Penulis: dr.ida Aju Kusuma Wardani, SpKJ.MARS

(1)

KASUS KONSULTASI PSIKIATRI

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH PADA BAGIAN OBSTETRI GYNEKOLOGI, BEDAH,

REHABILITASI MEDIK, KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER

Penulis:

dr.Ida Aju Kusuma Wardani, SpKJ.MARS

DIVISI CONSULTATION LIAISON-PSYCHIATRY PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS UDAYANA

2017

(2)

i

DAFTAR ISI

Daftar Isi... ii

DaftarTabel ... iii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4

2.1 Definisi ... 4

2.2 Kompetensi Konsultan Psikiatri ... 4

2.3 HarapandariDokter Lain ... 5

2.4 Proses Konsultasi ... 8

2.5 Masalah yang MembawakepadaPermintaanuntuk CLP dalamPelayananMedis/ Bedah 9

BAB III LAPORAN KASUS ... 12

3.1 CL Psikiatri pada Bagian Obstetri dan Gynekologi ... 12

3.2 CL Psikiatri pada Bagian Bedah Trauma ... 21

3.3 CL Psikaitri pada Bagian Rehabilitasi Medik ... 32

3.4 CL Psikiatri pada Bagian Kardiologi dan Penyakit Vaskuler ... 41

BAB IV SIMPULAN DAN SARAN ... 52

DAFTAR PUSTAKA ... 54

(3)

1 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Psikiater Consultation Liaison (CL) merupakan dokter ahli dalam menghubungkan tim-tim yang berkerja untuk pasien dirumah sakit. Psikiater Liaison bertugas untuk menjembatani kasus yang kompleks dan berinteraksi dengan tim dokter, keperawatan, layanan penungjang, pasien dan anggota keluarga pasien. Psikiater disini menilai interaksi kondisi medic, psikiatri, gejala psikiatri dan memberikan rekomendasi perawatan. Sesuai dengan namanya consultation liaison, komunikasi merupakan elemen penting dalam proses konsultasi. Komunikasi yang baik dapat meningkatkan keefektifitasan proses konsultasi serta memastikan intervensi yang akurat, tepat waktu dan memberikan kemungkinan jenis penanganan lain yang mungkin lebih baik.(Leigh,2015)

Terwujudnya keadaan sehat merupakan kehendak semua pihak. Tidak hanya oleh orang perorang atau keluarga, tetapi juga oleh kelompok dan bahkan oleh seluruh anggota masyarakat. Adapun yang dimaksudkan dengan sehat disini ialah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi(Prasetyawati, 2010).

Pada tahun 1977 George Engel memperkenalkan suatu konsep baru dalam penanganan gangguan medis yaitu konsep biopsikososial. Konsep biopsikososial adalah suatu konsep yang melibatkan interaksi antara faktor biologi, psikologis, dan sosial dalam upaya memahami proses penyakit dan sakitnya seseorang yang

(4)

2

memandang pikiran dan tubuh sebagai satu kesatuan. Pendekatan tersebut tidak hanya membawa pengertian bahwa kondisi sakit bukan saja segi medis fisik tetapi juga dari kondisi psikologis yang dipengaruhi faktor lingkungan (Andri, 2011).

Berdasarkan kepentingan masyarakat yang lebih diutamakan bukanlah status dokter yang menyelenggarakan pelayanan, melainkan pelayanan kedokteran yang diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu serta berkesinambungan (Prasetyawati, 2010). Pendekatan ini dapat kita lihat pada Consultation-Liaison Psychiatry (CLP), suatu perkembangan lebih lanjut dari psikiatri klinik yang

merupakan subspesialisasi dalam psikiatri yang menginkorporasikan pelayanan klinis, pengajaran, dan penelitian pada perbatasan antara psikiatri dengan kedokteran(Syamsulhadi, 2012).

Istilah Psychosomatic Medicine sebagai subspesialisasi yang sebelum tahun 2003 disebut sebagai CL-psychiatry hanya digunakan di Amerika Serikat. Walaupun pada kenyataan di lapangan terutama di Amerika Serikat, penggunaan istilah Consultation-Liaison Psychiatry dan Psychosomatic Medicine seringkali dipakai

secara berkebalikan dan bergantian dengan makna yang sama. Namun secara formal, semua buku teks yang sebelumnya berjudul Consultation-Liaison Psychiatry telah diubah namanya menjadi Psychosomatic Medicine. Negara Eropa

sampai saat ini menggunakan istilah Liaison Psychiatry untuk merujuk kepada Consultation-Liaison Psychiatry sebagai suatu bidang subspesialisasi dari psikiatri.

Bahkan di Jerman dan Jepang, Psychosomatic Medicine adalah suatu bidang spesialisasi yang terpisah dari psikiatri dan mempunyai pendidikan formal spesialisasi sendiri (Andri, 2011).

(5)

Case Finding atau skrining merupakan langkah awal dalam proses liaison psikiatri.

Para dokter perlu pelatihan dan pendidikan praktis dalam diagnosis dan pengobatan klinis gangguan jiwa, terutama dalam lingkungan medis dan bedah. Edukasi dokter non psikiater dan tenaga kesehatan yang berkaitan mengenai masalah medis dan psikiatri yang berhubungan dengan penyakit pasien merupakan hal penting dalam proses case finding. Terapi dalam CLP dapat disimpulkan sebagai integrasi dalam pengobatan dimana pasien sebagai pusat dalam manajemen penyakit menggunakan kolaborasi antar profesional dengan memperhatikan kompleksitas pasien secara sistem organik dan elemen psikososial dan jumlah disiplin ilmu dan tipe pengobatan yang terlibat (Syamsulhadi, 2012).

Penelitian sebelumnya mengkonfirmasi bahwa konsultasi psikiatri lebih awal akan meningkatkan hasil keluaran pasien yang dapat dilihat pada berkurangnya lama masa rawat dan juga mengurangi biaya yang harus dibayarkan pasien. Walaupun terjadi peningkatan angka perkembangan pelaksanaan CLP namun pada kenyataannya terdapat perbedaan angka pada negara maju, berkembang dan negara lainnya(Arbabi, et al., 2012).

Data pelaksanaan CLP di beberapa rumah sakit dan pusat kesehatan di Indonesia belum ada angka yang pasti dan belum banyak diteliti, namun pelaksanaannya sudah mulai sering dilakukan, monograf ini menampilkan serial kasus CLP yang terjadi di bagian Obstetri dan gynekologi, bedah, rehabilitasi medik dan bagian kardiologi dan kedokteran vaskuler di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah, Denpasar.

(6)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Consultation Liaison Psychiatry/ CLP merupakan subspesialis psikiatri yang

menghubungkan antara bagian psikiatri dengan bidang medis lainnya(Blumenfield

& Tiamson, 2003). CLP merujuk kepada keahlian dan pengetahuan dalam mengevaluasi dan merawat kondisi yang berhubungan dengan emosi dan perilaku pasien yang dirujuk dari bagian medis atau bedah (Leigh, 2007). Pelaksanaannya dapat dalam lingkup rumah sakit atau pasien rawat jalan yang terdapat pasien sakit secara medis, atau pasien merasa sakit secara medis namun tidak merasa ada gangguan psikiatri. American Board of Psychiatry memberi istilah Psychosomatic Medicine untuk CLP (Blumenfield & Tiamson, 2003). Terdapat beberapa definisi

mengenai CLP karena definisi CLP berkembang sesuai dengan perkembangan pelaksanaan CLP itu sendiri. Beberapa definisi tersebut diantaranya(Syamsulhadi, 2012):

2.2 Kualitas, Efektivitas dan Kompetensi Konsultan Psikiatri

Pelaksanaan CLP yang baik dimulai dengan penguasaan pengetahuan dan keahlian psikiatri dasar dan kedokteran serta bedah. Pengetahuan dasar dan keahlian tentang tubuh manusia dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan CLP meliputi pengertian tentang patofisiologi, psikoterapi, managemen administratif dari masalah sistem,

(7)

ekonomi kedokteran, geriatrik, dan forensik. Secara umum, tujuan dari konsultasi psikiatri dalam pelayanan medis dan bedah adalah(Syamsulhadi, 2012):

a. Menjamin keamanan dan stabilitas dari pasien dalam lingkungan medis b. Mengumpulkan riwayat dan data medis yang cukup dari sumber yang

terpercaya untuk menilai pasien dan merumuskan masalah

c. Untuk mengatur pemeriksaan status mental dan pemeriksaan neurologis dan fisik bila diperlukan

d. Menetapkan diagnosis banding e. Membuat rencana terapi

Perubahan perilaku tim medis dapat juga dinilai dari angkarujukan. Beberapa penelitian pada awalnya menargetkan peningkatan dari rujukanatau angka konsultasi meningkat namun pada kenyataan yang ada sebagian besar hasilnya adalah menurun. Pada penelitian yang dilakukan oleh Diefenbacher didapatkan angka angka konsultasi sekitar 0,9% sampai 1,7%. Hasil yang rendah tersebut disebabkan karena sebagian besar psikiater lebih bersikap pasif menunggu konsul dibandingkan secara aktif melakukan skrining. Untuk meningkatkan angka konsultasi diperlukan adanya komunikasi dan pendidikan mengenai CLP ke bidang medis terkait lainnya(Su, Chou, Chang, & Weng, 2010).

2.3 Harapan dari Dokter Lain

Dokter yang konsul berharap konsultan dapat membantu memastikan diagnosis, menghilangkan gejala, dan membantu tenaga medis dan bedah dalam menangani pasien, terkadang mengambil beberapa atau seluruh tanggung jawab kepada pasien.

(8)

Prioritas dari pelayanan konsultasi bervariasi diantara pelayanan-pelayanan itu sendiri. Untuk semua dokter, aspek yang paling penting dari CLP adalah berurusan dengan masalah penempatan pasien(Syamsulhadi, 2012).

Waktu konsultasi ke psikiatri merupakan interaksi dari beberapa faktor, seperti karakteristik pasien, dasar pendidikan dari staf nonpsikiatri tentang gangguan psikiatri, diagnosis psikiatri, dan faktor lainnya. Beberapa hal yang sering terjadi adalah pasien yang sering terlambat dikonsulkan adalah pasien tua dan pasien dengan delirium atau gangguan mood. Berdasarkan beberapa penelitian mengatakan bahwa konsultasi psikiatri lebih awal akan mengurangi masa lama rawat dan mengurangi biaya perawatan (Alhuthail, 2009).

Beberapa hal yang paling sering diharapkan dokter dari konsultan psikiatri adalah sebagai berikut (Syamsulhadi, 2012).

1. Pelayanan medis

a. Kunjungan follow up kepada pasien

b. Rekomendasi berkaitan dengan penanganan ruang perawatan

c. Evaluasi dan menolong dokter dan tenaga ruangan untuk mengerti aspek psikososial dari penyakit pasien

d. Saran pengobatan psikotropik 2. Pelayanan bedah

a. Evaluasi kompetensi

b. Pengaturan pemindahan ke bagian psikiatri bila ada indikasi c. Saran pengobatan psikotropik

d. Rekomendasi berkaitan dengan pengaturan ruang pasien

(9)

e. Kunjungan follow up kepada pasien f. Pengaturan perjanjian, bila ada indikasi 3. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi

a. Evaluasi status mental

b. Kunjungan follow up kepada pasien c. Saran pengobatan psikotropik

4. Evaluasi dan menolong dokter dan tenaga ruangan untuk mengerti aspek psikososial dari penyakit pasien

a. Psikoterapi kepada pasien atau anggota keluarganya b. Pelayanan anak

c. Kunjungan follow up kepada pasien

d. Penilaian psikiatri dan terapi terhadap keluarga dari pasien e. Rekomendasi berkaitan dengan pengaturan ruang pasien f. Evaluasi terhadap psikogenik dari masalah somatik

g. Membantu memahami aspek psikososial dari penyakit pasien 5. Pelayanan Rehabilitasi

a. Evaluasi status mental

b. Menolong dokter dan tenaga ruangan mengerti dan berurusan dengan reaksi mereka terhadap kepribadian pasien dan stres yang dipicu oleh prilaku pasien

c. Rekomendasi berkaitan pengaturan ruangan

d. Menolong tenaga kesehatan ruangan mengerti aspek psikososial dari penyakit pasien

(10)

e. Kunjungan follow up kepada pasien f. Rekomendasi diagnostik tambahan

2.4 Proses Konsultasi

Proses dari kegiatan CLP sering pararel dengan proses yang dilakukan selama perjalanan psikoterapi. Informasi dan pola dari reaksi langsung selama kunjungan follow-up dan pandangan baru yang berkembang yang sering tidak ditemukan pada kunjungan awal. Ini merupakan salah satu alasan bahwa kunjungan follow-up diperintahkan pada semua konsultasi psikiatri yang baik. CLP dapat membutuhkan banyak waktu sebelum konsultan diterima dan dapat beradaptasi dengan praktisi dari tim medis (Syamsulhadi, 2012).

Institusi harus mengikuti Recommended Guidelines for Consultation-Liaison Psychiatric Training in Psychiatry Residency Programs untuk pelayanan dan

tenaga CLP. Dalam semua pelayanan medis, harus tersedia staf ahli untuk memberikan konsultasi psikiatri 2 jam/hari, sepanjang tahun(Syamsulhadi, 2012).

Konsultasi psikiatri harus dilakukan oleh psikiater dengan keahlian dalam pelayanan medis dan terpercaya dan legal di dalam institusi dimana konsultasi dilakukan. Terapi dapat didelegasikan kepada profesi kesehatan mental lainnya dibawah pengawasan langsung dari psikiater konsulan. Konsultasi psikiatri meliputi awal konsultasi dan pemeriksaan follow-up. Pada pasien yang dirawat bersama, permintaan pemeriksaan atau tes laboratorium dan pengobatan oleh dokter ahli yang merawat harus memastikan tidak terjadi kontra indikasi. Tidak diperkenankan adanya konflik. Konsultan psikiatri harus mengikuti perjalanan

(11)

pasien secara menyeluruh sampai meninggalkan rumah sakit. Pertama penting untuk sign of pada pasien dalam kaitannya dengan masalah transferen atau kontratransferen dan reaksi positif atau negatif untuk penyembuhan permanen dari gejala yang ada. Kedua, pasien yang mempunyi tanda dan gejala psikiatri mempunyai resiko untuk kambuh. Akhirnya, follow up berkelanjutan membantu untuk mempertahankan kepercayaan tim medis atau bedah dan memperkuat CLP selalu tersedia dan siap membantu dalam situasi klinis apapun(Syamsulhadi, 2012).

Hal yang perlu diperhatikan konsultan, sebelum bertemu dengan pasien saat akan menjawab konsultasi, konsultan psikiatri disarankan agar bertemu dengan dokter yang mengkonsultasikan pasien untuk membicarakan beberapa hal. Berdasarkan kasus pasien, lebih baik membicarakan tentang prognosis pasien, rencana pembedahan, rencana pulang, pengobatan pasien, indikasi berbahaya pada pasien, dan untuk memastikan apakah pasien mengetahui kalau dirinya akan dikonsulkan ke bagian psikiatri (Blumenfield & Tiamson, 2003).

2.5 Masalah yang Membawa kepada Permintaan untuk CLP dalam Pelayanan Medis/ Bedah

Pelayanan spesialisasi yang biasanya melakukan konsultasi ke psikiatri dapat dikelompokkan menjadi lima kelompok yaitu medis, bedah, perawatan intensif, obstetri dan ginekologi, dan lainnya(Alhuthail, 2009). Beberapa penelitian mendapatkan hasil bahwa angka konsul lebih tinggi dari bagian penyakit dalam, hal tersebut dikarenakan jumlah pasien penyakit dalam lebih banyak dibandingkan bagian yang lain. Dokter di bagian penyakit dalam memiliki sensitivitas dan akurasi

(12)

yang lebih baik dibandingkan dengan bidang lain dalam hal mengenali gangguan psikiatri yang ada (Su, Chou, Chang, & Weng, 2010).

Terdapat beberapa alasan yang membuat dokter bagian lain untuk melakukan konsultasi lihat tabel 2 (Blumenfield & Tiamson, 2003).

Masalah yang Sering Menjadi Alasan Rujukan ke Psikiatri Masalah yang Sering Menjadi Alasan Rujukan ke Psikiatri 1. Reaksi stress akut

2. Agresi atau impulsivitas 3. Agitasi

4. Infeksi HIV/AIDS

5. Penyalahgunaan alkohol dan NAPZA 6. Cemas atau panik

7. Gejala sisa luka bakar 8. Perubahan status mental 9. Assessment riwayat psikiatri 10. Child abuse

11. Koping dengan penyakit

12. Kematian, sekarat dan masa berkabung 13. Delirium

14. Dementia 15. Depresi

16. Determinasi kapasitas dan masalah forensik lain 17. Gangguan makan

18. Terapi elektrokonvulsif 19. Masalah etikal

20. Gangguan buatan 21. Masalah keluarga 22. Geriatric abuse 23. Hypnosis 24. Malingering 25. Nyeri

26. Penyakit psikiatri pada anak 27. Gangguan kepribadian

28. Gangguan stress pasca trauma

29. Maslah yang berkaitan dengan kehamilan

30. Manifestasi psikiatri dari penyakit medis dan neurologis 31. Perawatan psikiatri di ICU

32. Faktor psikologis yang mempengaruhi penyakit medis 33. Tes psikologis dan neuropsikologis

34. Psikoonkologi

35. Psikofarmakologi pada penyakit medis

(13)

36. Psikosis 37. Fiksasi 38. Sexual abuse 39. Gangguan tidur

Dalam pelaksanaannya, penanganan yang sering diberikan dari psikiatri berupa pemberian obat psikotropika. Pada penelitian yang dilakukan di Italia, sekitar 65%

dari pasien yang diberikan obat setelah dilakukan konsultasi ke psikiatri adalah dengan pemberian obat psikotropika. Beberapa ada yang mengkombinasikan dengan obat lain seperti benzodiazepine dan antidepresan. Pemberian dukungan psikologis atau supportif juga sering diberikan sebesar 75% dari pasien yang dikonsulkan. Dukungan psikologis yang diberikan lebih banyak kepada pasien saja, sedangkan untuk staf sekitar 16,4% dan untuk keluarga sebesar 15,1%(Gala, et al., 1999).

BAB III

(14)

LAPORAN KASUS 3.1 CL Psikiatri Pada Bagian Obstetri Dan Gynekologi Identitas pasien

Nama Pasien : KMY (17001973) Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 23 tahun

Tempat Lahir : Buleleng Tanggal Lahir : -

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Hindu

Suku bangsa : Bali Alamat : Seririt Buleleng

Tanggal wawancara : 16 Januari 2017

Autoanamnesis Keluhan utama : Sesak

Pasien di konsulkan dari bagian Obstetri dan Gynekologi dengan keluhan sering sesak dengan sebab yang tidak jelas. Pasien diwawancarai dalam posisi berbaring di atas tempat tidur memakai baju putih berselimut. Tampak pasien bernafas cepat dan terpasang canule oksigen. Selama wawancara pasien dapat

(15)

menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jelas dan dengan bahasa yang dapat dimengerti.

Pasien bisa menjawab dengan benar siapa namanya, sedang ada dimana, dan siapa saja penunggunya. Pasien dibawa ke RSUP Sanglah karena sesak. Sesak tersebut hilang timbul tidak pasti kapan. Sesak dirasakan sering muncul secara tiba- tiba dan sangat mengganggu aktifitasnya. Kondisi sesak akan berkurang bila diberikan oksigen di rumah sakit, sampai saat ini sudah lebih dari 3 kali pasien dirawat dirumah sakit karena keluhan tersebut. Pasien mengatakan perasaanya cemas dengan sesak yang dialaminya terlebih dengan kondisinya yang sedang hamil pertama, walaupun dikatakan sudah masuk hamil tua. Pikiran mengenai kehamilannya yang disertai dengan sesak yang berulang sering muncul dan membuatnya semakin khawatir dari hari kehari. Pasien menyangkal ada masalah sebelumnya.

Kehamilan yang dialami merupakan kehamilan yang diharapkan oleh pasien, walaupun menikah karena terlanjur hamil. Pasien siap dan menerima kehamilannya. Pasien tidak malu karena sejak pacaran sudah tingal bersama. Ketika disinggung tentang ayah yang sudah meninggal, pasien menangis, apalagi memikirkan ibu sendirian di kampung. Pasien selama ini memang dekat dan dimanja oleh ayahnya dan sangat merasa kehilangan. Menurut suami, pasien mulai mengalami cepat lelah, mudah sesak, kehilangan minat sejak sekitar 2 bulan setelah ayah pasien meninggal mendadak. Sesak makin sering muncul 2 minggu ini, awalnya bisa diatasi dengan duduk atau berhenti beraktifitas, diberi minyak angin membaik, namun 1 minggu ini tidak membaik sehingga dibawa ke rumah sakit.

(16)

Pasien menyangkal mendengar suara yang tidakn ada sumbernya ataupun melihat bayangan yang tidak ada wujudnya. Saat ini sedang mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 30 minggu. Selama 2 minggu ini karena sesak, tidurnya menjadi terganggu, namun makan masih biasa. Setiap teringat ayah, pasien pasti menangis. Pasien orang yang supel, terbuka, hanya saja sejak hamil 3 bulan lebih mudah emosi dan suka membesarkan masalah. Pasien terakhir mengkonsumsi alkohol dan kopi sebelum hamil berkaitan dengan kerja pasien di klub malam walau sebagai kasir.

Riwayat Perkembangan dan Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya Riwayat Keluarga

Tidak terdapat sakit yang sama dengan pasien dalam keluarga.

Riwayat Pengobatan

Klien tidak pernah mendapat perawatan psikiater ataupun berkonsultasi dengan psikiater sebelumnya.

Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien minum kopi sejak remaja 1 cangkir perhari dan beberapa kali minum alkohol bila ada acara keluarga 1-2 sloki namun setelah hamil berhenti.

Faktor Premorbid

(17)

Pasien merupakan orang yang labil mudah emosi dan sedih, mudah terpengaruhi oleh suasana, dan sering melebihkan perasaan yang dialami saat sebelum sakit.

Faktor Organik ( Diagnosis bagian Obgyn)

G1P000 umur kehamilan 30 minggu dengan Resiko Partus Prematur Iminen dan Dyspnea

Status Interna

STATUS VITAL STATUS GENERAL STATUS

NEUROLOGIS T : 90/60 mmHg Mata : an -/-, ikt -/-, pupil

isokor

GCS E4V5M6

N : 100 x/menit THT : kesan tenang, Defisit neurologis tidak ada

R : 37 x/menit Cor : Bj I/II reguler, murmur (-), Gallop(-)

S : 36,5 C Pul : ves +/+ , rh -/+ , wh -/-

VAS = 2 Abd : distensi (-),

meteorismus (-), Spleen dan hepar tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (-)

Ext : edema -/- hangat +/+

Status Psikiatri

Kesan Umum : penampilan wajar, sesekali menangis, tampak sesak, kontak verbal dan visual cukup

Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Jernih Orientasi : Baik

Mood/Afek : Disforik /Appropriate Proses Pikir

(18)

Bentuk Pikir : logis realis Arus Pikir : koheren

Isi pikir : Preokupasi pada sakitnya

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-) Dorongan Instingtual : insomnia (+) tipe campuran, hipobulia (-),raptus(-) Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

Tilikan : VI

Pemeriksaan penunjang :

HRDS : 17 Depresi Ringan Diagnosis

 Axis 1 : Fokus perhatian kematian pada anggota keluarga (Breavement) (Z63.4)

 Axis 2 : Ciri Kepribadian histrionic, MPE Reaksi Formasi

 Axis 3 : G1P000 umur kehamilan 30 minggu dengan Risiko Partus Prematur Imunen + dyspnea.

 Axis 4 : Masalah dengan primary support group

 Axis 5 : GAF pada saat pemeriksaan 50-41

Terapi Psikiatri : Krisis Intervensi Terapi Relaksasi

Rawat bersama TS Obstetri dan Gynekologi Terapi Obgyn :

(19)

MRS

Oksigen kanul 2 liter per menit Konservatif bedrest

IVFD NaCL 0,9% 12 tetes per menit Nifedipin tokolitik peroral

Sulfas Ferosus 300 mg tiap 24 jam peroral

Langkah-langkah dalam CLP pada kasus ini yaitu :

1. Case finding (pasif) pada kasus ini pasien emergency Obgyn dengan G1P000 UK 30 minggu dengan risiko partus premature iminens disertai dyspnea yang mengalami gangguan psikiatri cemas, gangguan tidur dan kesedihan yang berulang.

Masalah dalam kasus ini : a. Cemas

Pasien saat ini ditemukan dalam kondisi cemas terhadap sesak yang dialaminya, hal ini juga diperburuk oleh kondisi kehamilan pasien yang sudah memasuki trimester ke 3 sehingga berat badan pasien meningkat dan diagfrahma tertekan oleh peningkatan fundus uteri.

b. Stresor baru

Pasien baru saja di tinggalkan oleh ayah yang memiliki hubungan yang cukup dengat dengan pasien, terlebih pasien merupakan anak satu-satunya dalam keluarga, pasien barusaja menikah dan tinggal di kediaman suami perlu waktu untuk beradaptasi dengan keluarga baru dan sering memikirkan kondisi ibunya

(20)

setelah menikah, hal ini diperberat dengan kondisi ayahnya yang meninggal 2 bulan yang lalu.

c. Masalah Farmakoterapi

Pasien saat sedang hamil 30 minggu dan sering mengalami kecemasan disertai serangan sesak yang tidak jelas penyebabnya, untuk tatalaksana farmakoterapi dari bagian psikiatri perlu pertimbangan melihat kondisi pasien yang sedang hamil beberapa pilihan terapi yang mungkin diberikan masuk dalam kategori Cdan banyak aspek yang perlu diperhatikan sebelum pemberian obat.

2) Diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan status interna, statsus mental dan pemeriksaan penunjang HDRS skor 17 didapatkan diagnosis Fokus perhatian kematian pada anggota keluarga (Breavement) (Z63.4)

3) Intervensi : Dengan konsep FRAMES

a. FEEDBACK : Karena kondisi kehamilan yang mempengaruhi optimalnya sistem pernafasan dan masalah yang muncul dalam waktu yang cukup dekat menyebabkan gangguan psikologis pada diri anda.

b. ADVIS : Saat ini anda sebaiknya menjalani pengobatan yang sudah ditetapkan dokter yang merawat, agar penyakit anda dan kehamilan anada membaik.

c. RESPONSIBELITY : agar penyakit dapat tertangani dengan optimal diperlukan kerjasama baik anda maupun keluarga.

d. MENU : Untuk mengatasi gangguan psikologis yang saat ini menyertai sakit yang anda derita saya akan membantu mensupport agar anda bisa tenang.

(21)

e. EMPATY : saya senang bisa membantu anda, semoga kondisi anda segera membaik.

f. SELF EFIKASI : saya yakin ada dapat mengikuti semua anjuran pengobatan yang diberikan.

4) Penatalaksanaan : a. Cemas

Cemas merupakan perasaan yang menunjukkan seseorang berada dalam keadaan was was, kekhawatiran dan cemas yang dalam manifestasi klinis sering membuat seseorang merasa tidak nyaman (Ibrahim,2011). Diperkirakan jumlah kejadian cemas akut maupun kronik mencapai 5% dari jumlah penduduk, dengan perbandingan wanita dan pria 2:1. (Hawari,2011). Peran psikiater disini untuk membantu pasien dari diagnosis awal sampai akhir pengobatan dan berkolaborasi dengan TS Obgyn. Psikiater mengidentifikasi emosi negative pasien dan mengatasinya secara terbukadan menampilkannya pada tim yang merawat pasien dan akibatnya mengurangi perasaan bersalah dan diskusi untuk menyatukan semua tindakan yang menjaminpasien lebih baik kondisi psikologis dan somatic (Fawzy, 2003)

b. Stressor baru.

Pasien dihadapkan dengan kematian ayahnya yang terjadi secara mendadak yang sebelumnya baru saja menikah dan mengalami perubahan fisiologis tubuh dan hormonal karena hamil. Stresor baru yang muncul dapat membangkitkan reaksi

(22)

emosisonal yang lebih kuat sehingga pasien perlu didampingi untuk melalui fase fase dalam menghadapi stesor baru yang berat. Fase yang akan dilalui oleh pasien yaitu fase denial/ penyangkalan, fase angry/ kemarahan, fase bargaining/ tawar menawar, fase despair/ menunjukkan respon emosional dan yang terakhir fase acceptance/ penerimaan. Mekanisme yang digunakan oleh pasien yaitu reaksi formasi merupakan suatu MPE yang tidak matur sehingga perlu untuk diberikan psikoterapi dalam merubah MPE tersebut.

c. Masalah farmakotrapi

Perempuan sering mengalami masalah cemas menjelang kelahiran. Penggunaan benzodiazepine untuk jangka panjang pada trimester pertama tidak disarankan, namun dapat dizinkan bila mengalami serangan panic atau stress yang berkepanjangan seperti tirah baring ketat dengan tokolitik. Ibu maupun janin perlu dilakukan monitor untuk mencegah efek sedasi pada janin yaitu dinilai dengan berkurangnya gerakan atau aktivitas. Bila benzodiazepine digunakan dalam dosis besar pada trimester lanjut terutama seperti pada kasus ini bisa terjadi Floppy baby syndrome ( berupa hipotonia, letargi, dan kesulitan dalam menghisap ASI). Dan

bisa juga muncul gejala putus zat seperti tremor, irritable, dan hipertonik.

Benzodiazepin tidak direkomendasikan pada ibu menyusui ( Blumenfield,2003) sehingga pada pasien ini diberikan psikoterapi dan terapi pelatihan relaksasi singkat bila muncul serangan sesak.

5) Komunikasi

Komunikasi merupakan langkah terakhir dalam CL Psikiatri , namun pada kasus ini belum dilakukan Rapat TIM untuk penanganan secara paripurna.

(23)

3.2 CL Psikiatri pada Bagian Bedah Trauma Identitas pasien

Nama Pasien : M (16054845) Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 35 tahun

Tempat Lahir : Lombok Tanggal Lahir : -

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Suku bangsa : Sasak

Alamat : Gililiat Setiling Batukliang Utara Lombok Tengah Tanggal wawancara : 18 Januari 2017

Autoanamnesis Keluhan utama : Sedih

Pasien diwawancara dalam posisi setengah duduk, tidak memakai baju dengan bagian bawah tertutup kain putih, terpasang infus di depan bahu kanan, kedua lengan terbungkus perban elastis. Selama wawancara pasien banyak menunduk dan tampak berkeringat. Pasien mampu menyebutkan nama, sedang berada di mana dan ditemani oleh siapa dengan benar.

(24)

Pasien mengatakan perasaannya saat ini sedih. Sedih karena kondisinya saat ini.

Rasa khawatir juga dirasakan pasien karena memikirkan masa depan anaknya yang baru berusia 5 tahun, sedangkan saat ini dia tidak bekerja dan kedua tangannya sudah diamputasi. Pasien dapat bercerita dari awal kejadian dia sakit. Pasien mengatakan pergi merantau ke Malaysia untuk mencari uang untuk membelikan anaknya kado sebagai hadiah sunat anaknya. 1 bulan yang lalu pasien berangkat bekerja ke Malaysia, beberapa waktu di sana pasien mendapat musibah, saat akan mengambil sawit, pasien tersengat listrik melalui tongkat besi yang dia pegang. Saat itu dalam keadaan hujan dan pasien merasa tenaga listriknya sangat kuat. Pasien sadar dengan semua kejadian itu bahkan pasien dapat mengingat siapa yang menolongnya saat itu.

Saat kena musibah, pasien sempat dirawat 5 hari di RS di Malaysia kemudian dirawat di RS di Pontianak selama 3 hari, saat dirawat di Pontianak pasien mengalami kesulitan biaya pengobatan sehingga dimintakan sumbangan warga kampung disana, setelah itu pasien dibawa ke kampung halamannya di Mataram, dan pasien menjalani operasi tangannya di Mataram. Pasien sejak musibah pasien agak susah tidur pada malam hari, pasien mengeluh kakinya sering terasa nyeri.

Selama di RS Sanglah pasien mengatakan susah tidur karena berkeringat hawanya panas. Pasien menyangkal mendengar suara-suara dan menyangkal melihat bayangan. Nafsu makan baik. Pasien masih memiliki harapan yang besar untuk sembuh selama di RS ini dan selalu kooperatif dalam pengobatan dan mendengarkan saran dari dokter.

(25)

Pasien merokok 5 – 10 batang perhari, minum kopi 2-3 gelas kecil, menyangkal minum alkohol, dan minum obat-obatan. Pasien dikatakan pergi ke Malaysia 1 bulan yang lalu untuk bekerja, beberapa saat di sana pasien mengalami musibah yaitu tersengat listrik sekitar tanggal 18 November, sempat di rawat di Malaysia selama 5 hari, kemudian di Pontianak selama 3 hari dan di Lombok selama 18 hari.

Pasien dilakukan operasi tangannya di lombok kurang lebih 2 minggu yang lalu, waktu itu pasien tidak sepenuhnya mau diamputasi tetapi dokter di Lombok menjelaskan bahwa tangannya sudah mati jadi harus diamputasi. Saat akan diinfokan akan diamputasi tangannya pasien merasa keberatan tetapi setelah diinfokan tentang resikonya pasien mau menerima keadaannya. Pasien dikatakan mau ke RS Sanglah karena dokter di Lombok menjelaskan tujuan di rujuk ke Bali karena mau tanam daging.

Pasien selama di RS selalu berkeringat banyak sehingga pasien menjadi sulit tidur.

Pasien dikatakan sebelum sakit adalah orang yang periang, mudah bergaul dengan orang. Pasien bila menghadapi masalah sering memikirkan berulang-ulang dan jika akan mengambil keputusan pasien selalu meminta pendapat istrinya terlebih dahulu dan lebih sering menuruti kata-kata istrinya. Pasien telah menikah 7 tahun dan memiliki 1 orang anak laki-laki berusia 5 tahun.

Pasien dirawat 5 hari di Malaysia, 3 hari di RS Pontianak, 18 hari di RS Lombok

Riwayat Keluarga

(26)

Pasien tidak pernah mendapat perawatan psikiater ataupun berkonsultasi dengan psikiater sebelumnya.

Rokok sejak muda sampai sekarang 5 sampai 10 batang, minum kopi 2 sampai 3 gelas kecil. Minum alkohol dan obat-obat terlarang disangkal.

Pasien bila menghadapi masalah sering memikirkan berulang-ulang dan jika akan mengambil keputusan pasien selalu meminta pendapat istrinya terlebih dahulu dan lebih sering menuruti kata-kata istrinya.

Faktor Organik ( Diagnosis bagian Bedah trauma) Combusti gr IIA-B post amputasi ekstremitas atas Status Interna

isokor

GCS E4V5M6

N : 88x/menit THT : kesan tenang, Defisit neurologis tidak ada

R : 22x/menit Cor : Bj I/II reguler, murmur (-), Gallop(-)

S : 36 C Pul : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

Ext : amputasi pada ektremitas atas dan tungkai kanan

(27)

Kesan Umum : penampilan wajar, sering menunduk saat wawancara, kontak verbal cukup, kontak visual kurang.

Mood/Afek : Sedih/adekuat /Appropriate Proses Pikir

Bentuk Pikir : logis realis Arus Pikir : koheren

Isi pikir : Ide bunuh diri(-), preokupasi pada kondisi sakitnya.

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-) Dorongan Instingtual : insomnia (+) tipe campuran, hipobulia (-),raptus(-) Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

Tilikan : V

Pemeriksaan penunjang :

HRDS : 15 Depresi Ringan BDI : 26 Depresi sedang Diagnosis

 Axis 1 : Gangguan penyesuaian dengan reaksi campuran cemas dan depresi (F43.22)

 Axis 2 : Ciri Kepribadian campuran cemas dan dependen.

(28)

 Axis 3 : Combutio gr IIA-B post amputasi ektremitas atas

 Axis 4 : Masalah dengan penyakitnya

Terapi Psikiatri :

Fluoxetine 10 mg setiap 24 jam pagi peroral Clobazam 10 mg setiap 24 jam malam peroral Psikoterapi supportif

Psikoedukasi keluarga

Rawat bersama TS Bedah Trauma Terapi TS Bedah Trauma : MRS

IVFD NaCL 0,9%:D5% :RL dalam 24 jam Vitamin C 500mg dalam RL

Ranitidine 50 mg tiap 12 jam intravena Paracetamol 1 gr tiap 8 jam intravena Metformin 5000 mg tiap 8 jam peroral Propanolol 10 mg tiap 24 jam peroral

Transfusi Albumin 20% dalam 100 ml RL per 24 jam Glukosa 1 ampul dalam 500mL D5%

Diet TKTP.

(29)

1. Case finding (pasif) pada kasus ini pasien perawatan paliatif operasi bedah taruma dengan Combutio gr IIA-B post amputasi ektremitas atas yang mengalami gangguan psikiatri kesedihan dan rasa putus asa dan kekhawatiran berulang akan kondisi sakitnya terutama keadaan pasien harus di amputasi.

Masalah dalam kasus ini : a. Amputasi

Amputasi bisa berasal dari berbagai penyebab medis, bedah dan atau kejiwaan.

Pada kasus ini penyebab amputasi adalah trauma kecelakaan kerja. Amputasi traumatic sering di kaitkan dengan rasa takut yang berat, mengerikan, gambaran dari korban lain dan suara mengejutkan yang muncul kembali selama fase rehabilitasi (bahkan tanpa kriteria PTSD) (Braundwald, 2001)

b. Reaksi terhadap amputasi

Ketika pasien dikabarkan oleh dokter untuk memerlukan amputasi, akan muncul berbagai macam reaksi apakah amputasi tersebut telah direncanakan atau sifatnya emergency akan sangat berpengaruh dengan reaksi pasien menanggapi hal tersebut.

Seandainya ada jeda waktu yang cukup lama sebelum diamputasi maka akan tampak fase kehilangan yaitu fase yang akan dilalui oleh pasien meliputi fase denial/ penyangkalan, fase angry/ kemarahan, fase bargaining/ tawar menawar, fase despair/ menunjukkan respon emosional dan yang terakhir fase acceptance/

penerimaan.

c. Gangguan stress pasca trauma setelah amputasi

PTSD merupakan kasus yang paling sering muncul pada kasus amputasi emergency karena kecelakaan atau peperangan. Nyeri residual dikaitkan dengan tingkat dari

(30)

kecemasan dan depresi yang lebih tinggi setelah amputasi traumatik. Sebuah studi kohort pada subjek yang amputasi dan memiliki rasa nyeri yang tinggi memiliki prevalensi gejala PTSD 25% dan prevalensi gejala depresi 34%.

d. Makna amputasi pada pasien

Makna amputasi mencerminkan keragaman sifat dan pengalaman pasien.

Seseorang yang sebelumnya menyandang disabilitas kemudian mengalami amputasi akan memiliki makna yang berbeda bila hal tersebut terjadi pada seorang laki-laki yang merupakan tulang punggung keluarga untuk berkerja. Kemampuan untuk menghadapi makna amputasi tersebut sangat dipengaruhi oleh rasa nyeri, tingkat kecacatan, isu budaya, orang yang dicintai dan coping pasien saat preamputasi (Lai,2000)

2) Diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan status interna, statsus mental dan pemeriksaan penunjang HDRS skor 16 dan BDI 26 didapatkan diagnosis Gangguan penyesuaian dengan reaksi campuran cemas dan depresi (F43.22)

a. FEEDBACK : Karena kejadian kecelakaan yang terjadi secara mendadak dan tindakan amputasi yang tidak dapat dihindari dengan waktu yang cukup dekat menyebabkan gangguan psikologis pada diri anda.

b. ADVIS : Saat ini anda sebaiknya menjalani pengobatan yang sudah ditetapkan dokter yang merawat, agar penyembuhan luka pasca amputasi segera membaik.

c. RESPONSIBELITY : agar penyembuhan luka oprasi dan rasa nyeri dapat tertangani dengan optimal diperlukan kerjasama baik anda maupun keluarga.

(31)

d. MENU : Untuk mengatasi gangguan psikologis yang saat ini menyertai sakit yang anda derita saya akan membantu mensupport agar anda bisa tenang dan dapat menghadapi kondisi pasca operasi amputasi ini.

4) Penatalaksanaan : a. Amputasi

Ada beberapa cara yang sangat baik untuk memberikan ketahanan yang lebih pada pasien pasca amputasi yaitu memberikan dukungan social dan meningkatkan ketahanan diri pengasuh, psikoterapi individu, psikofarmaka dan penguatan gaya coping positif serta pengobatan atas gangguan jiwa yang muncul guna mengatasi risiko prognosis yang yang buruk bagi kelangsungan hidup dan fungsi pasien pasca amputasi. Peran psikiater disini untuk membantu pasien dari diagnosis awal sampai akhir pengobatan dan berkolaborasi dengan TS Bedah. Psikiater mengidentifikasi emosi negative pasien dan mengatasinya secara terbuka dan menampilkannya pada tim yang merawat pasien dan akibatnya mengurangi perasaan bersalah dan diskusi untuk menyatukan semua tindakan yang menjamin pasien lebih baik kondisi psikologis dan somatic (Fawzy, 2003)

b. Reaksi terhadap amputasi

Pada kasus ini pasien menampilkan reaksi emosi berupa depresi dan cemas pada fase penyesuain terhadap amputasi yang ia alami. Kecemasan dan depresi akan

(32)

sering bergantian muncul, cemas dapat di generalisir ( misalnya gelisah, gangguan tidur, merenung, penarikan social serta mudah marah) kecemasan dapat diarahkan kepada anggota badan yang akan diamputasi atau membahas tentang phantom limb, hal yang perlu diperhatikan oleh psikiater adalah perasaan sensitive biasanya muncul dalam bentuk menolak bantuan orang lain atau reaksi acuh terhadap pertanyaan pemeriksa terhadap fungsi apa yang diharapkan. Untuk membantu pasien dapat menerima kondisi amputasinya dan memperbaiki reaksi depresi dapat dengan bantuan tokoh agama, serta membantu dengan visualisasi hal-hal positif seperti self hypnosis, olah raga atau obat-obat penghilang nyeri dapat membantu mengobati reaksi depresi pada pasien.

c. Gangguan stress pasca trauma setelah amputasi

Pada pasien amputasi karena penyakit kronis PTSD jarang terjadi (<5%) namun PTSD sangat tinggi pada kasus trauma amputasi mencapai 34% sehingga perlu disosialisasikan kepada spesialis terkait bila ada tanda re-experience seperti mimpi buruk atau flashback, menghindar, atau mati rasa emosiaonal yang bertumpang tindih dengan depresi maka sebaiknya di konsulkan ke bagian psikiatri. (Cavanagh, 2006). Depresi setelah amputasi dapat merupakan akibat dari reaksi penyesuaian setelah operasi dan cacat tiba-tiba. Hail ini dapat diatasi dengan psikoterapi supportif, rehabilitasi medic, serta penggunaan antidepresan jangka pendek 3-6 bulan. Walaupun jarang terjadi, depresi sering terjadi sebagai efek sekunder dari PTSD dengan kejadian 30% dari populasi (Breslau,2001).

d. Makna amputasi pada pasien

(33)

Nyeri merupakan hal yang umum terjadi seperti sensasi phantom limb, hampir semua pasien mengalami beberapa derajat sensasi phantom limb 55% sampai 85%

mengalami nyeri phantom limb. Memori nyeri memainkan peran penting dalam nyeri post amputasi atau pada pasien dengan nyeri neuropatik. Analgetik opioid merupakan terapi yang penting dalam nyeri akut dan penggunaan antidepresan, antikonvulsan, benzodiazepine banyak digunakan untuk nyeri kronis.

Penampilan kosmetik tampak berperan besar dalam gejala sisa psikologis pasca amputasi. Semakin tinggi tingkat amputasi maka akan semakin tinggi tingkat kejadian PTSD. Perlu dipertimbangkan juga makna amputasi terkait makna pribadi dan budaya, serta pandangan kecemasan dan pola koping sehingga perlu diperhatikan sudut pandang pasien terhadap tindakan amputasi tersebut untuk menunjukkan sisi empati.

5) Komunikasi

Komunikasi merupakan langkah terakhir dalam CL Psikiatri , namun pada kasus ini belum dilakukan Rapat TIM untuk penanganan secara paripurna. Hal yang perlu mendapatkan perhatian penting adalah fase rehabilitasi paska amputasi dimana tim rehabilitasi medik perlu di ikut sertakan.

3.3 CL Psikiatri Pada Bagian Rehabilitasi Medik Identitas pasien

Nama Pasien : NWG (14056459) Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 59 tahun

(34)

Tempat Lahir : Karangasem Tanggal Lahir : -

Pendidikan : -

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pedagang

Agama : Hindu

Suku bangsa : Bali Alamat : Karangasem

Tanggal wawancara : 20 Januari 2017

Autoanamnesis

Keluhan utama : Sakit pada kaki

Pasien diwawancarai dalam posisi berbaring, nampak mengenakan baju kaos berwarna putih dan celana pendek bercorak bunga bunga. Pasien sulit dimengerti pembicaraannya dan hanya dapat dimengerti oleh suami pasien. Pasien tampak sulit untuk berjalan hanya duduk dan butuh bantuan keluarga untuk berpidah dari kursi roda menuju tempat tidur.

Pasien mampu menyebutkan nama, siapa yang mengantar, namun saat ini mengatakan ada di rumah pak Sadya (sepupunya di desa) dan waktu saat ini adalah malam hari Beberapa kali pasien nampak mengelap air liur yang keluar dari mulutnya, air liur tersebut lebih banyak keluar karena ada luka pada lidah pasien.

Pasien beberapa kali mengatakan kalau dirinya sulit untuk menenlan dan kemudian menangis tanpa sebab yang jelas.

(35)

Pasien mengatakan dengan suara yang kurang jelas bahwa kakinya sakit kemudian beberapa saat mengatakan matanya sakit, hal ini membuatnya menjadi tidak nyaman, kemudian ia menceritakan setelah matanya diobati sakit tersebut berpindah ke kakinya. Pasien dikatakan sudah 1 bulan tidak dapat berkativitas karena sakit di kakinya. Kaki tersebut sudah pernah dibawa berobat namun muncul kembali nyerinya. Beberapa saat setelah menceritakan kakinya yang nyeri pasien mengatakan dia mau memotong ayam 200 ekor. Dan saat ditanya lebih lanjut untuk apa memotong ayam dan kapan, pasien mengatakan kalau memotong ayam itu ada dalam mimpinya.

Saat ditanya apakah pasien ada mendengar suara suara atau melihat bayangan yang tidak ada wujudnya, pasien tidak jelas menjawab. Pasien datang diantar oleh suami, anak dan menantu ke rumah sakit karena pasien sejak 3 hari yang lalu bicara melantur tetapi saat ditanya jawabannya masih bisa dimengerti dan masih nyambung meskipun pasien memiliki gangguan pendengaran. Tetapi sejak tadi pagi bicaranya mulai susah dipahami.

Pasien juga seperti orang takut, mengatakan cucunya dibanting padahal tidak ada kejadian seperti itu, takut ada petugas datang Sehari sebelum dibawa ke RS pasien sempat mengompol di tempat tidur. Sejak 2 minggu yang lalu pasien sudah mulai tidak mau giat bekerja seperti sebelumnya, dan lebih sering tinggal di kamar, tidur pasien terganggu dan napsu makannya juga terganggu Sekitar 3 tahun yang lalu pasien pernah di rawat di RSJ Provinsi Bali selama 1 bulan karena mengalami keluhan nyeri pada badan yang berpindah pindah. Karena tidak ada perubahan

(36)

akhirnya pasien pulang dan dirawat oleh psikiater. Selama perawatan psikiater, pasien dikatakan membaik dan tidak pernah bicara melantur seperti ini.

Pasien rutin diajak berobat psikiater, namun obat tidak diketahui karena obatnya berbentuk kapsul Pasien sejak 10 hari terakhir tidak minum obat karena tidak sempat diajak berobat ke psikiater, baru kemarin malam diajak berobat dan diberikan obat berupa serequel 25 mg malam, noprenia 2 mg pagi, kapsul frixitas 0,35/merlopam 0,75 mg/ hexymer 1,5 mg

Riwayat Perkembangan dan Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami gejala psikosomatik Riwayat Keluarga

Pasien minum kopi dan berhenti 3 tahun yang lalu.

Pasien merupakan orang yang jarang bergaul dan lebih banyak memendam perasaan bila ada masalah

Faktor Organik ( Diagnosis bagian Rehabilitasi Medik) Osteoartritis Genu Dextra dan Sinistra

Status Interna

(37)

isokor

GCS E4V5M6

N : 80 x/menit THT : kesan tenang, Defisit neurologis tidak ada

R : 20 x/menit Cor : Bj I/II reguler, murmur (-), Gallop(-)

S : 36,5 C Pul : ves +/+ , rh -/+ , wh -/-

Ext bawah: edema -/- hangat +/+ tenaga 3/3

Kesan Umum : penampilan tidak wajar, tampak bingung, kontak verbal sulit dimengerti dan visual kurang

Mood/Afek : Alexitemia/ inadekuate Proses Pikir

Bentuk Pikir : Non Logis Non realis Arus Pikir : Asosiasi longgar

Isi pikir : Preokupasi pada sakit kakinya

Persepsi : halusinasi (+), ilusi (+), depersonalisasi (-), derealisasi (-) Dorongan Instingtual : insomnia (-) , hipobulia (-),raptus(-)

Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

(38)

Tilikan : 4

Pemeriksaan penunjang : PANSS : P 25 N 18 G 30

Diagnosis

 Axis 1 : Gangguan psikotik lir skizofrenia akut (F23.2) + Gangguan ekstrapiramidal dan pergerakan lainnya (G25)

 Axis 2 : Ciri Kepribadian schizoid, MPE Represi

 Axis 3 : Osteoartritis genu dextra et sistra

Terapi Psikiatri :

Risperidon 1 mg setiap 12 jam peoral Trihexyfenidil 2 mg setiap 12 jam peroral Terapi TS Rehambilitasi Medik :

(39)

Latihan ROM

HSD dapat dilakukan bila pasien sudah tenang.

1. Case finding (aktif) pada kasus ini pasien emergency dengan Gangguan psikotik lir skizofrenia akut (F23.2) + Gangguan ekstrapiramidal dan pergerakan lainnya (G25) disertai dengan kelemahan dan nyeri pada anggota gerak bawah .

Masalah dalam kasus ini :

a. Gangguan psikotik lir skizofrenia akut

Pasien saat ini dengan kondisi gelisah dengan gejala positif berupa gangguan proses piker dan halusinasi auditorik dan visual, pasien mendapatkan terapi neuroleptik dengan muncul syndrom gangguan pergerakan.

b. Kesulitan gerak karena osteoartritis

Pasien mengalami nyeri dan kelemahan anggota gerak bawah sehingga sulit untuk beraktivitas disertai dengan peningkatan berat badan yang cukup tinggi sehingga anggota gerak sulit untuk menopang badan.

Pasien saat ini mengalami gangguan psikotik lir skizofrenia akut setelah mendapat pengobatan pasien pasien menderita gangguan pergerakan akibat neuroleptik sebelumnya namun saat ini gejala positif pasien dominan sehingga perlu diperhatikan pemilihan terapi yang relevan dengan kondisi pasien.

