DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tanggal : 03-07-2017 Waktu : 08.30 WIB

Tempat :Ruang Rapat Direktur

Acara : Laporan Pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh

No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125

Banda Aceh, 03 Juli 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I

Banda Aceh, 01 Agustus 2017 Yang Terhormat,

Nomor : 005/AKR/VIII/2017 Lamp :

-Sifat : Rapat Akreditasi

Di-Perihal : Pembuatan RCA Tempat

1. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak, dengan hormat mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari : Senin

Tanggal : 01 Agustus 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis).

2. Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I

NIP 19631019 199509 1 001 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125

NOTULEN RAPAT

JENIS / NAMA RAPAT : RAPAT AKREDITASI

POKOK BAHASAN : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis) PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Selasa, 01 Agustus 2017

TEMPAT : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KESIMPULAN RAPAT :

RCA For Healthcare

1. Insiden dan aciden, bedanya:

2. Insident: kejadian yang bias menimbulkan potensi kerugian. 3. Accident: kejadian yang sudah menimbulkan kerugian

4. Accident bagian dari insiden

5. Insiden dan accident: dibatasi pada masalah Keselamatan pasien/ staf 6. Jenis Insiden:

a. Pasien terpapar

b. Pasien tidak terpapar

7. Pasien tidak terpapar: pasien tidak ada efek (efek -) tidak parah, KNC, near miss 8. Pasien terpapar: obat tidur salah diberi vitamin: pasien terpapar,

a. pasien efek (-) , KTC

b. atau (+): KTD, Sentinel, KTC 9. Efek (+):

a. masih bias sembuh:: KTC

b. cacad permanen/ meninggal  parah, Sentinel

10. Akar masalah: bila diatasi maka kejadian terulang tdk terjadi, atau berkurang, atau efek mengecil

11. Masalah advers/ sentinel dikerjakan Tim 12. Masalah ringan dikrjakan staf lain

13. Yang bias RCA: semua orang di Unit tsb. 14. RCA sederhana: dilakukan oleh staf 15. RCA rumit: oleh Tim terlatih RCA

16. Masalah: situasi yang perlu diperbaiki, kinerja yang tidak sesuai harapan. cari akar masalahnya

17. KNC: oleh staf

18. Adverse dan sentinel: oleh Tim 19. KNC tapi sering: juga oleh Tim

20. Insiden: Bed 2: Arif Budiman, obatnya diberikanke Bed 3 : Arif setiawan, a. 2 pasien nama sama

b. Kurang teliti identifikasi pasien c. Tidak dilakukan identifikasi

21. Akar masalah: identifikasi pasien karena jika identifikasi pasien benar aka kejadian serupa tidak terjadi lagi.

22. RCA: Proses mencari akar masalah, dari ident masalah sampai ketemu akar masalah. 23. RCA: harus oleh lebih dari 2 orang

24. Ada insiden/ accident  baru RCA

25. Complain pelanggan, laporan insiden, temuan konsultan  RCA 26. Lankah RCA:

a. Identifikasi/ definisikan masalah, tentukan skala prioritas

b. Selidiki lbh lanjut: dengan laporan kronologi, wawancara (staf yg beri obat keliru, teman sekerja, pasien, keluarga)

c. Memahami yg terjadi d. Analisa akar penyebab

e. Buat rencana menghiulagkan masalah f. Evaluasi efektifitas tindakan

27. Buat kronologi lebih susah dp wawancara, karena kualitas RM jelek, 28. Drilldown, validasi, verifikasi.

29. Seharusnya semua yg dilakukan dan semua yang terjadi harus dicatat di RM-CPPT: jam sekian lakukan apa, reaksi-respon pasien apa dst. Jika ada kejadian kmd langkah

mengatasinya gmn.

30. Cara membuat laporan kronologi:

31. Laporan kronologis: dibuat setelah ada laporan kejadian 32. Buat laporan kronologi dari tayangan video

Laporan Kronologi

Tanggal Jam Kegiatan/ kejadian Pic

19 juni 08.00 Pasien menunggu di IGD RSJ, tidak ada yang menemani. 20 Juni 08.00 Pasien terjatuh dari kursi tunggu, tidak bangun lagi.

sudah meninggal. Kurang detail:

33. Di IGD harus ditriase sebelum duduk di ruang tunggu 34. Hasil triase hijau, pasien harus menunggu.

35. Pendafatran IGD dilakukan setelah pasien diperiksa dulu.

36. Tidka dilakukan selama 24 menunggu observasi ayau pemberian makan/minum 37. Tidak ada proses selama menunggu 24 jam

38. Setiap kejadian waktunya harus ditulis. Jangan jadi satu kalimat semua. 39. Dokter kebetulan lewaat elihat pasien jatuh, mengaktifkan Code blue

40. Code blue: dokter bawa emergency kit, Resusitasi. Mulai kapan diresusitasi, diberi obat apa saja, berhasil atau tidak resusitasinya.

Tanggal Jam Kegiatan/ kejadian Pic 19 Juni 07.50 Pasien datang di IGD. Prwt IGD

07.53 Dilakukan triase oleh perawat IGD, hasilnya masuk klasifikasi hijau.

Prwt-dokter IGD 07.55 Pasien disuruh menunggu di ruang tunggu IGD oleh

perawat.

19 juni 08.00 Pasien menunggu di IGD RSJ, tidak ada yang menemani. 09.00 Pasien lain dengan triase merah datang terus-menerus.

Perawat IGD menyempatkan menengok pasien yang menungu tadi. Pasien masih duduk sendirian.

09.30 Perawat meninglakan pasien, karena pasien lain dengan triase merah dan kunng dating silih berganti.

18.00 Pasien tampak lelah dan kelaparan.

19.00 Perawat melihat pasien tersebut dan tidak memberikan makan/ minum, tetapi membiarkan saja, karena pasien lain dengan triase kuning dna merah masih banyak.

21.00 Saat hand over pergantian shift malam, perawat sudah melaporkan ada pasien triase hijau yang sudah menungu

sejak tadi pagi, namun belum sempat dilayani karena pasien triase merah dan kuning datang silih berganti.

20 Juni 01.00 Perawat sudah selesai melayani pasien triase merah dna kuning, tetapi lupa tidak memanggil pasien yang sudah menunggu tadi.

01.30 Karena kecapekan maka perawat IGD tertidur.

03.30 Perawat dibangunkan karena ada pasien lagi triase kuning. 04.30 Selesai melayani pasien, perawat disibukkan dengan tugas

administrasi dan mengajukan obat alkes ke farmasi. 08.00 Pasien terjatuh dari kursi tunggu, tidak bangun lagi. 08.01 Penunggu lain melihat dan tidak peduli.

08.30 Ada petugas satpam melihat dan juga tidak peduli, serta meninggalkan pasien tersebut.

09.40 Ada perawat IGD baru mengetahui kalau pasien yang menunggu sejak kemarin terjatuh.

09.45 Perawat mengaktifkan Code Blue

Tim Code blue mempersiapkan emergency kit dan meluncur ke TKP

09.00 Dokter melakukan pemeriksaan TTV, dan diketahui tak ada nafas, tak ada nadi.

09.01 Dokter melakukan resusitasi pijat jantung luar.

09.02 Perawat memesang IV lain, dam menyuntikkan Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg

09.03 Tim Code Blue memasang ETT, dan dilanjut bagging sambil pijat Jantung luar.

09.05 Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak ada nadi, pupil melebar.

09.05 Perawat atas perintah dokter perawat menginjeksi lagi Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg, dilanjut RJP. 09.08 Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak

ada nadi, pupil melebar.

09.08 Atas perintah dokter perawat menginjeksi lagi Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg, dilanjut RJP.

a. Undnag semua yang terlibat dan adakan waancara. b. Lakukan rekonstruksi, lokasi sama, petugas sama

c. Lakukan analisa akar penyebab masalah. d. Lihat time line

42. Misal ptg tdk melakukan triase, cari mengapa tidak dilakukan triase. 43. Buat planning

44. Evaluasi efektifitas

45. Tindakan sdh efektif belum.

46. Kapan berhenti lakukan analisa akar masalah, kapan cukup kapan belum? Sampai tidak ada jawabannya, atau jika sudah diperbaiki maka tidak akan terulang dikemudian hari. 47. Kumpulan fakta

48. Cai informasi endukung: dari pihak trekait 49. Pelajari SPO, sesuai tidak dengan SPO

50. Lakukan rekonstruksi, ada miss tidak dibanding SPO

51. Identifikasi masalah: Run Chard, histogram, Scatterplot, pareto

52. Pareto: jika 80% masalah terselesaikan maka semua dianggap selesai. 53. Tidak semua insiden tdk pelu rekonstruksi.

54. Yg perlu rekonstruksi: sentinel, kompleks berbagai bidang ilmu, 55. Afinity diagram: batasi masalah

56. Caus and effect diagram  4 M 1 E

57. 4M: Man/ kompetensi/ blm sosialisasi, method (Kebij, SPO), Machine/tools/ saranaprasarana, Material/ uang

58. E: environment sekitar 59. Tidak harus 4M 1E

60. Video: Kasus pasien RSJ jatuh: 61. Latihan buat Fishbone  SDM 62. Man:

a. Perawat lupa memanggil pasien: i. Why, karena perawat sibuk

ii. Why, karena jumlah terbatas sedang pasien banyak iii. Why, karena belum ada penambahan SDM

iv. Why, karena belum ada rekrutmen b. Satpam tidak peduli:

i. Why, karena tidak tahu apa yang harus dilakukan ii. Why, karena belum tahu tugasnya

iii. Why, karena merasa bukan tugasnya iv. Why, karena belum disosialisasi tugasnya

v. Why, karena pada saat sosialisasi satpam membolos vi. Why, karena satpam tidak disiplin.

c. Tim Codeblue tidak segera datang:

i. Why, Karena petugas yang melihat tidak memanggil Code Blue

ii. Why, karena petugas yang melihat tidak merasa berkewajiban memanggil Tim Code blue

iii. Why, karena belum ada training code blue Codeblue iv. Why, karena belum dijadualkan

d. Yang ditulis di Fishbone adalah i. SDM

ii. Masalah  ada 3 masalah (berarti 3 cabang)

iii. Tiap masalah dicabang dengan akar masalah (why terakhir) bias 1 atau lebih akar masalah.

63. Latihan buat Fishbone lengkap: Kejadian sentinel 64. Lihat RM

65. Wawancara staf 66. PR: 2 minggu:

a. 1mgg: lengkapi Lap Kornologi

b. 1 mgg: RCA dalam bentuk buat Fishbone c. 1 duri 5 masalah

67. Buat sampai akar masalah dan ditambah Tindak lanjut, saran, planning

68. Setiap akar masalah, langkah korektifnya apa, beri waktu penyelesaian, ada orang yang memantau tila/ pic, uji coba missal SPO baru (FMEA)

69. Jk tindakan korektif tdk berhasil: bias korektif salah/ tdk sesuai 70. Anggota Tim RCA: tdk boleh terlibat dalam insiden

71. Pengelompokan ke 4M 1E adalah hasil akar masalah (Why terakhir)

Psn jth & meninggal

Banda Aceh, 16 Januari 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I

Hari : Selasa Tanggal : 01-08-2017 Waktu : 08.30 WIB

Tempat :Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Acara : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis)

No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125

Banda Aceh, 01 Agustus 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I

Banda Aceh, 07 Agustus 2017 Yang Terhormat,

Nomor : 006/AKR/VIII/2017 Lamp :

-Sifat : Rapat Akreditasi

Di-Perihal : FMEA Tempat

3. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak, dengan hormat mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari : Senin

Tanggal : 07 Agustus 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : FMEA

4. Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I

NIP 19631019 199509 1 001 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125

NOTULEN RAPAT

JENIS / NAMA RAPAT : RAPAT AKREDITASI

POKOK BAHASAN : FMEA

PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Senin, 07 Agustus 2017

TEMPAT : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KESIMPULAN RAPAT :

1. Mencegah kegagalan 2. Type action:

a. Punitive: prg rdk sesuai SPO gaji dikurangi i. Tdk pakai sheatbelt, diberi hukuman ii. Akan engurangi resiko

b. Training, agar resiko kecil c. Buat SPO baru, redesign

d. Menggunakan system teknologi: barcode obat FIFO

e. Mengubah budaya: sulit tetapi efektif paling bertahan lama 3. Kebawah semakin efektif lama

4. Memilih proses resiko dan membuat tim a. Input beragam

b. Kompleks

c. Belum ada standart

d. Rangkaian proses berimpit e. Tergantung pada orang f. Waktu sempit

5. Langkah FMEA: Tentukan proses Tentukan Tim FMEA

7. Setiap proses buat subproses yang dilakukan 8. Proses penyiapan obat:

a. Pengkajian resep (syarat administrative: kelengkapan resep, nama pasie n, aturan minum, jml obat)

b. penelaahan resep ( syarat kefarmasian: anatr obat ada interaksi tdk, dobel dosis, dibel obat) oleh ptg farmasi

c. input resep, d. cetak etiket e. ambil obat f. packaging obat g. labeling obat

h. dokumentasi / Tanda tangan petugas 1 i. cek ulang petugas ke 2

j. Tanda tangan petugas 2

9. Diskusikan potensi kegagalan, ygseharusnya berjalan tdk terjadi a. Pengkajian resep

b. penelaahan resep c. input resep, 10. Prose print label:

a. Yang diharapkan:

i. Label terbaca jelas ii. Kertas label tidak robek iii. Tinta tidak luntur

b. Kegagalan:

i. Label tidak terbaca ii. Kertas robek

iii. Tinta luntur

11. Menghitung risk priority number: rpn

a. Seberapa parah efek yang ditimbulkan, tingkat kefatalan dampak/ severity b. Seberapa sering Potensial Cause terjadi, tingkat kemungkinan tjd (ocuurence)

c. Seberapa mudah Potensial Cause terdeteksi, kemampuan deteksi dari s ystem yg ada (Detection).

17. Harus ada data awal, atau ambil dar RS tetangga 18. 2 minggu ambil data

19. Dampak diambil dampak terakhir proses keseluruhan. 20. Step 5: analisa akar pemnyebab masalah:

a. Brainstorming b. Affinity

21. Penentuan potensial penyebab: a. Orang

b. Bahan c. Peralatan d. Metode 22. Design ulang

23. Pantau tiap 3 bulan, ada kejadian tidak

24. Proses penyerahan bayi dari prwt ke kamar ibu:

a. Petugas membawa bayi dari ruang bayi ke rawat gabung b. Petugas mengidentifkasi Ibu dan bayinya

c. Ptg kamar bayi embawa bayi 25. Yg dibuat FMEA adl redesign

26. PR:

a. Pilih proses kerja :

i. input hasil pemeriksaan golongan darah ii. buat alas an: data kejadian yg dulu, akibat iii. existing proses:

iv. buat redesign

v. redesign di buat FMEA b. Pilih sub proses kerja

27. Existing proses masalah  RCA  redesign  FMEA  trial 3 bln data colection

 standar/ SPO

28. Redesign: proses apa saja dalam redesign tsb  buat rpn  buat action plan, hindari mengubah system dalam draft redesign.

29. Dalam FMEA, action taken jangan yg bersifat mengubah system, tetapi yg bersifat teknis mialnya: membuat SPO, sosialisasi, menambah alat, melengkapi alat dll

Banda Aceh, 16 Januari 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I