SOAL LATIHAN INPUT TRANSAKSI PENERIMAAN A. Latihan untuk Input Data Jasa Layanan Tunai dan STS
1. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/02 Tanggal : 08 Februari 2017 KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 400.000 Terbilang : Keperluan : Keterangan : Tgl Uraian Nominal 08-Feb IGD Rp 165.000 08-Feb IRI Rp 185.000 08-Feb IRJ Rp 50.000 400.000 Rp
Penerimaan pendapatan tunai
Diterima Oleh ttd Kasir 1
Sambilegi, 08 februari 2017
TOTAL
# empat ratus ribu rupiah #
2. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 09 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Empat ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
400,000
400,000
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah Tunai X Isikan kedalam nominal Nilai nominal STS Isikan kedalam Tanggal Isikan kedalam No. Bukti Isikan kedalam Tanggal STS Isikan kedalam memo
39
3. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/03 Tanggal : 09 Februari 2017 KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 750.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 09 Februari 2017
09-Feb IGD Rp 370.000 09-Feb IRI Rp 300.000 09-Feb IRJ Rp 80.000 750.000 Rp TOTAL
# Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah #
Pembayaran Jasa Pelayanan Pasien Umum
Diterima Oleh ttd Kasir 1
4. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 10 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008 750,000.00 Rp 750,000.00 Rp SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai X
40 5. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/04 Tanggal : 10 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum Jumlah Uang : Rp. 550.000 Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 10 Februari 2017
10-Feb IGD Rp 235.000 10-Feb IRI Rp 260.000 10-Feb IRJ Rp 55.000 550.000 Rp
Pendapatan Jasa Layanan Tunai
Diterima Oleh ttd Kasir 1
TOTAL
# Lima ratus lima puluh ribu rupiah #
6. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 13 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Lima ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
550,000.00 Rp
550,000.00 Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
41 7. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan kas dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/05 Tanggal : 13 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum Jumlah Uang : Rp. 700.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 13 Februari 2017
IGD Rp -IRI Rp -13-Feb IRJ Rp 700.000 700.000 Rp TOTAL
# tujuh ratus ribu rupiah #
Jasa Rawat Jalan
Diterima Oleh ttd Kasir 1
8. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 14 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Tujuh ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
700,000.00 Rp
700,000.00 Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL Ongkos X
42 9. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/06 Tanggal : 14 Februari 2017 KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 450.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi,14 Februari 2017
IGD Rp -IRI Rp -14-Feb IRJ Rp 450.000 450.000 Rp TOTAL
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh ttd Kasir 1
# empat ratus lima ribu rupiah #
10. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 15 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Empat ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
450,000.00 Rp
450,000.00 Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
43 11. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/07 Tanggal : 16 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum Jumlah Uang : Rp. 500.000 Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi,16 Februari 2017
IGD Rp -IRI Rp -16-Feb IRJ Rp 500.000 500.000 Rp TOTAL
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh ttd Kasir 1
# lima ratus lima ribu rupiah #
12. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 17 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Lima ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008 500,000.00 Rp 500,000.00 Rp SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah Tunai
44 13. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/08 Tanggal : 17 Februari 2017 KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 350.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 17 Februari 2017
IGD Rp -IRI Rp -17-Feb IRJ Rp 350.000 350.000 Rp TOTAL
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh ttd Kasir 1 # tiga ratus lima ribu rupiah #
14. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 20 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Tiga ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
350,000.00 Rp
350,000.00 Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL Ongkos X
45 15. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/09 Tanggal : 20 Februari 2017 KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 500.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 20 Februari 2017
IGD Rp -IRI Rp -20-Feb IRJ Rp 500.000 500.000 Rp TOTAL
# lima ratus ribu rupiah #
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh ttd Kasir 1
16. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 21 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Lima ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
500,000.00 Rp
500,000.00 Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL Ongkos X
46 17. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW /Feb/10 Tanggal : 21 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum Jumlah Uang : Rp. 350.000 Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 21 Februari 2017
IGD Rp -IRI Rp -21-Feb IRJ Rp 350.000 350.000 Rp TOTAL
# tiga ratus lima ribu rupiah #
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh ttd Kasir 1
18. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 22 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan ……….. Terbilang : = Tigaratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank 3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
350,000.00 Rp
350,000.00 Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
47
B. Latihan Soal Untuk Input BKM Jasa Layanan Non Tunai
1. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS Kapitasi.
Sambilegi, 16 Januari 2017 No : 0201/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut: Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 49.590.000, Jumlah peserta = 9.918 Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152 Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima 5,000
Rp Rp 59,585,000 Tanggal transfer : 13 Januari 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Januari 2017 Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi ttd : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 59,590,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
Isikan pada tanggal Isikan pada nominal Isikan pada Nomor Bukti Isikan pada Nama Bank Isikan pada memo
48 2. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 15 Maret 2017
No : 0321/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 69.500.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 11.000.000, Jumlah peserta = 2.187
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 80,495,000
Tanggal transfer : 13 Maret 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Maret 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi ttd : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 80,500,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
49 3. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 15 Juni 2017
No : 0390/BPJS/0177
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 65.500.000, Jumlah peserta = 9.980
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 75,495,000
Tanggal transfer : 13 Juni 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Juni 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi ttd : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 75,500,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
50 4. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 September 2017
No : 0409/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 49.590.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 59,585,000
Tanggal transfer : 13 September 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk September 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi ttd : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 59,590,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
51 5. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 November2017 No : 0609/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut: Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 79.500.000, Jumlah peserta = 9.918 Bukan PBI= Rp 10.500.000, Jumlah peserta = 2.152 Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 89,995,000
Tanggal transfer : 13 November 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk November 2017 Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi ttd : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 90,000,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
52 6. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 Desember 2017
No : 0801/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 60.500.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 70,495,000
Tanggal transfer : 15 Desember 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Desember 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi ttd : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 70,500,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
53
C. Latihan Untuk Input Klaim Piutang dan BKM Klaim Piutang.
1. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
Nomor FPK : P120819182
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Februari, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 2,020,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00003 Sunarso 14/02/2017 21/02/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 1,200,000 1223456445Y00004 Sulasmi 19/02/2017 23/02/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 820,000
TOTAL 2,020,000
NIP. 197106212007054021 BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima, Verifikator Tanggal, 28 Februari 2017 Pengaju Klaim, ttd dr. Sri Rahayu Diisikan kedalam Nominal Diisikan kedalam Nomor Bukti Diisikan kedalam Kolom tanggal
54 2. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 17 Maret 2017
No : 0301/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 2,015,000
Tanggal transfer : 15 Maret 2017
Keterangan : RITP : 2.020.000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd Yanuar Sri Haryadi : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 2,020,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
Diisikan kedalam nominal Diisikan kedalam kolom tanggal Diisikan kedalam Nomor Bukti Diisikan kedalam Nama Bank
55 3. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP
Nomor FPK : P120819183
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Maret, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 2,250,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00005 Seno Aji 09/03/2017 15/03/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 1,100,000 1223456445Y00006 Widiaji 21/03/2017 23/03/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 600,000 1223456445Y00007 Gunawan 23/03/2017 24/03/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 550,000
TOTAL 2,250,000
NIP. 197106212007054021 BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima, Verifikator Tanggal, 31 Maret 2017 Pengaju Klaim, ttd dr. Sri Rahayu
56 4. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 17 April 2017
No : 0401/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 2,245,000
Tanggal transfer : 14 April 2017
Keterangan : RITP : 2,250,000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd Yanuar Sri Haryadi : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 2,250,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
57 5. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
Nomor FPK : P120819185
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Mei, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 1,400,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00008 Sekar 13/05/2017 16/05/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 600,000 1223456445Y00009 Andika 21/05/2017 24/05/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 800,000
TOTAL 1,400,000
NIP. 197106212007054021 BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima, Verifikator Tanggal, 31 Mei2017 Pengaju Klaim, ttd dr. Sri Rahayu
58 6. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 16 Juni 2017
No : 0601/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000
Rp Rp 1,395,000
Tanggal transfer : 15 Juni2017
Keterangan : RITP : 1.400.000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd Yanuar Sri Haryadi : 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer 1,400,000 Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada