DAFTAR ISI FORMULIR PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

144  Download (0)

Teks penuh

(1)
(2)

Daftar Isi

i

DAFTAR ISI FORMULIR

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

No FORMULIR

NAMA FORMULIR

A.

FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA

Format 1.1

KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.2

BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.3

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.4

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.5

KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS

PEREMPUAN I

Format 1.6

BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.7

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.8

NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.9

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.10

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.11

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.12

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

Format 1.13

BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN MASYARAKAT

B.

FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

Format 2.2

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

Format 2.3

PEMETAAN BATAS TAPAK

Format 2.4

Format 2.5

Format 2.6

PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II

(3)

ii

Daftar Isi

No FORMULIR

NAMA FORMULIR

Format 2.7

Format 2.8

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II

Format 3.1

UNDANGAN REMBUG RT/RW I

Format 3.2

BERITA ACARA REMBUG RT RW I

Format 3.3

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I

Format 3.4

NOTULENSI REMBUG RT/RW I

Format 3.5

UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.6

BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.7

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.8

NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.9

LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG

Format 3.10

CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI

Format 3.11

UNDANGAN REMBUG RT/RW II

Format 3.12

BERITA ACARA REMBUG RT / RW II

Format 3.13

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II

Format 3.14

NOTULENSI REMBUG RT/RW II

Format 3.15

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN

KABUPATEN/KOTA

Format 3.16

HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)

DAN KADER MASYARAKAT (KM)

Format 3.17

LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN

Format 3.18

LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT

(PENYUSUNAN RKM)

Format 3.19

LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI

Format 3.20

LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER

(SIAPA MELAKUKAN APA)

Format 3.21

LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN

GENDER)

Format 3.22

BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF

(4)

Daftar Isi

iii

No FORMULIR

NAMA FORMULIR

PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

Format 4.1

CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN

MASYARAKAT (RKM)

Format 4.2

CONTOH COVER USULAN RKM

Format 4.3

CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN

MASYARAKAT

Format 4.4

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Format 4.5

CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN

RKM

Format 4.6

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Format 4.7

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

Format 4.8

CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN

Format 4.9

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Format 4.10

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT

Format 4.11

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL)

Format 4.12

PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB

C.

FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK

Format 5.1

UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III

Format 5.2

BERITA ACARA REMBUG RT/RW III

Format 5.3

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III

Format 5.4

NOTULENSI REMBUG RT/RW III

Format 6.1

RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S

Format 7.1

COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...

Format 8.1

CATATAN HARIAN KEGIATAN

Format 8.2

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF

Format 8.3

CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

Format 8.4

REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN

MINGGUAN

(5)

iv

Daftar Isi

No FORMULIR

NAMA FORMULIR

Format 8.6

LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI

Format 8.7

REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN

Format 8.8

REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

Format 9.1

CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK

Format 9.2

CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN

Format 9.3

CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN

Format 9.4

EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT

D.

FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN

Format 10.1

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Format 10.2

REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA

Format 10.3

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN

KEGIATAN (SP3K)

Format 10.4

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)

Format 10.5

BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

Format 10.6

KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV

Format 10.7

BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV

Format 10.8

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV

Format 10.9

NOTULENSI REMBUG RT/RW IV

E.

LAMPIRAN -2

SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM

PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT

PETUNJUK PENYUSUNAN RKM

(6)
(7)
(8)

1

FORM-FORM TAHAP

(9)

2

KOP SURAT UNDANGAN ACARA

SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1)

Kepada Yth. :

1. Ketua RW/RT... 2. Tokoh Masyarakat... 3. Organisasi Masyarakat/BKM... 4. seluruh anggota masyarakat kelurahan... Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : ... s.d... Tempat : ...

Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Lurah... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan :

1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

4. Satker Kabupaten (sebagai laporan) 5. ...

(10)

3

BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.2)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun

20...., di Kelurahan………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………

Waktu : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan mekanisme program

 Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat

 Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

 Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ….………... ( jabatan: …....……….) Notulen : ….………... ( jabatan: …....……….) Narasumber : 1. ... jabatan:... 2. ... ... jabatan:... 3. ... jabatan:... 4. ... ... jabatan:... Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:

... ... ... ...

(11)

4

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih salah satu)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal...

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui:

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..) Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui: Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.

(12)

5

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3

Propinsi : RT/RW :

Kabupaten/Kota : Tanggal :

Kecamatan : Nama Fasilitator

Kelurahan : Masyarakat :

No. Na

ma

Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

*dst Jumlah Peserta: Laki-Laki Perempuan MBR

 Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Warga.

Disetujui: Dibuat:

Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(13)

6

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.4)

Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan : : : RT/RW : Tanggal : Nama Notulen : Kelurahan Acara : : Sosialisasi Program

Pemimpin Rapat : ………. jabatan ………. Narasumber :

1. ... jabatan ... 2. ... ...jabatan... 3. ... jabatan... Agenda Acara :

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada

pukul... Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:

(14)

7 Kesimpulan / Kesepakatan:

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:

1... 2... 3... Acara ditutup pada pukul...

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui:

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(15)

8

KOP SURAT

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.5)

Kepada Yth. :

1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ... 2. Tokoh Masyarakat

3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : ... s.d ... Tempat : ... Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh

Pemilihan Pokja Sanitasi

Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Lurah... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan:

1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(16)

9

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.6)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.., di Kelurahan……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………

Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ……….. Narasumber

:

1. ... dari ... 2. ... dari ... 3. ... dari ... Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :

... ... ... ... ...

(17)

10

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ...

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui:

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..) Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.

(18)

11

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.7)

Propinsi : Tanggal :

Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator Masyarakat :

Kecamatan : Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

*dst

Jumlah Peserta :

Laki-Laki Perempuan Warga Miskin  Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah

Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.

Disetujui: Dibuat:

Lurah Ketua BKM………..

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

(19)

12

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I (Format 1.8)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan : : : Nama Notulis / : Sekretaris

Acara : REMBUG KELURAHAN I

Pemimpin Rapat : ………. dari ……….

Narasumber :

1. ... dari ... 2. ... ...dari ... Agenda Acara :

Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga Pemilihan Pokja Sanitasi

Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM

2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:

 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.

 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.

Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:

 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

(20)

13  Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan

sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut

 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.

Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau

masukan dalam setiap musyawarah desa.

Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.

Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.

 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan

material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.

 Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :

... ... Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :

1. ... 2. ... Acara ditutup pada pukul ...

(21)

14

BERITA ACARA

Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat

(Format 1.9)

Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ..., pada hari ..., tanggal ..., bulan ... tahun ..., jam ... s.d. ..., tempat...

Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :

1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20.... dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada masyarakat.

2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun. 3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim

Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi masyarakat Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ..., 20....

Disetujui: Dibuat:

Lurah Ketua BKM………..

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui : Wakil Masyarakat

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

(22)

15

PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan. Seluruh

RT/RW yang ada harus diidentifikasi. 2. Jumlah KK : Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.

3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di Kelurahan

4. Permasalahan dan Potensi : Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui pada

RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada masing‐masing Kategori Permasalahan.

5. 6.

Kebutuhan :

Jumlah Pemanfaat :

Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi

Permasalahan Sanitasi terkait.

Diisi dengan Jumlah KK yang akan menerima Manfaat dari

Program Pembangunan yang dibutuhkan tersebut.

(23)

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(Format 2.1)

No. Lokasi (RT/RW) Jumlah KK

Jumlah KK

Miskin Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)

1. RT/RW ………… a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan 2. RT/RW ………… a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. Kelembagaan 3. Dst Total

(24)

17

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA (Format 2.2)

No INFORMASI U R A I A N 1 Peta dan Profile Lingkungan

Non Higienis

a. Kantung ‐ kantung Non higinis di Tingkat RT/RW b. Penyebab Buruknya Sanitasi

c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola kebersihan, kebiasaan)

d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll) e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya

2 Peda dan Profil Potensi Relawan dan Sumber Daya Manusia

a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat

b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin

d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen ke masyarakat

e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin Informal masyarakat

f. Berpotensi Keahlian g. Kemampuan Ekonomi dll. 3 Peta dan Profil Masalah

Sanitasi

a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan, Mixed (MCK dan perpipaan), dll)

b. Akses Air Bersih c. Akses Pendidikan d. Akses Kesehatan e. Perumahan 4 Peta dan Profil Potensi

Masyarakat

a. Akses Modal

b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan 5 Peta dan Profil Masalah serta

Potensi Sosial dan Budaya

a. Nilai ‐ nilai Sosial b. Masalah Sosial

c. Kondisi Gizi dan Kesehatan d. Hubungan dengan RT/RW lain 6 Peta dan Profil Kelembagaan

Setempat

a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik c. Organisasi Pemerintahaan Lokal

d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan

dll) 7 Peta dan Profil Kebutuhan

Masyarakat

a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani b. Peluang ‐ peluang yang ada

(25)

18

PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 2.3)

Kelurahan :………..

Kecamatan :……….. Kabupaten :………..

Propinsi :………..

Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari ………..…….., tanggal ……, bulan………., tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :

A. Statistik

No. Data Penduduk

Data Yang Diperiksa PODES 20.... BKBN tahun

…..

Kel. Tahun ….. 1. Jumlah Penduduk

2. Jumlah Penduduk Wanita 3. Jumlah Penganggur

4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1 5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra

/ KS 1) 6. Jumlah RT 7. Jumlah RW 8 Jumlah Dusun

B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

No. Program PODES 2008 BKBN Tahun …..

Kel. Tahun ….. 1. Program Pengembangan Kecamatan

(PPK) 2.

Program Sanitasi Lainnya yang bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan)

(26)

19 C. Batas Wilayah

No. Batas Desa Masukan dalam Peta

1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana 2. Keadaan Fisik Lingkungan

3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya 4. Penyebaran Daerah Permukiman

5. Aliran Air

6. Lembaga yang ada di Desa 7. Sekolah

8. Posyandu, Puskesmas

9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi sanitasi buruk

*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.

(27)

20

PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN (Format 2.4)

Kelurahan : ………..

Kecamatan : ……….. Kab/Kota : ……….. Provinsi : ………..

Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ……….., tanggal ………….., bulan ……….., tahun …………, pukul ……… bertempat di ……… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :

No Prioritas Uraian Potensi Sanitasi dan Masalah Wilayah Lokasi Tempat Tinggal (RT/RW)

Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur Prasarana dan Sarana Sanitasi yang ada Akses Modal dan Lembaga Ekonomi / Keuangan Akses Kesehatan, Pendidikan dan Sosial Kelembagaan dan Organisasi Masyarakat

 Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif

DataKondisiPrasaranadanSaranaSanitasiYangada

No. Prasarana dan Sarana Sanitasi

Kondisi (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Masalah (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Potensi (sebutkan lokasi dan data lainnya)

(28)

21 Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.

………..………., tanggal ……….………..

Mengetahui :

Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan Pertemuan/Ketua

Lapangan Pimpinan BKM

( ... ) (... ) ( ... ) Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah

( ... ) (... ) ( ... ) Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

(29)

22

KOP SURAT

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.5)

Kepada Yth. :

1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ... 2. Tokoh Masyarakat

3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kelurahan ..., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : ... s.d ... Tempat : ... Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi

Menentukan Jenis Infrastruktur Menyusun rencana kegiatan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, BKM... (... ) Nama Lengkap Tembusan:

1. Bapak Lurah (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(30)

23

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.6)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun20.., di Kelurahan……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………

Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan II ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat

Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan  Penjelasan tentang penentuan titik lokasi

Penjelasan tentang jenis infrastruktur

Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ……….. Narasumber

:

1. ... dari ... 2. ... dari ... 3. ... dari ... Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :

... ... ... ...

(31)

24

voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ...

Pemimpin Rembug/Koordinator BKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui:

Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.

(32)

25

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.7)

Propinsi : Tanggal :

Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :

Kecamatan : Masyarakat

Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

dst

Jumlah Peserta :

Laki-Laki Perempuan Warga Miskin

 Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.

Dibuat:

Koordinator BKM………..

(………..) Nama Lengkap

Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

(33)

26

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II (Format 2.8)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan : : : Nama Notulis / : Sekretaris

Acara : REMBUG KELURAHAN II

Pemimpin Rapat : ………. dari ……….

Narasumber :

1. ... dari ... 2. ... ...dari ... Agenda Acara :

 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat

 Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang penentuan titik lokasi

 Penjelasan tentang jenis infrastruktur

 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ...

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM

2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:

 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.

 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.

Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:

 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur

sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

(34)

27  Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut

 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.

 Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau

masukan dalam setiap musyawarah desa.

 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.

 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.

 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan

material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.  Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan

Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :

... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :

1. ... 2. ... Acara ditutup pada pukul ...

(35)

28

UNDANGAN REMBUG RT/RW I

(Format 2.9)

Kepada Yth.

Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...

Dengan hormat,

Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Jam : ... s.d ... Tempat : ... Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator BKM/LKM... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan:

1. Bapak Lurah/Kepala Desa

2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan)

(36)

29

BERITA ACARA REMBUG RT RW I (Format 3.1)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

20...., di RT/RW..., Desa ……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………

Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembug RT/RW ini adalah : A. Materi atau Topik

Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi

Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ……….…………. dari ………..

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :

... ... ...

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(37)

30

... , tanggal ...

Pemimpin Musyawarah/koordinator BKM/LKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui:

Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.

(38)

31

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I

(Format 3.2)

Propinsi : Tanggal :

Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :

Kecamatan : Masyarakat

Kelurahan :

No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

* dst

Jumlah Peserta :

Laki-Laki Perempuan Warga Miskin

 Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.

Dibuat: Ketua BKM………..

(………..) Nama Lengkap

Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

(39)

32

NOTULENSI REMBUG RT/RW I (Format 3.3)

Provinsi : Tanggal :

Kabupaten : Nama Notulis / :

Kecamatan : Sekretaris

Desa :

Acara : Rembug RT/RW I

Pemimpin Rapat : ………. dari ……….

Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih - Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ...

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM

2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:

 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.

 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan

penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.  Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh

dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:

 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

(40)

33  Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan

kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut

 Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.

 Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya,

 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan,

sesuai dengan kemampuan masyarakat.

 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material

lokal.

 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.

 Hasil‐hasil rembug dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :

... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :

1... 2... Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat

Acara ditutup pada pukul ...

(41)

34

Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung

(Format 3.4)

Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, dan Penyusunan RKM oleh KSM.

Data Teknis Check Deskripsi Saluran Air

Hujan/Drainase

Air biasa mengalir/menggenang Terjadi penyumbatan

Ada bau tidak sedap

Kedalaman dasar saluran cm

Lebar Saluran cm

Ketinggian air dari dasar saluran cm Material saluran

Keterangan

Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM Kondisi PAM:

Jumlah Sumur

Kedalaman Sumur Buah Kedalaman air di musim hujan m Kedalaman air di musim kemarau m Sumber Air Lainnya 

(sebutkan)

m

Kondisi: Keterangan:

Kondisi Tanah Jenis Tanah:

(lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa) Lokasi Pemukiman: (Bantaran sungai/bantaran rel/area industri/permukiman

(42)

35

Data Teknis Check Deskripsi

nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa) Lain‐lain

(sebutkan)

Tinggi Air Tanah m

Ketersediaa Lahan Ada Lahan/Tidak Ada Lahan

Ukuran Luas m2

Kepemilikan Tanah

Ada/Tidak ada sungai di dekatnya m

Ukuran Luas m

Kepemilikan tanah m Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak m Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)di

dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak m Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak m

KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah

Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)

Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed (MCK dan perpipaan), sebutkan

Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK dan perpipaan)

Septictank/ pengolahan limbah

Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Air limbah dari K Mixed (MCK dan perpipaan) langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik Aiir dari peresapan disalurkan ke

sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke tanah dan kebun

(43)

36

Data Teknis Check Deskripsi

Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan limbah yang ada

Keterangan Topografi/ bentuk

muka tanah

Ada/tidak ada kemiringan tanah Ada aliran air menggenang Ada kemiringan jalan

Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa air/listrik/telepon/gas/air limbah)

Keterangan Struktur

Permukiman

Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak

Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah

Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah

Ketersediaan tenaga bangunan

Ada/tidak ada pekerja/tukang

Ketersediaan bahan bangunan

Ada/tidak ada baan bangunan di tempat ‐air:

‐bata: ‐pasir:

Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan ...

Pengaruh kultur sosial terhadap pelaksanaan pembangunan

Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang

Dibuat: Koordinator BKM

(………..) Nama Lengkap Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(44)

37

Tabel Format 3.5, Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik

Lokasi Partisipatif (Selotif)

1.

Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat

a.

Swadaya Sambungan Rumah (SR)

Pilihan

Skor

Swadaya seluruh biaya SR

4

Swadaya hanya Pipa

3

Swadaya hanya tenaga

2

Tidak bersedia untuk swadaya

1

b.

Iuran Bulanan per KK

Pilihan

Skor

Rp. 20.000,- ke atas

4

Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,-

3

Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,-

2

Kurang dari Rp. 5000,-

1

c.

Kontribusi Lahan

Pilihan

Skor

Hak milik pribadi/ donatur swasta

4

Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda

3

Lahan fasum/ fasos

2

(45)

38

d.

Kontribusi Inkind (kerja bakti /gotong royong tahap

pekerjaan fisik)

Pilihan Skor

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik 4 Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3 Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR 2 Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar) 1

2.

Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar

Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha

Pilihan

Skor

Lebih dari 200 Jiwa/ Ha

4

Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha

3

Antara 151 - 175Jiwa/ Ha

2

(46)

39

3.

Kondisi rawan sanitasi

Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas

a.

Kepemilikan Tangki Septik Individu

Pilihan

Skor

0 - 25 % dari jumlah KK

4

26 % - 50 % dari jumlah KK

3

51 % - 75 % dari jumlah KK

2

Lebih dari 75 % dari jumlah KK

1

b.

Kwalitas air Sumur Dangkal

Pilihan

Skor

Tercemar tidak bisa dimanfaatkan

4

Hanya untuk cuci

3

Hanya untuk cuci dan mandi

2

(47)

40

c.

Pembuangan Air Limbah Dapur

Pilihan

Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air

4

51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

3

26 % - 50 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

2

0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

1

d.

Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi

Pilihan

Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air

4

51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

3

26 % - 50 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

2

0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

1

No Indikator Teknik RT/ RW I RT/RW II

Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai

1 Kesiapan Warga untuk

berkontribusi Ladder I 1 (A – D) 69.0 50% 24.15 1 (A – D) 69.00 50% 24.15 2 Tingkat Pelayanan Sanitasi perbaikan Sanitasi Wawancara (FGD)

dan Transect Walk 2 (A – B) 75.0 30% 26.25 2 (A – B) 75.00 30% 26.25

3

Tingkat Kepadatan Penduduk masyarakat

Wawancara (FGD)

dan Transect Walk 4 100 20% 20.00 2 50 20% 10.00

Jumlah Nilai 70.40 60.40

(48)

41

Format 3.5.1

Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi

*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut

Disetujui : Mengetahui : Dibuat Oleh :

POKJASAN Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator BKM/LKM

( ... ) ( ... ) ( ... ) Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

Penandatanganan beritaa cara seleksi Titik Lokasi dilakukan:

1.

Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya

kepada peringkat ke - 1;

2.

Bila peringkat ke 1 bermasalah, beri kesempatan kepada peringkat ke 2/

berikutnya.

(49)

42

Format 3.5.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI

SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

KELURAHAN/ DESA

………

Padahari...tanggal....bulan...tahun...bertempatdiRuangRapatKantor

………. Kelurahan/ Desa ………….. yangberalamat di jalan……… telah

dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub

Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan

metode SELOTIP.

Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secarafair, transparan dan demokratis

oleh masyarakat sendiri.

Seleksititik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu:

1. Titik Lokasi... nilai...

2. Titik Lokasi... nilai...

3. Titik Lokasi... nilai...

4. Dst ……..

esuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah

disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melakasanakan

kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi

………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….,……..

Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………

(...)

Mengetahui:

Lurah / Kepala Desa

Stempel Basah

(...)

Tenaga Fasilitator Lapangan

(50)

43

Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6)

Kepada Yth.:

Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...

Dengan hormat,

Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Jam : ... s.d ... Tempat : ...

Acara : ‐ Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi ‐ Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat

‐ Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator BKM/LKM... ( ... ) Nama Lengkap Tembusan: 1. Bapak Lurah

2. Bapak Camat (sebagai laporan)

3. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) 4. DPIU (sebagai laporan)

(51)

44

BERITA ACARA Rembug RT / RW II (Format 3.7)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20...., di RT/RW..., Desa ……….………, Kecamatan ………, Kabupaten/Kota ………, Propinsi …………..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………

Jam : pukul ……… s.d. pukul …….………

Tempat : ………...

telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW ini adalah : A. Materi atau Topik

 Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode SELOTIF  Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi

 Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab kegiatan di lokasi sasaran;

 Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Notulis / Sekretaris : ………. dari ………..

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :

... ... ...

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ... Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

(………..) (………..)

(52)

45 Mengetahui:

Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

Menyetujui:

Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Dst.

(53)

46

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II

(Format 3.8)

Propinsi : Tanggal :

Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :

Kecamatan : Masyarakat

Kelurahan :

No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi / Jabatan Tanda Tangan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

* dst

Jumlah Peserta :

Laki-Laki Perempuan Warga Miskin

 Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.

Dibuat: Koordinator BKM

(………..) Nama Lengkap

Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

(54)

47

NOTULENSI REMBUG RT/RW II (Format 3.9)

Provinsi : Tanggal :

Kabupaten : Nama Notulis / :

Kecamatan : Sekretaris

Desa :

Acara : Rembug RT/RW II

Pemimpin Rapat : ………. dari ………. Agenda Acara : - Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi

- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor - Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai

penanggung jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :

1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut:  Penjelasan mengenai pelaksanaan

 Pemaparan hasil skor

 Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur

Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor

2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya

 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.

 Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB

 Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM

3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggotanya

4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug  Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya

 Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan

(55)

48

adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ... Penanya 2 : ... Jawaban dari Narasumber :

... ... ... Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :

1... ... 2... ... Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul ...

(56)

49

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN

KABUPATEN/KOTA ………

(FORMAT 4.1)

Pada hari ... tanggal .... bulan ... tahun ... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan ……… telah dilaksanakan Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi . Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu:

1. Kampung ... skor ... 2. Kampung ... skor ... 3. Kampung ……… skor ………. 4. ...dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung, maka telah disepakati bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program SANIMAS adalah Kampung ………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………. , …….. Berita acara ini ditandatangani oleh:

1. Lurah... 2. Ketua BKM... 3. Sekretaris BKM... 4. Wakil Masyarakat...

(57)

50

HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

(Format 4.2)

Provinsi : Acara : Pemilihan KSM

Kabupaten/Kota : Tanggal :

Kecamatan :

Kelurahan :

RT/RW :

A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat

No. N a m a Perolehan Suara

1.

2.

3.

Total Suara

* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat

No. N a m a Perolehan Suara

1.

2.

3.

Total Suara

* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat

No. N a m a Perolehan Suara

1.

2.

3.

Total Suara

(58)

51 Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat

No. N a m a Perolehan Suara

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Total Suara

* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita

………, tanggal ………..………

Mengetahui:

Koordinator BKM

(………..) Nama Lengkap

Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(59)

52

Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan

(Format 4.3)

A. Data Pertemuan 1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Nama TFL

7. Jumlah Peserta yang Hadir

8. Perempuan Anak Perempuan

9. Laki‐laki Anak Laki‐laki

10. Waktu dimulai

B. Kategori Tingkat Kesejahteraan

Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu Pola Makan Aset/Kepemilikan Komposisi Rumah Tangga* Pekerjaan Akses terhadap pelayanan

Pendidikan Formal dan Non‐Formal

Rasa Aman Sosial dan Psikologis Masyarakat

Lain‐Lain**

* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan ** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial

(60)

53 C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan

Kode Pertanyaan Jumlah

P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu P.2 Jumlah Rumah Tangga Menengah P.3 Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu

D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat

Waktu Selesai

Disetujui: Dibuat:

RT/RW Koordinator BKM

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Mengetahui :

Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) Nama Lengkap

(61)

54

Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat

(Penyusunan RKM) (Format 4.4)

Lembar Pengamatan 1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Nama TFL

7. Jumlah Peserta yang Hadir

8. Perempuan Anak Perempuan 9. Laki‐laki Anak Laki‐laki 10. Waktu dimulai

Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan

Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan RKM

Kecukupan dan kesetaraan terhadap akses sanitasi Waktu Selesai Dibuat: KSM (………..) Nama Lengkap Mengetahui; Mengetahui;

Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan

(……….…..) (………..…………..)

(62)

55

Lembar Kerja

Survey Partisipasi dan Kontribusi

(Format 4.5)

A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan

1. Nama Kelurahan RT/RW

2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi

3. Kegiatan 4. Tanggal

5. Jumlah Peserta Perempuan 6. Posisi dalam Organisasi 7. Jumlah Peserta Laki‐laki 8. Posisi dalam Organisasi 9. Waktu Dimulai

B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan Tipe Kontibusi Perempuan

Miskin Laki‐Laki Miskin Perempuan Kaya Laki‐laki Kaya Tidak Berkontribusi

Satu Jenis kontribusi (Uang, Bahan‐bahan, atautenaga) Dua Jenis kontribusi

Tiga Jenis kontribusi

Lebih dari tiga jenis kontribusi

Disetujui: Dibuat:

Ketua RT/RW KSM Sanitasi

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui; Mengetahui;

Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(63)

56

C. Analisa Temuan dalam Diskusi

Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :

Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :

Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :

Peranan perempuan dalam monitoring :

Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM

Disetujui: Dibuat:

Ketua RT/RW KSM

Sanitasi

(………..) (………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui; Mengetahui;

Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan

(………..) (………..)

(64)

57

Lembar Kerja

Pembagian Peran Berdasarkan Gender

(Siapa Melakukan Apa) (Format 4.6)

1. Nama Kelurahan RT/RW

2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi

3. Kegiatan

4. Tanggal

5. Jumlah Peserta Perempuan

7. Jumlah Peserta Laki‐laki

9. Waktu Dimulai

Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana

No. Kegiatan

Tugas

Keterangan Laki‐laki Perempuan Laki‐laki &

Perempuan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :