• Sirosis hepatis adalah suatu kondisi patologis dimana hepar mengalami fibrosis hepatis stadium akhir yang ditandai dengan kerusakan arsitektur hepar & pembentukan nodul regeneratif.
• Secara klinis, sirosis hepatis dibagi menjadi:
☺ Compensated cirrhosis kondisi ketika sirosis masih belum / kurang menonjolkan adanya tanda & gejala.
☺ Uncompensated cirrhosis kondisi ketika sirosis sudah menimbulkan tanda & gejala.
• Penyebab sirosis hepatis:
☺ Infeksi (Hepatitis B-C-D viral, cytomegalovirus, toksoplasmosis) ☺ Herediter & metabolik (defisiensi α1-antitripsin, fanconi syndrome) ☺ Obat & toksik (alkohol, arsenik, obstruksi bilier)
KLASIFIKASI SIROSIS HEPATIS!
Secara konvensional, sirosis dibagi menjadi: • Makronodular ukuran nodul >3mm • Mikronodular ukuran nodul <3mm • Mixed (makronodular & mikronodular)
PATOGENESIS!
Sirosis alkoholik, dapat disebabkan karena:
• Hipoksia sentrilobular metabolisme dari alkohol akan meningkatkan konsumsi oksigen di daerah central, sehingga dapat menyebabkan hipoksemia dan cedera pada sel perisentral (sel yang terletak jauh dari aliran darah yang membawa oksigen).
• Infiltrasi neutrofil hepatosit yang memetabolisme alkohol akan melepaskan chemoattractant neutrofil. Neutrofil dapat menyebabkan cedera sel apabila melepaskan
sitokin, proteasa & oksigen intermediate.
• Pembentukan acetaldehyde-protein akibat metabolisme alkohol, akan menyebabkan pembentukan acetaldehyde-protein dimana akan berperan sebagai neoantigen & menghasilkan limfosit yang dapat menyerang hepatosit.
• Pembentukan radikal bebas radikal bebas terbentuk melalui jalur alternatif dari
metabolisme alkohol.
• Sitokin fibrosis alkoholik juga dipicu oleh IL-1, PDGF, TGF-β
Sirosis hepatis post-nekrosis (virus & toksik), dapat disebabkan karena:
• Berkaitan dengan sel stellat pada hepar.
• Pada kondisi normal, sel stellat berperan dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstrasel dan degradasi sel.
• Apabila terpapar suatu faktor patologis (virus & toksik) secara terus menerus, akan menyebabkan perubahan fungsional sel stellat. Dimana, sel stellat akan menjadi sel
ANAMNESIS (TANDA GEJALA)!
• Compensated cirrhosis ☺ Asimtomatik
☺ Lemah, lelah, anorexia, mual, Perasaan perut kembung / penuh
☺ BB turun
☺ Pada pria!!! Impotensi, testis mengecil, ginekomasti. • Uncompensated cirrhosis
☺ Gejala yang lebih menonjol dari compensated cirrhosis, diakibatkan kegagalan hati & hipertensi porta.
☺ Rambut badan rontok
☺ Demam ringan
☺ Gangguan pembekuan darah (perdarahan gusi, epistaksis)
☺ Muntah darah & melena
☺ Perubahan mental (gangguan tidur, confusion, agitasi, coma) DIAGNOSIS BANDING!
• Viral hepatitis, alcoholic hepatitis • Infeksi bakteri
• Obstruksi billier • Keracunan obat
• DM, Wilson disease, hemochromatosis
KEADAAN UMUM!
• Kondisi umum: lemah, lelah • Status Gizi: BB turun
• Tingkat kesadaran: pada kondisi sirosis tahap lanjut terjadi gangguan mental.
VITAL SIGN!
• Tekanan Darah: - • Nadi: -
• Respirasi: -
• Suhu: Demam ringan / tidak demam
PEMERIKSAAN FISIK!
• Kepala-Leher
☺ Ikterus (kulit & mebran mukosa)
☺ Spider-angioma (wajah)
• Thorax
☺ Ginekomastia (pada pria)
• Abdomen
☺ Hepatomegali (pada kondisi awal sirosis), Pengecilan hepar (kondisi akhir
sirosis) apabila teraba, hepar terasa keras & bernodul. ☺ Splenomegali
• Ekstremitas
☺ Spider-angioma (bahu & lengan)
☺ Erythema Palmaris (pada regio thenar & hypothenar)
☺ Muchrche (pada kuku terdapat semacam daerah membentuk pita putih
horizontal yang dipisahkan oleh warna normal kuku)
☺ Kontraktur Dupuytren (fibrosis fascia Palmaris, menyebabkan gangguan
fleksi jari-jari) • Lain-lain:
☺ Fetor hepatikum (bau nafas khas)
☺ Atrofi testis hipogonadism (hanya pada sirosis alkoholik) dapat
menyebabkan impotensi & infertile.
PENJELASAN TEMUAN FISIK!
• Mengapa bisa terjadi ikterus? Hal ini karena peningkatan bilirubin darah (bilirubinemia) yang
melebihi 2-3mg/dl.
• Mengapa bisa muncul splenomegaly? Hal ini karena adanya kongesti darah oleh spleen akibat
hipertensi portal pada sirosis stadium lanjut.
• Mengapa bisa terjadi ascites? Hal ini akibat hipertensi porta & hipoalbuminemia.
• Mengapa bisa muncul spider angioma? Hal ini berkaitan dengan pelepasan estradiol atau
testosterone bebas dalam sirkulasi darah. Penanda tidak spesifik, karena ditemukan juga pada:
kehamilan, malnutrisi, bahkan pada orang normal (walaupun dengan lesi kecil).
• Mengapa bisa muncul erythema Palmaris? Hal ini berkaitan dengan metabolism hormone
estrogen. Penanda tidak spesifik, karena ditemukan juga pada: kehamilan, rheumatoid arthritis,
hipertiroidisme.
• Mengapa bisa muncul muchrche? Hal ini berkaitan dengan kondisi hipoalbuminemia. • Kontraktur Dupuytren? Hanya terdapat pada sirosis alkoholik. Dapat ditemukan pada: DM. • Mengapa bisa terjadi ginekomastia? Hal ini terjadi karena peningkatan androstenedion,
sehingga pada pria terjadi feminisasi.
• Mengapa bisa terjadi fetor hepatikum? Hal ini akibat peningkatan konsentrasi dimetil-sulfit pada darah.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM!
• SGOT (AST) & SGPT (ALT) meningkat (peningkatan SGOT > SGPT)
• GGT (Gamma Glutamyl Transpeptidase) meningkat biasanya pada sirosis alkoholik • Bilirubin meningkat pada sirosis uncompensated
• Albumin menurun hal ini karena albumin disintesis oleh hepar, sedangkan sel hepar mengalami fibrosis, sehingga produksinya menurun.
• Globulin meningkat antigen (bakteri) menginduksi produksi imunoglobulin • Serum Natrium menurun (pada kondisi ascites)
• Pansitopenia akibat splenomegaly
PEMERIKSAAN RADIOGRAFI!
• USG
☺ Mengamati permukaan hati, ukuran hati, sudut hati, homogenitas & masa. ☺ Mendeteksi splenomegaly & ascites
MANAJEMEN!
• Pemberian diet protein 1gram/kgBB & kalori sebanyak 2000-3000kkal/hari • Program penurunan berat badan
• Pada kondisi sirosis akibat hepatitis B:
☺ Interferon alfa 3 MIU 3x/minggu (subkutan) anti-fibrosis, menurunkan
aktivitas sel stellat
☺ Lamivudin 100mg/hari (oral)
• Pada kondisi sirosis akibat hepatitis C:
☺ Interferon alfa 5 MIU 3x/minggu (subkutan) anti-fibrosis, menurunkan
aktivitas sel stellat
☺ Ribavirin 800-1000mg/hari
• Transplantasi hepar
MANAJEMEN SIROSIS UNCOMPENSATED!
• Ascites
☺ Diet rendah garam
☺ Konsumsi obat diuretik (spironolakton 100-200mg/hari atau furosemide 20-40mg/hari)
☺ Parasentesis dengan suportif pemberian albumin
• Encephalopathy hepatic pemberian laktulosa untuk ekskresi amonia • Varices esophageal
☺ Pemberian propanolol (pre-hemorrhagic & post-hemorrhagic)
☺ Pemberian somatostatin/ocreotide, skleroterapi & ligasi (saat hemorrhagic) • Peritonitis bakterial akibat infeksi ascites memberikan antibiotik (sefotaksim,
amoksilin, aminoglikosida)
• Syndrome hepatorenal menjaga keseimbangan air & garam
EDUKASI & PREVENTIF!
• Jaga kondisi tubuh, keseimbangan gizi, istirahat. • Menghindari asupan obat yang tidak perlu & alkohol.
FAKTOR PROGNOSIS!
• Child-Pugh Prognostic Index
☺ Prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi
☺ Kelas A survival rate 1 tahun 100%, kadar bilirubin serum <35mg/dl, kadar albumin serum >35gr/dl, ascites tidak ada, encephalopathy tidak ada, nutrisi sempurna.
☺ Kelas B survival rate 1 tahun 80%, kadar bilirubin serum 35-50mg/dl, kadar albumin serum 30-35gr/dl, ascites mudah dikontrol, encephalopathy ringan, nutrisi baik.
☺ Kelas C survival rate 1 tahun 45%, kadar bilirubin serum >50mg/dl, kadar
albumin serum <30gr/dl, ascites sukar dikontrol, encephalopathy berat, gizi buruk.