RAPAT PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ...
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung saya;
2. N a m a : ...
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung saya;
3. N a m a : ...
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung saya;
4. Dst.
Pada hari ini ... tanggal, .... tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan Kabupaten Semarang disaksikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., Anggota BPD ..., Tokoh Masyarakat Desa ... serta Camat dan unsur Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan., bersama-sama menyatakan bahwa :
a. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... akan mendukun pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan Nyaman.
b. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... Akan menjunjung tinggi azas Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan, karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pemilihan untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
c. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...
d. Dan seterusnya menyesuaikan dengan kesepakatan lainnya.
e. Demikian surat pernyataan bersama-ini dibuat tanpa paksa dari pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ... 20... KAMI YANG MENYATAKAN,
NO N A M A UNSUR/JABATAN TANDA TANGAN
Calon Kepala Desa 1.
Calon Kepala Desa 2. Calon Kepala Desa 3.
Calon Kepala Desa 4. Calon Kepala Desa 5.
Disaksikan oleh:
PanitiaPemilihan Kepala Desa ... 1. Ketua
...(... ... ) 2. Sekretaris ... (... )
3. Bendahara……… (... ) 4. Anggora... (... ) 5. Anggora... (... ) 6. Anggora... (... ) 7. Anggora... (... )
BadanPermusyawaratan Desa 1. Ketua... (... ) 2. Wakil Ketua ... (... ) 3. Sekretaris ... (... ) 4. Anggota... (... ) 5. Anggota... (... ) 6. Anggota... (... ) 7. Anggota... (... )
ForumKoordinasi Pimpinan Kecamatan 1. Camat... (... ) 2. Kapolsek... (... ) 3. Danramil... (... )
Form. 83 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax …
BERITA ACARA RAPAT
PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG
Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20...
Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa … Kecamatan … Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ... .
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dan dihadiri oleh Para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Rapat pembahasan Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara Penetapan nomor urut kepala Desa dari para pesereta Rapat, dapat disimpulkan bahwa:
a. Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa dilakukan secara pengundian, dengan cara pengambilan nomor undian yang didalamnya tertera nomor urut, dan pengambilan nomor undian di mulai dari calon Kepala Desa yang tertua;
b. Pembukaan hasil pengambilan nomor undian oleh para Calon Kepala Desa secara bersamaan;
2. Berdasarkan hasil Pengundian Nomor urut, ditetapkan bahwa Nomor urut Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap) mendapatkan nomor urut ke ... (...);
b. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap) mendapatkan nomor urut ke ... (...);
c. Dst.
3. Pada akhir rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... meminta kepada Para Calon Kepala Desa setelah ditetapkannya nomor urut ini untuk segera menyusun Visi dan Misi Calon Kepala Desa untuk disampaikan pada saat Kampanye pada waktu yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 20 ... PESERTA RAPAT,
NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN
1. Panitia Pilkades 1.
2. BPD 2.
3. Pemerintah Desa 3.
4. Lembaga Kemasdes 4.
5. Tokoh Masyarakat 5.
6. Calon Kepala Desa 6.
dst.
Pimpinan Rapat
Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Ketua,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form. 84 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Penetapan Nomor urut Calon Kepala Desa
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN
UNSUR DARI 1 2 3 4 1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6 6. 7 7. 8 8. 9 9. 10 10. dst. Pimpinan Rapat
Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Ketua,
tanda tangan & stempel
Form. 85 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20... Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Kepala ... (SKPD
Lampiran : ... yang menangani
Sifat : Biasa kependudukan)
Perihal : Permohonan Data Kependudukan di –
Desa ... Kecamatan ... Tahun ....-- TEMPAT
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka penyusunan
Daftar Pemilih dalam Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., maka diperlukan Data kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ...
berkenaan hal tersebut di atas, sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, maka
bersama ini kami sampaikan Permohonan Data kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
MENGETAHUI, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KEPALA DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada: 1. Yth. Bupati Semarang;
2. Yth. Kepala ... (SKPD yang menangani Desa); 3. Yth. Camat ....
Form. 86
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Nomor : …/... – Pan.Pilkades/Ds. ... /20…
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ……….
A l a m a t : RT. .../RW. … Dusun ... Desa ....
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan …
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ; 2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Mengetahui,
Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ...
Ketua, Petugas Pendaftaran, Pemilih yang didaftar,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Gunting disini ---PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Nomor : …/... – Pan.Pilkades/Ds. ... /20…
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ……….
A l a m a t : RT. .../RW. … Dusun ... Desa ....
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan …
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ; 2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Mengetahui,
Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ...
Ketua, Petugas Pendaftaran, Pemilih yang didaftar,
Form. 87 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN …