No. Jenis Pelayanan Tarif
J. Cara Mendapatkan Pelayanan
No. Tempat Pelayanan Pasien Umum
Tanpa Rujukan dengan RujukanPasien Umum
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) Langsung ke loket Langsung ke loket 2. Instalasi Rawat Darurat (IRD) Langsung ke triage Langsung ke triage 3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) Masuk melalui IRJ / IRD Masuk melalui IRJ / IRD
I. Umum
II. Askes
Persyaratan Pelayanan Bagi Pasien Umum
(*) Ketentuan :
- Bagi pasien berobat Thalassemia wajib membawa Kartu Anggota POPTI
Kepesertaan PT. ASKES : - Peserta ASKES :
1. Pegawai Negeri Sipil (PNS), Calon PNS (tidak termasuk sipil TNI/ POLRI), Pejabat Negara, Penerima Pensiun, Veteran , Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang ditanggung.
2. Pegawai tidak tetap (dokter/ dokter gigi/ bidan) tidak beserta anggota keluarga. - Anggota keluarga adalah :
1. Istri/ suami yang sah yang mendapt tunjangan istri/ suami.
2. Anak yang belum berusia 21 atau sampai 25 tahun yang melanjutkan pendidikan formal, dan tidak atau belum pernah nikah, tidak mempunyai penghasilan sendiri.
- Hak Peserta & Anggota keluarga : 1. Memperoleh kartu ASKES.
2. Memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas yang ditunjuk sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Memperoleh penjelasan/ informasi tentang hak, kewajiban, serta tata cara pelayanan kesehatan
4. Menyampaikan keluhan/ pengaduan, kritik, dan saran baik secara lisan maupun tertulis ke PT. ASKES.
- Kewajiban Peserta & Anggota keluarga :
1. Membayar premi 2% dari gaji pokok + tunjangan anggota keluarga.
2. Memberikan data identitas diri dan perubahan data untuk penerbitan kartu ASKES. 3. Berperan aktif mengetahui dan menaati semua ketentuan dan prosedur pelayanan yang
berlaku.
4. Menjaga kartu ASKES agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh yang tidak berhak. Jaminan untuk Peserta & Anggota keluarga :
- Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Meliputi Pelayanan : - Konsultasi - Pemeriksaan - Pengobatan
- Tindakan medis sederhana - Penunjang diagnostic - Persalinan
1. Persalinan ditanggung sampai dengan anak kedua (hidup).
2. Dilaksanakan di Rumah Sakit/ PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) lain yang tidak ditunjuk 3. Meliputi Persalinan normal/ persalinan dengan penyulit
4. Tata cara pelayanan sama dengan Rawat inap Tingkat Lanjutan
5. Biaya pelayanan persalinan di luar PPK yang ditunjuk dapat diklaimkan secara perorangan. - Rawat Inap Tingkat Pertama
1. Dilaksanakan di Puskesmas Rawat Inap/ Klinik Rawat inap yang bekerjasama PT. ASKES 2. Meliputi Pelayanan :
- Konsultasi - Pemeriksaan - Pengobatan
- Tindakan medis sederhana - Penunjang diagnostic - Perawatan
- Rawat Jalan Lanjutan di RSUD Dr. Soetomo
1. Berdasarkan rujukan dari Puskesmas/ dokter keluarga/ RS Daerah, kecuali kasus gawat darurat/ emergency.
2. Meliputi Pelayanan : - Pemeriksaan di Poli - Pengobatan
- Tindakan medis non operatif - Penunjang diagnostic - Rehabilitasi Medis
- Hemodialisa, CAPD, Radioterapi, IIU, Kedokteran Nuklir - Obat (sesuai DPHO)
- Rawat Inap Lanjutan di RSUD Dr. Soetomo
1. Berdasarkan rujukan dari Puskesmas/ dokter keluarga, kecuali kasus gawat darurat/ emergency.
2. Meliputi Pelayanan : - Pelayanan akomodasi - Pengobatan
- Tindakan medis non operatif & operatif (termasuk operasi jantung) - Penunjang diagnostic
- Rehabilitasi Medis
- Hemodialisa, CAPD, Radioterapi, IIU, Kedokteran Nuklir, IDIK - Obat (sesuai DPHO)
Pelayanan yang Tidak Ditanggung PT. ASKES
1. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prosedur.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang tidak kerjasama kecuali untuk kasus emergency.
