BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA. KECAMATAN Jalan...

(1)

- 1 -

I. TAHAPAN PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

CONTOH 1

Surat BPD kepada Kepala Desa tentang Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( BPD )

DESA ……….

KECAMATAN ……… Jalan ………... ………,………20….. K e p a d a

Nomor : ………… Yth. Sdr. Kepala Desa………

Lampiran : Kecamatan………

Perihal : Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa.

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa……….… Kecamatan………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa BPD harus memberitahukan akhir masa jabatan Kepala Desa 6 (enam) bulan sebelum akhir masa jabatannya, dan Kepala Desa wajib menyampaikan laporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa saudara sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya pada tanggal…. bulan……….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang ……….. Dan saudara wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua BPD………,

……….. Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung, 2. Yth. Camat ……….

Lampiran I Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015

Tanggal : 25 Mei 2015

Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa Serentak

(2)

- 2 -

CONTOH 2

Paripurna Khusus Pembentukan Surat Undangan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( BPD )

DESA ……….

KECAMATAN……… Jalan ………. ………, ………20…. K e p a d a Nomor : ………..….. Yth. Sdr. ……… Lampiran : - (Anggota BPD) Perihal : Undangan di- T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa………. Kecamatan……..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……….……...….. Pukul : Jam ……….………

Tempat : ……….….

Acara : Rapat Paripurna Khusus Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan………. Tahun………..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua BPD………,

………. Tembusan :

1. Yth. Camat ……….. 2. Yth. Kepala Desa ……..……...

(3)

- 3 -

CONTOH 3

Khusus Pembentukan Panitia Berita Acara Rapat Paripurna Pemilihan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( BPD )

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ……….

BERITA ACARA

PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ……… PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… KECAMATAN ……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN……….

Nomor : ………..…..

Pada hari ini ……… tanggal …………. bulan ………. tahun dua ribu ………., kami yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Lebak yang diangkat dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : ………. tanggal …………. tentang……….……, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Kecamatan……….. Tahun………..

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan………Tahun………adalah sebagai berikut :

1. Ketua : ……….. 2. Sekretaris : ……….. 3. Bendahara : ……….. 4. Anggota : 1. ………. 2. ……….. 3. ……….. 4. ……….. 5. dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……… KECAMATAN ………. KABUPATEN LEBAK

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA 1. ………… 2 SEKRETARIS 2. ………….. 3 BENDAHARA 3. ………… 4 ANGGOTA 4. ………….. 5 ANGGOTA 5. …………. 6 ANGGOTA 6. ………….. 7 ANGGOTA 7. …………. dst ANGGOTA 8. …………..

(4)

- 4 -

CONTOH 4

Keputusan Ketua BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( BPD )

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….

Nomor

: ……….

Lampiran : ……….

T e n t a n g :

PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… ……..

KECAMATAN ………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di Desa ……….. Kecamatan……….maka perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilhan Kepala Desa ………..Kecamatan……… Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ; 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..) ;

7. Peraturan Desa …….. Nomor …… Tahun …… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ….. Tahun Anggaran 20… (Lembaran Desa …… Tahun …… Nomor …)

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksaan Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7;

(5)

- 5 -

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ... Tanggal ... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun ...;

4. Berita Acara Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa ………… tanggal ……… tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………....Kecamatan…..… Tahun….;

M E M U T U S K A N :

Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kecamatan……….Tahun………

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:.

1. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;

2. Merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Kepala Desa;

3. Melakukan Pendataan dan penetapan pemilih;

4. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; 5. Melakukan penelitian kelengkapan persyaratan

administrasi dan klarifikasi administrasi bakal calon kepada instansi terkait;

6. Menetapkan dan mengumumkan calon yang telah memenuhi persyaratan;

7. Menetapkan dan mengumumkan daftar pemilih tetap; 8. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

9. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;

10. Menyediakan peralatan, perlengkapan, administrasi, surat suara, dan tempat pemungutan suara;

11. Melaksanakan pemungutan suara;

12. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;

13. Membuat Berita Acara pemilihan yang ditandatangani oleh Panitia pemilihan, dan saksi-saksi yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa;

14. Menetapkan calon Kepala Desa terpilih;

15. Melaporkan pelaksanaan pemilihan kepada BPD;

16. Menerima, memproses dan menyelesaikan pengaduan masalah perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa, dan/atau laporan permasalahan administratif yang terjadi selama proses pemilihan Kepala Desa dengan memperhatikan saran Tim Pembina; dan

17. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan. KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada

diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada BPD.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa….. Tahun Anggaran …….. yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…

(6)

- 6 -

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di : pada tanggal :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……... KETUA,

……….…. Tembusan :

1. Yth. Camat……….,

(7)

- 7 -

Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……… Nomor : ……….……….….

Tanggal : ……….

Tentang : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………….. KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK TAHUN...

KETUA : ……… SEKRETARIS : ……… BENDAHARA : ……… ANGGOTA : 1. ………. 2. ………. 3. ………. 4. ……… 5. ……… 6. ………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………… KETUA,

(8)

- 8 -

CONTOH 5

Pembentukan Tim Pembina Surat Undangan Rapat Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN………

Jalan ………..………. ………, ………20… K e p a d a Nomor : ………..….. Yth. ……… Lampiran : - Perihal : Undangan di- T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …………..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Acara : Rapat Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa Di Kecamatan…………Tahun…….. Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Camat………,

1.

Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan)

2.

Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

(9)

- 9 -

CONTOH 6

Pembentukan Tim Pembina Berita Acara Rapat Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN………

Jalan ………..……….

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN………TAHUN ……….

Nomor : ………..…..

Pada hari ini ……… tanggal …………. bulan ………. tahun dua ribu ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….. Tahun…

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….. Tahun ……….adalah sebagai berikut :

1. Ketua : Camat……. 2. Sekretaris : Sekmat………

3. Bendahara : Kasubag Keuangan Kecamatan…… 4. Anggota :

1. Unsur Komando Rayon Militer 2. Unsur Polisi Sektor

3. Unsur UPT di Kecamatan………. 4. Unsur Dinas/Intansi di Kecamatan…. 5. Pegawai Kantor Kecamatan…….. 6. dst

DAFTAR HADIR RAPAT

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN………..TAHUN………..

1 1………… 2 2………….. 3 3………… 4 4………….. 5 5…………. 6 6………….. 7 7…………. dst 8…………..

(10)

- 10 -

CONTOH 7

Keputusan Camat tentang Penetapan Tim Pembina Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN………

Jalan ………..……….

KEPUTUSAN CAMAT ……….

Nomor : ………. Lampiran : ……….

T e n t a n g :

PENETAPAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN ………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..

CAMAT………,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….maka perlu dibentuk Tim Pembina Kecamatan dalam Pemilihan Kepala Desa ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan Camat………tentang Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …………. Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun …. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

(11)

- 11 -

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7);

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ... Tanggal ... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun ...;

4. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan Tahun …. ;

M E M U T U S K A N :

Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….Tahun………

KEDUA : Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi rencana kerja dan anggaran pemilihan Kepala Desa;

2. Melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;

3. Menyetujui penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi calon Kepala Desa;

4. Meneliti dan mengevaluasi daftar pemilih tetap; 5. Pemantapan program kerja bakal calon Kepala Desa;

6. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan pemilihan Kepala Desa;

7. Mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa di wilayahnya;

8. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa; dan

9. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa kepada Bupati.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Camat melalui Sekretaris Camat. KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran……

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya. Ditetapkan di : ………..……… pada tanggal : ……… CAMAT………… ………. Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung, 2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak, 3. Yth. Danramil………..,

4. Yth. Kapolsek………..,

(12)

- 12 - Lampiran Surat Keputusan Camat ………

Nomor : ……….……….….

Tanggal : ……….

Tentang : Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK

TAHUN……...

KETUA : Camat……….…..

SEKRETARIS : Sekretaris Kecamatan…………..…. BENDAHARA : Kasubag Keuangan Kecamatan……

ANGGOTA :

1. Unsur Koramil………...….. 2. Unsur Polisi Sektor……….. 3. Unsur UPT Kecamatan……… 4. Dinas/Instansi Terkait Kecamatan……. 5. Pegawai Kantor Kecamatan…….…….. 6. Dst

CAMAT …………

(13)

- 13 -

CONTOH 8

Keputusan Bupati tentang Tim _{Monev Kabupaten}

BUPATI LEBAK

KEPUTUSAN BUPATI LEBAK

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA

DESA DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN ...

BUPATI LEBAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dalam pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ……….…dipandang perlu untuk membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ………….. ;

b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ; 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ; Nomor

(14)

- 14 -

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor …. Tahun .. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Tahun Anggaran….. (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun ….. Nomor ….);

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7);

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..); 3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ... Tanggal ... ....

perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se-Kabupaten Lebak Tahun ...;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …… dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas sebagai berikut

1. Merencanakan, mengkoordinasikan dan

menyelenggarakan tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat kabupaten;

2. Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat kabupaten;

3. Memfasilitasi pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa;

4. Melakukan monitoring terhadap seluruh tahapan pemilihan Kepala Desa;

5. Melakukan tes tambahan bagi bakal calon Kepala Desa yang lebih dari 5 (lima) orang;

6. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa apabila tidak dapat diselesaikan oleh Tim Pembina;

7. Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati; dan

8.

Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa kepada Bupati.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

(15)

- 15 -

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…...

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di Rangkasbitung Pada Tanggal………….

Tembusan :

1. Yth. Gubernur Banten di Serang ; 2. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Lebak ;

3. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak ; 4. Yth. Kepala DPPKD Kabupaten Lebak ;

5. Yth. Camat se-Kabupaten Lebak.

BUPATI LEBAK,

(16)

- 16 - LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI LEBAK

Nomor Tanggal Tentang

: :

: Penetapan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …..

SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA DESA DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

1. Pengarah : 1. Bupati Lebak 2. Wakil Bupati Lebak 2. Penanggung

jawab : Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

3. Ketua : Asisten Pemerintahan Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak 4. Wakil Ketua : Kepala SKPD yang menangani Pemerintahan Desa Kabupaten

Lebak

5. Sekretaris : Kepala Unit Kerja yang menangani Bidang Pemerintahan Desa pada SKPD...Kabupaten Lebak

6. Anggota : 1. Unsur DPRD Kabupaten Lebak 2. Unsur Inspektorat Kabupaten Lebak 3. Unsur BAPPEDA Kabupaten Lebak

4. Unsur SKPD menangani Pemerintahan Desa Kabupaten Lebak

5. Unsur DPPKD Kabupaten Lebak

6. Unsur Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Setda Lebak

7. Unsur Bagian Hukum dan Perundang-undangan Setda Lebak

8. Unsur Polres Lebak 9. Unsur Kodim 0603 Lebak 10. Unsur Kejaksaan Negeri 11. Unsur Pengadilan Negeri 12. Unsur Sat Pol PP

13. Unsur Kesbang Polinmas

14. Unsur Komisi Pemilihan Umum 15. Unsur Akademisi

16. Unsur Komisi Transparansi dan Partisipasi 17. Dst

BUPATI LEBAK,

(17)

- 17 -

CONTOH 7

Persiapan Pemilihan Kepala Surat Undangan Rapat Desa tingkat Kabupaten.

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ………20…

Kepada

Nomor : ……….

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ...

Perihal :

Undangan

...

di-

Rangkasbitung

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di

wilayah Kabupaten Lebak Tahun……dengan ini kami mengundang kehadiran

saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Acara : Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa Di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun….…..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya

diucapkan terima kasih.

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

……….……….

NIP……….

Tembusan :

(18)

- 18 -

CONTOH 9

Surat Camat kepada Kepala _{Desa tentang LPPD}

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN………

Jalan ………..……….

………, ………20…. K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. Kepala Desa………

Lampiran : -

Perihal : Rapat Khusus LPPD Kepala Desa

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa……….… Kecamatan………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……….………….. Pukul : Jam ……….………

Acara : Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Camat………,

1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak. 3. Yth. BPD ……

(19)

- 19 -

CONTOH 10

Materi LPPD Kepala Desa

MATERI LAPORAN

PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA

JABATAN KEPALA DESA

1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan

Kepala Desa Paling Sedikit Memuat:

A. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

B. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu

untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;

C. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan

D. Hal yang dianggap perlu perbaikan.

2. Sistematika Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir

Masa Jabatan Kepala Desa, Meliputi :

A. Pendahuluan,

B. Gambaran umum kondisi Desa,

C. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa)

D. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

E. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu

untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;

F. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan

G. Hal yang dianggap perlu perbaikan

H. Permasalahan dan upaya mengatasinya

I. Penutup, dan

(20)

- 20 -

CONTOH 11

Berita Acara Rapat Khusus _{LPPD di Kecamatan.}

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN………

Jalan ………..……….

BERITA ACARA

RAPAT KHUSUS PENYAMPAIAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN………TAHUN ………. Nomor : ………..…..

Pada hari ini ……… tanggal …………. bulan ………. tahun dua ribu ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan………… Tahun………

Adapun hasil Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa meliputi : 1. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

2. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;

3. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan 4. Hal yang dianggap perlu perbaikan

DAFTAR HADIR RAPAT KHUSUS

LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) DI KECAMATAN………..TAHUN………..

1 1………… 2 2………….. 3 3………… 4 4………….. 5 5…………. 6 6………….. 7 7…………. dst 8…………..

(21)

- 21 -

CONTOH 12

_{tentang Hasil Evaluasi LPPD}Surat Camat kepada Bupati

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN………

Jalan ………..……….

………, ………20… K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak

Lampiran : -

Perihal : Laporan Hasil Evaluasi LPPD Kepala Desa

di-

Rangkasbitung

Dihaturkan dengan hormat, hasil evaluasi Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan…………Tahun………. yang terdiri dari :

1. Kepala Desa………… 2. Kepala Desa…………. 3. dst

Adapun hasil evaluasi tersebut, kami sampaikan sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan atas perkenan dan arahannya diucapkan terima kasih.

Camat………,

1. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak. 2. Yth. BPD……

(22)

- 22 -

CONTOH 13

Surat Undangan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,

dan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ……… Jalan ……….……….………. ………, ………..……20… K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ……… Undangan Yth. Sdr. ……….. ( Anggota Panitia Pilkades )

di-

T e m p a t

Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..Kecamatan…………..Tahun……... telah ditetapkan berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ………. Nomor …………, dan berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, bahwa salah satu tugas dan fungsi Panitia Pemilihan adalah menyusun rencana kerja panitia pemilihan, rencana biaya pemilihan dan penentuan petugas Pendataan pemilih, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :

Hari : …………..……..……..

Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya dan Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Kepala Desa …..

Kecamatan…… Tahun…….

Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir pada waktunya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. Ketua, ……….. Sekretaris, ……….. Tembusan : 1. Yth. Camat ………. 2. Yth. Kepala Desa ………...

(23)

- 23 -

CONTOH 14

Berita Acara Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

BERITA ACARA

RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………….

PENETAPAN JADWAL, ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA…… KECAMATAN…… TAHUN ……

Nomor :………..

Pada hari ini ………. tanggal ……… bulan …………. tahun ………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa …….Kecamatan…..yang diangkat dengan surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ………. Nomor ………… telah mengadakan rapat penyusunan jadwa, rencana biaya anggaran, dan penetapan petugas Pendataan Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ……… Kabupaten Lebak Tahun …..

Dengan mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dan Surat Edaran Bupati Lebak Nomor …..tanggal……20… perihal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun 20…. Setelah dimusyawarahkan serta memperhatikan saran dan pendapat masing-masing anggota, Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. bersepakat untuk menyetujui hal-hal sebagai berikut :

1. Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa ………...….. (Lampiran I) 2. Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa ………..………..…… (Lampiran II) 3. Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa….... (Lampiran III)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

1. Ketua (………..) (………..) 2. Sekretaris (………..) (………..) 3. Bendahara (………..) (………..) 4. Anggota (………..) (………..) 5. Anggota (………..) (………..) 6. Anggota (………..) (………..) 7. Anggota (………..) (………..) 8. Anggota (………..) (………..) 9. Anggota (………..) (………..)

(24)

- 24 -

CONTOH 15.A

Rencana Kerja Panitia Pemilihan _{Kepala Desa.} Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

I TAHAPAN PERSIAPAN

1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan

Pemilih.

2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa.

A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat.

B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada

Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia Pemilihan Kepala.

5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Sementara.

D. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan.

E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim

Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap.

b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim Pembina Kecamatan.

II PENCALONAN

1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

(25)

- 25 - 2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon

Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan.

3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten.

4. Pendaftaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi

A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi

B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang. C. Pegumuman Hasil Penelitian dan

Klarifikasi Kepada Masyarakat. 6. Rapat Penetapan dan Pengumuman

Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih

Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat.

D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III _{TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA}

1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV

TAHAPAN PENETAPAN

1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati.

3. Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa (jika ada). 4. Pengesahan, Pengangkatan Dan

Pelantikan Kepala Desa Terpilih. 5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala

Desa.

………..,………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

(26)

- 26 -

CONTOH 15.B

Rencana Anggaran Dan Biaya _{Pemilihan Kepala Desa.}

Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ………

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

SATUAN JUMLAH HARGA (1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5) 1 BELANJA PEGAWAI A. Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa B. Honorarium Keamanan

Pemilihan Kepala Desa C. Honorarium Narasumber

2 BARANG DAN JASA

A. Belanja Alat Tulis Kantor a. HVS b. Pulpen Gell c. Spidol d. Tinta e. Baham Material f. Dll B. Belanja Cetak a. Penegenal Panitia, Linmas dan Saksi a. Dokumentasi b. Laporan Kegiatan c. Dll

C. Belanja Penggandaan/ Fotocopy

D. Belanja Sewa Alat-Alat a. Tenda

b. Soud Sistem c. Kursi d. Meja e. Dll

E. Belanja Makan dan Minum a. Rapat Perdana Panitia b. Petugas

PendaftaranTahapan I Bakal Calon

c. Petugas Pendaftaran Tahapan II Bakal Calon d. Penelitian dan Kalrifikasi Persyaratan Calon Kades e. Rapat penetapan Calon

Kepala Desa dan DPT f. Rapat Persiapan

Kampanye g. Rapat Persiapan

Pemungtan dan Penghitungan Sura h. Rapat Pemungutan dan

Penghitungan suara i. Rapat Penetapan Calon

Kepala Desa Terpilih j. Rapat Penyelesaian

(27)

- 27 - k. Pelantikan Kepala Desa

Terpilih

l. Rapat Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa.

m. Bintek n. Dll

JUMLAH

……….,………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

(28)

- 28 -

CONTOH 15.C

Petugas Pendataan Pemilih _{Pemilihan Kepala Desa.}

Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ………

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN ……… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

NO. NAMA JABATAN WILAYAH

PENDATAAN 1. 2. 3. 4. dst ………..,……….20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,

……….

SEKRETARIS,

(29)

- 29 -

CONTOH 15. D

Surat Tugas untuk Petugas _{Pendataan Hak Pilih}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ……….

SURAT TUGAS

Nomor :………

Berdasarkan Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa……..…..Kecamatan……….. Tahun……, menugaskan kepada nama-nama tersebut di bawah ini untuk melaksanakan Pendataan Pemilih (Pemutakhiran Data Pemilu Terkahir di Desa, Penyusunan Daftar Pemilih Sementara, Pendataan Pemilih Tambahan, dan Penyusunan Daftar Pemilih Tetap) yang dilaksanakan mulai dari tanggal….. sampai dengan tanggal ……..20…

PENDATAAN 1. 2. 3. 4. dst

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dipergunakan dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab. ………..,………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,

……….

SEKRETARIS,

(30)

- 30 -

CONTOH 16

Formulir Daftar Pemilih _{Sementara (DPS).}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili Nama Lengkap Tempat / tgl Lahir Alamat Tempat Tinggal

Status Perkawinan Jenis

Kelamin _CacatJenis yang Disandang Ket Kawin Janda/ Duda Tdk Kawin L P (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst

Jumlah Halaman ini : ……….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : ……….Orang

Catatan : Data DPS Adalah Hasil Pemutakhiran Data Pemilu (Pilpres/Pileg/Pilgub/Pilbup) Terakhir di Desa.

………..,………20…

Ketua RT/RW….,

………..

Petugas Pendataan Pemilih,

(31)

- 31 -

CONTOH 16.A

Formulir Rekafitulasi Daftar _{Pemilih Sementara (DPS).}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

REKAFITULASI

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut RW RT Jumlah DPS Jumlah Berdasarkan Status Perkawinan Jumlah Berdasarkan Jenis Kelamin Jumlah Berdasarkan Jenis Cacat yang Disandang Ket Kawin Janda/ Duda Tdk Kawin L P (1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12) 1. I 1 2 dst 2 II 1 2 dst 3 dst JUMLAH ………..,………20… Ketua RT/RW…., ………..

(32)

- 32 -

CONTOH 17

Formulir Daftar Pemilih _{Tambahan (DPTb).}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

Jumlah Halaman ini : ……….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : ……….Orang

Catatan : Data Pemilih Tambahan adalah Data Pemilih Baru Yang Belum Terdaftar di DPS

………..,………20…

Ketua RT/RW….,

………..

(33)

- 33 -

CONTOH 17.A

Formulir Rekafitulasi Daftar _{Pemilih Tambahan (DPTb).}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

(34)

- 34 -

CONTOH 18

Formulir Daftar Pemilih Tetap _(DPT).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

` Jumlah Halaman ini : ……….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : ……….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS Dan Ditambahan Data Pemilih Baru

………..,………20..

Ketua RT/RW….,

………..

Petugas Pendataan Pemilih ,

(35)

- 35 -

CONTOH 18.A

Formulir Rekafitulasi Daftar _{Pemilih Tetap (DPT).}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

(36)

- 36 - CONTOH 19

Surat dari Panitia Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Jadwal Kegiatan dan Biaya Pemilihan Kepala

Desa ke Camat dan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ……… Jalan ……….……….………. ……….……,……..………20… K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ……… 1 (satu) berkas

Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepala Desa….. Tahun…..

Yth. Bapak Camat………

di-

T e m p a t

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa………..Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini kami mengajukan usulan penelitian dan evaluasi rencana kerja dan anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa data sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua,

………..

Sekretaris,

………..

Tembusan :

1. Yth. Ketua BPD ………. (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala Desa………

(37)

- 37 - Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Nomor :………

Tanggal : ……..

Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepala Desa………. Tahun…..

1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas

Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

Pemilih.

Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa. 3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala

dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia

Pemilihan Kepala. 5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Sementara. D. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Tambahan.

b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim

(38)

- 38 - Pembina Kecamatan. II. II …. PENCALONAN

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa.

4. Pendaptaran Bakal Calon Kepala Desa.

5. Penelitian Kelengkapan dan

Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan

Persyaratan Administrasi B. Klarifikasi Persyaratan

Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang.

C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat. 6. Rapat Penetapan dan Pengumuman

Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar

Pemilih Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat. D. Salinan Daftar Pemilih Tetap

Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa. A. Rapat Persiapan Pelaksanaan

Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan. 2. Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.

IV TAHAPAN PENETAPAN

(39)

- 39 - BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati. 3. Penyelesaian Perselisihan Hasil

Pemilihan Kepala Desa (jika ada). 4. Pengesahan, Pengangkatan Dan

Desa.

………..,………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. Ketua,

………..

Sekretaris,

(40)

- 40 - Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…….

SATUAN JUMLAH HARGA (1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5) 1 BELANJA PEGAWAI A.Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa a. Ketua (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris (1 Org x 1

Keg)

c. Bendahara (1 Org x 1 Keg)

d. Anggota (6 Org x 1 Keg) B. Honorarium Panitia Dalam

Pelaksanaan Pemungutan Suara a. Ketua Sbg Anggota Ke 1 (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris Sbg Anggota Ke 2 (1 Org x 1 Keg) c. Bendahara Sbg Anggota Ke 3 (1 Org x 1 Keg) d. Anggota Sbg Anggota Ke 4 – 9 (6 Org x 1 Keg) e. Tenaga Linmas (2 Org x

1 Keg)

C. Honorarium TPK Pengadaan Barang/Jasa di Desa

a. Ketua (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris (1 Org x 1

Keg)

c. Anggota (1 Org x 1 Keg) D. Honorarium Pegawai Tidak

Tetap a. Petugas Pendataan Pemilih (RT, RW, Panitia x 1 Keg) b. Operator Komputer (2 Org x 2 Bln) c. Dll E. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa Pada Hari/Tgl Pemungutan Suara (1 Pkt x 1 Keg)

F. Honorarium Bintek

a. Bekanja Alat Tulis Kantor a. HVS b. Pulpen Gell c. Tinta d. Baham Material e. Dll b. Belanja Cetak a. Kartu Surat Suara b. Blangko/Format

c. Surat Undangan Pemilih d. Tanda Pengenal Panitia,

(41)

- 41 - e. Pembuatan Spanduk f. Dokumentasi g. Laporan Kegiatan h. Dll c. Belanja Penggandaan/ Fotocopy

