Ary Widhyasti Bandem
RS HusadaUtama /Surabaya Skin Centre
Medical review
PENDAHULUAN
Keluhan warna gelap pada kelopak mata bawah yang biasa disebut dengan mata ‘panda’, infraor-bital dark circles (DC), ataupun hiperpigmentasi periorbital merupakan hal yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari. Masalah hiperpig-mentasi ini secara estetika dianggap meng-ganggu karena warna gelap yang tampak di daerah tersebut membuat seseorang terkesan lelah, sedih dan lebih tua dari usia sebenarnya.
Masalah ini dirasa semakin berat lagi tatkala warna gelap di kelopak mata bawah tersebut disertai dengan kulit kendur, kerutan ataupun penonjolan lemak subkutan.
Berbagai cara untuk mengatasi masalah ini digunakan oleh penderita baik dengan me-ngoleskan berbagai kosmetik yang dapat mengurangi warna gelap atau mengkamuflase warna gelap dengan concealer. Berbagai tulisan ilmiah tentang DC sebagian besar hanya berupa case report dan pengalaman dokter yang me-nangani, bukan berdasarkan bukti ilmiah yang baik untuk menilai efektivitas. Secara umum, efektivitas penanganan DC seringkali kurang memuaskan.
Tulisan ini akan membahas mengenai DC terkait dengan berbagai kemungkinan penyebab dan pilihan terapinya.
PEMBAHASAN
Dark circle under the eyes (DC) diartikan sebagai makula hiperpigmentasi dengan warna gelap yang homogen, berkonfigurasi oval atau bu-lat, terdistribusi bilateral pada regio infraorbi-tal. Kondisi ini sering dijumpai pada seseorang
yang kurang tidur, kelelahan dan tampak lebih jelas lagi bila disertai adanya kulit periorbital yang kendur, kerutan seputar mata serta adanya distribusi atau tonjolan lemak subkutan. Istilah dark circles bukan merupakan istilah formal me-dis, akan tetapi pasien dan dokter mempunyai pengertian sama yaitu bercak hiperkromatik pada regio infraorbital. Kondisi ini walaupun digolongkan sebagai fenomena fisiologis akan tetapi bagi pasien terutama wanita dirasa san-gat mengganggu sehingga selalu ada upaya untuk mengatasinya.
Beberapa penyebab yang dapat menyebabkan munculnya DC, antara lain:
Deposisi Melanin di Dermis
Adanya deposisi melanin ini dibuktikan oleh Watanabe, dkk (2006) yang melakukan biopsi dan pemeriksaan histopatologi pada 12 orang Jepang dengan DC. Hasil pemeriksaan his-topatologis menunjukkan bahwa semua spesi-men memberi gambaran terjadinya melanosis dermal. Melanosis dermal pada kasus ini di-interpretasikan sebagai melanositosis. Hal ini didasarkan atas adanya anti-S100 protein dan didapatkannya hasil positif pada pengecatan perak Masson Fontana. Akan tetapi pembuktian adanya melanositosis pada DC tidak dapat men-jelaskan terjadinya fluktuasi harian DC pada pasien. Watanabe, dkk memperkirakan bahwa adanya penebalan pada dermis yang disebab-kan oleh edema adisebab-kan memunculdisebab-kan refleksi ca-haya secara difus dari pigmen sehingga warna gelap dari kulit meningkat. Hal ini didukung oleh penelitian West, dkk (1998), yang meng-gunakan laser CO2 pada DC. Secara kosmetis,
terjadi perbaikan DC walaupun secara spektro-metri tidak didapatkan perubahan. Perbaikan DC setelah laser CO2 ini kemungkinan meru-pakan akibat dari efek pengencangan jaringan dermis dan perbaikan tekstur permukaan kulit yang menyebabkan terjadinya efek Tyndall.
Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi pada Der-matitis Atopik dan DerDer-matitis Kontak Alergi Dark circles sangat sering terjadi pada pender-ita alergi dan atopi. Hal ini terjadi oleh karena penderita sering menggosk atau menggaruk pada area kulit di sekitar mata. Manifestasi ini semakin diperburuk dengan adanya edema sekitar mata.
Edema Periorbital
Jaringan ikat kelopak mata memiliki susunan yang lebih longgar, sehingga mudah terjadi akumulasi cairan baik pada kondisi edema lokal maupun sistemik. Beberapa penyakit sistemik seperti cachexia, penyakit bilier, hipertiroid, defisiensi vitamin K, penyakit Addison, pe-nyakit jantung dan ginjal serta masalah sirku-lasi lainnya dapat menyebabkan terjadinya retensi cairan tubuh secara berlebihan atau sistemik. Kondisi edema ini apabila terjadi di kelopak mata akan menyebabkan warna gelap di kelopak mata semakin jelas terlihat seperti yang sudah di-terangkan di depan.
Vaskular yang Terletak Superfisial
Dengan bertambahnya usia, terjadi reduksi ja-ringan lemak subkutan periorbital dan atrofi kulit. Kondisi ini menyebabkan pembuluh darah di permukaan kulit semakin tampak jelas. Warna kebiruan terjadi akibat pembuluh kapiler dermis yang semakin jelas tampak di permukaan kulit.
Depresi Tear Trough
Tear trough adalah kondisi kulit yang cekung di daerah aliran air mata pada medial lingkar in-fraorbital. Pada kelompok usia yang cukup tua akan terjadi perubahan deposisi lemak infraorbi-tal ke arah anterior. Apabila pencahayaan pada daerah ini berasal dari depan atau atas maka akan muncul adanya bayangan gelap yang leb-ih luas di bawahnya. Kondisi ini semakin diper-buruk pada midface aging, yaitu berkurangnya lemak subkutan, penipisan kulit di bagian atas
dan kendurnya ligamen lingkar orbital, serta pe-nurunan pipi.
Penelitian epidemiologi pada 200 kasus hiper-pigmentasi periorbital di National Skin Center, Singapura, didapatkan 4 tipe DC yaitu tipe vaskular (41,8%), konstitusional (38,6%), hi-perpigmentasi pasca inflamasi (12%) dan efek bayangan (11,4%). Pada observasi tersebut, penyebab terbanyak pada populasi etnis Cina adalah tipe vaskular sedangkan pada populasi Melayu dan India adalah tipe konstitusional.6 PILIHAN TERAPI SAAT INI
Mengatasi masalah DC dapat dilakukan de-ngan beberapa cara yang disesuaikan dede-ngan penyebab yang mendasari DC. Adapun pilihan terapinya adalah sebagai berikut:
Sunscreen
Terapi lini pertama pada DC adalah sunscreen karena secara histologis didapatkan adanya de-posisi melanin di dermal. Sunscreen yang ideal adalah yang mempunyai efek proteksi yang lebar terhadap paparan spektrum sinar UVA dan UVB.
Skin Lightening Agent
Hidrokuinon merupakan gold standard un-tuk mengatasi hiperpigmentasi dan tersedia di pasaran dengan konsentrasi 2%-4%. Hi-drokuinon sangat efektif untuk mengatasi hi-perpigmentasi epidermal. Untuk meningkatkan efektivitasnya, hidrokuinon sering dikombinasi-kan dengan vitamin C, asam retinoat dan asam hidroksi; sedangkan untuk mengurangi efek iritasinya, hidrokuinon dikombinasi dengan kortikosteroid. Hidrokuinon bekerja dengan menghambat enzim tirosinase. Efek terapi baru terlihat setelah pemakaian selama 5-7 minggu dan pemakaian dapat diteruskan selama 3 bu-lan bahkan 1 tahun.
Skin lightening agent lainnya adalah tretinoin, azelaic acid, asam kojik, arbutin, licorice, dan lain sebagainya. Tretinoin 0,01%-0,1% dapat mengurangi hiperpigmentasi dengan meng-hambat transkripsi tirosinase dan menebalkan lapisan granular epidermis. Efek terapi tretinoin TechnologyMEDICAL REVIEW
Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 41 baru terlihat efeknya setelah pemakaian paling
sedikit selama 24 minggu.
Mitsuishi dkk melakukan penelitian efektivitas kombinasi phytonadione 2%, retinol 0,1% dan vitamin C 0,1%, dan vitamin E 0,1 % berbahan dasar gel untuk terapi infraorbital dark circles yang dioleskan 2 kali sehari selama 8 minggu pada 57 orang Jepang sehat. Pada penelitian tersebut didapatkan perbaikan DC pada 27 dari 57 subyek (47%). Perbaikan pigmentasi terjadi terutama pada DC yang disebabkan oleh gang-guan hemostasis.9
Chemical Peeling
Chemical peeling terutama jenis superfisial sep-erti asam salisilat dan asam glikolat merupakan terapi tambahan yang efektif dan aman untuk mengatasi DC. Penggunaan deep phenol setelah blefaroplasti transkonjugtiva pernah dikerja-kan oleh Epstein JS (1997), dan didapatdikerja-kan efek samping berupa irregularitas pigmen. Chemi-cal peeling tidak dianjurkan sebagai terapi DC yang disebabkan oleh hipervaskularitas karena proses inflamasi yang terjadi memperburuk penampilan klinis DC.
Laser and Other Energy Based on Therapy Laser merupakan salah satu pilihan terapi un-tuk mengatasi DC. Laser ablatif seperti laser CO2 dan fractional CO2 mampu memperbaiki tampilan DC karena berpengaruh pada kerutan.
Laser dengan target melanin seperti QS Ruby, QS Nd: YAG akan mengurangi deposisi melanin sehingga jenis laser ini dianjurkan untuk terapi DC. Pemakaian laser dengan target pigmen sp-esifik harus disertai dengan pemasangan metal protektor langsung di atas bola mata karena pada retina terdapat melanin. Beberapa pub-likasi tentang laser misalnya West dkk, menyata-kan bahwa perbaimenyata-kan DC pada pemakaian laser CO2 dapat terlihat pada minggu ke-8 walaupun tidak ada korelasi dengan hasil spektrometri melanin.
Pemakaian QS Ruby lebih dari 2 sesi oleh Wa-tanabe, dkk (2006) pada 12 pasien Jepang den-gan hasil histopatologis melanositosis dermal menghasilkan perbaikan lebih dari 70% (excel-lent clearance) pada 2 pasien, perbaikan
40%-69% (good clearance) pada 5 pasien dan pasien lainnya mengalami perbaikan kurang dari 40%.4 Perbaikan hasil terapi dengan laser QS Ruby akan didapatkan apabila dikombinasikan dengan pengolesan krim tretinoin dan hi-drokuinon selama 6 minggu sebelum tinda-kan untuk mengurangi melanin di epider-mis seperti pada penelitian Momosawa, dkk (2008). Tujuh dari 18 pasien mengalami excel-lent clearance setelah 2-4 sesi terapi, sedangkan 8 lainnya good clearance dan hanya satu yang fair clearance.12
Penelitan lain oleh Xu, dkk (2011) membuktikan bahwa QS Nd: YAG 1064nm aman dan efektif dalam mengatasi DC pada wanita etnis Cina yang disebabkan karena deposisi melanin di dermis atas. Pada penelitian ini, diagnosis dan perbaikan klinis dikonfirmasi melalui RCM (re-flectance confocal microscopy). Perbaikan excel-lent didapatkan pada 28 dari 30 pasien sedang dua lainnya mengalami good clearance.13 Dark circles yang disebabkan oleh karena vena yang prominent dapat diterapi menggunakan long pulsed Nd:YAG 1064nm seperti pada penelian Ma dkk (2012) pada 26 pasien. Pada penelitian ini parameter yang dipergunakan adalah flu-ence 130-140 J/cm2, spotsize 6mm. Pulse width 6-10ms dan inter pulse-nya 20ms. Penderita di-evaluasi selama 12 bulan setelah terapi terakhir.
Clearance dibagi kedalam 5 kategori 100%, 75%-99%, 50%-74%, 25%-49% dan kurang dari 25%.
Sedangkan kepuasan pasien dibedakan menu-rut skor 3 = completely satisfied, skor 1 = mini-mal improvement dan rasa nyeri diukur menurut skala 1-10. Pada evaluasi 12 bulan setelah terapi terakhir, 100% pasien mengalami clearance dan kepuasan pasien dengan skor 3. Efek samping pada semua pasien adalah transient erythe-ma.14
Laporan kasus oleh Moody, dkk (2011) pada seorang wanita dengan hiperpigmentasi peri-orbital yang mendapatkan terapi intervensi memakai laser non ablatif fraksional (laser erbi-um-doped fiber 1550nm, spotsize 15mm, 4,67-5,51 kJ, fluence 70 J/cm2) sebanyak 4 sesi berjarak kurang lebih 3-6 minggu mengalami perbaik-an hiperpigmentasi dperbaik-an pengencperbaik-angperbaik-an kulit kelopak mata.15
TechnologyMEDICAL REVIEW
medical review
Botulinum Toxin dan Soft Tissue Fillers Botulinum toxin dapat memperbaiki DC ka-rena efek perbaikan kerutan periorbital. Hya-luronic acid (HA) sebagai salah satu soft tissue filler saat ini banyak dipakai untuk mengisi tear trough ternyata mampu menyamarkan DC ka-rena penghilangan efek bayangan. Agar efek penyamaran DC dapat optimal maka seyogyanya pengisian tear trough dengan HA fillers memakai bantuan kanula agar lebih aman karena mengu-rangi terjadinya perdarahan dan edema.
Surgery
Infraorbital dark circles yang disebabkan oleh pseudoherniasi lemak orbital dan deposisi me-lanin dapat ditangani dengan melakukan blefa-roplasti transkonjungtiva yang dapat dikombi-nasikan dengan chemical peeling deep phenol.
Epstein (1997) melakukan prosedur ini pada 8 pasien dan hasilnya cukup efektif untuk me-ngurangi pigmentasi, tetapi perlu kehati-hatian karena dapat terjadi peningkatan tampilan hi-pervaskuler akibat proses inflamasi yang akan lebih memperburuk DC.
Kosmeseutikal
Jenis kosmetik pelembab yang dijual bebas
da-pat memperbaiki penampilan infraorbital dark circles dengan mengembalikan kelembaban dan tone (kecerahan) kulit; sedangkan kandung-an bahkandung-an aktif tertentu mungkin akkandung-an mampu meningkatkan efeknya. Sebagai contoh kos-metik yang mengandung vitamin K dikatakan dapat memperbaiki hemostasis dan kosmetik yang mengandung foundation atau concealer dapat menutupi warna gelap DC.
KESIMPULAN
Telah dibahas mengenai berbagai kemungkin-an penyebab dkemungkin-an pilihkemungkin-an terapi ykemungkin-ang dapat membantu memperbaiki penampilan DC. Se-mua pilihan terapi baik sebagai terapi tung-gal maupun kombinasi seperti sunscreen, skin lightening agent, chemical peeling dan laser masih merupakan laporan kasus dan penelitian pendahuluan, sehingga diperlukan penelitian yang lebih baik untuk menilai efektivitas dan keamanan terapi untuk mengatasi DC. Gaya hidup sehat, cukup istirahat dan pemakaian sunscreen, sangat dianjurkan agar kemuncu-lan DC dapat dicegah dan tidak mengganggu penampilan.
1. Gathers RC. Periorbital Hypermelanosis. In: Kelly AP, Taylor SC (eds) Dermatology for Skin Color. 341-3
2. Freitag FM and Cestari TF. What causes dark circles under the eyes? J Cosmet Dermatol, 2007; 6:211-5.
3. Roh R. Chung KY. Infraorbital Dark Circles: Definiton, Caus-es and Treatment Options.DermatolSurg, 2009; 35:1163-1171.
4. Watanabe S, Nakai K, Ohnishi T. Condition known as dark rings under the eyes in the Japanese population is a kind of dermal melanocytosis which can be successfully treated by Q-switched ruby laser. Dermatol Surg 2006 ; Jun 32(6):
785-9
5. West TB, Slster TS. Improvement of infraorbital hyperpig-mentation following carbon dioxide laser resurfacing. Der-matol Surg 1998 jun 24(6); 615-6
6. Ranu H. Periorbital Hyperpigmentation in Asians: An Epi-demiologic Study and a Proposal Classification. Dermatol-Surg, 2011; 37; 1297-1303. (abstrak)
7. Baumann L and Saghari S. Skin pigmentation and pigmen-tation disorders. In: Baumann L(ed) Cosmetic Dermatol-ogy. 2nd ed. 2009. McGraw Hill. 98-107.
8. Manaloto RMP. Alster TS.Periorbital Rejuvenation: A Review of Dermatologic Treatments. DermatolSurg, 1999:25:1-9.
9. Mitsuishi T, Shimoda T, Mitsui Y, et.al. The effect of topical
daftar pustaka
application of phytonadione, retinol and vitamins C and E on infraorbital dark circles and wrinkles of the lower eyelids.
J Cosmet Derm 2004;3;73-5
10. Epstein JS. Management of Infraorbital Dark Circles. A Sig-nificant Cosmetic Concern. Facial Plastic Surg. Aug 1997:1-5 11. Tierney EP, Hanke W, Watkins L. Treatment of lower eyelid
rhytids and laxity with ablative fractionated carbon-dioxide laser resurfacing; Case series and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2011; 64; 730-40.
12. Momosawa A, Kurita M, Ozaki M, Miyamoto s, Kobayashi Y, Ban I, Harii K. Combined therapy using Q switched ruby laser and bleacing treatment with tretinoin and hydroquinone for periorbital skin hyperpigmentation in Asians. Plastic and Re-contructive Surg 2008; 121(1):282-8. (abstrak)
13. Xu TH, yang ZH, Li YH, Chen JZ et al. Treatment of infraorbital dark circles using a low fluence Q switched 1,064 nm Laser.
Dermatol Surg 2011;37:797-803.
14. Ma Ga, Lin XX, Hu XJ et al. Treatment of Venous Infraorbital Dark Circles using a Long-pulsed 1,064 nm Neodymium- Doped Yttrium Aluminium Garnet Laser.Dermatol Surg.
2012,Aurg 38(8) 1277-82 (abstrak)
15. Moody MN, Landau JM, Goldberg LH Freidman PM. Fraction-ated 1559 nm Erbium-Doped Fiber Laser fot the treatmetn of periorbital hyperpigmentation.Dermatol Surg 2011:1-4
Vol. 27, No.2, Agustus 2014 MEDICINUS 43 PENDAHULUAN
Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan akut, non-bakterial pada organ pankreas. Pan-kreatitis terjadi oleh karena enzim autodigesti, dimana enzim pankreas yang teraktivasi mencer-na pankreas, sehingga menyebabkan edema, kerusakan vaskular, perdarahan dan nekrosis organ pankreas.1 Terjadinya pankreatitis akut diawali karena adanya jejas di sel asini pankreas akibat ; (1) obstruksi duktus pankreatikus (terutama oleh migrasi batu empedu), (2) stimulasi hormon kole-sistokinin (CCK) sehingga akan mengaktivasi enzim peankreas (misalnya karena pengaruh hiper-trigliseridemia dan alkohol), (3) iskemia (misalnya pada pankreatitis akut pasca prosedur endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) atau aterosklerosis.2,3 Sekitar 75%–85% penyebab pankreatitis akut dapat diidentifikasi, dengan penyebab utama adalah obstruksi batu di duktus kole-dokus (38%) dan alkohol (36%). Penyebab lainnya adalah pancreas divisium (7%), komplikasi pasca tindakan ERCP (5,4%), hipertrigliseridemia (1%–4%), obat obatan (1%-4% ) dan hiperkalsemia.4,5,6 Menurut Klasifikasi Atlanta (2012),7 diagnosis pankreatitis akut tegak apabila memenuhi 2 dari 3 kri-ABSTRAK
Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan akut, non-bakterial pada organ pankreas, yang ter-jadi akibat autodigesti enzim pankreas. Pada 75%–85%
pasien, penyebabnya mudah diidentifikasi, dengan penyebab utama adalah batu empedu dan alkohol.
Diagnosis pankreatitis akut bisa ditegakkan apabila memenuhi 2 dari 3 kriteria, yakni (1) nyeri perut bagi-an atas, (2) peningkatbagi-an amilase atau lipase > 3 x nilai batas atas normal, (3) hasil pemeriksaan imaging (USG/
CT scan atau MRI). Perjalanan pankreatitis akut dibagi menjadi 2, yaitu fase awal yang terjadi dalam minggu pertama dan fase lambat yang terjadi dalam beberapa minggu hingga bulan. Penyebab kematian pada fase awal adalah gagal organ dan pada fase lambat adalah pankrezatitis nekrosis terinfeksi. Komplikasi pancreati-tis akut dapat berupa komplikasi gagal organ dan sis-temik serta komplikasi lokal. Menilai tingkat keparahan pancreatitis pada 0–72 jam pertama sangat penting untuk tujuan prognosis, manajemen klinis awal dan di-mana pasien harus dirawat (bangsal atau ICU). Manaje-men pankreatitis akut berupa resusitasi cairan, nutrisi enteral, analgesik, oksigenasi, antibiotik bila ada indi-kasi dan intervensi invasif minimal atau bedah terbuka bila ada komplikasi pancreatitis nekrosis terinfeksi atau pseudokista yang simptomatik.
Kata Kunci : Pankreatitis akut, menilai tingkat keparahan, komplikasi lokal dan gagal organ