3. Pelayanan kesehatan di luar negeri.
4. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik.
5. Semua jenis imunisasi selain imunisasi dasar bagi bayi/ balita dan ibu hamil. 6. Pemeriksaan dan pengobatan dalam usaha ingin mempunyai anak. 7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.
8. Pemeriksaan kehamilan, persalinan, masa nifas pada anak ke-3 dst. 9. Usaha meratakan gigi dan membersihkan karang gigi.
10. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat, alcohol, dan atau zat adiktif lainnya. 11. Gangguan kesehatan akibat usaha bunuh diri atau sengaja menyakiti diri sendiri. 12. Kursi roda, tongkat penyangga, korset, elastic bandage.
13. Kosmetik, toiletries, makanan bayi, obat gosok, susu. 14. Obat di luar DPHO.
15. Lain-lain : biaya perjalanan, sewa ambulance, pengurusan jenazah, telekomunikasi, kartu berobat.
Persyaratan Pelayanan bagi Pasien ASKES
No. Tempat Pelayanan Persyaratan
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) - Kartu Askes baru dengan barcode
- Rujukan puskesmas/ dokter keluarga/ RSUD/ RS yang bekerjasama dengan PT. Askes
2. Instalasi Rawat Darurat (IRD) - Kartu Askes baru dengan barcode 3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) - Kartu Askes baru dengan barcode
- Surat keterangan rawat inap dari ruang tempat pasien dirawat - Rujukan puskesmas/ dokter keluarga/ RSUD/ Acc. MRS dari IRD
RSUD Dr. Soetomo
(*) Ketentuan :
- Obat yang diberikan sesuai Daftar Obat Askes (DOA)
- Alat kesehatan khusus (misal: implant) bisa diklaim oleh pasien
- Bagi pasien usia 21-25 tahun wajib menunjukkan Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa - Bagi pasien berobat Thalassemia wajib membawa kartu anggota POPTI
III. Jamkesmas
Persyaratan Pelayanan Bagi Pasien Jamkesmas
No. Tempat Pelayanan Persyaratan
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) - Kartu Jamkesmas
- Rujukan dari puskesmas/ RSUD - KTP/ KSK
2. Instalasi Rawat Darurat (IRD) - Kartu Jamkesmas - KTP/ KSK 3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) - Kartu Jamkesmas
- KTP/ KSK
- Surat Rujukan puskesmas/ RSUD/ Acc. MRS dari IRD RSUD Dr. Soeto-mo
- Surat keterangan rawat inap dari ruang tempat pasien dirawat
(*) Ketentuan :
- Bila pasien masih bayi/ anak, harap melampirkan :
1. Surat Kelahiran (bila bayi/ anak tersebut belum masuk dalam KSK) 2. Kartu Jamkesmas bapak/ ibu
IV. Jamkesda / SPM / SKM
V. Jamsostek / Astek / Kerjasama Lain
Macam Identitas Jamkesda :Macam Identitas Pasien:
Persyaratan Pelayanan Bagi Pasien Jamkesda/ SPM/ SKM
No. Tempat Pelayanan Persyaratan
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) - Identitas Jamkesda (Kartu Jamkesda/ SPM/SKM) - Surat Rujukan dari RS Daerah
- KTP/ KSK
2. Instalasi Rawat Darurat (IRD) - Identitas Jamkesda (Kartu Jamkesda/ SPM/SKM) - KTP/ KSK
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) - Identitas Jamkesda (Kartu Jamkesda/ SPM/SKM) - Surat Rujukan dari RS Daerah/ Acc. MRS IRD - KTP/ KSK
- Surat keterangan rawat inap dari ruang tempat pasien dirawat
(*) Ketentuan :
- Surat Ketarangan Miskin (SKM) hanya diperuntukkan bagi penduduk Kota Surabaya. - Bagi pasien Jamkesda yang berobat Thalassemia wajib membawa kartu anggota POPTI
1. Kartu Jamkesda Provinsi Jawa Timur yang ditandatangani oleh Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Jatim
2. Surat Pernyataan Miskin (SPM) atas nama pasien yang sakit ditandatangani oleh Pejabat Eselon II (Ka. Dinas) Kabupaten/ Kota yang ditunjuk oleh Bupati/ Walikota
3. Surat Keterangan Miskin (SKM) atas nama pasien yang sakit ditandatangani oleh Lurah di wilayah Surabaya. (*)
1. Kartu Jamsostek 2. Kartu Astek
3. Kartu Asuransi Kesehatan lain yang bekerjasama dengan RSUD Dr. Soetomo Persyaratan Pelayanan Bagi Pasien Jamsostek/ Astek/ Kerjasama lain
No. Tempat Pelayanan Persyaratan
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) - Identitas Pasien (Kartu Jamsostek/ Astek/ Asuransi kesehatan lain yang bekerjasama dengan RSUD Dr. Soetomo)
- Surat Rujukan balai pengobatan
2. Instalasi Rawat Darurat (IRD) - Identitas Pasien (Kartu Jamsostek/ Astek/ Asuransi kesehatan lain yang bekerjasama dengan RSUD Dr. Soetomo)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) - Identitas Pasien (Kartu Jamsostek/ Astek/ Asuransi kesehatan lain yang bekerjasama dengan RSUD Dr. Soetomo)
- Surat Jaminan Perusahaan
(*) Ketentuan :
VII. Jaminan Persalinan (Jampersal)
VI. Jaminan Pengobatan Thalassemia
Ketentuan Pelayanan Jampersal :
Persyaratan Pelayanan Jaminan Persalinan
No. Tempat Pelayanan Persyaratan
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) - KTP/ KSK
- Surat rujukan dari puskesmas/ RSUD/ Bidan Praktek Swasta 2. Instalasi Rawat Darurat (IRD) - KTP/ KSK
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) - KTP/ KSK
- Surat keterangan rawat inap dari ruang tempat pasien dirawat - Surat rujukan puskesmas/ RSUD/ bidan praktek swasta/ Acc MRS IRD
1. Pasien tidak punya identitas penjaminan berupa kartu maskin, Askes, maupun asuransi kesehatan lain
2. Untuk kasus kehamilan/ persalinan resiko tinggi
3. Untuk kasus komplikasi pasca persalinan (max. 42 hari pasca persalinan) 4. Bayi baru lahir sampai dengan usia 28 hari
Jaminan pengobatan pelayanan thalassaemia diperuntukkan bagi penderita thalassaemia mayor yang sudah ditegakkan diagnosanya.
Pasien yang mendapat Jaminan Pengobatan Thalassemia :
1. Pasien dengan identitas maskin (Jamkesmas / Jamkesda / SPM / SKM) 2. Pasien Umum / Askes / asuransi kesehatan lain
Syarat memperoleh Jaminan Pengobatan Thalassemia :
1. Menunjukkan kartu identitas maskin (Jamkesmas / Jamkesda / SPM / SKM) khusus pasien dengan identitas maskin
2. Menunjukkan kartu anggota POPTI
3. Surat rujukan dari Puskesmas / Surat rujukan dari Rumah Sakit 4. KSK / KTP
Pengobatan Thalassemia yang dijamin : 1. Pelayanan tranfusi
2. Pelayanan obat thalassaemia 3. Pelayanan penunjang diagnostik 4. Pelayanan Rawat Inap Klas III