CONTOH 18.A Formulir Rekafitulasi Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut ^{RW RT} Jumlah DPS Jumlah Berdasarkan Status Perkawinan Jumlah Berdasarkan Jenis Kelamin Jumlah Berdasarkan Jenis Cacat yang Disandang Ket Kawin ^Janda/ Duda Tdk Kawin ^{L P} (1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12) 1. I 1 2 dst 2 II 1 2 dst 3 dst JUMLAH ………..,………20… Ketua RT/RW…., ………..

Petugas Pendataan Pemilih,

- 36 - CONTOH 19

Surat dari Panitia Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Jadwal Kegiatan dan Biaya Pemilihan Kepala

Desa ke Camat dan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ……… Jalan ……….……….………. ……….……,……..………20… K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ……… 1 (satu) berkas

Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepala Desa….. Tahun…..

Yth. Bapak Camat………

di-

T e m p a t

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa………..Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini kami mengajukan usulan penelitian dan evaluasi rencana kerja dan anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa data sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

………..

Tembusan :

1. Yth. Ketua BPD ………. (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala Desa………

- 37 - Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Nomor :………

Tanggal : ……..

Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepala Desa………. Tahun…..

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

I _{TAHAPAN PERSIAPAN}

1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas

Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan

Pemilih.

2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa.

A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat.

B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada

Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa. 3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala

dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia

Pemilihan Kepala. 5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Sementara. D. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Tambahan.

E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim

Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap.

b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim

- 38 - Pembina Kecamatan. II. II …. PENCALONAN

1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten.

4. Pendaptaran Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan

Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan

Persyaratan Administrasi B. Klarifikasi Persyaratan

Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang.

C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat. 6. Rapat Penetapan dan Pengumuman

Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar

Pemilih Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat. D. Salinan Daftar Pemilih Tetap

Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa. A. Rapat Persiapan Pelaksanaan

Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan. 2. Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV TAHAPAN PENETAPAN

- 39 - BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati. 3. Penyelesaian Perselisihan Hasil

Pemilihan Kepala Desa (jika ada). 4. Pengesahan, Pengangkatan Dan

Pelantikan Kepala Desa Terpilih. 5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala

Desa.

………..,………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. Ketua,

………..

Sekretaris,

- 40 - Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…….

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

SATUAN JUMLAH HARGA (1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5) 1 BELANJA PEGAWAI A.Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa a. Ketua (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris (1 Org x 1

Keg)

c. Bendahara (1 Org x 1 Keg)

d. Anggota (6 Org x 1 Keg) B. Honorarium Panitia Dalam

Pelaksanaan Pemungutan Suara a. Ketua Sbg Anggota Ke 1 (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris Sbg Anggota Ke 2 (1 Org x 1 Keg) c. Bendahara Sbg Anggota Ke 3 (1 Org x 1 Keg) d. Anggota Sbg Anggota Ke 4 – 9 (6 Org x 1 Keg) e. Tenaga Linmas (2 Org x

1 Keg)

C. Honorarium TPK Pengadaan Barang/Jasa di Desa

a. Ketua (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris (1 Org x 1

Keg)

c. Anggota (1 Org x 1 Keg) D. Honorarium Pegawai Tidak

Tetap a. Petugas Pendataan Pemilih (RT, RW, Panitia x 1 Keg) b. Operator Komputer (2 Org x 2 Bln) c. Dll E. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa Pada Hari/Tgl Pemungutan Suara (1 Pkt x 1 Keg)

F. Honorarium Bintek

2 BARANG DAN JASA

a. Bekanja Alat Tulis Kantor a. HVS b. Pulpen Gell c. Tinta d. Baham Material e. Dll b. Belanja Cetak a. Kartu Surat Suara b. Blangko/Format

c. Surat Undangan Pemilih d. Tanda Pengenal Panitia,

- 41 - e. Pembuatan Spanduk f. Dokumentasi g. Laporan Kegiatan h. Dll c. Belanja Penggandaan/ Fotocopy

Belanja Sewa Alat-Alat b. a. Tenda

c. b. Soud Sistem d. c. Kursi e. d. Meja

e. Dll

D.Belanja Makan dan Minum a. Rapat Perdana Panitia b. Petugas Pendaptaran

Tahapan I Bakal Calon c. Petugas Pendaptaran Tahapan II Bakal Calon d. Penelitian dan Kalrifikasi Persyaratan Calon Kades

e. Rapat penetapan Calon Kepala Desa dan DPT f. Rapat Persiapan

Kampanye

g. Rapat Persiapan Pemungtan dan Penghitungan Sura h. Rapat Pemungutan dan

Penghitungan suara i. Rapat Penetapan Calon

Kepala Desa Terpilih j. Rapat Penyelesaian

Perselisihan

k. Pelantikan Kepala Desa Terpilih l. Rapat Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa. m. Bintek n. Dll JUMLAH ……….,……….20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

- 42 - Lampiran III Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN ……… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

NO. NAMA JABATAN ^WILAYAH

PENDATAAN 1. 2. 3. 4. dst ………..,……….20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,

……….

SEKRETARIS,

- 43 -

CONTOH 20

^{Surat Pengajuan Biaya Pemilihan} Kepala Desa dari Panitia kepada kepada Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ……… Jalan ……….……….………. ……….……,……..………20… K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ……… 1 (satu) berkas

Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa………... Tahun…....

Yth. Kepala Desa………

di-

T e m p a t

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini kami mengajukan usulan biaya Pemilihan Kepala Desa sebesar Rp……,,,,,,,…… (………...) sebagaimana daftar rincian penggunaan dana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua, ……….. Sekretaris, ……….. Tembusan : 1. Yth. Camat……

- 44 - Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Nomor :………

Tanggal : ……..

Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa………... Tahun…....

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

SATUAN JUMLAH HARGA (1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5) 1 BELANJA PEGAWAI A. Honor....

B. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa

2 BARANG DAN JASA

1. A. Bekanja Alat Tulis Kantor 2. B. Belanja Cetak

3. C. Belanja Penggandaan/ Fotocopy

4. D. Belanja Sewa Alat-Alat E. Belanja Makan dan Minum

JUMLAH

……….,………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

- 45 - Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

I _{TAHAPAN PERSIAPAN}

1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan

Pemilih.

2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa.

A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat.

B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada

Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia Pemilihan Kepala.

5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa.

B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Sementara.

D. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan.

E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim

Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap.

b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim Pembina Kecamatan.

- 46 -

II PENCALONAN

1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten.

4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan

Persyaratan Administrasi

B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang.

C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat. 6. Rapat Penetapan dan Pengumuman

Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar

Pemilih Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat.

D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV TAHAPAN PENETAPAN

1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD.

- 47 - 3. Penyelesaian Perselisihan Hasil

Pemilihan Kepala Desa (jika ada). 4. Pengesahan, Pengangkatan Dan

Pelantikan Kepala Desa Terpilih. 5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala

Desa.

………..,………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. Ketua,

………..

Sekretaris,

- 48 -

CONTOH 21. A

Kwitansi Penarikan Dana

K W I T A N S I