B. MUTU PELAYANAN FARMASI KLINIK 1. Metode Evaluasi Mutu
2) CONTOH FORMULIR
Formulir 1 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini ... tanggal... bulan... tahun ... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ...
Nomor SIPA : ...
Nama Apotek : ...
Alamat Apotek : ...
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
2 Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan :...
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
………..……20………
1
2
Saksi-saksi
……….
NIP.
……….
NIP.
yang membuat berita acara
……….
NO. SIPA.
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No. Nama Obat Jumlah Alasan
Pemusnahan
1
2
Saksi-saksi
……….
NIP.
……….
NIP.
……….……20………
yang membuat berita acara
……….
NO. SIPA.
Formulir 2 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini ... tanggal... bulan... tahun ... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ...
Nomor SIPA : ...
Nama Apotek : ...
Alamat Apotek : ...
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : ...
Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal………sampai dengan tanggal ………
Seberat ………. kg.
Resep Narkotik………. lembar
Tempat dilakukan pemusnahan :...
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
yang membuat berita acara
……….
NO. SIPA.
Formulir 3 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA
Nama Narkotika
Satuan Saldo Awal
Pemasukan Dari
Pemasukan Jumlah
Penggunaan Untuk
Penggunaan Jumlah
Saldo Akhir
………, ………20….
Apoteker
Formulir 4 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA
Nama Narkotika Satuan Saldo Awal
Pemasukan Dari
Pemasukan Jumlah
Penggunaan Untuk
Penggunaan Jumlah
Saldo Akhir
………, ………20….
Apoteker
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Tanggal Nama Dokter
Nama
Obat/Dosis/Cara Pemberian
Catatan Pelayanan Apoteker
Formulir 6 DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT
No. ………. Tanggal: ……… Waktu: ……… Metode:
Lisan/Tertulis/Telepon)*
1. Identitas Penanya
Nama ……… No. Telp.
……….
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (………..)*
2. Data Pasien
Umur: ….…..tahun; Tinggi : ….…. cm; Berat: ….…….kg; Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan)*
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab :
……….
Tanggal : ……….. Waktu : ……….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
� Identifikasi Obat
� Interaksi Obat
� Ketersediaan Obat
� Lain-lain
……….
Formulir 7 DOKUMENTASI KONSELING
Nama Pasien :
Jenis kelamin : Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis dan cara pemakaian
:
Riwayat alergi :
Keluhan :
Pasien pernah datang konseling sebelumnya
: Ya/tidak
Tindak lanjut
Pasien
……….
Apoteker
……….
Formulir 8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan Apoteker
……….20……..
Apoteker
Formulir 9 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Tanggal Catatan Pengobatan
Pasien
Nama Obat, Dosis, Cara Pemberian
Identifikasi Masalah terkait Obat
Rekomendasi/
Tindak Lanjut Riwayat
penyakit
Riwayat penggunaan obat
Riwayat alergi
……….20……..
Apoteker
LAMPIRAN II
PERATURAN WALI KOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 37 TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN APOTEK, TOKO OBAT, TOKO ALAT KESEHATAN, USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL, PERUSAHAAN RUMAH TANGGA ALAT KESEHATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG DIIZINKAN UNTUK DIJUAL
OLEH TOKO ALAT KESEHATAN
1. Gendongan lengan (Arms Sling);
2. Pompa susu (Breast pump);
3. Cermin gigi (Dental mirror);
4. Hand-carried Stretcher;
5. Stretcher (Brankard);
6. Instrumen bedah sederhana;
7. Kompres;
8. Mikroskop;
9. Nebulizer;
10. Pispot dan bedpan;
11. Popok dewasa;
12. Alat tes kehamilan (dengan sampel urin);
13. Alat tes kesuburan (dengan sample urin dan saliva);
14. Alat tes asam urat (dengan sampel urin);
15. Reflect hammer;
16. Stetoskop;
17. Teething ring;
18. Tempat tidur pasien;
19. Tempat tidur pemeriksaan pasien;
20. Tensimeter;
21. Thermometer klinis;
22. Timbangan badan;
23. Tiang Infus;
24. Tongue Depressor;
25. Vaccum Tube;
26. Treadmill;
27. Tabung oksigen portable lengkap;
28. Alat uji ketajaman visual (Visual acuity chart, misalnya kartu snellen);
29. Alat penguji penglihatan dengan lampu (Colour vision plate illuminator);
30. Alat tes buta warna (Colour vision tester);
31. Kruk (Crutch);
32. Bantal decubitus (Flotation cushion);
33. Bidai (Congenital hip dislocation abduction splint and Denis Brown splint);
34. Kursi roda (Wheeled chair);
35. Tongkat jalan;
36. Alat bantu jalan (walker);
37. Alat terapi pijat (Therapeutic massager);
38. Alat Kompres dingin (Cold pack);
39. Alat Kompres panas dan dingin (Hot and cold disposable pack);
40. Alat kompres panas uap (Moist heat pack);
