“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada:
Form. 13 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ...
Hari : Tanggal : Pukul : Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa …, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD ... Kecamatan ...;
2. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ... mengenai Pembetukan Panitia pengawas pemilihan kepala desa ... kecamatan ...;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Pengurus Lembaga Kemasyarakatan;
4. Penutup oleh Ketua BPD ... Kecamatan .... C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ... WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ... untuk memberikan pandangan mengenai Pembetukan Panitia pengawas pemilihan kepala desa ... kecamatan ...;
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan;
-2-
4. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Panitia.
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris : c. Anggota :
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif.
8. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat)
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 20... Sekretaris BPD ...
Kecamatan ... Sebagai Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
Form. 14 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
BERITA ACARA RAPAT
PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20...
Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa … Kecamatan … Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Rapat pembahasan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. BPD membentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat;
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan;
4. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Panitia.
5. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris : c. Anggota :
-2-
6. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif yang dibuktikan dengan pakta integritas yang dibuat oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 20 ... PESERTA RAPAT,
NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN
1. BPD 1. 2. Kepala Desa 2. 3. Perangkat Desa 3. 4. Lembaga Kemasdes 4. 5. Tokoh Masyarakat 5. dst. Pimpinan Rapat
Badan Permusyawaratan Desa ... Ketua,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form. 15 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN
UNSUR DARI 1 2 3 4 1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6 6. 7 7. 8 8. 9 9. 10 10. dst. Pimpinan Rapat
Badan Permusyawaratan Desa … Ketua,
tanda tangan & stempel
Form. 16
PAKTA INTEGRITAS
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG
Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari ini ....
tanggal ...Bulan ...Tahun ...bertempat di ...Desa ...Kecamatan... Kabupaten Semarang
kami Ketua dan Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja
keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa ... tahun ..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil.
2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat menggunakan hak
pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undang-undang.
3. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali.
4. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung
atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon serta para pihak.
5. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme.
6. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku.
7. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.
8. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas
Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil..
9. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi
tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
..., ... 20 ... ... Ketua ... ... Sekretaris Anggota ... ... Anggota Anggota Saksi-saksi ... ...
Form. 17 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20 ... Kepada: Nomor : ... /... –BPD/Ds. .../20... Yth. Camat ... Sifat : Biasa
Lampiran : ... (...) berkas di-
Perihal : Permohonan Persetujuan Tempat Penetapan Panitia
pengawas
pemilihan Kepala desa ....
Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil kesepakatan rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ... telah dibentuk Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ... dengan hasil kesepakatan bahwa susunan Keanggotaan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ..., yaitu sebagai berikut:
NO. NAMA JABATAN/ UNSUR ALAMAT
( DUSUN ) 1. 2. 3. 4. 5.
Berkenaan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan rekomendasi atas hasil kesepakatan tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir kami sampaikan Berita acara Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang beserta Daftar hadir dan Pakta Integritas.
Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...
KETUA, tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada:
Form. 18 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN …
Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20 ... Kepada: Nomor : ... /... –Kec. .../20... Yth. Ketua BPD ... Sifat : Biasa
Lampiran : ... (...) berkas di-
Perihal : Rekomendasi Penetapan Tempat Panitia pengawas
Pemilihan Kepala Desa ....
Berdasarkan surat BPD ... tanggal ... Nomor ... /... – BPD/Ds. .../20..., Perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ..., dan sesuai kesepakatan yang dituangkan dalam berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... tanggal ... Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20... dengan Keanggotaan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ..., yaitu:
NO. NAMA JABATAN/ UNSUR ALAMAT
1. 2. 3. 4. 5.
Dengan mengacu pada ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... telah memenuhi syarat dan ketentuan peraturan Perundang-undangan.
Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. CAMAT ...,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP