringan patologis maka penggunaan FNAB pada tumor ganas tulang diindikasikan pada pasien dengan kerusakan kortek tulang (cortical breach)

dan keterlibatan jaringan lunak, sehingga melalui kortek yang rusak dan jaringan di sekitarnya diperoleh akses masuk menuju jaringan patologis12_.

Namun angka kejadian negatif palsu masih tinggi pada FNAB, bahkan jika didapatkan spesimen yang adekuat, diagnosis tidak dapat ditegakkan secara sempurna karena pemeriksaan yang dilakukan adalah sitologi bukan histopatologi. Hal ini menyebabkan keterbatasan untuk melakukan evaluasi mikroskopis terhadap arsitektur jaringan (seperti matriks yang terbentuk) sehingga tidak dapat menegakkan subklasifi kasi dan grading diagnosis serta tidak dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan (ancillary technique), seperti cytogenetic, cytomolecular

(21)

FNAB adalah prosedur yang relatif atraumatik, ekonomis hemat waktu, tanpa persiapan khusus dengan angka morbiditas terhadap pasien yang lebih rendah. Teknik ini dapat diandalkan pada kasus kekambuhan lokal (local recurrence) dengan akurasi 94%,13_{dimana hasil sitologi dapat dibandingkan dengan}

pemeriksaan histologi sebelumnya. FNAB juga memiliki akurasi yang tinggi pada metastasis tulang disebabkan karsinoma (100%) dan multiple myeloma, karena kedua jenis tumor ini bersifat homogen.10,11,13_{Sedangkan pada kasus tumor}

primer tulang akurasi FNAB bervariasi dari 87%-94,7% 9,12,13

dan 90,9% pada kasus tumor primer jaringan lunak.12_Akurasi

menurun 20% pada round cell tumor dan tumor tulang belakang.12

b. Core needle biopsy (CNB)

CNB adalah teknik lain dari biopsi tertutup dengan menggunakan jarum yang lebih besar. Ada beberapa variasi jarum yang digunakan pada perkutan CNB. Tru-cut needle no. 14G dengan panjang maksimum 20 mm, merupakan pilihan utama terutama pada tumor jaringan lunak. Pilihan lain adalah jarum Jamshidi dengan dua ukuran diameter (8 dan 11) dan panjang (4 inchi = 101 mm dan 8 inchi = 203 mm), dengan diameter yang lebih besar kuantitas jaringan yang didapat lebih baik. Pilihan terakhir adalah dengan menggunakan Ackerman

and Craig needle yang memiliki trokar dengan kanula dalam dan luar. Jarum ini digunakan untuk penetrasi pada lesi sklerosis dan korteks yang tebal.8,10,12 _{Angka kejadian negatif palsu lebih}

rendah dan pemeriksaan arsitektur jaringan serta pemeriksaan lanjutan (ancillary technique) dapat dilakukan, sehingga tipe dan

(22)

CNB juga merupakan prosedur dengan minimal trauma pada jaringan dengan resiko kontaminasi yang minim. CNB dapat dilakukan di poliklinik dengan pembiusan lokal sehingga ekonomis. Pada tumor yang berukuran kecil, atau berada di bawah fascia (deep tumor) maka akurasi CNB dapat ditingkatkan dengan bantuan ultrasound, pada tumor jaringan lunak, dan CT-scan, pada tumor tulang. Dengan akurasi yang tinggi dibandingkan FNAB, lebih dari 90%, dan resiko kontaminasi yang minimal dan angka morbiditas yang rendah dibandingkan biopsi terbuka, CNB direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin pada tumor primer tulang dan jaringan lunak. Namun jika didapatkan negatif palsu atau spesimen yang tidak adekuat, biopsi terbuka menjadi pilihan selanjutnya.10,11

Akurasi CNB dilaporkan sangat bervariasi dari 77%-100%, dengan akurasi untuk tumor tulang 80,8%-85% dan tumor jaringan lunak 68%-83,2%.12-17 _{Dengan teknik CNB, maka}

ahli patologi dapat menentukan diagnosis spesifi k dengan akurasi 84,2%-89.47% 18-20_{dan juga tipe histologi dengan}

akurasi 88,42%,20_{subtipe histologi dengan akurasi 75%-88%} 21-23_dan_grading_{histologi dengan akurasi 86,3%-100%.}18,20-24

CNB memiliki sensitivitas 82%-96% dan spesivisitas 100% sedangkan positive predictive value 100% dan negative predictive value 82%-95%.16,20,22,24,25

2. Biopsi terbuka

Biopsi terbuka adalah teknik biopsi dengan melakukan insisi ataupun eksisi dari lesi patologis secara langsung melalui prosedur pembedahan terbuka.26_{Biopsi terbuka merupakan standar emas}

dalam menegakkan diagnosis pada tumor tulang dan jaringan lunak dengan akurasi mencapai 98%.27

(23)

Keuntungan biopsi terbuka adalah sebagai berikut :

a. Jaringan yang didapatkan lebih banyak sehingga memungkinkan ahli patologi untuk mengevaluasi morfologi selular dan arsitektur jaringan dari berbagai sisi dan memungkinkan untuk studi diagnostik lanjut (ancillary study) seperti fl ow cytometry,

molecular genetics, imunihistokimia dan pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Sehingga dapat menghasilkan diagnosis defi nitif dengan sub-klasifi kasinya yang menjadi panduan terapi selanjutnya.10

b. Memungkinkan sebagai terapi defi nitif jika dilakukan dengan bantuan pemeriksaan potong beku (frozen section) saat operasi. c. Meninimalisir paparan radiasi, yang digunakan pada biopsi

tertutup dengan bantuan fl uoroscopy atau CT-guided, bagi pasien maupun dokter.

Kekurangan biopsi terbuka adalah sebagai berikut : a. Membutuhkan waktu yang lebih lama

b. Memiliki resiko lebih besar seperi penyembuhan luka yang lebih lama, infeksi, dll

c. Lebih mahal karena harus dilakukan di dalam kamar operasi, dengan pembiusan dan hospitalisasi

BIOPSI TERBUKA DAPAT DILAKUKAN DENGAN DUA TEKNIK YAITU :

a. Biopsi insisi

Biopsi insisi dilakukan dengan pembedahan terbuka dengan cara mengambil sebagian spesimen jaringan pada daerah yang paling representatif. Hindari mengambil spesimen dari zona reaktif, yang sangat sedikit mengandung sel tumor, dan bagian tengah lesi, untuk menghindari bagian nekrotik. Lokasi pengambilan spesimen biopsi insisi dapat direncanakan dengan bantuan

(24)

pemeriksaan radiologis pre operatif. MRI sangat membantu untuk visualisasi tumor jaringan lunak atau komponen jaringan lunak pada tumor tulang, terutama hubungannya dengan struktur neurovaskular dan ekstensivitas dari tumor. CT sangat membantu untuk mengevaluasi integritas dari tulang atau destruksi tulang dan mineralisasi atau sklerosis pada lesi tulang.8-10,28

Pada kasus tumor tulang maka spesimen dapat diambil melalui bagian kortek yang mengalami destruksi ataupun infi ltrasi pada jaringan lunak. Spesimen yang diambil harus diidentifi kasi oleh ahli bedah secara makroskopis sebagai jaringan patologis, bukan jaringan yang normal. Spesimen harus dikirim ke laboratorium patologi anatomi di dalam tempat yang steril. Pada kasus dengan infeksi sebagai diagnosa diferensial maka spesimen juga harus dikirim di dalam tempat steril ke laboratorium mikrobiologi untuk pemeriksaan kultur. Kontrol perdarahan salah satu tahapan penting pada biopsi terbuka untuk mencegah terbentuknya hematoma yang luas yang dapat menyebabkan penyebaran sel tumor pada jaringan di sekitar jalur biopsi. Pemasangan drain insitu atau sejajar garis insisi dianjurkan pada kasus dengan perdarahan aktif untuk mencegah terbentuknya hematoma yang luas.8-10,28

Biopsi insisi memiliki akurasi yang bervariasi mulai 83,3%-97,14% dengan spesivisitas 75,9%-100% dan sensitivitas 82%-96,9%. Sedangkan akurasi untuk tipe histologi 88,52% dan

grading histologi 66,7%-100%. Open biopsy memiliki positive predictive value 100% dan negative predictive value antara 82% - 94,1%.18-20,24

b. Biopsi eksisi

Biopsi eksisi adalah prosedur pembedahan dengan mengambil secara komplit lesi patologis untuk keperluan pemeriksaan

(25)

histopatologi. Pemeriksaan histopatologi sangatlah penting untuk mengetahui tipe tumor dan juga batas dari tumor (margin), terutama pada tumor yang belum jelas apakah jinak atau ganas.26

Pada tumor jinak maka biopsi eksisi dapat menjadi terapi defi nitif.

Tabel 1. Studi Akurasi Beberapa Teknik Biopsi

No. Studi Tahun FNAC CNB-guided CT

Open

biopsy Keterangan

1. Dupuy DE

et al13

1998 80% 93% Komplikasi < 1%. Akurasi pada tu-mor tulang primer 87%, round cell lesion 75%, local recurrence 94% dan metastasis karsinoma 100% Non diagnostik 8%

Akurasi menurun 20% pada round cell lesion dan tulang belakang 2. Mitsuyoshi, G.

et al15

2006 77% CNB 85% untuk tumor tulang dan 68% untuk tumor jaringan lunak Tanpa komplikasi

