2.5 Klinis dari Syndrome Axial Neck Pain, Cervical Radiculopathy, and Myelopathy Myelopathy
2.5.3 Cervical Myelopathy
Sifat halus temuan klinis awal mielopati servikal spondylotic membuat diagnosis tantangan. Temuan fisik servikal mielopati spondylotic dapat bervariasi tergantung pada bagian anatomi dari saraf utama yang terlibat secara signifikan. Gejala sensorik timbul dari kompresi di tiga lokasi anatomi terpisah: (1) saluran spinotalamikus, mempengaruhi nyeri kontralateral dan sensasi suhu dengan sentuhan ringan sering ditemukan; (2) kolom posterior, yang mempengaruhi posisi ipsilateral dan getaran rasa, mungkin menyebabkan gangguan gaya berjalan; dan (3) kompresi akar dorsal, yang menyebabkan penurunan sensasi dermatom. Pemeriksaan Motor dan refleks biasanya mengungkapkan Lower motor neuron sign pada tingkat lesi servikal (hiporefleksia dan kelemahan pada ekstremitas atas) dan upper motor neuron sign di bawah lesi lesi (hyperreflexia dan spastisitas pada ekstremitas bawah) .30
Crandall dan Batzdorf 73 menggambarkan lima kategori umum servikal spondylotic mielopati: (1) Pada sindrom lesi transverse, kortikospinalis, spinotalamikus, dan saluran saraf posterior pada dasarnya ikut terlibat. mielopati ini dihubungkan dengan durasi terpanjang dari gejala,
kategori ini menggambarkan tahap akhir penyakit. (2) Dalam sindrom sistem motorik, saluran kortikospinalis dan sel tanduk anterior dilibatkan, sehingga menghasilkan spastisitas. (3) Dalam central cord sindrom, defisit motorik dan sensorik mempengaruhi ekstremitas atas lebih parah daripada ekstremitas bawah. (4) Sindrom Brown-Sequard terdiri dari defisit motorik ipsilateral disertai defisit sensorik kontralateral dan tampaknya menjadi bentuk yang paling ringan dari penyakit. (5) Brachialgia dan cord syndrom terdiri dari nyeri radikuler di ekstremitas atas bersama dengan tanda motorik atau tanda saluran panjang sensorik.
Gbr 2.6 Evaluasi neurologis pada pasien dengan radiculopathy servikal dan myelopathy.
Ferguson dan Caplan membagi servikal spondylotic mielopati menjadi empat sindrom: (1) sindrom medial, yang terutama terdiri dari tanda-tanda saluran panjang; (2) sindrom lateral, yang terutama terdiri dari gejala radikuler; (3) gabungan medial dan sindrom lateral, yang merupakan
presentasi yang paling umum dan mencakup aspek keterlibatan saraf dan akar saraf; dan (4) sindrom vaskular, yang dimanifestasikan dengan mielopati yang progresif cepat dan kemungkinan merupakan insufisiensi vaskular saraf tulang belakang servikal. Pola sensorik atau motorik yang jelas mungkin tidak akan hadir dengan sindrom ini karena cedera variabel saraf akibat iskemia pembuluh darah. Presentasi klinis kelima, sindrom anterior, juga telah dijelaskan, yang terdiri dari kelemahan tanpa rasa sakit di ekstremitas atas tanpa disertai gejala pada ekstremitas bawah dan tanpa tanda-tanda radikuler atau saluran panjang .30
Temuan dalam servikal spondylotic mielopati bervariasi pada setiap pasien. Pasien dapat melaporkan onset berbahaya dari kekakuan di tangan atau mati rasa yang menyebar di tangan mengakibatkan memburuknya tulisan tangan atau keterampilan motorik halus lainnya selama beberapa bulan atau minggu terakhir serta kesulitan untuk menggenggam atau memegang benda (misalnya, bermasalah saat memanipulasi kancing atau resleting ). Pasien sering mengalami kesulitan yang meningkat yang berkaitan dengan keseimbangan, mereka sering mengkaitkan hal ini dengan usia atau dengan arthritis sendi pinggul; kerabat dapat melihat cara berjalan pasien telah menjadi semakin kaku, pasien memegang suatu objek untuk membantu menjaga keseimbangannya. Nurick 76 mengembangkan sistem untuk grading kecacatan pada servikal spondylotic mielopati atas dasar kelainan cara berjalan. Spastisitas, kelemahan otot, dan wasting di bagian bawah kaki dengan kehilangan propriosepsi mengakibatkan tidak stabil. Pada individu yang parah bisa quadriparetic atau quadriplegi ketika pertama kali dilihat.
Pemeriksaan fisik menunjukkan refleks tendon berlebihan, klonus yang menetap, tidak ada atau berkurangnya refleks superfisial, dan adanya refleks patologis mengkonfirmasi lesi motor neuron atas. Myelopathy yang disebabkan oleh patologi di daerah saraf cephalad dari C3 dapat mengakibatkan refleks scapulohumeral hiperaktif (dengan menekan tulang belakang skapula atau akromion dengan tekanan yang diarahkan ke arah kaudal pada sisi lengan pasien yang beristirahat dalam posisi duduk menghasilkan elevasi cepat scapular atau abduksi humerus atau keduanya). Respon ini merupakan refleks peregangan otot trapezius. Refleks superfisial,
seperti refleks perut dan cremasteric, sering berkurang atau tidak ada bila terdapat lesi motor neuron atas. Refleks patologis merupakan tanda-tanda saluran panjang yang abnormal dan menunjukkan kompresi saraf.
Pasien dengan spondylotic mielopati sedang hingga parah biasanya menunjukkan refleks patologis berikut dalam berbagai tingkatan: (1) inverted radial refleks-diindikasikan pada kompresi saraf di C6 dan hadir saat timbulnya refleks brakioradialis, brakioradialis ini hyporesponsive dan jari-jari ipsilateral fleksi dengan cepat pada setiap ketukan palu; (2) Hoffman refleks - muncul jika sendi interphalangeal ipsilateral dari ibu jari dan jari telunjuk diflexikan ketika permukaan volar dari phalanx distal jari tengah dijentikkan ke arah ekstensi dan merupakan indikasi kuat terjadinya tumbukan saraf ketika asimetris; dan (3) ekstensor plantar refleks (juga disebut Babinski sign) -terjadi saat menggosok mata kaki lateral dari tumit disepanjang kurva ke bantalan metatarsal dengan menggunakan benda tumpul akan menyebabkan dorsiflexi hallux dan ujung jari-jari kaki menyebar (lihat Gambar. 36-6) .30,66 Kombinasi keterlibatan servikal dan lumbal terdapat pada 13% pasien dengan spondylosis, menghasilkan gambaran klinis yang berpotensi membingungkan pada temuan lower motor neuron ekstremitas bawah.
Temuan sensorik pada servikal spondylotic mielopati juga bervariasi. Tergantung pada daerah dari saraf atau akar saraf yang terganggu, sensasi nyeri, suhu, propriosepsi, getaran, dan dermatom semuanya dapat berkurang. Temuan saat pemeriksaan biasanya tidak termasuk gangguan sfingter. Pasien mungkin hadir dengan keluhan kencing: merasa tidak puas, sering, dan, jarang, inkontinensia atau retensi. Dalam studi oleh Crandall dan Batzdorf dari 62 pasien dengan servikal spondylotic mielopati, nyeri leher muncul pada kurang dari 50% pasien, dan nyeri radikuler terkait muncul di 38%. Sensasi seperti kejutan di punggung dan ekstremitas atas dan bawah yang dihasilkan dari fleksi cepat atau ekstensi leher -Lhermitte sign- muncul pada 27% pasien, dan gangguan sfingter hadir pada 44% pasien.
Di masa lalu, gangguan pada tangan yang terutama disebabkan patologi radikuler. Beberapa laporan telah menunjukkan temuan yang spesifik untuk " mielopati pada tangan," menunjukkan mielopati servikal tinggi di atas level C5. mati rasa yang menyebar di tangan adalah sangat
umum dan sering salah didiagnosis sebagai carpal tunnel syndrome atau neuropati perifer. Kekakuan dari tangan mengakibatkan ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas motorik halus. Pengecilan otot intrinsik tangan biasanya muncul dan berlangsung diam-diam dengan kelemahan ekstensi jari dan adduksi. Ono dan rekan menjelaskan dua tanda-tanda specifik dari mielopati pada tangan yang menandakan keterlibatan saluran piramida: (1) finger-escape Sign- saat be pasien rusaha untuk mengekstensikan jari-jari secara maksimal dengan telapak tangan menghadap ke bawah, dua atau tiga jari di sisi ulnar cenderung menjadi abduksi dan fleksi setelah durasi selama 30 detik; dan (2) grip dan release test - penurunan kemampuan untuk membuka dan menutup kepalan tangan dengan cepat karena kelemahan dan spastisitas. Normalnya lebih dari 20 genggaman dan gerakan membuka selama 10 detik. Untuk membedakan antara tanda-tanda neuron motorik bagian atas yang timbul dari patologi otak dengan tanda-tanda yang timbul dari patologi saraf servikal, tes jaw jerk dapat dilakukan. Penutupan mulut (menghentakan ke atas mandibula) yang disebabkan oleh penekanan rahang bawah pada sudut bagian bawah dengan posisi mulut sedikit terbuka merupakan jaw jerk tes positif. Respon ini menandakan bahwa asal temuan neuron motorik atas mungkin lebih tinggi dari otak dibandingkan dengan kanal tulang belakang dan secara khusus menguji saraf kranial V.
Banyak kondisi neurologis menyerupai servikal mielopati spondylotic. Multiple sclerosis memiliki plak khas yang dapat dilihat pada magnetic resonance imaging (MRI) otak dan saraf tulang belakang. Penyakit ini adalah gangguan demielinasi dari sistem saraf pusat dan menyebabkan gejala motorik dan sensorik tetapi biasanya memiliki remisi dan eksaserbasi dan keterlibatan saraf kranial. Amyotrophic lateral sclerosis menghasilkan gejala motor neuron atas dan bawah, tanpa perubahan pada sensasi. Degenerasi kombinasi subakut terlihat dengan adanya defisiensi vitamin B12 yang menyebabkan gejala saluran kortikospinalis dan saluran posterior, dengan keterlibatan sensorik yang lebih besar di ekstremitas bawah. Pasien dengan metabolik atau idiopatik perifer neuropati memiliki gejala sensorik yang dapat meniru gejala mielopati (Tabel 36-3).
Anamnesis yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik memungkinkan diagnosis radiculopathy dan myelopathy dalam sebagian besar kasus. Dalam hal ini, studi pencitraan sangat membantu dalam mengidentifikasi tingkat yang benar pada saraf yang mengalami gangguan. Sebaliknya, Diagnostik work-up untuk nyeri leher tetap menantang karena perubahan degeneratif sering terjadi pada seseorang tanpa menunjukkan gejala. Penyebab perubahan struktural pada nyeri leher sering memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Bahkan dengan suntikan tulang belakang, sumber nyeri leher aksial tidak dapat diidentifikasi dengan pasti.