Belanja Sewa Alat-Alat b. a. Tenda

c. b. Soud Sistem d. c. Kursi e. d. Meja

e. Dll

D.Belanja Makan dan Minum a. Rapat Perdana Panitia b. Petugas Pendaptaran

Tahapan I Bakal Calon c. Petugas Pendaptaran Tahapan II Bakal Calon d. Penelitian dan Kalrifikasi Persyaratan Calon Kades

e. Rapat penetapan Calon Kepala Desa dan DPT f. Rapat Persiapan

Kampanye

g. Rapat Persiapan Pemungtan dan Penghitungan Sura h. Rapat Pemungutan dan

Penghitungan suara i. Rapat Penetapan Calon

Kepala Desa Terpilih j. Rapat Penyelesaian

Perselisihan

k. Pelantikan Kepala Desa Terpilih l. Rapat Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa. m. Bintek n. Dll JUMLAH ……….,……….20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

(42)

- 42 - Lampiran III Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN ……… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

PENDATAAN 1. 2. 3. 4. dst ………..,……….20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,

……….

SEKRETARIS,

(43)

- 43 -

CONTOH 20

Surat Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Panitia kepada kepada Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ……… Jalan ……….……….………. ……….……,……..………20… K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ……… 1 (satu) berkas

Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa………... Tahun…....

Yth. Kepala Desa………

di-

T e m p a t

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini kami mengajukan usulan biaya Pemilihan Kepala Desa sebesar Rp……,,,,,,,…… (………...) sebagaimana daftar rincian penggunaan dana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua, ……….. Sekretaris, ……….. Tembusan : 1. Yth. Camat……

(44)

- 44 - Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Nomor :………

Tanggal : ……..

Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa………... Tahun…....

SATUAN JUMLAH HARGA (1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5) 1 BELANJA PEGAWAI A. Honor....

B. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa

1. A. Bekanja Alat Tulis Kantor 2. B. Belanja Cetak

3. C. Belanja Penggandaan/ Fotocopy

4. D. Belanja Sewa Alat-Alat E. Belanja Makan dan Minum

JUMLAH

……….,………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Ketua,

………..

Sekretaris,

(45)

- 45 - Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Pemilih.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa .

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa.

B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Sementara.

(46)

- 46 -

II _PENCALONAN

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa.

4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa.

5. Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan

Persyaratan Administrasi

B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang.

C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat. 6. Rapat Penetapan dan Pengumuman

Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar

Pemilih Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat.

D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara.

IV TAHAPAN PENETAPAN

1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD.

(47)

- 47 - 3. Penyelesaian Perselisihan Hasil

Pemilihan Kepala Desa (jika ada). 4. Pengesahan, Pengangkatan Dan

Desa.

………..,………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. Ketua,

………..

Sekretaris,

(48)

- 48 -

CONTOH 21. A

Kwitansi Penarikan Dana

K W I T A N S I

Telah Terima Dari

: Kepala Desa

Uang Sebesar

: ………..

Untuk Pembayaran

:

Dana Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan……….……

Tahun………..sumber dari APB-Desa ……..…Kecamatan……..…

Tahun Anggaran …………..

Rp.………..

………, ………20…

Ketua Panitia Pilkades……….,

Cap/Ttd

………

Bendahara Panitia Pilkades ……….,

Materai 6.000

(49)

- 49 -

II. TAHAPAN PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA

CONTOH 21

Pengumuman Pelaksanaan _{Pemilihan Kepala Desa.}

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……….

KECAMATAN ………

Jalan ………..……….

P E N G U M U M A N

PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA….

KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk

berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang

Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan

hasil

Rapat Panitia dan

hasil Evaluasi Tim Pembina Kecamatan tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan

dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami umumkan bahwa rencana pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa ………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut :

I. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Ketua

:…………..…..

2. Sekretaris

:………..

3. Bendahara

:……….

4. Anggota

:

1……….……

2………..

3………..…

4…………..………

5………..

6…………..………

II. JADWAL …..

Lampiran II Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015

Tanggal : 25 Mei 2015

Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa Serentak

(50)

- 50 -

II. JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA

RENCANA PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

Pemilih.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa.

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa.

B. Pemutkahiran Data Pemilih.

C. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara.

II PENCALONAN

2. Pendataan/Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa.