Daftar Isi
i
DAFTAR ISI FORMULIR
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
A.
FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA
Format 1.1
KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.2
BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.3
DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.4
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.5
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS
PEREMPUAN I
Format 1.6
BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.7
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.8
NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.9
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.10
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.11
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.12
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I
Format 1.13
BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MASYARAKAT
B.
FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN
Format 2.1
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
Format 2.2
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
Format 2.3
PEMETAAN BATAS TAPAK
Format 2.4
Format 2.5
Format 2.6
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II
ii
Daftar Isi
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
Format 2.7
Format 2.8
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II
Format 3.1
UNDANGAN REMBUG RT/RW I
Format 3.2
BERITA ACARA REMBUG RT RW I
Format 3.3
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I
Format 3.4
NOTULENSI REMBUG RT/RW I
Format 3.5
UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.6
BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.7
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.8
NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.9
LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG
Format 3.10
CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI
Format 3.11
UNDANGAN REMBUG RT/RW II
Format 3.12
BERITA ACARA REMBUG RT / RW II
Format 3.13
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II
Format 3.14
NOTULENSI REMBUG RT/RW II
Format 3.15
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN/KOTA
Format 3.16
HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)
DAN KADER MASYARAKAT (KM)
Format 3.17
LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN
Format 3.18
LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT
(PENYUSUNAN RKM)
Format 3.19
LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI
Format 3.20
LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER
(SIAPA MELAKUKAN APA)
Format 3.21
LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN
GENDER)
Format 3.22
BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF
Daftar Isi
iii
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
Format 4.1
CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN
MASYARAKAT (RKM)
Format 4.2
CONTOH COVER USULAN RKM
Format 4.3
CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN
MASYARAKAT
Format 4.4
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
Format 4.5
CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
RKM
Format 4.6
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Format 4.7
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
Format 4.8
CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN
Format 4.9
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Format 4.10
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT
Format 4.11
RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL)
Format 4.12
PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB
C.
FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK
Format 5.1
UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III
Format 5.2
BERITA ACARA REMBUG RT/RW III
Format 5.3
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III
Format 5.4
NOTULENSI REMBUG RT/RW III
Format 6.1
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S
Format 7.1
COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...
Format 8.1
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Format 8.2
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF
Format 8.3
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL
Format 8.4
REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN
MINGGUAN
iv
Daftar Isi
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
Format 8.6
LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI
Format 8.7
REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN
Format 8.8
REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
Format 9.1
CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK
Format 9.2
CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN
Format 9.3
CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN
Format 9.4
EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT
D.
FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN
Format 10.1
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)
Format 10.2
REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA
Format 10.3
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN (SP3K)
Format 10.4
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)
Format 10.5
BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)
Format 10.6
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV
Format 10.7
BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV
Format 10.8
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV
Format 10.9
NOTULENSI REMBUG RT/RW IV
E.
LAMPIRAN -2
SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT
PETUNJUK PENYUSUNAN RKM
1
FORM-FORM TAHAP
2
KOP SURAT UNDANGAN ACARA
SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1)
Kepada Yth. :1. Ketua RW/RT... 2. Tokoh Masyarakat... 3. Organisasi Masyarakat/BKM... 4. seluruh anggota masyarakat kelurahan... Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ... Waktu : ... s.d... Tempat : ...
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Lurah... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan) 5. ...
3
BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.2)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun
20...., di Kelurahan………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………
Waktu : pukul ……… s.d. pukul …….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan mekanisme program
Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ….………... ( jabatan: …....……….) Notulen : ….………... ( jabatan: …....……….) Narasumber : 1. ... jabatan:... 2. ... ... jabatan:... 3. ... jabatan:... 4. ... ... jabatan:... Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
... ... ... ...
4
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , tanggal...
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..) Nama Lengkap Nama Lengkap
Menyetujui: Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.
5
DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3
Propinsi : RT/RW :Kabupaten/Kota : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator
Kelurahan : Masyarakat :
No. Na
ma
Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst Jumlah Peserta: Laki-Laki Perempuan MBR
Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui: Dibuat:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
6
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.4)
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan : : : RT/RW : Tanggal : Nama Notulen : Kelurahan Acara : : Sosialisasi ProgramPemimpin Rapat : ………. jabatan ………. Narasumber :
1. ... jabatan ... 2. ... ...jabatan... 3. ... jabatan... Agenda Acara :
Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada
pukul... Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:
7 Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1... 2... 3... Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
8
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.5)
Kepada Yth. :1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ... 2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ... Waktu : ... s.d ... Tempat : ... Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Lurah... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan:
1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)
9
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.6)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.., di Kelurahan……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………
Tempat : ………...
telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ……….. Narasumber
:
1. ... dari ... 2. ... dari ... 3. ... dari ... Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
... ... ... ... ...
10
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , tanggal ...
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..) Nama Lengkap Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.
11
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.7)
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator Masyarakat :
Kecamatan : Kelurahan :
No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah
Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM………..
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
12
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I (Format 1.8)
Provinsi : Tanggal : Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan : : : Nama Notulis / : Sekretaris
Acara : REMBUG KELURAHAN I
Pemimpin Rapat : ………. dari ……….
Narasumber :
1. ... dari ... 2. ... ...dari ... Agenda Acara :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:
Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
13 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan
sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau
masukan dalam setiap musyawarah desa.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan
material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :
... ... Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1. ... 2. ... Acara ditutup pada pukul ...
14
BERITA ACARA
Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat
(Format 1.9)
Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ..., pada hari ..., tanggal ..., bulan ... tahun ..., jam ... s.d. ..., tempat...
Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20.... dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun. 3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi masyarakat Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , tanggal ..., 20....
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM………..
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Menyetujui : Wakil Masyarakat
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
15
PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan. Seluruh
RT/RW yang ada harus diidentifikasi. 2. Jumlah KK : Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.
3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di Kelurahan
4. Permasalahan dan Potensi : Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui pada
RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada masing‐masing Kategori Permasalahan.
5. 6.
Kebutuhan :
Jumlah Pemanfaat :
Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi
Permasalahan Sanitasi terkait.
Diisi dengan Jumlah KK yang akan menerima Manfaat dari
Program Pembangunan yang dibutuhkan tersebut.
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
(Format 2.1)
No. Lokasi (RT/RW) Jumlah KK
Jumlah KK
Miskin Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
1. RT/RW ………… a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan 2. RT/RW ………… a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan 3. Dst Total
17
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA (Format 2.2)
No INFORMASI U R A I A N 1 Peta dan Profile Lingkungan
Non Higienis
a. Kantung ‐ kantung Non higinis di Tingkat RT/RW b. Penyebab Buruknya Sanitasi
c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll) e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya
2 Peda dan Profil Potensi Relawan dan Sumber Daya Manusia
a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat
b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen ke masyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian g. Kemampuan Ekonomi dll. 3 Peta dan Profil Masalah
Sanitasi
a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan, Mixed (MCK dan perpipaan), dll)
b. Akses Air Bersih c. Akses Pendidikan d. Akses Kesehatan e. Perumahan 4 Peta dan Profil Potensi
Masyarakat
a. Akses Modal
b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan 5 Peta dan Profil Masalah serta
Potensi Sosial dan Budaya
a. Nilai ‐ nilai Sosial b. Masalah Sosial
c. Kondisi Gizi dan Kesehatan d. Hubungan dengan RT/RW lain 6 Peta dan Profil Kelembagaan
Setempat
a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan
dll) 7 Peta dan Profil Kebutuhan
Masyarakat
a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani b. Peluang ‐ peluang yang ada
18
PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 2.3)
Kelurahan :………..Kecamatan :……….. Kabupaten :………..
Propinsi :………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari ………..…….., tanggal ……, bulan………., tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :
A. Statistik
No. Data Penduduk
Data Yang Diperiksa PODES 20.... BKBN tahun
…..
Kel. Tahun ….. 1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita 3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1 5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra
/ KS 1) 6. Jumlah RT 7. Jumlah RW 8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain
No. Program PODES 2008 BKBN Tahun …..
Kel. Tahun ….. 1. Program Pengembangan Kecamatan
(PPK) 2.
Program Sanitasi Lainnya yang bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan)
19 C. Batas Wilayah
No. Batas Desa Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana 2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya 4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa 7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.
20
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN (Format 2.4)
Kelurahan : ………..Kecamatan : ……….. Kab/Kota : ……….. Provinsi : ………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ……….., tanggal ………….., bulan ……….., tahun …………, pukul ……… bertempat di ……… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :
No Prioritas Uraian Potensi Sanitasi dan Masalah Wilayah Lokasi Tempat Tinggal (RT/RW)
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur Prasarana dan Sarana Sanitasi yang ada Akses Modal dan Lembaga Ekonomi / Keuangan Akses Kesehatan, Pendidikan dan Sosial Kelembagaan dan Organisasi Masyarakat
Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif
DataKondisiPrasaranadanSaranaSanitasiYangada
No. Prasarana dan Sarana Sanitasi
Kondisi (sebutkan lokasi dan data lainnya)
Masalah (sebutkan lokasi dan data lainnya)
Potensi (sebutkan lokasi dan data lainnya)
21 Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.
………..………., tanggal ……….………..
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan Pertemuan/Ketua
Lapangan Pimpinan BKM
( ... ) (... ) ( ... ) Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah
( ... ) (... ) ( ... ) Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
22
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.5)
Kepada Yth. :1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ... 2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ... Waktu : ... s.d ... Tempat : ... Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi
Menentukan Jenis Infrastruktur Menyusun rencana kegiatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, BKM... (... ) Nama Lengkap Tembusan:
1. Bapak Lurah (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)
23
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II
(Format 2.6)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun20.., di Kelurahan……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………
Tempat : ………...
telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan II ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang penentuan titik lokasi
Penjelasan tentang jenis infrastruktur
Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ……….. Narasumber
:
1. ... dari ... 2. ... dari ... 3. ... dari ... Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
... ... ... ...
24
voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , tanggal ...
Pemimpin Rembug/Koordinator BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.
25
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.7)
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :
No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.
Dibuat:
Koordinator BKM………..
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
26
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II (Format 2.8)
Provinsi : Tanggal : Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan : : : Nama Notulis / : Sekretaris
Acara : REMBUG KELURAHAN II
Pemimpin Rapat : ………. dari ……….
Narasumber :
1. ... dari ... 2. ... ...dari ... Agenda Acara :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang penentuan titik lokasi
Penjelasan tentang jenis infrastruktur
Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:
Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur
sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
27 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau
masukan dalam setiap musyawarah desa.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan
material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah. Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan
Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :
... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1. ... 2. ... Acara ditutup pada pukul ...
28
UNDANGAN REMBUG RT/RW I
(Format 2.9)
Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ... Jam : ... s.d ... Tempat : ... Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator BKM/LKM... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan:
1. Bapak Lurah/Kepala Desa
2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)
29
BERITA ACARA REMBUG RT RW I (Format 3.1)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun
20...., di RT/RW..., Desa ……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………
Tempat : ………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembug RT/RW ini adalah : A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ……….…………. dari ………..
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :
... ... ...
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
30
... , tanggal ...
Pemimpin Musyawarah/koordinator BKM/LKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui:
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.
31
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I
(Format 3.2)
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.
Dibuat: Ketua BKM………..
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
32
NOTULENSI REMBUG RT/RW I (Format 3.3)
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten : Nama Notulis / :
Kecamatan : Sekretaris
Desa :
Acara : Rembug RT/RW I
Pemimpin Rapat : ………. dari ……….
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih - Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan
penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya. Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh
dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:
Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
33 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan
kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.
Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya,
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan,
sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material
lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil‐hasil rembug dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :
... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1... 2... Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
Acara ditutup pada pukul ...
34
Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung
(Format 3.4)
Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, dan Penyusunan RKM oleh KSM.
Data Teknis Check Deskripsi Saluran Air
Hujan/Drainase
Air biasa mengalir/menggenang Terjadi penyumbatan
Ada bau tidak sedap
Kedalaman dasar saluran cm
Lebar Saluran cm
Ketinggian air dari dasar saluran cm Material saluran
Keterangan
Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM Kondisi PAM:
Jumlah Sumur
Kedalaman Sumur Buah Kedalaman air di musim hujan m Kedalaman air di musim kemarau m Sumber Air Lainnya
(sebutkan)
m
Kondisi: Keterangan:
Kondisi Tanah Jenis Tanah:
(lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa) Lokasi Pemukiman: (Bantaran sungai/bantaran rel/area industri/permukiman
35
Data Teknis Check Deskripsi
nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa) Lain‐lain
(sebutkan)
Tinggi Air Tanah m
Ketersediaa Lahan Ada Lahan/Tidak Ada Lahan
Ukuran Luas m2
Kepemilikan Tanah
Ada/Tidak ada sungai di dekatnya m
Ukuran Luas m
Kepemilikan tanah m Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak m Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)di
dekatnya, jarak
m
Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak m
KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)
Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed (MCK dan perpipaan), sebutkan
Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK dan perpipaan)
Septictank/ pengolahan limbah
Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Air limbah dari K Mixed (MCK dan perpipaan) langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik Aiir dari peresapan disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke tanah dan kebun
36
Data Teknis Check Deskripsi
Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan limbah yang ada
Keterangan Topografi/ bentuk
muka tanah
Ada/tidak ada kemiringan tanah Ada aliran air menggenang Ada kemiringan jalan
Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa air/listrik/telepon/gas/air limbah)
Keterangan Struktur
Permukiman
Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak
Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Ketersediaan tenaga bangunan
Ada/tidak ada pekerja/tukang
Ketersediaan bahan bangunan
Ada/tidak ada baan bangunan di tempat ‐air:
‐bata: ‐pasir:
Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan ...
Pengaruh kultur sosial terhadap pelaksanaan pembangunan
Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang
Dibuat: Koordinator BKM
(………..) Nama Lengkap Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan
37
Tabel Format 3.5, Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik
Lokasi Partisipatif (Selotif)
1.
Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
a.
Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan
Skor
Swadaya seluruh biaya SR
4
Swadaya hanya Pipa
3
Swadaya hanya tenaga
2
Tidak bersedia untuk swadaya
1
b.
Iuran Bulanan per KK
Pilihan
Skor
Rp. 20.000,- ke atas
4
Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,-
3
Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,-
2
Kurang dari Rp. 5000,-
1
c.
Kontribusi Lahan
Pilihan
Skor
Hak milik pribadi/ donatur swasta
4
Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda
3
Lahan fasum/ fasos
2
38
d.
Kontribusi Inkind (kerja bakti /gotong royong tahap
pekerjaan fisik)
Pilihan Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik 4 Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3 Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR 2 Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar) 1
2.
Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar
Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha
Pilihan
Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha
4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha
3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha
2
39
3.
Kondisi rawan sanitasi
Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas
a.
Kepemilikan Tangki Septik Individu
Pilihan
Skor
0 - 25 % dari jumlah KK
4
26 % - 50 % dari jumlah KK
3
51 % - 75 % dari jumlah KK
2
Lebih dari 75 % dari jumlah KK
1
b.
Kwalitas air Sumur Dangkal
Pilihan
Skor
Tercemar tidak bisa dimanfaatkan
4
Hanya untuk cuci
3
Hanya untuk cuci dan mandi
2
40
c.
Pembuangan Air Limbah Dapur
Pilihan
Skor
75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air
4
51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
3
26 % - 50 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
2
0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
1
d.
Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi
Pilihan
Skor
75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air
4
51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
3
26 % - 50 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
2
0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
1
No Indikator Teknik RT/ RW I RT/RW II
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
1 Kesiapan Warga untuk
berkontribusi Ladder I 1 (A – D) 69.0 50% 24.15 1 (A – D) 69.00 50% 24.15 2 Tingkat Pelayanan Sanitasi perbaikan Sanitasi Wawancara (FGD)
dan Transect Walk 2 (A – B) 75.0 30% 26.25 2 (A – B) 75.00 30% 26.25
3
Tingkat Kepadatan Penduduk masyarakat
Wawancara (FGD)
dan Transect Walk 4 100 20% 20.00 2 50 20% 10.00
Jumlah Nilai 70.40 60.40
41
Format 3.5.1
Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi
*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut
Disetujui : Mengetahui : Dibuat Oleh :
POKJASAN Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator BKM/LKM
( ... ) ( ... ) ( ... ) Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
Penandatanganan beritaa cara seleksi Titik Lokasi dilakukan:
1.
Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya
kepada peringkat ke - 1;
2.
Bila peringkat ke 1 bermasalah, beri kesempatan kepada peringkat ke 2/
berikutnya.
42
Format 3.5.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
KELURAHAN/ DESA
………
Padahari...tanggal....bulan...tahun...bertempatdiRuangRapatKantor
………. Kelurahan/ Desa ………….. yangberalamat di jalan……… telah
dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub
Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan
metode SELOTIP.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secarafair, transparan dan demokratis
oleh masyarakat sendiri.
Seleksititik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu:
1. Titik Lokasi... nilai...
2. Titik Lokasi... nilai...
3. Titik Lokasi... nilai...
4. Dst ……..
esuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah
disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melakasanakan
kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi
………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……….,……..
Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………
(...)
Mengetahui:
Lurah / Kepala Desa
Stempel Basah
(...)
Tenaga Fasilitator Lapangan
43
Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6)
Kepada Yth.:
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ... Jam : ... s.d ... Tempat : ...
Acara : ‐ Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi ‐ Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
‐ Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator BKM/LKM... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan: 1. Bapak Lurah
2. Bapak Camat (sebagai laporan)
3. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) 4. DPIU (sebagai laporan)
44
BERITA ACARA Rembug RT / RW II (Format 3.7)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20...., di RT/RW..., Desa ……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………
Tempat : ………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW ini adalah : A. Materi atau Topik
Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode SELOTIF Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab kegiatan di lokasi sasaran;
Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ………..
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :
... ... ...
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... , tanggal ... Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
45 Mengetahui:
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.
46
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II
(Format 3.8)
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
* dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.
Dibuat: Koordinator BKM
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
47
NOTULENSI REMBUG RT/RW II (Format 3.9)
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten : Nama Notulis / :
Kecamatan : Sekretaris
Desa :
Acara : Rembug RT/RW II
Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Agenda Acara : - Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor - Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai
penanggung jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :
1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut: Penjelasan mengenai pelaksanaan
Pemaparan hasil skor
Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur
Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor
2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB
Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM
3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggotanya
4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya
Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan
48
adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :
... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1... ... 2... ... Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul ...
49
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN/KOTA ………
(FORMAT 4.1)
Pada hari ... tanggal .... bulan ... tahun ... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan ……… telah dilaksanakan Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi . Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu:
1. Kampung ... skor ... 2. Kampung ... skor ... 3. Kampung ……… skor ………. 4. ...dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung, maka telah disepakati bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program SANIMAS adalah Kampung ………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………. , …….. Berita acara ini ditandatangani oleh:
1. Lurah... 2. Ketua BKM... 3. Sekretaris BKM... 4. Wakil Masyarakat...
50
HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
(Format 4.2)
Provinsi : Acara : Pemilihan KSM
Kabupaten/Kota : Tanggal :
Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :
A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
No. N a m a Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat
No. N a m a Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat
No. N a m a Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
51 Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
No. N a m a Perolehan Suara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
………, tanggal ………..………
Mengetahui:
Koordinator BKM
(………..) Nama Lengkap
Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
52
Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan
(Format 4.3)
A. Data Pertemuan 1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Nama TFL7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
B. Kategori Tingkat Kesejahteraan
Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu Pola Makan Aset/Kepemilikan Komposisi Rumah Tangga* Pekerjaan Akses terhadap pelayanan
Pendidikan Formal dan Non‐Formal
Rasa Aman Sosial dan Psikologis Masyarakat
Lain‐Lain**
* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan ** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial
53 C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Kode Pertanyaan Jumlah
P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu P.2 Jumlah Rumah Tangga Menengah P.3 Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu
D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
RT/RW Koordinator BKM
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Nama Lengkap
54
Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat
(Penyusunan RKM) (Format 4.4)
Lembar Pengamatan 1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Nama TFL7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan 9. Laki‐laki Anak Laki‐laki 10. Waktu dimulai
Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan
Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan RKM
Kecukupan dan kesetaraan terhadap akses sanitasi Waktu Selesai Dibuat: KSM (………..) Nama Lengkap Mengetahui; Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(……….…..) (………..…………..)
55
Lembar Kerja
Survey Partisipasi dan Kontribusi
(Format 4.5)
A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan 4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan 6. Posisi dalam Organisasi 7. Jumlah Peserta Laki‐laki 8. Posisi dalam Organisasi 9. Waktu Dimulai
B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan Tipe Kontibusi Perempuan
Miskin Laki‐Laki Miskin Perempuan Kaya Laki‐laki Kaya Tidak Berkontribusi
Satu Jenis kontribusi (Uang, Bahan‐bahan, atautenaga) Dua Jenis kontribusi
Tiga Jenis kontribusi
Lebih dari tiga jenis kontribusi
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui; Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
56
C. Analisa Temuan dalam Diskusi
Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :
Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :
Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :
Peranan perempuan dalam monitoring :
Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM
Sanitasi
(………..) (………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui; Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
57
Lembar Kerja
Pembagian Peran Berdasarkan Gender
(Siapa Melakukan Apa) (Format 4.6)
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan
7. Jumlah Peserta Laki‐laki
9. Waktu Dimulai
Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana
No. Kegiatan
Tugas
Keterangan Laki‐laki Perempuan Laki‐laki &
Perempuan 1.
