DAFTAR ISI B. FORM FORM TAHAP PERENCANAA

(1)

DAFTAR ISI FORMULIR

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

No FORMULIR NAMA FORMULIR

A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA

Format 1.1 _{KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM}

Format 1.2 _{BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM}

Format 1.3 _{DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM}

Format 1.4 _{NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM}

Format 1.5 _{KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I}

Format 1.6 _{BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I}

Format 1.7 _{DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I}

Format 1.8 NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.9 UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.10 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.11 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.12 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

Format 1.13

BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MASYARAKAT

B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1 HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

Format 2.2 MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

Format 2.3 PEMETAAN BATAS TAPAK

Format 2.4 Format 2.5 Format 2.6 Format 2.7 Format 2.8

PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II

(2)

Format 3.1 UNDANGAN REMBUG RT/RW I

Format 3.2 BERITA ACARA REMBUG RT RW I

Format 3.3 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I

Format 3.4 NOTULENSI REMBUG RT/RW I

Format 3.5 UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.6 BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.8 NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.9 LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG

Format 3.10 CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI

Format 3.11 UNDANGAN REMBUG RT/RW II

Format 3.12 BERITA ACARA REMBUG RT / RW II

Format 3.13 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II

Format 3.14 NOTULENSI REMBUG RT/RW II

Format 3.15 PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN KABUPATEN/KOTA

Format 3.16 HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA) DAN KADER MASYARAKAT (KM)

Format 3.17 LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN

Format 3.18 LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT (PENYUSUNAN RKM)

Format 3.19 LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI

Format 3.20 LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER (SIAPA MELAKUKAN APA)

Format 3.21 LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN GENDER)

Format 3.22 BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF

Format 3.23 LAND ACQUISITION RESETTLEMENT FRAMEWORK (LARF) PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

Format 4.1 CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)

Format 4.2 CONTOH COVER USULAN RKM

Format 4.3 CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

(3)

Format 4.6 FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Format 4.7 CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

Format 4.8 CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN

Format 4.9 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Format 4.10 DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT

Format 4.11 RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL) C. FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK

Format 5.1 UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III

Format 5.2 BERITA ACARA REMBUG RT/RW III

Format 5.3 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III

Format 5.4 NOTULENSI REMBUG RT/RW III

Format 6.1 RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S

Format 7.1 COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...

Format 8.1 CATATAN HARIAN KEGIATAN

Format 8.2 DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF

Format 8.3 CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

Format 8.4 REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

Format 8.5 LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

Format 8.6 LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI

Format 8.7 REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN

Format 8.8 REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Format 9.1 CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK

Format 9.2 CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN

Format 9.3 CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN D. FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN

Format 10.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Format 10.2 REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA

Format 10.3 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Format 10.4 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)

Format 10.5 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

(4)

Format 10.7 BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV

Format 10.8 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV

Format 10.9 NOTULENSI REMBUG RT/RW IV E. LAMPIRAN -2

SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM

PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT

(5)

(6)

(7)

(8)

KOP SURAT UNDANGAN ACARA

SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1)

Kepada Yth.:

1. Ketua RW/RT... 2. Tokoh Masyarakat... 3. Organisasi Masyarakat/BKM... 4. seluruh anggota masyarakat kelurahan...

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : ... s.d... Tempat : ...

Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Lurah...

( ... ) Nama Lengkap

Tembusan:

1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(9)

BERITA ACARA SOSIALISASI

PROGRAM (Format 1.2)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., di Kelurahan………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ……… Waktu

: pukul ……… s.d. pukul …….……… Tempat

: ………...

Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

¾Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan mekanisme program

¾Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat ¾Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

¾Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ….………... ( jabatan: …....……….)

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:

(10)

Keputusan diambil secara:musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih salah satu)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal...

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui:

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(11)

DAFTAR HADIR PESERTA

SOSIALISASI PROGRAM

(Format 1.3)

Propinsi : RT/RW :

Kabupaten/Kota : Tanggal :

Kecamatan : Nama Fasilitator :

Kelurahan : Masyarakat

No. Nama Alamat Lengkap Jenis

Kelamin

Organisasi / Jabatan

Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *dst

Jumlah Peserta:

Laki-Laki Perempuan MBR

x Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Warga.

Disetujui: Dibuat:

Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(12)

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

(Format 1.4)

Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan

: : :

RT/RW :

Tanggal :

Nama Notulen : Kelurahan

Acara

:

:Sosialisasi Program

Pemimpin Rapat : ………. jabatan ……….

Narasumber :

1. ... jabatan ... 2. ... ...jabatan... 3. ... jabatan...

Agenda Acara :

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul... Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:

(13)

Kesimpulan / Kesepakatan:

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:

1... 2... 3...

Acara ditutup pada pukul...

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

(………..) (………..)

Mengetahui:

(………..) (………..)

(14)

KOP SURAT

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I

(Format 1.5)

Kepada Yth.

1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ... 2. Tokoh Masyarakat

3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : ... s.d ... Tempat : ... Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh

Pemilihan Pokja Sanitasi

Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Hormat kami,

Lurah...

Tembusan :

1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(15)

BERITA ACARA REMBUG

KELURAHAN I (Format 1.6)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.., di Kelurahan……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ……… Jam

: ………...

telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

¾Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

¾Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat ¾Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

¾Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga ¾Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN ¾Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis

/ Sekretaris : ………. dari ………..

Narasumber :

1. ... dari ... 2. ... dari ... 3. ... dari ...

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :

... ...

(16)

Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ...

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Mengetahui:

(………..) (………..)

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(17)

DAFTAR HADIR PESERTA

REMBUG KELURAHAN I

(Format 1.7)

Propinsi : Tanggal :

Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :

Kecamatan : Masyarakat

Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap Jenis

Kelamin

Jumlah Peserta :

Laki-Laki Perempuan Warga Miskin

x Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.

Disetujui: Dibuat:

Lurah Ketua BKM………..

(………..) (………..)

Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(18)

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

(Format 1.8)

Provinsi : Tanggal :

Kabupaten/Kota

Acara :REMBUG KELURAHAN I

Pemimpin Rapat : ………. dari ……….

Narasumber :

1. ... dari ... 2. ... ...dari ...

Agenda Acara :

¾Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga ¾Pemilihan Pokja Sanitasi

¾Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi PNPM

2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut:

¾ Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.

¾ Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.

¾ Kegiatanpembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:

¾ Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

(19)

¾ Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

4. Menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut

¾Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit- elit/tokoh di tingkat RT/RW.

¾Masyarakat harus berperan aktif baik laki-laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau

masukan dalam setiap musyawarah desa.

¾Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.

¾Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal. ¾ Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.

¾ Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di

papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :

... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :

1. ... 2. ... Acara ditutup pada pukul ...

(20)

BERITA ACARA

Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat

(Format 1.9)

Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ..., pada hari ..., tanggal ..., bulan ... tahun ..., jam ... s.d. ..., tempat... Maka

dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :

1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20.... dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada masyarakat.

2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.

3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi masyarakat

... , tanggal ..., 20....

Disetujui: Dibuat:

Lurah Ketua BKM………..

(………..) (………..)

Menyetujui :

Wakil Masyarakat

1. 1.

2. 2.

(21)

PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan. Seluruh RT/RW yang ada harus diidentifikasi.

2. Jumlah KK : Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.

3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di Kelurahan 4. Permasalahan dan Potensi : Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui pada

RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada masing-masing Kategori Permasalahan. 5.

6.

Kebutuhan :

Jumlah Pemanfaat :

Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi Permasalahan Sanitasi terkait.

(22)

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(Format 2.1)

No.

Lokasi (RT/RW)

Jumlah

KK

Jumlah KK

Miskin

Permasalahan dan Potensi

Kebutuhan

Jumlah Pemanfaat (KK)

1. RT/RW …………

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

2. RT/RW …………

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

3. Dst

(23)

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

(Format 2.2)

No INFORMASI URAIAN

1 Peta dan Profile Lingkungan Non Higienis

a. Kantung - kantung Non higinis di Tingkat RT/RW b. Penyebab Buruknya Sanitasi

c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola kebersihan, kebiasaan)

d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll)

e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya 2 Peda dan Profil Potensi

Relawan dan Sumber Daya Manusia

a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat b. Figur - figur relawan, ikhlas tanpa pamrih

c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin

d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen ke masyarakat

e. Figur - figur Pemimpin Formal dan Pemimpin Informal masyarakat

f. Berpotensi Keahlian g. Kemampuan Ekonomi dll. 3 Peta dan Profil Masalah

Sanitasi

a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan, Mixed (MCK dan perpipaan), dll)

b. Akses Air Bersih c. Akses Pendidikan d. Akses Kesehatan 4 Peta dan Profil Potensi

Masyarakat

a. Akses Modal

b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan 5 Peta dan Profil Masalah serta

Potensi Sosial dan Budaya

a. Nilai - nilai Sosial b. Masalah Sosial

c. Kondisi Gizi dan Kesehatan d. Hubungan dengan RT/RW lain 6 Peta dan Profil Kelembagaan

Setempat

a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik c. Organisasi Pemerintahaan Lokal

d. Norma - norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan dll)

7 Peta dan Profil Kebutuhan Masyarakat

(24)

PEMETAAN BATAS TAPAK

(Format 2.3)

Kelurahan :………..

Kecamatan :………..

Kabupaten :………..

Propinsi :………..

Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari ………..…….., tanggal ……, bulan………., tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :

A. Statistik

No. Data Penduduk

Data Yang Diperiksa

PODES 20.... BKBN tahun …..

Kel. Tahun …..

1. Jumlah Penduduk 2. Jumlah Penduduk Wanita 3. Jumlah Penganggur

4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1 5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra

/ KS 1) 6. Jumlah RT 7. Jumlah RW

8 Jumlah Dusun

B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

No. Program PODES 2008 BKBN Tahun

…..

Kel. Tahun …..

1. Program Pengembangan Kecamatan (PPK)

2.

Program Sanitasi Lainnya yang bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan)

(25)

C. Batas Wilayah

No. Batas Desa Masukan dalam Peta

1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana 2. Keadaan Fisik Lingkungan

3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya 4. Penyebaran Daerah Permukiman

5. Aliran Air

6. Lembaga yang ada di Desa 7. Sekolah

8. Posyandu, Puskesmas

9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi sanitasi buruk

(26)

PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN

Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ……….., tanggal ………….., bulan ……….., tahun …………, pukul ……… bertempat di ……… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :

No

Prioritas Uraian Potensi Sanitasi dan Masalah

Wilayah

Lokasi Tempat Tinggal (RT/RW)

Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur Prasarana

dan Sarana Sanitasi yang ada

Akses Modal dan Lembaga

Ekonomi /

x Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif

Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada

No. Prasarana dan Sarana Sanitasi

Kondisi (sebutkan lokasi dan

data lainnya)

Masalah (sebutkan lokasi dan

data lainnya)

Potensi (sebutkan lokasi dan

(27)

Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.

………..………., tanggal ……….………..

Mengetahui :

Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan Pimpinan

Lapangan Pertemuan/Ketua BKM

( ... ) ( ... ) ( ... )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah

( ... ) ( ... ) ( ... )

(28)

KOP SURAT

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.5)

Kepada Yth.

1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ... 2. Tokoh Masyarakat

3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : ... s.d ... Tempat : ... Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi

Menentukan Jenis Infrastruktur Menyusun rencana kegiatan

Hormat kami,

BKM...

Tembusan :

1. Bapak Lurah (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(29)

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.6)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.., di Kelurahan……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ……… Jam

: ………...

telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan II ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

¾Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat ¾Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan ¾ Penjelasan tentang penentuan titik lokasi

¾Penjelasan tentang jenis infrastruktur

¾Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis

/ Sekretaris : ………. dari ………..

Narasumber :

1. ... dari ... 2. ... dari ... 3. ... dari ...

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :

... ...

Keputusan diambil secara:musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting*Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(30)

Pemimpin Rembug/Koordinator BKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Mengetahui:

Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(31)

DAFTAR HADIR PESERTA

REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.7)

Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap Jenis

Kelamin

x Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.

Dibuat: Koordinator BKM………..

(………..) Nama Lengkap

(32)

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.8)

Kabupaten/Kota

Acara :REMBUG KELURAHAN II

Narasumber :

1. ... dari ... 2. ... ...dari ...

Agenda Acara :

¾ Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program ¾ Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat

¾ Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang penentuan titik lokasi

¾ Penjelasan tentang jenis infrastruktur

¾ Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

¾ Kegiatanpembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

(33)

dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

¾ Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit- elit/tokoh di tingkat RT/RW.

¾ Masyarakat harus berperan aktif baik laki-laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau

masukan dalam setiap musyawarah desa.

¾ Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.

¾ Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal. ¾ Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan

material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.

¾ Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.

... ... Kesimpulan / Kesepakatan :

1. ... 2. ... Acara ditutup pada pukul ...

(34)

UNDANGAN REMBUG RT/RW I

(Format 2.9)

Kepada Yth.

Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...

Dengan hormat,

Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Jam : ... s.d ... Tempat : ... Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat

Hormat kami,

Korrdinator BKM/LKM...

Tembusan :

1. Bapak Lurah/Kepala Desa

2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(35)

BERITA ACARA REMBUG RT RW I

(Format 3.1)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

20...., di RT/RW..., Desa ……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………

Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembug RT/RW ini adalah :

¾Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi

¾Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ……….…………. dari ………..

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :

... ...

Keputusan diambil secara:musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

(36)

Pemimpin Musyawarah/koordinator BKM/LKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(37)

DAFTAR HADIR PESERTA

REMBUG RT/RW I

(Format 3.2)

Kelurahan :

Kelamin

x Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.

Dibuat: Ketua BKM………..

(38)

NOTULENSI REMBUG RT/RW I

(Format 3.3)

Kabupaten : Nama Notulis / :

Kecamatan : Sekretaris

Desa :

Acara :Rembug RT/RW I

Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih

- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ...

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :

¾ Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

¾ Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

(39)

¾ Masyarakat harus berperan aktif baik laki-laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.

¾ Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya, ¾ Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan,

sesuai dengan kemampuan masyarakat.

¾ Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.

¾ Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.

¾ Hasil-hasil rembug dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.

... ... ...

Kesimpulan / Kesepakatan :

1... 2...

Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul ...

(40)

Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung

(Format 3.4)

Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, dan

Penyusunan RKM oleh KSM.

Data Teknis Check Deskripsi

Saluran Air Hujan/Drainase

Air biasa mengalir/menggenang

Terjadi penyumbatan

Ada bau tidak sedap

Kedalaman dasar saluran cm

Lebar Saluran cm

Ketinggian air dari dasar saluran cm

Material saluran

Keterangan

Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM

Kondisi PAM:

Jumlah Sumur

Kedalaman Sumur Buah

Kedalaman air di musim hujan m

Kedalaman air di musim kemarau m

Sumber Air LainnyaÆ

(sebutkan)

m

Kondisi:

Keterangan:

Kondisi Tanah Jenis Tanah:

(lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa)

(41)

nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa)

Lain-lainÆ (sebutkan)

Tinggi Air Tanah m

Ketersediaa Lahan Ada Lahan/Tidak Ada Lahan

Ukuran Luas m2

Kepemilikan Tanah

Ada/Tidak ada sungai di dekatnya m

Ukuran Luas m

Kepemilikan tanah m

Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m

Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak m

Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m

Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak m

Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak m

Ada/tidak adaMixed (MCK dan perpipaan)di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak m

Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak m

KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah

Ada/tidak adaMixed (MCK dan perpipaan) Kebiasaan buang air selain di KM/WC/Mixed (MCK dan perpipaan), sebutkan

Keterangan kondisi KM/WC/Mixed (MCK dan perpipaan)

Septictank/ pengolahan limbah

Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank

Air limbah dari KMixed (MCK dan perpipaan)langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik

Aiir dari peresapan disalurkan ke

(42)

Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan limbah yang ada

Keterangan Topografi/ bentuk

muka tanah

Ada/tidak ada kemiringan tanah Ada aliran air menggenang

Ada kemiringan jalan

Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa air/listrik/telepon/gas/air limbah)

Keterangan

Struktur Permukiman

Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak

Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah

Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah

Ketersediaan tenaga bangunan

Ada/tidak ada pekerja/tukang

Ketersediaan bahan bangunan

Ada/tidak ada baan bangunan di tempat

-air:

-bata:

-pasir:

Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan ...

Pengaruh kultur sosial terhadap pelaksanaan pembangunan

Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang

Dibuat: Koordinator BKM

(43)

Tabel Format 3.5, Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik Lokasi Partisipatif

(Selotif)

1. Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat

a. Swadaya Sambungan Rumah (SR)

Pilihan

Skor

Swadaya seluruh biaya SR 4

Swadaya hanya Pipa 3

Swadaya hanya tenaga 2

Tidak bersedia untuk swadaya 1

b. Iuran Bulanan per KK

Pilihan

Skor

Rp. 20.000,- ke atas 4

Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3

Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2

Kurang dari Rp. 5000,- 1

c. Kontribusi Lahan

Pilihan

Skor

Hak milik pribadi/ donatur swasta 4

Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda 3

Lahan fasum/ fasos 2

(44)

d. Kontribusi Inkind (kerja bakti /gotong royong tahap pekerjaan fisik)

Pilihan

Skor

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik 4

Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR 2

Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar) 1

2. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar

Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha

Pilihan Skor

Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4

Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3

Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2

(45)

3. Kondisi rawan sanitasi

Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas

a. Kepemilikan Tangki Septik Individu

Pilihan Skor

0 - 25 % dari jumlah KK 4

26 % - 50 % dari jumlah KK 3

51 % - 75 % dari jumlah KK 2

Lebih dari 75 % dari jumlah KK 1

b. Kwalitas air Sumur Dangkal

Pilihan Skor

Tercemar tidak bisa dimanfaatkan 4

Hanya untuk cuci

3

Hanya untuk cuci dan mandi 2

(46)

c. Pembuangan Air Limbah Dapur

Pilihan Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 4

51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 3

d. Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi

Pilihan Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 4

No Indikator Teknik RT/ RW I RT/RW II

Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai

1 Kesiapan Warga untuk

berkontribusi Ladder I 1 (A – D) 69.0 50% 24.15 1 (A – D) 69.00 50% 24.15

2

Tingkat Pelayanan Sanitasi perbaikan Sanitasi

Wawancara (FGD)

dan Transect Walk 2 (A – B) 75.0 30% 26.25 2 (A – B) 75.00 30% 26.25

3

Tingkat Kepadatan Penduduk masyarakat

Wawancara (FGD)

dan Transect Walk 4 100 20% 20.00 2 50 20% 10.00

Jumlah Nilai 70.40 60.40

(47)

Format 3.5.1

Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi

Bobot Nilai Bobot Nilai

 (N) T  (N)/T Bobot NV  (N) T  (N)/T Bobot NV

1

Tingkat Partisipasi Masyarakat, Kesiapan Ewarga berkontribusi

Kondisi Rawan sanitasi. Tingkat layanan Sanitasi (Perbaikan

2,63 81,25 2,06 65,63

I II

RT 1/ RW 2 Skor

єEŝůĂŝ

Peringkat Titik Lokasi

Skor Teknik

Indikator No

RT 1/ RW 1

*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut

Disetujui : Mengetahui : Dibuat Oleh :

POKJASAN Tenaga Fasilitator Lapangan KoordinatorBKM/LKM

( ... ) ( ... ) ( ... )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Berita Acara SeleksiTitik Lokasi

Penandatanganan beritaa cara seleksi Titik Lokasi dilakukan:

1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya kepada peringkat ke -1;

(48)

Format 3.5.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

BERITAACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI SANITASI BERBASIS MASYARAKAT KELURAHAN/ DESA………

Padahari...tanggal....bulan...tahun...bertempatdiRuangRapatKantor ………. Kelurahan/ Desa ………….. yangberalamat di jalan……… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIP.

Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secarafair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksititik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu: 1. Titik Lokasi... nilai...

2. Titik Lokasi... nilai...

3. Titik Lokasi... nilai... 4. Dst ……..

esuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melakasanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi ………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….,……..

Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………

(...)

Mengetahui:

Lurah/KepalaDesa Stempelbasah

(...)

TenagaFasilitatorLapangan

(49)

Undangan Rembug RT/RW II

(Format 3.6)

Kepada Yth.

Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...

Dengan hormat,

Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Jam : ... s.d ... Tempat : ...

Acara : - Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi - Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat

- Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM

Hormat kami,

Koordinator BKM/LKM...

Tembusan :

1. Bapak Lurah

2. Bapak Camat (sebagai laporan)

3. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) 4. DPIU (sebagai laporan)

(50)

BERITA ACARA Rembug RT /

RW II (Format 3.7)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

20...., di RT/RW..., Desa ……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW ini adalah :

¾ Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode SELOTIF ¾ Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi

¾ Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab kegiatan di lokasi sasaran;

¾ Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ………..

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :

... ...

Keputusan diambil secara:musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

(51)

Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Mengetahui:

Tenaga Fasilitator Lapangan

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(52)

DAFTAR HADIR PESERTA

REMBUG RT/RW II

(Format 3.8)

Kelurahan :

Kelamin

x Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.

Dibuat: Koordinator BKM

(53)

Nama Lengkap

NOTULENSI REMBUG RT/RW II

(Format 3.9)

Kabupaten : Nama Notulis / :

Kecamatan : Sekretaris

Desa :

Acara :Rembug RT/RW II

Agenda Acara : - Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi

- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor

- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih

- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :

1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut: ¾ Penjelasan mengenai pelaksanaan

¾ Pemaparan hasil skor

¾ Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor

2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya

¾ Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit- elit/tokoh di tingkat RT/RW.

¾ Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB ¾ Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM

3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggota nya

4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug

¾ Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya ¾ Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan

adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

(54)

dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

... ... ...

Kesimpulan / Kesepakatan :

1... 2...

Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul ...

(55)

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN

KABUPATEN/KOTA ………

(FORMAT 4.1)

Pada hari ... tanggal .... bulan ... tahun ... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan ……… telah dilaksanakan Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi .Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu: 1. Kampung ... skor ...

2. Kampung ... skor ... 3. Kampung ……… skor ………. 4. ...dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing kampung, maka telah disepakati bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program SANIMAS adalah Kampung

………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………. , ……..

Berita acara ini ditandatangani oleh:

(56)

HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

(Format 4.2)

Provinsi : Acara : Pemilihan KSM

Kabupaten/Kota : Tanggal :

Kecamatan :

Kelurahan :

RT/RW :

A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Hasil Penghitungan Suara PemilihanKetua Kelompok Swadaya Masyarakat

No. N a m a Perolehan Suara

1. 2. 3.

Total Suara

* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita

Hasil Penghitungan Suara PemilihanSekretarisKelompok Swadaya Masyarakat

1. 2. 3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara PemilihanBendaharaKelompok Swadaya Masyarakat

1. 2. 3.

Total Suara

(57)

Hasil Penghitungan Suara PemilihanAnggotaKelompok Swadaya Masyarakat

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Total Suara

………, tanggal ………..………

Mengetahui: Koordinator BKM

Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(58)

Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan

(Format 4.3)

A. Data Pertemuan

1. Nama Kelurahan RT/RW

2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi

3. Kegiatan

4. Tanggal

5. Nama TFL

7. Jumlah Peserta yang Hadir

8. Perempuan Anak Perempuan

9. Laki-laki Anak Laki-laki

10. Waktu dimulai

B. Kategori Tingkat Kesejahteraan

Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu

Pola Makan

Aset/Kepemilikan

Komposisi Rumah Tangga*

Pekerjaan

Akses terhadap pelayanan

Pendidikan Formal dan Non-Formal

Rasa Aman Sosial dan Psikologis Masyarakat Lain-Lain**

(59)

C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan

Kode Pertanyaan Jumlah

P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu

P.2 Jumlah Rumah Tangga Menengah

P.3 Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu

D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat

Waktu Selesai

Disetujui: Dibuat:

RT/RW Koordinator BKM

(………..) (………..)

(60)

Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat

(Penyusunan RKM)

(Format 4.4)

Lembar Pengamatan

2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan

4. Tanggal 5. Nama TFL

7. Jumlah Peserta yang Hadir

8. Perempuan Anak Perempuan

9. Laki-laki Anak Laki-laki

10. Waktu dimulai

Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan

Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan

RKM Kecukupan dan kesetaraan terhadap

akses sanitasi

Waktu Selesai

Dibuat: KSM

Mengetahui; Mengetahui;

Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan

(……….…..) (………..…………..)

(61)

Lembar Kerja

Survey Partisipasi dan Kontribusi

(Format 4.5)

A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan

2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan

4. Tanggal

5. Jumlah Peserta Perempuan 6. Posisi dalam Organisasi 7. Jumlah Peserta Laki-laki 8. Posisi dalam Organisasi 9. Waktu Dimulai

B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan

Tipe Kontibusi Perempuan

Miskin

Satu Jenis kontribusi (Uang, Bahan-bahan, atautenaga) Dua Jenis kontribusi

Tiga Jenis kontribusi

Lebih dari tiga jenis kontribusi

Disetujui: Dibuat:

Ketua RT/RW KSM Sanitasi

(………..) (………..)

(62)

C. Analisa Temuan dalam Diskusi

Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :

Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :

Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :

Peranan perempuan dalam monitoring :

Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM

Disetujui: Dibuat:

(………..) (………..)

(63)

Lembar Kerja

Pembagian Peran Berdasarkan Gender

(Siapa Melakukan Apa)

(Format 4.6)

3. Kegiatan

4. Tanggal

5. Jumlah Peserta Perempuan

7. Jumlah Peserta Laki-laki

9. Waktu Dimulai

Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana

No. Kegiatan

Tugas

Keterangan Laki-laki Perempuan Laki-laki &

Perempuan 1.

(64)

Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM

Waktu Selesai:

Disetujui: Dibuat:

(………..) (………..)

(65)

Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja

Berdasarkan Gender)

(Format 4.7)

3. Kegiatan

4. Tanggal

5. Jumlah Peserta Perempuan

6. Posisi dalam Organisasi

7. Jumlah Peserta Laki-laki

8. Posisi dalam Organisasi

9. Waktu Dimulai

Kegiatan

Siapa Upah Keahlian

Ket.

Laki-laki Perempuan Dibayar Tak

(66)

Analisa Temuan dan Diskusi

Kesetaraan dalam pembagian : kerja dan upah

Berdasarkan Gender :

Berdasarkan Tingkat Ekonomi :

Apa Relevansinya untuk : Penyusunan RKM

Waktu Selesai

Disetujui: Dibuat:

(………..) (………..)

(67)

BERITA ACARA KEBUTUHAN

LAHAN LARF

(Format 4.8)

Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... di RT/RW..., Kelurahan………, Kecamatan ………, Kota ………, Propinsi ………, maka pada hari ini :

Jam : pukul ……… s.d. pukul ..………..

Tempat : ………

Telah diselenggarakan Rembug Penyusunan RKM ke……… Yang dihadiri oleh warga RT/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sesuai dengan daftar hadir terlampir. Berdasarkan Hasil Rembug, diperlukan adanya :

Pengadaan Lahan untuk : ………

Luas Lahan : ………

Lahan Milik : ………

Mengetahui :

Perwakilan Warga Ketua KSM Ketua RT/RW

( ... ) ( ... ) ( ... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Koordinator BKM Lurah

(………..) (………..)

(68)

Land Acquisition Resettlement Framework (LARF)

PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

(Format 4.9)

Pengadaan Lahan untuk : ………..

Luas Lahan : ………..

Lahan Milik : ………..

Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk Memanfaatkan Lahan Mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) untuk Kepentingan Pembangunan

prasarana

……….. tersebut.

Dalam Rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan Dokumen -dokumen Pendukung, seperti :

1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum. 2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara). 3. ……… 4. ………

Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pelakanaan Pembangunan ………..

Mengetahui :

Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua KSM

( ... ) ( ... ) ( ... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Koordinator BKM Lurah

(………..) (………..)

(69)

CONTOH SURAT PENGANTAR

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)

(Format 5.1)

Lampiran : 1 bundel Tanggal : ……….. 20...

Kepada Yth.

Tim Pelaksana Kabupaten/Kota :

Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...

Dengan hormat,

Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat RT/RW………, Kelurahan……….., yang merupakan syarat dari pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….

Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan Rembug Penyusunan RKM yang telah diadakan di :

RT/RW :...

Kelurahan :………..

Kecamatan :………..

Kabupaten : ………..

Pada tanggal : ………s/d………

dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat Kabupaten/Kota sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Koordinator BKM KSM

(………..) (………..)

Nama Jelas Nama Jelas

Tembusan :

1. Ketua Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten

2. Kepala Satuan Kerja SANIMAS 20.... Tingkat Kabupaten/Kota 3. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten/Kota (TAMK)

4. Lurah

5. Camat

(70)

CONTOH COVER USULAN RKM

(Format 5.2)

Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20....

JENIS KEGIATAN :

(Pembuatan IPAL KOMUNAL Dengan Sistem Perpipaan )*

LOKASI :

RT/RW : ………..

KELURAHAN : ………..

KECAMATAN : ………..

KABUPATEN/KOTA : ………..

NAMA BKM : ………..

DISUSUN OLEH :

KSM RT/RW : ………

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat (PUPR)

Direktorat Jenderal Cipta Karya

Tahun 20...

(71)

CONTOH FORMAT USULAN RENCANA

KEGIATAN MASYARAKAT (Format 5.3)

RT/RW : ... Kabupaten/Kota : ………..

Kelurahan : ………. Propinsi : ………..

Kecamatan : ……….

1. Pendahuluan.

1.1. Latar Belakang, menjelaskan :

a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan tersebut. b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SANIMAS

c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP minimal 1 kali siklus. d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang bersangkutan. 1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran

a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SANIMAS

b. Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan SANIMAS ini.

c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan peningkatan keksehatan Masyarakat.

1.3. Rincian Kegiatan

a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam program SANIMAS. b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan peta

daerah usulan yang menunjukan detail lokasi.

c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan SANIMAS.

d. Pelaksanaan kegiatan : menjelaskan siapa yang menjadi pelaksana kegiatan berupa susunan anggota KSM dan TFL.

2. Profil Lokasi Kegiatan

Menjelasankan kondisi umum Daerah Usulan : kondisi fisik, letak geografi, topografi, kondisi geohidrologi dengan batas-batas administrasinya, demografi dan proyeksi penduduk; dan sebagainya.

2.1. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan