RT/RW : ... Kabupaten/Kota : ………..
Kelurahan : ………. Propinsi : ………..
Kecamatan : ……….
1. Pendahuluan.
1.1. Latar Belakang, menjelaskan :
a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan tersebut. b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SANIMAS
c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP minimal 1 kali siklus. d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang bersangkutan. 1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran
a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SANIMAS
b. Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan SANIMAS ini.
c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan peningkatan keksehatan Masyarakat.
1.3. Rincian Kegiatan
a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam program SANIMAS. b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan peta
daerah usulan yang menunjukan detail lokasi.
c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan SANIMAS.
d. Pelaksanaan kegiatan : menjelaskan siapa yang menjadi pelaksana kegiatan berupa susunan anggota KSM dan TFL.
2. Profil Lokasi Kegiatan
Menjelasankan kondisi umum Daerah Usulan : kondisi fisik, letak geografi, topografi, kondisi geohidrologi dengan batas-batas administrasinya, demografi dan proyeksi penduduk; dan sebagainya.
2.1. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan
- Administratif : Penjelasan batas-batas administrasi daerah usulan, termasuk peta, data administrasi seperti : batas RT-RW, Kelurahan, Kecamatan, Peta jalan, Peta sungai dan sebagainya.
- Kependudukan : Data demografi : jumlah penduduk jenis kelamin. Kepadatan, dan proyeksinya dalam 5 tahun kedepan dengan catatan:
a. data kependudukan diambil dari sumber yang berkompeten dan tahun terakhir, kecuali untuk data perkembangan penduduk yaitu 5-10 tahun yang telah lalu untuk kepentingan proyeksi penduduk.
b. Data penduduk miskin tahun terakhir.
c. Data distribusi penduduk menurut pekerjaan atau mata pencaharian berdasarkan tahun terakhir.
2.2. Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi
a. kondisi sarana air bersih : menjelaskan kondisi sumber air minum yang digunakan masyarakat daerah usulan.
b. kondisi sarana sanitasi : menjelaskan kondisi fasilitas BAB yang dimiliki oleh masyarakat daerah usulan.
c. kondisi pengelolaan sampah : menjelaskan kondisi fasilitas penanganan sampah didaerah usulan.
d. kondisi kesehatan : menjelaskan kondisi penyakit yang terjadi akibat buruknya sanitasi di daerah usulan selama 5 tahun terakhir.
3. Ketersediaan Lahan dan Bahan
3.1 Luas Lahan : menjelaskan besarnya lahan yang tersedia sebagai tempat dibangunya infra struktur nantinya.
3.2 Kondisi Lahan : menjelaskan kondisi lahan yang akan digunakan apakah berupa tanah kosong, ada bangunan, tanah kebun, tanah sawah dsb.
3.3 Kepemilikan Lahan : menjelaskan status pemilik dari lahan yang akan digunakan, apakah milik pemda atau milik pribadi.
3.4 Jenis dan Jumlah Bahan : menjelaskan jenis-jenis bahan yang akan digunakan untuk membangun infrastruktur dan jumlahnya yang dibutuhkan untuk membangun infrastruktur
3.5 Ketersediaan Bahan : menjelaskan apakah bahan-bahan yang akan digunakan didatangkan dari luar daerah usulan atau sudah tersedia.
4. Penentuan Calon Pengguna
4.1 Jumlah Calon Pengguna : Menjelaskan jumlah pemanfaat dari infrastruktur yang akan dibangun nanti hal ini berkaitan dengan jumlah pelayanan. Jumlah pemanfaat disajikan dalam bentuk KK, jiwa dan berapa % orang miskin yang akan memanfaatkan fasilitas dari keseluruhan jumlah pemanfaat. 4.2 Kondisi Sosial Ekonomi Calon Pengguna :
Menjelaskan kondisi sosial ekonomi dari calon pengguna dilihat dari mata pencaharian, pendidikan, kondisi sosial masyarakat apakah sering terjadi konflik antar warga, kerusuhan dsb.
5. Pemilihan Teknologi Sanitasi:
Menjelaskan proses penentuan opsi teknologi infrastruktur yang akan dibangun berdasarkan keinginan masyarakat, Opsinya sesuai Ruang lingkup kegiatan dalam SANIMAS adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
a. Alasan penggunaan opsi teknologi yang dipilih. b. Kelebihan opsi teknologi yang dipilih.
6. DED dan RAB
6.1 Desain Teknologi Pilihan : Menjelaskan desain opsi teknologi yang dipilih :
a. Informasi mengenai proses atau sistem pengolaan air limbah yang akan digunakan b. Informasi mengenai komponen yang ada dalam sarana sanitasi yang dipilih. c. Informasi mengenai perhitungan atau dasar penentuan desain infrastruktur. 6.2 RAB : Menjelaskan Rencana Anggaran Biaya :
a. Informasi mengenai perhitungan Anggaran Biaya. b. Informasi Rincian Biaya:
- Biaya Kontruksi - Biaya Operasional - PPN
- Biaya Operasional dan Pemeliharaan - Harga Satuan Upah dan Bahan - Analisa Harga Satuan Pekerjaan 7. Mekanisme Pencairan Dana
Menjelaskan Mekanisme Pencairan Dana : a. Tahapan pencarian dana
b. Prosedur pencarian dana c. Proses pencairan dana
8. Rencana Pengolaan Keuangan dan Pelaporan
Menjelaskan rencana penggunaan dana sesuai dengan tahapan (tahap I 40%, tahap II 30%, tahap III 30%) sesuai dengan item pekerjaan yang ada di RAB dan mekanisme pelaporan keuangan. Informasi :
a. Rencana Pengelolaan keuangan b. Mekanisme Pelaporan Keuangan
- Administrasi pembukuan Bantuan Pemerintah - Mekanisme pembelanjaan
- Laporan keuangan 9. Rencana Kerja Masyarakat
9.1 Rencana Konstruksi, meliputi : a. Spesifik bahan yang akan digunakan
b. Tahap persiapan yang dilakkukan sebelum pelaksanaan konstruksi dimulai c. Supervisi yang dillakukan pada waktu pelaksanaan konstruksi
9.2 Rencana Kontribusi Masyarakat : Menjelaskan mengenai rencana kontribusi masyarakat di dalam kegiatan SANIMAS sesuai dengan kesepakatan untuk menunjang pelaksanaan program yang direncanakan, meliputi:
a. Kontribusi uang tunai (IN CASH) b. Kontribusi natura (IN KIND)
9.3 Rencana Operasi dan Pemeliharaan : Menjelaskan rencana operasi dan pemeliharaan yang akan dilakukan terhadap sarana fasilitas yang akan dibangun. Informasi yang harus ada :
- Tujuan dilakukan operasi dan pemeliharaan - Hasil yang diharapkan
- Pengorganisasian/ pelaksana kegiatan OP - Pendanaan OP
- Bentuk kegiatan/langkah-langkah yang dilakukan dalam kegiatan OP terhadap sarana.fasilitas sanitasi yang dibangun.
9.4 Rencana Pelatihan : Uraian secara ringkas kegiatan pelatiah untuk mendukung pelaksanaan kegiatan SANIMAS. Informasi yang harus ada :
- Latar belakang dilakukan pelatihan - Tujuan dilakukan pelatihan - Hasil yang diharapkan - Materi pelatihan - Metode pelatihan - Peserta pelatihan - Narasumber/instruktur - Jadwal pelatihan
- Waktu dan tempat pelatihan - Sumber dana/ pembiayaan
Lampiran-Lampiran:(disesuaikan)
1. Undangan Acara Sosialisasi (Format 1.1) 2. Berita Acara Sosialisasi Program (Format 1.2) 3. Daftar Hadir Peserta Sosialisasi Program (Format 1.3) 4. Notulen Sosialisasi Program (Format 1.4)
5. Undangan Rembug Kelurahan I (Format 1.5) 6. Berita Acara Rembug Kelurahan I (Format 1.6) 7. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I (Format 1.7) 8. Notulensi Rembug Kelurahan I (Format 1.8)
9. Berita Acara Tanda Tangan Surat (Format 1.9) 10. Hasil Indentifikasi Permasalahan (Format 2.1) 11. Matrik Pemetaan Swadaya (Format 2.2) 12. Pemetaan Batas Tapak (Format 2.3)
13. Prioritas Masalah, Potensi Sanitasi Kelurahan (Format 2.4) 14. Undangan Rembug Kelurahan II (Format 2.5)
16. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan II (Format 2.7) 17. Notulensi Rembug Kelurahan II (Format 2.8)
18. Undangan Rembug RT/RW I (Format 2.9) 19. Berita Acara Rembug RT/RW I (Format 3.1) 20. Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I (Format 3.2) 21. Notulensi Rembug RT/RW I (Format 3.3)
22. Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Format 3.4) 23. Format Konsolidasiskor Pemetaan Sanitasi (Format 3.5) 24. Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6)
25. Berita Acara Rembug RT/RW II (Format 3.7) 26. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW II (Format 3.8) 27. Notulensi Rembug RT/RW II (Format 3.9)
28. Berita Acara Proses Seleksi Lokasi Kegiatan (Format 4.1) 29. Hasil Pemilihan KSM (Format 4.2)
30. Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahateraan (Format 4.3) 31. Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat (Format 4.4) 32. Lembar Kerja Survey Partisipasi Dan Kontribusi (Format 4.5) 33. Lembar Kerja Pambagian Peran Berdasarkan Gender (Format 4.6) 34. Lembar Kerja Leader II Pembagian Kerja Berdasarkan Gender(Format 4.7) 35. Berita Acara Kebutuhan Lahan Larf (Format 4.8)
36. Larf Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 4.9)
37. Pengantaar Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 5.1) 38. Cover Usulan RKM (Format 5.2)
39. Format Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 5.3) 40. Daftar Penerima Manfaat (Format 5.4)
41. Check List Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM (Format 5.5) 42. Formulir Verifikasi Usulan (Format 5.6)
43. Chek List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Format 5.7) 44. Penyusunan Ranacangan Teknis (DED) dan RAB (Format 5.8) 45. Gambar DED (Format 5.9)
46. Penyusunan dan Pengisian Rencana Anggaran Biaya (Format 6.0) 47. RAB (Format 6.1)
48. Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 6.2) 49. Rencana Penggunaan Alat Berat (Format 6.3) 50. Pemeriksaan DED dan RAB (Format 6.4) 51. Undangan Rembug RT/RW III (Format 6.5) 52. Berita Acara Rembug RT/RW III (Format 6.6) 53. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW III (Format 6.7) 54. Notulensi Rembug RT/RW II (Format 6.8)
55. Jadual Pelaksanaan dan Kurva – S (Format 6.9)
56. Cover Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.1) 57. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.2) 58. Petunjuk Pengisian Catatan Harian Kegiatan (Format 7.3)
1. ……… (Ketua KSM )
2. ……… (Anggota KSM )
3. ……… (Anggota KSM )
4. ……… (Kader Masyarakat)
60. Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif (Format 7.5) 61. Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif (Format 7.6)
62. Catatan Harian Penggunaan Material (Format 7.7)
63. Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan (Format 7.8) 64. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan (Format 7.9)
65. Laporan Masalah Tingkat Kelurahan (Format 8.1)
66. Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten / Kota (Format 8.2) 67. Catatan Harian Fasilitator Teknik (Format 8.3)
68. Catatan Harian Fasilitator Pemberdayaan (Format 8.4) 69. Catatan Harian Fasilitator Manajemen (Format 8.5)
70. Evaluasi Kemampuan Organisasi Warga Setempat (Format 8.6) 71. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (Format 8.7) 72. Realisasi Kegiatan dan Biaya (Format 8.8)
73. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (Format 8.9) 74. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K) (Format 9.1)
75. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) (Format 9.2) 76. Undangan Rembug RT/RW IV (Format 9.3)
77. Berita Acara Rembug RT/RW IV (Format 9.4) 78. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW IV (Format 9.5) 79. Notulensi Rembug RT/RW IV (Format 9.6)
Disiapkan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) berdasarkan rangkaian Rembug Penyusunan RKM RT/RW..., Kelurahan ……….………, Kecamatan ………,
Kabupaten/Kota………, Propinsi ………
Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) ( Nama Jelas)
Koordinator BKM