Klien ……… ……… ……….. Saksi 1 ……… ……… ……….. Saksi 2 ……… ……… ………..
Penanggung Jawab Penelitian : Penanggung Jawab Medis :
Nama : Fany Fadyla Hasrul Nama : Drg. Eriana Sutono
Alamat : BTN. Pao-Pao Permai Blok A1/10 Alamat : JL. Bacan No.98
95
Lampiran 9. Rekam Medis
PASIEN 1
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 175929
NAMA : APRILYANI K UMUR : 33 TAHUN
ALAMAT : JL. ANDI TONRO NAMA AYAH/IBU : -
DITANGANI : Drg. ERIANA SUTONO
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
27/01/16 Poli Gigi gigi berlubang
dan karies
R/
Amoksisilin Na. Diklofenak
5/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan karies
R/
Amoksisilin Asam mefenamat
10/2/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan karies Tambalan R/ Amoksisilin Asam mefenamat PASIEN 2
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 214664
NAMA : RETNO ANRIANI,SE UMUR : 35 TAHUN
ALAMAT : MACCINI SOMBALA NAMA AYAH/IBU : -
DITANGANI : Drg. INDRYANI
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
dan Karies gigi Amoksisilin Asam mefenamat
12/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Pencabutan R/
Amoksisilin Asam mefenamat
PASIEN 3
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 181301
NAMA : MUH. SYAHRIL ARFA UMUR : 30 TAHUN
ALAMAT : JL. MASJID RAYA NAMA AYAH/IBU : -
DITANGANI : Drg. MAYA ROSITA
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
04/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
06/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Pencabutan R/
Amoksisilin Asam mefenamat
PASIEN 4
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 051431
NAMA : HERAWATI RAUF UMUR : 37 TAHUN
ALAMAT : JL. TANJUNG ALANG NAMA AYAH/IBU : -
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
06/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
16/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Pencabutan R/ Amoksisilin Asam mefenamat Na. Diklofenak PASIEN 5
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 109692
NAMA : AHMAD WARDINI CHAIRUL UMUR : 29 TAHUN
ALAMAT : JL. ABDUL KADIR 77 MAKASSAR NAMA AYAH/IBU : -
DITANGANI : Drg. INDRYANI
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
26/01/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
06/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Pencabutan R/
Amoksisilin Asam mefenamat
PASIEN 6
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 114794
NAMA : FA’IQ FADTURAHMAN UMUR : 6 TAHUN
NAMA AYAH/IBU : ROSTINA DITANGANI : Drg. INDRYANI
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
26/01/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
16/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Pencabutan R/
Amoksisilin Asam mefenamat
PASIEN 7
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 181301
NAMA : DAHLIA UMUR : 10 TAHUN
ALAMAT : TABARIA BARU BLOK.W NO.8 NAMA AYAH/IBU : FARIDAH
DITANGANI : Drg. MAYA ROSITA
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
4/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
16/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Tambalan R/
Amoksisilin Asam mefenamat PASIEN 8
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 214664
NAMA : NURUL AFIFAH AMIR UMUR : 9 TAHUN
NAMA AYAH/IBU : IRNAWATI DITANGANI : Drg. FITRAH AMALIA
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
10/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
112/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Tambalan R/
Amoksisilin Asam mefenamat
PASIEN 9
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 214654
NAMA : HJ. FATIMAH UMUR : 53 TAHUN ALAMAT : MANURUKI NAMA AYAH/IBU : -
DITANGANI : Drg. FITRAH AMALIA
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
10/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
12/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Tambalan R/
Amoksisilin Asam mefenamat PASIEN 10
RSUD HAJI MAKASSAR NOMOR MR.OPD
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK 215128
NAMA : HJ. HALIMAH UMUR : 63 TAHUN
NAMA AYAH/IBU : -
DITANGANI : Drg. ERIANA SUTOSO
Tgl. Kunjungan Poli yang dikunjungi Diagnosa Tindakan/Operasi
10/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi R/
Amoksisilin Asam mefenamat
17/02/16 Poli Gigi Gigi berlubang
dan Karies gigi
Tambalan R/
Amoksisilin Asam mefenamat
Lampiran 10. Gambar Penelitian
Gambar pengambilan sampel dari pasien
Gambar sampel yang telah diambil dari pasien
Pengambilan sampel dari pasien
Sampel yang telah diambil dari pasien
Gambar sampel karies dan medium transport
Gambar medium spesifik (TYC)
Sampel yang ditanam pada medium transport
Lampiran Hasil Amoksisilin
Pasien 1 karies gigi
Pasien 2 karies gigi
Paper disk antibiotik amoksisilin
Paper disk antibiotik amoksisilin
Pasien 3 karies gigi
Pasien 4 karies gigi Paper disk antibiotik
amoksisilin
Paper disk antibiotik amoksisilin
Pasien 5 karies gigi
Pasien 6 karies gigi Paper disk antibiotik
amoksisilin
Paper disk antibiotik amoksisilin
Pasien 7 karies gigi
Pasien 8 karies gigi Paper disk antibiotik
amoksisilin
Paper disk antibiotik amoksisilin
Pasien 9 karies gigi
Pasien 10 karies gigi
Paper disk antibiotik amoksisilin
Paper disk antibiotik amoksisilin
Lampiran Hasil Eritromisin
Pasien 1 karies gigi
Pasien 2 karies gigi
Paper disk antibiotik eritromisin
Paper disk antibiotik eritromisin
Pasien 3 karies gigi
Pasien 4 karies gigi Paper disk antibiotik
eritromisin
Paper disk antibiotik eritromisin
Pasien 5 kareis gigi
Pasien 6 kareis gigi Paper disk antibiotik
eritromisin
Paper disk antibiotik eritromisin
Pasien 7 karies gigi
Pasien 8 karies gigi Paper disk antibiotik
eritromisin
Paper disk antibiotik eritromisin
Pasien 9 karies gigi
Pasien 10 karies gigi Paper disk antibiotik
eritromisin
Paper disk antibiotik eritromisin
Lampiran Hasil Seftriakson
Pasien 1 karies gigi
Pasien 2 karies gigi Paper disk antibiotik
seftriakson
Paper disk antibiotik seftriakson
Pasien 3 karies gigi
Pasien 4 karies gigi Paper disk antibiotik
seftriakson
Paper disk antibiotik seftriakson
Pasien 5 karies gigi
Pasien 6 karies gigi
Paper disk antibiotik seftriakson
Paper disk antibiotik seftriakson
Pasien 7 karies gigi
Pasien 8 karies gigi Paper disk antibiotik
seftriakson
Paper disk antibiotik seftriakson
Pasien 9 karies gigi
Pasien 10 karies gigi
Paper disk antibiotik seftriakson
Paper disk antibiotik seftriakson
118
Lampiran 11. Analisis statistik daya hambat antibiotik terhadap Streptococcus
mutans ERITROMISIN