3. Srisawat P. et al20

2014 96,84% 97,14% Open/CNB guided CT: Nature

97,14%/ 96,84%; spesifi k diagno-sa 89,52%/ 89,47%; tipe histologi 88,52%/ 88,42%; grading histologi 88,57%/ 86,32%. Tidak ada perbe-daan bermakna

4. Issakov J.

et al14

2003 90% CT guided core needle biopsy

5. Kiatisevi P. et al18

2013 92,9% 96,9% Open / CNB guided CT : Nature

100%/98,4%; spesifi k diagnosis 75,9%/ 85,2%; grading histologi 100%/100%; biopsi ulangan 6,3%/ 4,7% dan komplikasi 0,9%/ 4,7% 6. Pohlig E. et al19

2012 100% 93,3% Open/ CNB Guiding CT : Akur-asi 98%/92,9%; positive predictive value 100%/100%; negative pre-dictive value 94,1%/ 83,3%; sensi-tivitas 96,9%/88,8%, spesifi sitas 100%/100%, spesifi k diagnosis 93,9%/ 84,2%

Akurasi tumor tulang dan jaringan lunak 100-100%/ 84,6-100%

(26)

Open

7. Trieu J. et al 17₂₀₁₆ _{80,8% - 83,2%} _{Tumor tulang 80,8 ± 7,1%, non}

diag-nostik 12,1%

Tumor jaringan lunak 83,2 ± 10,5%, non diagnostik 6,3%

Komplikasi 0,7% 8. Strauss DC et

al23

2010 97,6% Nature 96,7%, grading histologi 86,3%, subtipe 89,5% (jinak) and 88% (ganas)

9. Adams SC

et al29

2010 91% Non diagnosis 6%, error 10%

10. Singh HK

et al30

2004 95%

11. Ray-Coquard I

et al25

2003 100% Sensitivitas 92%; spesifi sitas 100%;

positive predictive value 100%; nega-tive predicnega-tive value 88%

12. Mahavan VP et al 22

2002 94,28% Sensitivitas 90%; spesifi sitas 100%;

positive predictive value 100%, nega-tive predicnega-tive value 88,23% Subtype 77,7%

13. Welker JA

et al24

2000 92,4% 83,3% Sensitivitas 82%; spesifi sitas 100%;

positive predictive value 100%, nega-tive predicnega-tive value 82%

Open/ CNB : Akurasi 83,3%/ 92,4%;

grading histologi 66,7%/ 88,6%; Fi-nal patologi 50%/72,7%; Komplikasi 16%/ 1,1%; error 8,2%/0; amputasi 1,2%/0; komplikasi yang merubah penatalaksanaan 8,2%/0

14. Heslin MJ

et al 21

2002 95% CNB/ frozen section akurasi 95%/94%; grading 88%/62%, subtype

75%/47%

CNB false + 0%, false – 5% 15. Torriani M et

al16

2002 97% CNB akurasi 97%, Sensitifi tas 96%, spesifi sitas 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value

95%

(27)

Open

16 Kaur I et al12 ₂₀₁₆ _{FNAC/CNB in tumor tulang}

sen-sitivitas 94,7%, tumor jaringan lunak 90,9%/100%, spesifi sitas 100%, ke-sesuaian grading pada tumor tulang 72,2% dan pada tumor jaringan lu-nak 81,8%.

E. Teknik Biopsi

1. Prinsip umum

Untuk meminimalisair komplikasi dan morbiditas bagi pasien serta meningkatkan akurasi dari biopsi, maka ada beberapa prinsip umum yang menjadi panduan dalam teknik biopsi yaitu :

• Dengan pembiusan (lokal maupun regional) dan prosedur aseptik 28

• Jalur biopsi, baik melalui tusukan jarum ataupun insisi harus berada dalam garis rencana insisi pada terapi pembedahan defi nitif, oleh karena itu sangat direkomendasikan dilakukan oleh ahli bedah yang akan melakukan tindakan pembedahan defi nitif.10,28

• Jalur biopsi dianggap sebagai kontaminasi dan harus dieksisi bersamaan dengan reseksi tumor pada saat terapi defi nitif.10

• Pilih jalur terpendek antara kulit dan lesi dan melalui hanya 1 kompartemen untuk mencegah kontaminasi kompartemen lainnya.28

• Jalur biopsi harus menjauhi struktur neurovaskular, sendi, lempeng pertumbuhan, dan organ internal.28

• Pada biopsi terbuka, insisi harus longitudinal dengan diameter sekecil mungkin yang optimal untuk mendapat spesimen jaringan.10,28

(28)

• Gunakan pisau atau kuret untuk mencegah kerusakan pada arsitektur spesimen jaringan.10

• Pada biopsi tulang, bone window yang dianjurkan adalah

oblong hole with rounded ends daripada rectangular hole with square corners dan rectangular hole with rounded corners, untuk mengurangi defek pada tulang yang dilakukan biopsi. Peningkatan diameter bone window akan menurunkan kekuatan tulang, sedangkan peningkatan panjang bone window tidak mempengaruhi kekuatan tulang.31

• Spesimen biopsi harus dikirim untuk pemeriksaan kultur, begitu juga sebaliknya.10

• Kontrol perdarahan pada luka insisi sebaik mungkin untuk mengurangi kontaminasi pada jalur biopsi, jika kontrol perdarahan tidak optimal maka dianjurkan penggunaan

drain untuk drainase sisa perdarahan. Posisi drain harus berada segaris dengan luka insisi biopsi.10,28

• Torniket jarang digunakan pada biopsi karena sulit mengevaluasi perdarahan yang terjadi sehingga kontrol perdarahan tidak optimal, namun jika digunakan maka penggunaan torniket hanya boleh dengan elevasi dan tanpa diperas, dan jangan lupa melepas torniket sebelum menutup luka untuk optimalisasi kontrol perdarahan.10

2. Teknik biopsi berdasarkan lokasi 28

Pada beberapa lokasi maka perlu panduan tersendiri untuk meminimalisir komplikasi dan morbiditas bagi pasien, diantaranya adalah :

1. Regio bahu (shoulder)

(29)

• Hindari akses deltopektoral untuk mencegah kontaminasi struktur neurovaskular dan otot pektoralis.

• Hindari akses transmucular 1/3 posterior deltoid untuk mencegah kontaminasi pada saraf aksilaris.

• Preservasi otot deltoid (2/3 posterior) dan saraf axilaris serta otot pektoralis sangatlah penting pada rekonstruksi bahu. 2. Regio lengan bawah (forearm)

• Akses biopsi sesuai dengan lokasi lesi, jika lesi pada kompartemen fl eksor maka akses volar merupakan pilihan dan sebaliknya jika lesi pada kompartemen ekstensor maka akses dorsal adalah pilihan.

• Hindari mengkontaminasi kompartemen lainnya ataupun

natural barrier seperti membran intraosseous.

• Biopsi terhadap ulna sebaiknya dilakukan pada batas subkutan dari ulna, namun jika tidak memungkinkan maka diperbolehkan mengorbankan salah satu di antara fl eksor carpi ulnaris dan ekstensor carpi ulnaris.

3. Regio pelvis

• Akses terbaik adalah melalui trans-iliac

• Sebaiknya hindari akses transmuscular melalui otot rectus femoris (anterior) dan otot gluteus (posterior).

• Preservasi otot gluteus, terutama gluteus medius, akan memberikan hasil operasi yang optimal.

• CNB dengan bantuan CT-scan akan memberikan hasil optimal dan mengurangi kontaminasi dan morbiditas bagi pasien.

4. Regio paha / tungkai atas

(30)

pembuluh darah femoral atau pada kompartemen adduktor, sehingga memungkinkan untuk eksplorasi dan preservasi vaskular untuk mencegah kontaminasi.

• Lateral approach adalah pilihan yang sering digunakan untuk mencegah kontaminasi pada struktur neurovaskular. Akses biopsi dilakukan melalui otot vastus lateralis.

• Pada distal femur hindari kontaminasi / menembus sendi lutut.

• Anterior approach sebaiknya tidak digunakan untuk menghindari kontaminasi pada otot rectus femoris dan otot quadriceps lainnya. Preservasi otot quadriceps sebanyak mungkin akan memberikan hasil operasi yang optimal. 5. Regio tungkai bawah

• Anteromedial approach adalah pilihan terbaik untuk lesi pada tibia.

• Lateral approach adalah pilihan terbaik untuk fi bula.

• Hindari kontaminasi terhadap kedua kompartemen (anterior dan posterior) dan juga natural barrier seperti membrana intraosseous.

6. Regio tangan dan kaki (hand and foot)

• Hindari biopsi akses melalui sisi palmar dari tangan dan sisi plantar dari kaki karena area ini sangat sensitif terhadap nyeri.

• Karena sensitivitas yang sangat tinggi pada daerah tangan dan kaki maka penggunaan blok regional sangat dianjurkan. 7. Regio iga (ribs)

• Bentuk iga yang konvek, lokasi yang superfi sial dan ukuran yang kecil menjadi tantangan tersendiri untuk biopsi pada iga.

(31)

• Akurasi akan meningkat jika lesi iga disertai dengan keterlibatan jaringan lunak di sekitarnya.

• Tangential approach lebih direkomendasikan daripada perpendicular approach terhadap pleura untuk meminimalisir resiko pneumothoraks.

8. Regio tulang belakang (spine)

• Transpedicular approach adalah pilihan akses biopsi pada korpus vertebra.

• Costovertebral approach adalah pilihan berikutnya jika lesi tidak dapat diakses melalui transpedicular.

• Menginjeksikan normal saline pada jaringan lunak disekitar memungkinkan menjauhkan jaringan lunak dan paru dari lokasi biopsi di tulang belakang.

(32)

Gambar 2. Pria berusia 63 tahun dengan chondroblastoma grade I. Potongan aksial CT dari bahu kiri menunjukkan 11-gauge jarum biopsi (panah) dengan ujung dalam lesi sklerotik di kepala humerus (H). Digunakan pendekatan anterior melalui bagian anterior otot deltoid (D).33

Gambar 3. Ilustrasi lengan di bidang aksial. Membran interosseous (panah) memisahkan kompartemen ekstensor (E) dan fl eksor (F). Perhatian khusus harus dilakukan agar tidak mengganggu membran interosseous, sehingga menghindari kontaminasi beberapa kompartemen. R = radius, U = ulna.33

(33)

Gambar 4. Wanita berusia 20 tahun dengan enchondroma radius. Gambar aksial CT melalui lengan menunjukkan 11-gauge jarum (panah) dengan ujung jari-jari (tanda bintang). Dilakukan dengan cermat agar tidak melewati membran interosseous.33

Gambar 5. Ilustrasi pelvis pada bagian tulang iliaka (kanan) dan ramus pubis interior (kiri). Kelompok otot gluteus (G) dan otot rektus femoris (kepala panah) harus dihindari. Pendekatan yang ideal adalah langsung ke tulang iliaka (panah), baik anterior atau posterior.33

(34)

Gambar 6. Pria berusia 74 tahun dengan osteosarkoma osteoblastik. Gambar aksial CT pelvis pasien menunjukkan 14-gauge jarum (panah hitam) dengan ujung dalam lesi (panah putih). Digunakan pendekatan posterior melalui tulang iliaka, sehingga menghindari otot gluteal (G).33

Gambar 7. Pria berusia 70 tahun dengan metastasis kanker paru-paru. CT scan aksial melalui pelvis menunjukkan metastasis litik di kiri tulang iliaka anterior (tanda bintang); 18-gauge jarum (panah) terlihat melintasi lesi litik.33

(35)

Gambar 8. Ilustrasi paha aksial. Otot rektus femoris (RF) dan hamstring (HAM) harus dihindari. Pendekatan medial atau lateral yang melalui vastus medius (VM) dan vastus lateralis (VL) lebih disukai. F = femur.33

Gambar 9. Pria berusia 58 tahun dengan metastasis adenokarsinoma.

A. Coronal T2- gambar MR menunjukkan penggantian (replacement) sumsum di distal femur (F), jaringan lunak kelainan sinyal (panah) sekitar femur distal medial, dan berdekatan sinyal rendah

intramedullary (kepala panah).

B. CT scan axial dari distal femur menunjukkan 11-gauge jarum (panah) digunakan untuk mendapatkan biopsi inti dari lesi femoral (F).33

(36)

Gambar 10. Ilustrasi kaki bagian bawah. Gambar aksial menunjukkan titik masuk yang optimal untuk biopsi tibia (hijau dan panah) yang menghindari kompartemen otot. T = tibia, F = fi bula.33

Gambar 11. Wanita berusia 35 tahun dengan sel kanker ginjal metastatik. CT scan aksial CT pada dada menunjukkan 18-gauge jaringan lunak jarum biopsi (panah) massa dinding sampel dada (kepala panah).33

(37)

Gambar 12. Wanita berusia 55 tahun dengan metastasis kanker payudara. Gambar aksial tulang menunjukkan inti jarum biopsi (panah) melalui tulang belakang lesi litik (panah) menggunakan pendekatan transpedikular.33

Gambar 13. Wanita berusia 61 tahun dengan penyakit nodular sclerosing Hodgkin diobati dengan radiasi. Gambar aksial tulang belakang menunjukkan 16-gauge inti jarum biopsi jarum (panah) melalui lesi vertebral litik (panah).33

(38)

(39)

F. Komplikasi

Biopsi merupakan kunci utama penegakan diagnosis akhir pada tumor muskuloskeletal. Biopsi harus dianggap sebagai tahap fi nal dari prosedur diagnostik dan bukan jalan pintas untuk mencapai diagnosis.34_{Keputusan untuk melakukan biopsi harus}

dipertimbangkan setelah melakukan penilaian klinis yang hati-hati dan analisis dari pemeriksaan radiologis yang komprehensif. Biopsi yang dilakukan terburu-buru sebelum pemeriksaan imaging dan

staging dapat mengaburkan temuan radiologis dan menyulitkan interpretasi radiologis.35

Dulu biopsi dilakukan secara rutin melalui insisi yang besar sehingga terjadi kontaminasi yang signifi kan pada jaringan sekitar tumor. Walaupun terjadi kontaminasi, hal tersebut tidak terlalu menjadi masalah karena pada masa itu sebagian besar tumor ganas pada ektremitas dan pelvis diterapi dengan amputasi. Namun pada era sekarang, limb-sparing procedure makin berkembang dan dilakukan pada 90-95% kasus tumor muskuloskeletal pada ekstremitas. Oleh karena itu, indikasi dan teknik biopsi berubah agar limb-salvage procedure dapat dilakukan.36

Keputusan mengenai indikasi biopsi, area biopsi, pemilihan

approach, dan teknik biopsi dapat menjadi faktor pembeda antara biopsi yang berhasil dan bencana. Biopsi yang dilakukan secara

inadequate justru dapat menjadi penghalang untuk menegakkan diagnosis dan memberikan dampak buruk pada angka survival pasien. Lebih jauh lagi, pasien yang menjalani biopsi yang tidak tepat, dapat berkesudahan dengan amputasi yang seharusnya tidak diperlukan.35

Terkait komplikasi pada biopsi ini, pada tahun 1982, Mankin dkk. mengevaluasi 329 pasien yang menjalani prosedur biopsi untuk

(40)

bone/ soft-tissue sarcoma, dengan kesalahan diagnosis terjadi sebesar 18,2% dan angka kejadian komplikasi 17,3%. Amputasi yang tidak perlu terjadi pada 4,5% kasus. Angka kejadian komplikasi ini terjadi lebih besar pada layanan kesehatan perifer daripada pada pusat onkologi.37

Pada tahun 1996, Mankin dkk., melakukan studi ulang pada 597 pasien. Kesalahan diagnosis didapatkan sebesar 15,9%, amputasi yang tidak perlu 3%. Perbedaan outcome antara layanan kesehatan perifer dan pusat onkologi tetap sama dengan penelitian sebelumnya.38

Teknik biopsi terbagi menjadi closed dan open biopsy. Closed biopsy tidak memerlukan insisi. Spesimen diambil dengan tusukan pada kulit menggunakan jarum atau trephine. Sebaliknya, pada

open biopsy spesiman diambil melalui insisi pada kulit. Lebih detail lagi, insisi biopsy berarti hanya sebagain spesimen diambli dari massa tumor sedangkan excision biopsy berarti lesi diambil utuh, en-bloc. Semua prosedur biopsi, termasuk yang paling minor sekalipun selalu disertai risiko komplikasi berupa cidera pada pembuluh darah dan saraf, komplikasi penyembuhan luka, infeksi, kontaminasi sel tumor pada jalur biopsi, dan rekurensi di kemudian hari.

Salah satu komplikasi biopsi yang dikhawatirkan adalah akselerasi pertumbuhan tumor atau metastatase pada tumor ganas setelah dilakukan biopsi. Kenyataannya, tidak ditemukan data yang adekuat yang menjadi bukti bahwa biopsi menyebabkan kedua hal tersebut. Risiko yang nyata terjadi baik pada open maupun needle biopsy adalah risiko penyebaran sel tumor pada jaringan sekitar lokasi biopsi dan menyebabkan rekurensi lokal.39

(41)

1. Fine Needle Aspiration

(FNA)

FNA menggunakan jaruam ukuran 22-G dan merupakan teknik biopsi yang cukup reliable pada soft-tissue tumor. Akurasi FNA paling tinggi pada tumor yang homogenous misalnya pada multiple myeloma atau metastasis karsinoma.

FNA memiliki keterbatasan tidak bisa mendapatkan spesimen untuk evaluasi matrix dan struktur tumor. FNA jarang digunakan untuk diagnosis primary bone tumor. Insiden false negative tinggi.35

Keuntungan dari FNA adalah tindakan ini relatif atraumatic, biaya dan angka morbiditasnya rendah. FNA dapat digunakan untuk evaluasi rekurensi lokal maupun jauh dengan dibandingakan dengan spesimen histologi sebelumnya. Melaui FNA, low grade atau

high grade sarcoma dapat dibedakan.40

2. Core Needle Biopsy

(CNB)

Core biopsy menggunakan jarum ukuran 14-G, lebih dari 90% akurat untuk membedakan tumor ganas dan jinak.35 _{Core needle}

biopsy biasa dilakukan lebih dulu sebagai modalitas biopsi. Open biopsy kemudian dilakukan jika diagnosis patologi meragukan atau tidak berkorelasi dengan dengan klinis dan radiolgis pasien. Biopsi tulang dengan CNB harus dilakukan dengan panduan CT atau fl ouroskopi dan multicore.

Angka false negative lebih rendah daripada FNA. Arsitektur jaringan bisa didapatkan melalui teknik ini dan seringkali spesimen yang dihasilkan cukup untuk dilakukan pemeriksaan pelengkap seperti IHC atau diagnosis molekular.40

Kentungan lain dari teknik ini adalalah risiko kontaminasi, komplikasi dan biaya lebih rendah dibandingkan dengan open

(42)

biopsy. Risiko percutaneus biopsy dibandingan open biopsy berkisar 0-10% dibanding 16%.

G. Open Biopsy

Teknik ini dipilih pada kasus dimana diagnosis sulit ditegakkan dan memerlukan spesimen histologi yang cukup besar untuk diagnosis.

Open incisional biopsy ada metode diagnostik yang reliabel karena ahli patologi dapat mengevaluasi fi tur morfologi sel dan arsitektur jaringan dari berbagai sisi lesi. Selain itu melalui open biopsy

spesimen yang didapatkan cukup untuk dilakuakan evaluasi lebih detail misalkan IHC, cytogenetic, molecular genetic, fl ow cytometer

dan mikroskop elektron.35

Hemostasis harus diperhatikan pada saat melakukan open biopsy. Hematom pada sekitar tumor dianggap menjadi kontaminasi. Hematom yang besar dapat menyebar diantara jaringan lunak dan subkutis dan menyebabkan kontaminasi seluruh ekstremitas yang menyebabkan limb-sparing procedure tidak lagi mungkin dilakukan.40

Pada keganasan pada tulang, spesimen biopsi dapat diambil dari komponen extra-osseus. Komponeon extra-osseus pada tumor ganas menghasilkan representasi tumor yang sama dengan komponen tulang. Tindakan biopsi yang menyebabkan kerusakan korteks tulang, meningkatkan risiko terjadinya fraktur patologis dan hanya direkomendasi bila tidak ada extra-ossues extension tumor yang dapat diambil.

Pada lesi intraosseus, dimana diperlukan pengambilan spesimen melalui pembuatan window pada korteks, pembuatan window harus dilakuan secara hati-hati. Bentuk window yang menyisakan kekuatan tulang terbesar adalah bentuk oblong dimana tepi window membulat.

(43)

Daftar Pustaka

1. Dorland WAN. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary: Saunders; 2007.

2. O’Toole MT. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health: Saunders; 2005.

3. Olendorf D, Jeryan C, Boyden K, Company GR. Th e Gale Encyclopedia of Medicine: A-B: Gale Research; 1999.

4. Mufti A, Jackson R. Biopsy—what’s in the name? JAMA Dermatology. 2016;152(2):190.

5. Nezelof C, Guinebretiere JM. [1879, Ernest Besnier inventor of the word “biopsy”]. La Revue du praticien. 2006;56(18):2081-5.

6. Diamantis A, Magiorkinis E, Koutselini H. Fine-needle aspiration (FNA) biopsy: historical aspects. Folia histochemica et cytobiologica. 2009;47(2):191-7.

7. Gogna A, Peh WC, Munk PL. Image-guided musculoskeletal biopsy.

Radiol Clin North Am. 2008;46(3):455-73, v.

8. Ghelman B. Biopsies of the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am. 1998;36(3):567-80.

9. Huang AJ, Kattapuram SV. Musculoskeletal neoplasms: biopsy and intervention. Radiol Clin North Am. 2011;49(6):1287-305, vii.

10. Bickels J JJ, Shmookler B and Malawer M. Biopsy of Musculoskeletal Tumors. In: Musculoskeletal Cancer Surgery [Internet].

11. Errani C, Traina F, Perna F, Calamelli C, Faldini C. Current concepts in the biopsy of musculoskeletal tumors. Th e Scientifi c World Journal. 2013;2013:538152.

12. Kaur I, Handa U, Kundu R, Garg SK, Mohan H. Role of fi ne-needle aspiration cytology and core needle biopsy in diagnosing musculoskeletal neoplasms. J Cytol. 2016;33(1):7-12.

13. Dupuy DE, Rosenberg AE, Punyaratabandhu T, Tan MH, Mankin HJ. Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms. AJR American journal of roentgenology. 1998;171(3):759-62.

(44)

14. Issakov J, Flusser G, Kollender Y, Merimsky O, Lifschitz-Mercer B, Meller I. Computed tomography-guided core needle biopsy for bone and soft tissue tumors. Isr Med Assoc J. 2003;5(1):28-30.

15. Mitsuyoshi G, Naito N, Kawai A, Kunisada T, Yoshida A, Yanai H, et al. Accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy.

Journal of surgical oncology. 2006;94(1):21-7.

16. Torriani M, Etchebehere M, Amstalden E. Sonographically guided core needle biopsy of bone and soft tissue tumors. J Ultrasound Med. 2002;21(3):275-81.

17. Trieu J, Schlicht SM, Choong PF. Diagnosing musculoskeletal tumours: How accurate is CT-guided core needle biopsy? Eur J Surg Oncol. 2016;42(7):1049-56.

18. Kiatisevi P, Th anakit V, Sukunthanak B, Boonthatip M, Bumrungchart S, Witoonchart K. Computed tomography-guided core needle biopsy versus incisional biopsy in diagnosing musculoskeletal lesions. Journal of orthopaedic surgery (Hong Kong). 2013;21(2):204-8.

19. Pohlig F, Kirchhoff C, Lenze U, Schauwecker J, Burgkart R, Rechl H, et al. Percutaneous core needle biopsy versus open biopsy in diagnostics of bone and soft tissue sarcoma: a retrospective study. European journal of medical research. 2012;17:29.

20. Srisawat P, Veeraphun P, Punyaratabandhu T, Chareonvareekul S, Songpattanasilpa T, Sritanabutr P, et al. Comparative study of diagnostic accuracy between offi ce-based closed needle biopsy and open incisional biopsy in patients with musculoskeletal sarcomas. Journal of the Medical Association of Th ailand = Chotmaihet thangphaet. 2014;97 Suppl 2:S30-8.

21. Heslin MJ, Lewis JJ, Woodruff JM, Brennan MF. Core needle biopsy for diagnosis of extremity soft tissue sarcoma. Annals of surgical oncology. 1997;4(5):425-31.

22. Madhavan VP, Smile SR, Chandra SS, Ratnakar C. Value of core needle biopsy in the diagnosis of soft tissue tumours. Indian journal of pathology & microbiology. 2002;45(2):165-8.

(45)

23. Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, Th way K, Fisher C, Th omas JM. Th e role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. Journal of surgical oncology. 2010;102(5):523-9.

24. Welker JA, Henshaw RM, Jelinek J, Shmookler BM, Malawer MM. Th e percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses. Cancer. 2000;89(12):2677-86.

25. Ray-Coquard I, Ranchere-Vince D, Th iesse P, Ghesquieres H, Biron P, Sunyach MP, et al. Evaluation of core needle biopsy as a substitute to open biopsy in the diagnosis of soft-tissue masses. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2003;39(14):2021-5.

26. Segen JC. Concise Dictionary of Modern Medicine: McGraw-Hill; 2006. 27. Den Heeten CJ, Oldhoff J, Oosterhuis JW, Schraff ordt Koops H. Biopsy

of bone tumours. Journal of surgical oncology. 1985;28(4):247-51. 28. Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, DeMaeseneer MO, Ebrahim FS,

Sabb BJ, et al. CT-guided biopsy of bone: a radiologist’s perspective. AJR American journal of roentgenology. 2008;190(5):W283-9.

29. Adams SC, Potter BK, Pitcher DJ, Temple HT. Offi ce-based core needle biopsy of bone and soft tissue malignancies: an accurate alternative to open biopsy with infrequent complications. Clinical orthopaedics and related research. 2010;468(10):2774-80.

30. Singh HK, Kilpatrick SE, Silverman JF. Fine needle aspiration biopsy of soft tissue sarcomas: utility and diagnostic challenges. Advances in anatomic pathology. 2004;11(1):24-37.

31. Clark CR, Morgan C, Sonstegard DA, Matthews LS. Th e eff ect of biopsy-hole shape and size on bone strength. Th e Journal of bone and joint surgery American volume. 1977;59(2):213-7.

32. Holzapfel BM, Ludemann M, Holzapfel DE, Rechl H, Rudert M. [Open biopsy of bone and soft tissue tumors : guidelines for precise surgical procedures]. Operative Orthopadie und Traumatologie. 2012;24(4-5):403-15; quiz 16-7.

33. Leandro A. Espinosa, David A. Jamadar, Jon A. Jacobson, Michel O. DeMaeseneer, Farhad S. Ebrahim, Brian J. Sabb, Matthew T. Kretschmer,

(46)

Janet S. Biermann and Sung-Moon Kim. CT-Guided Biopsy of Bone : A Radiologist’s Perspective. American Roentgen Ray Society. 2008;283-289. 34. Jaff e, H., 1958. Introduction: Problems of classifi cation and diagnosis.

In H. Jaff e, ed. Tumors and Tumorous Condition of the Bone and Joints. Philadelphia: Lea & Febiger, pp. 9–17.

35. Bickels, J. et al., 2001. Biopsy of Musculoskeletal Tumors. In M. Malawer, ed. Musculoskeletal Cancer Surgery. Kluwer Academic Publisher, pp. 37– 47.

36. Chang, A., 1995. Clinical Evaluation and treatment of soft tissue tumors. In F. Enzinger, ed. Soft Tissue Tumour. St Louis: CV Mosby, pp. 17–38. 37. Mankin, H., Lange, T. & Spanier, S., 1982. Th e hazard of biopsy in

patient with malingnant primary bone and soft tissue tumors. J Bone Joint Surg1, 78A, pp.656–63.

38. Man kin, H., Mankin, C. & Simon, M., 1996. Th e hazard of biopsy, revisited. J Bone Joint Surg, 78A, pp.656–63.

39. Davies, N., Livesly, P. & Cannon, S., 1993. Recurrence of an osteosarcoma in a needle biopsy tract. J Bone Joint Surg, 75B, pp.977–8.

40. Errani, C. et al., 2013. Current concepts in the biopsy of musculoskeletal tumors. Th e Scientifi c World Journal, pp.1–7.

(47)