41. Bantal pemanas (Heating pad);
42. Alat penggetar untuk terapi fisik relaksasi otot (Therapeutic vibrator);
43. Spekulum dan aksesoris (Speculum and accessories);
44. Bantalan mata (Eye pad);
45. Tourniquet;
46. Masker oksigen;
47. Alat terapi pelembab udara untuk di rumah (Therapeutic humidifier for home use);
48. Sikat pembersih selang trakea (Tracheal tube cleaning brush);
49. Kertas cetak grafik rekaman EKG (Paper chart recorder);
50. Pembersih gigi tiruan (OTC denture cleanser);
51. Bantalan atau alat gigi tiruan (OTC denture cushion or pad);
52. Lapisan dasar gigi tiruan (OTC denture reliner);
53. Alat perbaikan retak atau pecah gigi tiruan (OTC denture repair kit);
54. Henpis gigi dan aksesorisnya (Dental handpiece and accessories);
55. Benang gigi (Dental floss);
56. Alat bantu dengar sederhana;
57. Otoscope;
58. Kantong ostomy (Ostomy pouch and accessories);
59. Hernia support;
60. Timbangan badan;
LAMPIRAN III
PERATURAN WALI KOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 37 TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN APOTEK, TOKO OBAT, TOKO ALAT KESEHATAN, USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL, PERUSAHAAN RUMAH TANGGA ALAT KESEHATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA
ASPEK TEKNIS
USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT) 2) Personalia
Personalia atau sumber daya manusia UMOT harus memiliki kualifikasi pengetahuan, pengalaman, keterampilan, kemampuan yang sesuai, dan sehat jasmani dan rohani serta dalam jumlah yang cukup untuk menghasilkan obat tradisional yang aman, bermutu dan bermanfaat.
Sumber daya manusia ini ditempatkan dalam struktur organisasi UMOT dengan uraian tugas yang jelas.
3) Bangunan, fasilitas dan peralatan
Bangunan dan fasilitas dibuat berdasarkan perencanaan produksi obat tradisional yang meliputi peralatan, kapasitas produksi dan jenis bahan awal yang digunakan.
Bangunan, fasilitas dan peralatan UMOT harus memiliki rancang bangun yang sesuai dengan alur proses operasional produksi.
a) Ruangan untuk UMOT terdiri dari:
1) Tempat kegiatan produksi (tempat sortasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan bahan awal, produk jadi, penimbangan, pengolahan, dan pengemasan);
2) Tempat penyimpanan terdiri dari tempat penyimpanan bahan awal, tempat penyimpanan bahan kemasan, dan tempat penyimpanan produk jadi; dan
3) Sarana penunjang terdiri dari toilet (yang dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan berada disekitar ruang produksi maupun area lainnya, serta harus terjamin kebersihan) dan tempat penampungan sampah yang terdiri dari tempat penampungan sampah kering dan sampah basah.
b) Peralatan UMOT dirancang dengan ukuran yang memadai, disesuaikan dengan volume produk yang dihasilkan, serta diletakkan pada tempat yang tepat sehingga memudahkan tindakan pembersihan. Peralatan terdiri dari peralatan manual atau semi otomatis yang disesuaikan dengan bentuk sediaan yang akan diproduksi.
(3) Produksi
Produksi adalah semua kegiatan mulai dari pengadaan bahan awal, penyiapan bahan awal, pengolahan, dan pengemasan untuk produk jadi dengan tidak mencampurkan atau menambahkan bahan kimia obat (BKO) ke dalam produk. Proses produksi UMOT dilaksanakan dengan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan sesuai dengan ketentuan CPOTB, paling kurang memenuhi persyaratan sanitasi, higiene dan dokumentasi sederhana, mulai dari penanganan bahan awal, bahan pengemas hingga produk akhir/produk jadi.
Jika bahan awal adalah ekstrak kental dan serbuk, maka proses produksi mencakup proses penimbangan, pencampuran dan pengemasan.
Jika bahan awal adalah simplisia, maka proses produksi mencakup proses sortasi, pencucian, pengeringan, perajangan, penggilingan, penimbangan, pencampuran dan pengemasan.
(4) Higiene dan sanitasi
Higiene dan sanitasi sangat diperlukan dalam setiap aspek pembuatan obat tradisional. Ruang lingkup higiene dan sanitasi meliputi personil, bangunan, peralatan dan perlengkapan, bahan produksi serta wadahnya, dan segala sesuatu yang merupakan sumber pencemaran produk.
(5) Pencatatan (sederhana)
Pencatatan sederhana adalah pencatatan yang menginformasikan tentang sumber bahan awal atau simplisia dan bahan kemasan, jumlah dan jenis, penggunaan dalam produksi sampai dengan data pembeli produk jadi.
(6) Pengawasan mutu
UMOT perlu melaksanakan pengawasan mutu terhadap produk yang dihasilkannya. Pengawasan mutu dilakukan secara kimia, fisika dan mikrobiologi secara berkala (minimal 6 bulan sekali), pengawasan terhadap produk kembalian; pengujian dalam rangka pengawasan mutu tersebut dapat menggunakan pihak ke-3 (Iaboratorium yang tersertifikasi).