STATUS VITAL STATUS GENERAL STATUS
3.4 CL Psikiatri Bagian Kadiologi dan Penyakit Vaskuler
Identitas pasien
Nama Pasien : K (15055882) Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Tempat Lahir : Banyuwangi Tanggal Lahir : 31/12/1939
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Batur Raya no 55 Jimbaran Tanggal wawancara : 24 Januari 2017 Autoanamnesis
Keluhan utama : Gelisah
Pasien diwawancara dalam posisi duduk diatas tempat tidur, tanpa mengenakan pakaian dan badan tertutup selimut, badan terpasang monitor jantung dan terpasang infuse pada lengan kanan pasien. Tampak gelisah bergerak ke kiri dan kekanan, bicara dengan bahasa yang tidak dapat dimengerti lebih seperti bergumam, sesekali berteriak.
Pasien tidak menjawab ketika ditanya siapa nama, tidak mengenali siapa yang menemani pasien , namun pasien masih mengetahu saat dilakukan pemeriksaan pada malam hari. Pasien tidak mengetahui perasaannya saat ini hanya bergumam mengatakan “sakit” sambil memegang dada kirinya.
Pasien dikatakan mengalami perubahan perilaku semenjak pagi hari setelah malam sebelumnya pasien tidak tidur sama sekali karena infuse terlepas dan sulit sekali untuk di pasang infuse sehingga harus dipasang beberapa kali. Hal ini diperparah ketika pasien ingin BAB namun tidak mau di tempat tidur dan meminta ke toilet namun tidak diberikan oleh keluarga dan paramedic. Semenjak tidak bisa
tidur pasuin menjadi gelisah dan beberapa kali mencoba untuk mencabut infusnya termasuk alat monitor jantung yang terpasang di tubuh pasien. Oleh keluarga pasien dikatakan tidak ada melihat bayangan ataupun mendengan suara yang aneh atau tidak ada sumbernya. Pasien semenjak 3 hari ini mengalami penurunan nafsu makan.
Pasien dikatakan memiliki riwayat pikun sejak beberapa tahun terakhir, lupa apa kegiatan yang baru saja dilakukan namun masih ingat dengan anak dan masa lampau pasien, pasein merupakan orang yang pekerja keras dan sering menabung untuk membeli tanah dan sangat ketat dengan pengeluaran yang dilakuakan. Pasien merupakan orang yang detail dalam mengelola sawahnya di jawa. Merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Pasien saat ini memiliki 5 anak yang seluruhnya sudah berkeluarga.
Riwayat Perkembangan dan Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita sakit jantung sebelumnya, tidak pernah mendapat penanganan psikiater sebelumnya.
Riwayat Keluarga
Tidak terdapat sakit yang sama dengan pasien dalam keluarga, merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Pasien saat ini memiliki 5 anak yang seluruhnya sudah berkeluarga.
Riwayat Pengobatan
Klien tidak pernah mendapat perawatan psikiater ataupun berkonsultasi dengan psikiater sebelumnya.
Riwayat Penggunaan NAPZA
Rokok sejak muda sampai 10 tahun yang lalu , rokok tembakau linting 20 batang sehari, kopi 1 cangkir sehari tanpa ada riwayat penggunaan alkohol.
Faktor Premorbid
Pasien merupakan orang yang detail dan perhitungan dalam hal ekonomi.
Faktor Organik ( Diagnosis bagian Obgyn)
UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V Status Interna
STATUS VITAL STATUS GENERAL STATUS
NEUROLOGIS
Kesan Umum : penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang.
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Fluktuatif
Orientasi : Terganggu (disorientasi orang) Mood/Afek : Disforik/ Iritable /Appropriate Proses Pikir
Bentuk Pikir : Autistik Arus Pikir : Miskin bicara
Isi pikir : Ide bunuh diri(-), waham belum dapat di evaluasi.
Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-) Dorongan Instingtual : insomnia (+) tipe campuran, hipobulia (+), raptus(+) Psikomotor : meningkat saat pemeriksaan
Tilikan : I
Pemeriksaan penunjang : CAM : 4 (Delirium) RASS : +2
Diagnosis
Axis 1 : Delirium, Bertumpang tindih dengan Dimensia (F05.1)
Axis 2 : Ciri Kepribadian anankastik.
Axis 3 : UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V
Axis 4 : Masalah dengan penyakitnya
Axis 5 : GAF pada saat pemeriksaan 40-31 Terapi Psikiatri :
Haloperidol 0,5 mg setiap 12 jam peroral
Bila gelisah dapat di injeksi dengan Halopridol 1,25 mg intramuscular.
Psikoedukasi keluarga
Rawat bersama TS Kardiologi Terapi TS Kardiologi :
MRS
IVFD NaCL 0,9%:D5% :RL dalam 24 jam Asetosal 80 mg @24jam
Clopidogrel 75 mg @ 24 jam Captopril 25 mg @ 8 jam Simvastatin 20 mg @ 24 jam Laxadin 15cc @ 8 jam Amlodipin 10 mg @ 24 jam ISDN 2 mg/ jam IV
Pantoprazole 40 mg @ 24 jam IV Terapi TS Paru :
Levofloxacine 500mg@ 24 jam N Acetyl sistein 250mg @ 8 jam
Nebul Ventoline @ 6 jam Metyl prednisolon 31,25 mg @ 12 jam
Langkah-langkah dalam CLP pada kasus ini yaitu :
1. Case finding (pasif) pada kasus ini pasien kardiologi dan paru dengan UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V yang mengalami gangguan psikiatri delirium yang bertumpang tindih dengan dimensia.
Masalah dalam kasus ini : a. Delirium
Pasien saat ini pasien mengalami delirum yang bertumpang tindih dengan dimensia yang banyak dipengaruhi oleh ketidak stabilan kondisi jantung dan sistem pernafasan pasien yang mengalami infeksi hingga sepsis serta gagal ginjal.
b. Agitasi
Agitasi pada kasus kardiovaskuler yang disertai akan dilakukan tindakan invasive sering menimbulkan kendala bagi dokter yang akan meberikan penanganan. Agitasi bisa muncul sebagai suatu respon ancietas sehingga dapat pula bermanifestasi pada denyut jantung dan tekanan darah. Gangguan irama jantung juga dapat muncul yaitu oleh stimulasi vagal yang dapat secara langsung mengakibatkan variabilitas denyut jantung dan penyebab kedua karena arousal sistem saraf otonom yang dapat meningkatkan katekolamin yang dapat berefek pada miokardium atau secara tidak langsung melalui hipertensi ( Blumenfield , 2003)
c. Masalah Farmakoterapi
Pasien saat ini dengan UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V merupakan pasien geriatric yang menderita dimensia dan saat pemeriksaan mengalami delirium sehingga muncul gejala agitasi sehingga perlu dilakukan pemberian tatalaksana yang sesuai dengan kondisi pasien. Pada kasus ini perlu
diperhatikan obat-obat psikiatri yang akan berpengarruh terhadap sistem kardiovaskuler.
Pada axietas pemeberian benzodiazepine dapat dipertimbangkan terutama pada kasus AMI semua jenis benzodiazepine dapat digunakan terkandung pada kecepatan aksi yang diharapkan, jalur pemberian obat, dan preferensi berzodiazepine kerja panjang atau pendek. Untuk rapid transquilizer banyak pilihan dapat lorazepam, alprazolam dan diazepam. Diazepam dengan aksi yang lebih panjang 20-60 jam namun sering lebih dipilih pemberian benzodiazepine yang memiliki respon cepat 1-4 jam pasca serangan seperti clonazepam. Perlu diperhatikan bila benzodiazepine derinteraksi dengan morpin karena memiliki efek sedasi yang sangat kuat. (Leigh,2015).
Pada kasus depresi SSRI merupakan pilihan karena tidak mengakibatkan gangguan kardiovaskuler antidepresan trisiklik sering menimbulkan hipotensi ortostatik, gangguan konduksi seperti peningkatan interval PR, QRS dan QT, selain itu antidepresan trisiklik dapat mengakibatkan sinus takikardi, SVT,VT, dan VF (Taylor, 2008). Anti depresan MAOI sering menyebabkan krisis hipertensi (Fiedorowicz,2004).
Metilfenidat merupakan kontraindikasi pada pasien kardiovaskuler karena bisa menyebabkan tekanan darah yang tidak stabil, aritmia jantung dan circulatory colaps (Blumenfield, 2003)
Mood stabilizer seperti litium dapat mengakibatkan perubahan gelombang ST-T pada oversodid lithium bisa terjadi aritmia dan gangguan konduksi ( Blumenfield,2003)
Antipsikotik dapat menyebabkan terjadinya peningkatan interval QT yang bermanifestasi pada gejala kardiovaskuler seperti sinkop, hipotensi, palpitasi, takiaritmia dan sudden death. Tioredazin dikatakan merupakan paling sering mengakibatnya perubahan QT interval, diikuti oleh ziprasidon, quetiapin, risperidon, haloperidol dan olanzapine. Clozapin, chlorpromazine, dan thioredazine merupakan agen yang paling sering mengakibatkan hipotensi. Dikatakan haloperidol preparat yang paling jarang mengakibatkan hipotensi ( Blumenfield,2003)
2) Diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan status interna, statsus mental dan pemeriksaan penunjang CAM 4 dan RASS +2 pasien didiagnosis dengan Delirium bertumpang tindih dengan dimensia (F05.1)
3) Intervensi : Dengan konsep FRAMES
a. FEEDBACK : Karena kondisi penyakit jantung dan sistem pernafasan yang berat menyebabkan terjadi perilaku agitasi dan kecemasan yang mengganggu psikologis pasien.
b. ADVIS : Saat ini anda sebaiknya menjalani pengobatan yang sudah ditetapkan dokter yang merawat, agar penyakit pasien membaik.
c. RESPONSIBELITY : agar penyakit dapat tertangani dengan optimal diperlukan kerjasama baik pasien maupun keluarga.
d. MENU : Untuk mengatasi gangguan psikologis yang saat ini menyertai sakit yang anda derita saya akan membantu mensupport agar anda bisa tenang.
e. EMPATY : saya senang bisa membantu anda, semoga kondisi anda segera membaik.
f. SELF EFIKASI : saya yakin ada dapat mengikuti semua anjuran pengobatan yang diberikan.
4) Penatalaksanaan : a. Delirium
Delirium diakibatkan oleh kondisi penyakit pasien yang cukup berat yang yang dapat disebabkan oleh waktu yang terlalu banyak dihabiskan dengan sirkulasi extracorporeal, namun pada pasien ini penyebab utama delirium karena gangguan serebrovaskuler, sepsis dan interaksi obat ( Thiamson,2003)
b. Agitasi
Agitasi yang muncul dapat merupaka manifestasi dari penyakit yang diderita oleh pasien seperti kardiovaskuler, hipoksia atau sepsis namun agitasi sangat berkaitan erat dengan cirri kepribadian pasien yang anankastik dan mekanisme koping yang digunakan pasien terhadap kondisinya saat ini. Psikoterapi dapat dilakuakan bila kondisi pasien sudah stabil, pengikatan tidak direkomendasikan (restrain mekanik) merupakan tindakan yang cukup menyakitkan dan berkontribusi cukup besar pada peningkatan mortalitas dengan memperberat lactic asidosis dan hipertermia, sehingga perlu dilakukan evaluasi secara intensif (Edward,2016)
c. Masalah farmakotrapi
Pada kasus ini pemberian haloperidol dosis kecil 0,5-3 mg dapat mebantu mengurangi agitasi dan anxietas pada pasien namun tidak menimbulkan perubahan
QT interval. Haloperidol secara umum bila diberikan secara perlahan dari dosis yang lebih rendah dapat ditoleransi oleh beberapa pasien. (Leigh, 2015)
5) Komunikasi
Komunikasi merupakan langkah terakhir dalam CL Psikiatri , namun pada kasus ini belum dilakukan Rapat TIM untuk penanganan secara paripurna. Perlu dilakuakan evaluasi interaksi obat terutama obat kortikoteroid terkait dengan gejala agitasi dan insomnia yang muncul.
BAB VI