(40)

2) Diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan status interna, statsus mental dan pemeriksaan penunjang PANSS: P 25 N 18 G 30 didapatkan diagnosis Gangguan psikotik lir skizofrenia akut (F23.2) + Gangguan ekstrapiramidal dan pergerakan lainnya (G25)

a. FEEDBACK : Karena kondisi gangguan jiwa yang cukup lama dan tidak melakukan aktivitas yang banyak mempengaruhi berat badan dan kondisi sendi pada tungkai bawah sehingga menimbulkan nyeri dan kelemahan.

b. ADVIS : Saat ini anda sebaiknya menjalani pengobatan yang sudah ditetapkan dokter yang merawat, agar penyakit anda membaik.

c. RESPONSIBELITY : agar penyakit dapat tertangani dengan optimal diperlukan kerjasama baik anda maupun keluarga.

d. MENU : Untuk mengatasi gangguan psikologis yang saat ini anda derita saya akan membantu mensupport agar anda bisa tenang.

4) Penatalaksanaan :

a. Gangguan psikotik lir skizofrenia akut

Pasien saat ini dengan kondisi gelisah dengan gejala positif berupa gangguan proses piker dan halusinasi auditorik dan visual, pasien mendapatkan terapi neuroleptik dengan muncul syndrom gangguan pergerakan. Pemilihan terapi antipsikotik yang

(41)

dapat menurunkan gejala dan memiliki efek samping yang rendah perlu dipertimbangkan, sebagian besar antipsikotik memiliki efek terhadap gangguan pergerakan namun clozapin memiliki efek yang paling ringan terhadap gangguan pergerakan dan mampu menekan gejala psikotik pada pasien.

b. Kesulitan gerak karena osteoartritis

Pasien mengalami nyeri dan kelemahan anggota gerak bawah sehingga sulit untuk beraktivitas disertai dengan peningkatan berat badan yang cukup tinggi sehingga anggota gerak sulit untuk menopang badan. Peningkatan berat badan sering terjadi pada pasien skziofrenia yang merukan dampak dari pemberian antipsikotik atipikal.

Pasien skziofrenia memiliki kecenderungan terjadi penumpukan lemak intraabdominal tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan populasi kontrol yang di sesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dan gaya hidup. Peningkatan berat badan sekitar 10% disebabkan oleh pemberian antipsikotik atipikal dan meningkatkan kasus sindrom metabolic, ketoasidosis diabetic, penyakit kardiovaskuler dan stroke.

Latihan fisik yang terkontrol perlu dilakukan dengan manipulasi oleh TS rehabilitasi medik untuk dapat memperbaiki ektrimitas secara bertahap.

Pasien saat ini mengalami gangguan psikotik lir skizofrenia akut setelah mendapat pengobatan pasien pasien menderita gangguan pergerakan akibat neuroleptik sebelumnya namun saat ini gejala positif pasien dominan sehingga perlu diperhatikan pemilihan terapi yang relevan dengan kondisi pasien. Clozapine dan olanzapine merupakan antipsikotik atipikal yang paling sering dihubungkan dengan peningkatan berat badan 4- 4,5 kg dalam 10 minggu namun memiliki efek rendah

(42)

terhadap gangguan pergerakan. Hal ini banyak disebabkan oleh abnormalitas regulasi kortisol yang disebabkan stress psikologis yang mengaktifkan HPA aksis.

Peningkatan berat badan juga bisa di sebabkan oleh psikofarmaka termasuk lithium.

(Fagiolini, 2008). Secara biologi dikatakan bahwa antagonis reseptor serotonin 2C (5HT^2C) secara sentral oleh antipsikotik atipikal meningkatkan intake makanan walaupun sudah dalam kondisi kenyang. Antagonis reseptor histamine juga meningkatkan nafsu makan. Jenis antipsikotik yang paling jarang menimbulkan peningkatan berat badan yaitu ziprasidon dan aripiprazole.

5) Komunikasi

Komunikasi merupakan langkah terakhir dalam CL Psikiatri , namun pada kasus ini belum dilakukan Rapat TIM untuk penanganan secara paripurna. Perlu dilakukan evaluasi secara menyeluruh pada pasien untuk mencari factor risiko lain pada fisik untuk mencegah gangguan kardiovaskuler dan penyakit fisik lainnya sehingga perlu dilakukan konsultasi pada TS lain yang terkait seperti penyakit dalam dan gizi klinik.

3.4 CL Psikiatri Bagian Kadiologi dan Penyakit Vaskuler.

Identitas pasien

Nama Pasien : K (15055882) Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 77 tahun

Tempat Lahir : Banyuwangi Tanggal Lahir : 31/12/1939

(43)

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Jalan Batur Raya no 55 Jimbaran Tanggal wawancara : 24 Januari 2017 Autoanamnesis

Keluhan utama : Gelisah

Pasien diwawancara dalam posisi duduk diatas tempat tidur, tanpa mengenakan pakaian dan badan tertutup selimut, badan terpasang monitor jantung dan terpasang infuse pada lengan kanan pasien. Tampak gelisah bergerak ke kiri dan kekanan, bicara dengan bahasa yang tidak dapat dimengerti lebih seperti bergumam, sesekali berteriak.

Pasien tidak menjawab ketika ditanya siapa nama, tidak mengenali siapa yang menemani pasien , namun pasien masih mengetahu saat dilakukan pemeriksaan pada malam hari. Pasien tidak mengetahui perasaannya saat ini hanya bergumam mengatakan “sakit” sambil memegang dada kirinya.

Pasien dikatakan mengalami perubahan perilaku semenjak pagi hari setelah malam sebelumnya pasien tidak tidur sama sekali karena infuse terlepas dan sulit sekali untuk di pasang infuse sehingga harus dipasang beberapa kali. Hal ini diperparah ketika pasien ingin BAB namun tidak mau di tempat tidur dan meminta ke toilet namun tidak diberikan oleh keluarga dan paramedic. Semenjak tidak bisa

(44)

tidur pasuin menjadi gelisah dan beberapa kali mencoba untuk mencabut infusnya termasuk alat monitor jantung yang terpasang di tubuh pasien. Oleh keluarga pasien dikatakan tidak ada melihat bayangan ataupun mendengan suara yang aneh atau tidak ada sumbernya. Pasien semenjak 3 hari ini mengalami penurunan nafsu makan.

Pasien dikatakan memiliki riwayat pikun sejak beberapa tahun terakhir, lupa apa kegiatan yang baru saja dilakukan namun masih ingat dengan anak dan masa lampau pasien, pasein merupakan orang yang pekerja keras dan sering menabung untuk membeli tanah dan sangat ketat dengan pengeluaran yang dilakuakan. Pasien merupakan orang yang detail dalam mengelola sawahnya di jawa. Merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Pasien saat ini memiliki 5 anak yang seluruhnya sudah berkeluarga.

Pasien tidak pernah menderita sakit jantung sebelumnya, tidak pernah mendapat penanganan psikiater sebelumnya.

Riwayat Keluarga

Tidak terdapat sakit yang sama dengan pasien dalam keluarga, merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Pasien saat ini memiliki 5 anak yang seluruhnya sudah berkeluarga.

(45)

Rokok sejak muda sampai 10 tahun yang lalu , rokok tembakau linting 20 batang sehari, kopi 1 cangkir sehari tanpa ada riwayat penggunaan alkohol.

Pasien merupakan orang yang detail dan perhitungan dalam hal ekonomi.

Faktor Organik ( Diagnosis bagian Obgyn)

UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V Status Interna

isokor

GCS E4V5M6

N : 88x/menit THT : kesan tenang, Defisit neurologis tidak ada

R : 18x/menit Cor : Bj I/II reguler, murmur (-), Gallop(-)

S : 36 C Pul : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

Ext : hangat

Kesan Umum : penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang.

(46)

Kesadaran : Fluktuatif

Orientasi : Terganggu (disorientasi orang) Mood/Afek : Disforik/ Iritable /Appropriate Proses Pikir

Bentuk Pikir : Autistik Arus Pikir : Miskin bicara

Isi pikir : Ide bunuh diri(-), waham belum dapat di evaluasi.

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-) Dorongan Instingtual : insomnia (+) tipe campuran, hipobulia (+), raptus(+) Psikomotor : meningkat saat pemeriksaan

Tilikan : I

Pemeriksaan penunjang : CAM : 4 (Delirium) RASS : +2

Diagnosis

 Axis 1 : Delirium, Bertumpang tindih dengan Dimensia (F05.1)

 Axis 2 : Ciri Kepribadian anankastik.

 Axis 3 : UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V

 Axis 5 : GAF pada saat pemeriksaan 40-31 Terapi Psikiatri :

Haloperidol 0,5 mg setiap 12 jam peroral

(47)

Bila gelisah dapat di injeksi dengan Halopridol 1,25 mg intramuscular.

Psikoedukasi keluarga

Rawat bersama TS Kardiologi Terapi TS Kardiologi :

MRS

IVFD NaCL 0,9%:D5% :RL dalam 24 jam Asetosal 80 mg @24jam

Clopidogrel 75 mg @ 24 jam Captopril 25 mg @ 8 jam Simvastatin 20 mg @ 24 jam Laxadin 15cc @ 8 jam Amlodipin 10 mg @ 24 jam ISDN 2 mg/ jam IV

Pantoprazole 40 mg @ 24 jam IV Terapi TS Paru :

Levofloxacine 500mg@ 24 jam N Acetyl sistein 250mg @ 8 jam

Nebul Ventoline @ 6 jam Metyl prednisolon 31,25 mg @ 12 jam

(48)

1. Case finding (pasif) pada kasus ini pasien kardiologi dan paru dengan UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V yang mengalami gangguan psikiatri delirium yang bertumpang tindih dengan dimensia.

Masalah dalam kasus ini : a. Delirium

Pasien saat ini pasien mengalami delirum yang bertumpang tindih dengan dimensia yang banyak dipengaruhi oleh ketidak stabilan kondisi jantung dan sistem pernafasan pasien yang mengalami infeksi hingga sepsis serta gagal ginjal.

b. Agitasi

Agitasi pada kasus kardiovaskuler yang disertai akan dilakukan tindakan invasive sering menimbulkan kendala bagi dokter yang akan meberikan penanganan. Agitasi bisa muncul sebagai suatu respon ancietas sehingga dapat pula bermanifestasi pada denyut jantung dan tekanan darah. Gangguan irama jantung juga dapat muncul yaitu oleh stimulasi vagal yang dapat secara langsung mengakibatkan variabilitas denyut jantung dan penyebab kedua karena arousal sistem saraf otonom yang dapat meningkatkan katekolamin yang dapat berefek pada miokardium atau secara tidak langsung melalui hipertensi ( Blumenfield , 2003)

Pasien saat ini dengan UAP + Hipertensi std II + CAP clas IV + sepsis + CKD std V merupakan pasien geriatric yang menderita dimensia dan saat pemeriksaan mengalami delirium sehingga muncul gejala agitasi sehingga perlu dilakukan pemberian tatalaksana yang sesuai dengan kondisi pasien. Pada kasus ini perlu

(49)

diperhatikan obat-obat psikiatri yang akan berpengarruh terhadap sistem kardiovaskuler.

Pada axietas pemeberian benzodiazepine dapat dipertimbangkan terutama pada kasus AMI semua jenis benzodiazepine dapat digunakan terkandung pada kecepatan aksi yang diharapkan, jalur pemberian obat, dan preferensi berzodiazepine kerja panjang atau pendek. Untuk rapid transquilizer banyak pilihan dapat lorazepam, alprazolam dan diazepam. Diazepam dengan aksi yang lebih panjang 20-60 jam namun sering lebih dipilih pemberian benzodiazepine yang memiliki respon cepat 1-4 jam pasca serangan seperti clonazepam. Perlu diperhatikan bila benzodiazepine derinteraksi dengan morpin karena memiliki efek sedasi yang sangat kuat. (Leigh,2015).

Pada kasus depresi SSRI merupakan pilihan karena tidak mengakibatkan gangguan kardiovaskuler antidepresan trisiklik sering menimbulkan hipotensi ortostatik, gangguan konduksi seperti peningkatan interval PR, QRS dan QT, selain itu antidepresan trisiklik dapat mengakibatkan sinus takikardi, SVT,VT, dan VF (Taylor, 2008). Anti depresan MAOI sering menyebabkan krisis hipertensi (Fiedorowicz,2004).

Metilfenidat merupakan kontraindikasi pada pasien kardiovaskuler karena bisa menyebabkan tekanan darah yang tidak stabil, aritmia jantung dan circulatory colaps (Blumenfield, 2003)

Mood stabilizer seperti litium dapat mengakibatkan perubahan gelombang ST-T pada oversodid lithium bisa terjadi aritmia dan gangguan konduksi ( Blumenfield,2003)

(50)

Antipsikotik dapat menyebabkan terjadinya peningkatan interval QT yang bermanifestasi pada gejala kardiovaskuler seperti sinkop, hipotensi, palpitasi, takiaritmia dan sudden death. Tioredazin dikatakan merupakan paling sering mengakibatnya perubahan QT interval, diikuti oleh ziprasidon, quetiapin, risperidon, haloperidol dan olanzapine. Clozapin, chlorpromazine, dan thioredazine merupakan agen yang paling sering mengakibatkan hipotensi. Dikatakan haloperidol preparat yang paling jarang mengakibatkan hipotensi ( Blumenfield,2003)

2) Diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan status interna, statsus mental dan pemeriksaan penunjang CAM 4 dan RASS +2 pasien didiagnosis dengan Delirium bertumpang tindih dengan dimensia (F05.1)

a. FEEDBACK : Karena kondisi penyakit jantung dan sistem pernafasan yang berat menyebabkan terjadi perilaku agitasi dan kecemasan yang mengganggu psikologis pasien.

b. ADVIS : Saat ini anda sebaiknya menjalani pengobatan yang sudah ditetapkan dokter yang merawat, agar penyakit pasien membaik.

c. RESPONSIBELITY : agar penyakit dapat tertangani dengan optimal diperlukan kerjasama baik pasien maupun keluarga.

d. MENU : Untuk mengatasi gangguan psikologis yang saat ini menyertai sakit yang anda derita saya akan membantu mensupport agar anda bisa tenang.

(51)

4) Penatalaksanaan : a. Delirium

Delirium diakibatkan oleh kondisi penyakit pasien yang cukup berat yang yang dapat disebabkan oleh waktu yang terlalu banyak dihabiskan dengan sirkulasi extracorporeal, namun pada pasien ini penyebab utama delirium karena gangguan serebrovaskuler, sepsis dan interaksi obat ( Thiamson,2003)

b. Agitasi

Agitasi yang muncul dapat merupaka manifestasi dari penyakit yang diderita oleh pasien seperti kardiovaskuler, hipoksia atau sepsis namun agitasi sangat berkaitan erat dengan cirri kepribadian pasien yang anankastik dan mekanisme koping yang digunakan pasien terhadap kondisinya saat ini. Psikoterapi dapat dilakuakan bila kondisi pasien sudah stabil, pengikatan tidak direkomendasikan (restrain mekanik) merupakan tindakan yang cukup menyakitkan dan berkontribusi cukup besar pada peningkatan mortalitas dengan memperberat lactic asidosis dan hipertermia, sehingga perlu dilakukan evaluasi secara intensif (Edward,2016)

c. Masalah farmakotrapi

Pada kasus ini pemberian haloperidol dosis kecil 0,5-3 mg dapat mebantu mengurangi agitasi dan anxietas pada pasien namun tidak menimbulkan perubahan

(52)

QT interval. Haloperidol secara umum bila diberikan secara perlahan dari dosis yang lebih rendah dapat ditoleransi oleh beberapa pasien. (Leigh, 2015)

5) Komunikasi

Komunikasi merupakan langkah terakhir dalam CL Psikiatri , namun pada kasus ini belum dilakukan Rapat TIM untuk penanganan secara paripurna. Perlu dilakuakan evaluasi interaksi obat terutama obat kortikoteroid terkait dengan gejala agitasi dan insomnia yang muncul.

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan

1. Berdasarkan laporan kasus yang dilakukan aspek CLP perlu dilakukan pada kasus kasus yang memiliki ketersinggungan dengan psikiateri. Terdapat

(53)

51

banyak hubungan atara prikiatri dengan penyakit fisik pada bagian lain yang membutuhkan tatalaksan yang baik

2. Komunikasi interspesialisasi sangat berguna dalam memberikan tatalaksana pada pasien secara paripurna.

3. Konsultasi psikiatri lebih awal akan meningkatkan hasil keluaran pasien yang dapat dilihat pada berkurangnya lama masa rawat dan juga mengurangi biaya yang harus dibayarkan pasien.

4. Untuk meningkatkan angka konsultasi diperlukan adanya komunikasi dan pendidikan mengenai CLP ke bidang medis terkait lainnya

6.2 Saran

Diperlukan adanya penelitian lebih lanjut tentang pelaksanaan CLP di RSUP Sanglah dalam rentang waktu yang lebih lama sehingga didapatkan data yang lebih lengkap dan juga penelitian tentang pemahaman teman sejawat dokter dan tenaga medis lainnya mengenai CLP di lingkungan RSUP Sanglah untuk

kemudian dapat dilakukan pengajaran atau pelatihan tentang CLP baik dalam bentuk seminar atau workshop untuk meningkatkan angka konsultasi psikiatri di RSUP Sanglah Denpasar.