Undangan, Absensi & Notulensi Pokja PMKP u Penilaian Akreditasi

(1)

Banda Aceh, 02 Januari 2017 Banda Aceh, 02 Januari 2017

Yang Terhormat, Yang Terhormat, Nomor : 001/AKR/I/2017 Nomor : 001/AKR/I/2017 Lamp Lamp : : --Sifat

Sifat : : Rapat Rapat Akreditasi Akreditasi Di- Di-Perihal

Perihal : : Penyusunan Penyusunan Program Program PMKP PMKP TempatTempat

1.

1. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak, dengan hormat mengundang Bapak/Ibu untuk hadirDirektur Rumah Sakit Ibu dan Anak, dengan hormat mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

pada: Hari

Hari : : SeninSenin Tanggal

Tanggal : : 02 02 Januari Januari 20172017 Pukul

Pukul : : 08.3008.30 Tempat

Tempat : : Ruang Ruang Rapat Rapat DirekturDirektur Acara

Acara : : Rapat Rapat penyusunan penyusunan program program PMKP.PMKP. 2.

2. Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PEMERINTAH ACEH PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes dr. Amri Kiflan, M.Kes

PEMBINA TK I PEMBINA TK I

NIP 19631019 199509 1 001 NIP 19631019 199509 1 001

(2)

NOTULEN RAPAT NOTULEN RAPAT

JENIS

JENIS / / NAMA NAMA RAPAT RAPAT : : RAPAT RAPAT AKREDITASIAKREDITASI POKOK

POKOK BAHASAN BAHASAN : : PROGRAM PROGRAM PMKPPMKP PIMPINAN

PIMPINAN RAPAT RAPAT : : DIREKTURDIREKTUR PESERTA RAPAT

PESERTA RAPAT : : (Terlampir (Terlampir di di daftar daftar Hadir)Hadir) HARI

HARI / / TANGGAL TANGGAL / / PUKUL PUKUL : : Senin, Senin, 02 02 Januari Januari 20172017 TEMPAT

TEMPAT : : Ruang Ruang Rapat Rapat Direktur Direktur RSIA RSIA Pemerintah Pemerintah AcehAceh KESIMPULAN RAPAT

KESIMPULAN RAPAT ::

No

No Materi Materi Bahasan Bahasan Tindak lanjut Tindak lanjut PIC PIC WaktuWaktu 1. 1. Program PMKPProgram PMKP 2017 2017 Program mutu Program mutu PMKP terdiri dari PMKP terdiri dari pembuatan pembuatan Pembuatan Program Pembuatan Program PMKP PMKP Ketua Komite Ketua Komite Mutu dan Mutu dan Komite Komite Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien Januari Januari 2017 2017 1.

1. indikator mutuindikator mutu kunci

kunci

1.

1. MenetapkanMenetapkan

indikator kunci area indikator kunci area klinis, manajerial, klinis, manajerial, pasien safety, pasien safety, pengendalian pengendalian infeksi infeksi 2.

2. Pemilihan indikatorPemilihan indikator berdasarkan: berdasarkan:   PelayananPelayanan dengan risiko dengan risiko tinggi serta biaya tinggi serta biaya yang besar.

yang besar. 

 SederhanaSederhana 

 Mulai denganMulai dengan sedikit indikator sedikit indikator 

 Datanya tersediaDatanya tersedia   DitingkatkanDitingkatkan secara bertahap secara bertahap   BerdampakBerdampak terhadap terhadap pengguna dan pengguna dan pelayanan pelayanan   MengukurMengukur berbagai dimensi berbagai dimensi mutu. mutu. Ketua komite Ketua komite mutu mutu Januari Januari 2017 2017 PEMERINTAH ACEH PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3,

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 63833Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 6383311 BANDA

(3)

NOTULEN RAPAT NOTULEN RAPAT

JENIS

JENIS / / NAMA NAMA RAPAT RAPAT : : RAPAT RAPAT AKREDITASIAKREDITASI POKOK

POKOK BAHASAN BAHASAN : : PROGRAM PROGRAM PMKPPMKP PIMPINAN

PIMPINAN RAPAT RAPAT : : DIREKTURDIREKTUR PESERTA RAPAT

PESERTA RAPAT : : (Terlampir (Terlampir di di daftar daftar Hadir)Hadir) HARI

HARI / / TANGGAL TANGGAL / / PUKUL PUKUL : : Senin, Senin, 02 02 Januari Januari 20172017 TEMPAT

TEMPAT : : Ruang Ruang Rapat Rapat Direktur Direktur RSIA RSIA Pemerintah Pemerintah AcehAceh KESIMPULAN RAPAT

KESIMPULAN RAPAT ::

No

No Materi Materi Bahasan Bahasan Tindak lanjut Tindak lanjut PIC PIC WaktuWaktu 1. 1. Program PMKPProgram PMKP 2017 2017 Program mutu Program mutu PMKP terdiri dari PMKP terdiri dari pembuatan pembuatan Pembuatan Program Pembuatan Program PMKP PMKP Ketua Komite Ketua Komite Mutu dan Mutu dan Komite Komite Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien Januari Januari 2017 2017 1.

1. indikator mutuindikator mutu kunci

kunci

1.

1. MenetapkanMenetapkan

indikator kunci area indikator kunci area klinis, manajerial, klinis, manajerial, pasien safety, pasien safety, pengendalian pengendalian infeksi infeksi 2.

2. Pemilihan indikatorPemilihan indikator berdasarkan: berdasarkan:   PelayananPelayanan dengan risiko dengan risiko tinggi serta biaya tinggi serta biaya yang besar.

yang besar. 

 SederhanaSederhana 

 Mulai denganMulai dengan sedikit indikator sedikit indikator 

 Datanya tersediaDatanya tersedia   DitingkatkanDitingkatkan secara bertahap secara bertahap   BerdampakBerdampak terhadap terhadap pengguna dan pengguna dan pelayanan pelayanan   MengukurMengukur berbagai dimensi berbagai dimensi mutu. mutu. Ketua komite Ketua komite mutu mutu Januari Januari 2017 2017

(4)

3.

3. indikator mutuindikator mutu unit unit Menetapkan Menetapkan indikator unit indikator unit Ketua komite Ketua komite mutu dan mutu dan kepala kepala Instalasi Instalasi Januari Januari 2017 2017 4.

4. Diklat Diklat PMKP PMKP Menetapkan Menetapkan jenis- jenis- jenis diklat PMKP jenis diklat PMKP Ketua komite Ketua komite mutu dan mutu dan Diklat Diklat Maret Maret 2017 2017 5. 5. ClinicalClinical Pathway Pathway Pelatihan dan Pelatihan dan pembuatan Clinical pembuatan Clinical Pathway Pathway Ketua komite Ketua komite mutu dan mutu dan Diklat Diklat Maret Maret 2017 2017 6. 6. PenilaianPenilaian Kinerja Kinerja Penilaian Kinerja Penilaian Kinerja semua pejabat semua pejabat struktural dan struktural dan karyawan sesuai karyawan sesuai dengan pedoman dengan pedoman Tata Usaha Tata Usaha Tata

Tata Usaha Usaha AprilApril – – Oktober Oktober 2017 2017 7. 7. PelaporanPelaporan Insiden Insiden Pembuatan Pembuatan pelaporan insiden pelaporan insiden sesuai dengan sesuai dengan pedoman pedoman keselamatan pasien keselamatan pasien Kepala komite Kepala komite keselamatan keselamatan pasien Rumah pasien Rumah Sakit Sakit Jika Jika terjadi terjadi insiden insiden 2. Pengorganisasian 2. Pengorganisasian PMKP PMKP Struktur Organisasi Struktur Organisasi PMKP PMKP 1. 1. PMKP dipisahPMKP dipisah menjadi Komite menjadi Komite Mutu dengan ketua Mutu dengan ketua dr. Edy Cahyady, dr. Edy Cahyady, Sp.PD dan Komite Sp.PD dan Komite Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien dengan ketua dengan ketua dr.Alfian, Sp.An. dr.Alfian, Sp.An. 2. 2. Buat SKBuat SK KaBag Tata KaBag Tata Usaha Usaha Sekretariat Sekretariat Januari Januari 2017 2017 3.

3. Anggaran Anggaran Anggaran Anggaran untukuntuk PMKP PMKP belumdimasukkan belumdimasukkan secara terpisah secara terpisah dalam RAPB dalam RAPB sehingga anggaran sehingga anggaran dibebankan dalam dibebankan dalam kegiatan oprasional kegiatan oprasional masing-masing masing-masing Instalasi. Instalasi.

Tidak ada anggaran Tidak ada anggaran khusus untuk PMKP khusus untuk PMKP tahun 2017. Diusulkan tahun 2017. Diusulkan tahun 2018 dibuat tahun 2018 dibuat anggaran PMKP secara anggaran PMKP secara terpisah. terpisah. Direktur dan Direktur dan Wadir ADM Wadir ADM 4.

4. Proses danProses dan Mekanisme dari Mekanisme dari Program PMKP Program PMKP 1. 1. PembuatanPembuatan Indikator Mutu Indikator Mutu dan Evaluasi dan Evaluasi 2.

2. Monitoring danMonitoring dan pengumpulan pengumpulan data indikator data indikator mutu mutu 3.

3. Analisa dataAnalisa data indikator mutu indikator mutu 4. 4. PelaporanPelaporan Indikator kunci Indikator kunci ke Dewan ke Dewan Dilakukan 1 tahun Dilakukan 1 tahun sekali sekali Dilakukan 1 bulan Dilakukan 1 bulan sekali sekali Dilakukan 3 bulan Dilakukan 3 bulan sekali sekali Dilaporkan 3 bulan Dilaporkan 3 bulan sekali sekali Ketua Komite Ketua Komite Mutu dan Mutu dan Kepala Kepala Instalasi Instalasi

(5)

Banda Aceh, 02 Januari 2017 Banda Aceh, 02 Januari 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PEMERINTAH ACEH PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes dr. Amri Kiflan, M.Kes

PEMBINA TK I PEMBINA TK I

NIP 19631019 199509 1 001 NIP 19631019 199509 1 001

(6)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tanggal : 02-01-2017 Waktu : 08.30 WIB

Tempat : Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh Acara : Penyusunan Program PMKP

No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Banda Aceh, 02 Januari 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PEMERINTAH ACEH

dr. Amri Kiflan, M.Kes PEMBINA TK I

NIP 19631019 199509 1 001 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3, Telp. (0651) 637433-637796-638284, Fax. 638331 BANDA ACEH 23125

(7)

Banda Aceh, 09 Januari 2017 Yang Terhormat,

Nomor : 002/AKR/I/2017 Lamp :

-Sifat : Rapat Akreditasi

Di-Perihal : Profil Mutu Rumah Sakit Tempat

1. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak, dengan hormat mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari : Senin

Tanggal : 09 Januari 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Direktur

Acara : Penyusunan Profil Mutu Rumah Sakit Ibu Dan Anak Pemerintah Aceh.

2. Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

(8)

NOTULEN RAPAT

JENIS / NAMA RAPAT : RAPAT AKREDITASI

POKOK BAHASAN : PROFIL MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Senin, 09 Januari 2017

TEMPAT : Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh

KESIMPULAN RAPAT :

No Materi Bahasan / Keputusan Tindak lanjut PIC Waktu 1. Membuat

Profil Indikator

Profil Indikator sesuai yang diminta dalam akreditasi. Profil indikator meliputi : Judul indikator, Definisi Operasional, Bagian atau unit, PIC , cara pengukuran,

numerator dan

denominator, kriteria inklusi dan eksklusi, metodologi

pengumpulan data, tipe indikator, sumber data, waktu pelaporan, frekuensi pelaporan, target pengukuran indikator, jumlah sample, area monitoring, rencana analisis. Menetapkan Profil Indikator dan mensosialisasikannya ke semua unit.

Profil indikator ini

dipakai untuk pengukuran indikator mutu kunci dan indikator mutu unit.

Ketua Komite Mutu

1 bulan

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(9)

IAK 1 Asesmen pasien asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Ka.Inst. IKO

IAK 2 Pelayanan

laboratorium

Pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit

Ka.Inst Lab IAK3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Ka.Inst Radiologi

IAK4 Prosedur bedah; Angka kejadian infeksi

luka operasi (AILO) Ka. IKO

IAK 5

Penggunaan

antibiotika dan obat lainnya;

Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap sesuai clinical pathway

Ka. Inst. Farmasi

IAK 6

Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

Angka ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap

Ka. Inst. Farmasi

IAK7 Penggunaan anestesi dan sedasi;

Angka ketidak lengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Ka. IKO

IAK8 Penggunaan darah dan produk darah;

Kejadian reaksi tranfusi darah

Karu BDRS

IAK9

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam

medis pasien;

Ketidaklengkapan

ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam Ka. Inst. RM IAK10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)

Komite PPI

(10)

3. Menyusun Indikator Mutu Unit Kerja Seluruh unit membuat indikator mutu minimal satu indikator jika

indikator mutu yang lama masih belum tercapai bisa

digunakan untuk indikator 2017.

Setiap unit membuat program mutu yang

dikumpulkan paling lambat bulan maret.

Kepala Instalasi Maret 2017 4. Pengumpulan Indikator Pengumpulan indikator kunci dan unit

Dilakukan 1 bulan sekali

Ketua Komite Mutu dan Kepala Instalasi Pengumpulan

Indikator dimulai bulan April 2017

Ketua Komite Mutu Dan Kepala Instalasi

Indikator Kunci Dilaporkan ke pengurus setiap 3 bulan

Ketua Komite Mutu

Banda Aceh, 09 Januari 2017

(11)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tempat : Ruang Rapat Direktur RSIA Pemerintah Aceh

Acara : Penyusunan Profil Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh

No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(12)

15

16

17

(13)

Banda Aceh, 16 Januari 2017 Yang Terhormat,

Nomor : 003/AKR/I/2017 Lamp :

Di-Perihal :Penyusunan Clinical Pathways Tempat

Hari : Senin

Tanggal : 16 Januari 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Medik Acara :Penyusunan Clinical Pathways 2. Atas kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

KETUA KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

dr. Safrizal, M.Si.Med, Sp.B PENATA TK I

(14)

NOTULEN RAPAT JENIS / NAMA RAPAT : RAPAT AKREDITASI

POKOK BAHASAN :Penyusunan Clinical Pathways PIMPINAN RAPAT : Ketua Komite Medik

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Senin, 16 Januari 2017 TEMPAT : Ruang Rapat Komite Medik KESIMPULAN RAPAT : 1. Keputusan : a. Penyakit Dalam 1) Dispepsia 2) Pneumonia 3) Typoid Fever

d. Obgyn ) Sectio Caesarea ) Partus Normal ) Abortus Spontan

b. Anak 1) Gastroenteritis Akut 2) Broncho Pneumonia 3) Demam Berdarah

Dengue

4) Kejang Demam

e. Mata 1) Kelainan Refleksia 2) Syndrome Mata Kering 3) Pterygium 4) katarak c. Bedah 1) Appendicitis 2) Ca Mammae 3) FAM

Banda Aceh, 16 Januari 2017 Sekretaris Sub Mutu Medik

dr. Wardah, M.Ked (Ped) Sp.A Penata Tingkat I

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(15)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tempat : Ruang Rapat Komite Medik Acara : Penyusunan Clinical Pathways

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Banda Aceh, 16 Januari 2017 Sekretaris Sub Mutu Medik

dr. Wardah, M.Ked (Ped) Sp.A Penata Tingkat I

(16)

Banda Aceh, 05 Juni 2017 Yang Terhormat, Nomor : 003/AKR/VI/2017

Lamp :

Di-Perihal : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci Tempat

Hari : Senin

Tanggal : 05 Juni 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci.

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(17)

POKOK BAHASAN : MONITORING PENCAPAIAN INDIKATOR KUNCI PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Senin, 05 Juni 2017

TEMPAT :Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KESIMPULAN RAPAT :

No Materi Bahasan Tindak lanjut PIC Waktu

1. Monitoring Area Klinis

10 indikator area klinis sudah memasukkan laporan tiap bulan.

1 Indikator klinis yang tidak tercapai adalah :

1. (IAK 3) Waktu Tunggu hasi pelayanan foto thorax 24 jam (target 3 jam) 2. (IAK 9) Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang Pasien Rawat Inap dalam waktu 1 x 24 jam Triwulan 1 59%, Triwulan 2 95% (target 100 %). Mencari dokter DPJP yang bias menetap di RS. Perawat ruangan harus mengingatkan dokter melengkapi status rekam medis saat pasien pulang. Direktur Kepala Instalasi Rawat Inap 1 Tahun 1 Bulan 2. Monitoring Area Manajerial

Dari 9 indikator area manajerial, 4 indikator tidak tercapai. 1. Kejadian kekosongan Stok Obat Esensial 100 % (target < 0%) 2. Kepuasan Pasien 83 % (target ≥ 90%) 3. Kepuasan Pegawai Pencapaian 0% (target > 80%) 4. Ketepatan waktu pemberian Masing masing Instalasi untuk melakukan analisa mencari akar masalah sehingga bisa menaikkan capaian indikator mutu bulan berikutnya. Kepala Instalasi masing-masing

(18)

imbalan Sesuai tepat waktu Pencapaian 80% (target 100%) Keselamatan Pasien Ada 3 indikator keselamatan pasien yang tidak tercapai:

1. Persentase

pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani oleh Pemberi Instruksi dalam waktu 1x24 jam Pencapaian 0 % (target 100%) 2. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Pencapaian 44 % (target 100%) 3. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Pencapaian 78 % (target 100%) Pentingnya keselamatan pasien kurang dipahami karyawan. Perlu digalakkan kegiatan enam sasaran keselamatan pasien di seluruh ruangan. Supervisi terhadap pelaksanaan program pasien safety. Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(19)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tempat :Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(20)

15

16

Banda Aceh, 05 Juni 2017

(21)

Banda Aceh, 03 Juli 2017 Yang Terhormat, Nomor : 004/AKR/VI/2017

Lamp :

Di-Perihal : Laporan Pencapaian Indikator Tempat

Hari : Senin

Tanggal : 03 Juli 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : Monitoring Pencapaian Indikator Kunci.

(22)

POKOK BAHASAN : LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Senin, 03 Juli 2017

TEMPAT :Ruang Rapat Direktur

KESIMPULAN RAPAT :

N o

Materi Bahasan / Keputusan Tindak lanjut PIC Waktu

1 Laporan pencapaian

indikator kunci

Indikator kunci area klinis manejerial dan keselamatan pasien sebagian besar belum

mencapai target.

Indikator yang belum mencapai target yaitu :

1. Kejadian kekosongan stok obat esensial

2. Angka Kepuasan Pasien 3. Angka Kepuasan Staf

4. Ketepatan waktu pemberian imbalan

5. Angka pelaksanaan SBAR 6. Angka tidak dilakukan

penandaan operasi pada 2 sisi. 7. Persentase kepatuhan petugas

kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. PIC indikator kunci membuat rencana tindak lanjut dan perbaikan. Ketua Komite Mutu dan Ketua KKPRS Oktober 2017 2. Laporan sasaran mutu

Ada 10 sasaran mutu dari komite keselamatan pasien :

1. Kejadian pasien tidak

Semua Instalasi harus memiliki list Ketua Komite Keselam Oktober 2017 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(23)

(0%)

3. Insiden kesalahan

pemberian obat high alert. 4. Kejadian tidak dilakukan

penandaan operasi pada 2 sisi.

5. Angka kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien belum mencapai target (78%) 6. Insiden Pasien Jatuh.

Pasien. Komite Keselamatan Pasien melakukan investigasi sederhana lalu melakukan klasifikasi dan tindak lanjut. 4 Laporan dari MDG’s -5 Laporan hasil monitoring PPI

-Banda Aceh, 16 Januari 2017

(24)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tempat :Ruang Rapat Direktur

Acara : Laporan Pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(25)

Banda Aceh, 03 Juli 2017

(26)

Banda Aceh, 01 Agustus 2017 Yang Terhormat,

Nomor : 005/AKR/VIII/2017 Lamp :

Di-Perihal : Pembuatan RCA Tempat

Hari : Senin

Tanggal : 01 Agustus 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis).

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(27)

POKOK BAHASAN :Pembuatan RCA (Root Cause Analisis) PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Selasa, 01 Agustus 2017

TEMPAT :Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KESIMPULAN RAPAT :

RCA For Healthcare

1. Insiden dan aciden, bedanya:

2. Insident: kejadian yang bias menimbulkan potensi kerugian. 3. Accident: kejadian yang sudah menimbulkan kerugian

4. Accident bagian dari insiden

5. Insiden dan accident: dibatasi pada masalah Keselamatan pasien/ staf 6. Jenis Insiden:

a. Pasien terpapar

b. Pasien tidak terpapar

7. Pasien tidak terpapar: pasien tidak ada efek (efek -) tidak parah, KNC, near miss 8. Pasien terpapar: obat tidur salah diberi vitamin: pasien terpapar,

a. pasien efek (-) , KTC

b. atau (+): KTD, Sentinel, KTC 9. Efek (+):

a. masih bias sembuh:: KTC

b. cacad permanen/ meninggal  parah, Sentinel

10. Akar masalah: bila diatasi maka kejadian terulang tdk terjadi, atau berkurang, atau efek mengecil

11. Masalah advers/ sentinel dikerjakan Tim 12. Masalah ringan dikrjakan staf lain

13. Yang bias RCA: semua orang di Unit tsb. 14. RCA sederhana: dilakukan oleh staf 15. RCA rumit: oleh Tim terlatih RCA

16. Masalah: situasi yang perlu diperbaiki, kinerja yang tidak sesuai harapan. cari akar masalahnya

(28)

17. KNC: oleh staf

18. Adverse dan sentinel: oleh Tim 19. KNC tapi sering: juga oleh Tim

20. Insiden: Bed 2: Arif Budiman, obatnya diberikanke Bed 3 : Arif setiawan, a. 2 pasien nama sama

b. Kurang teliti identifikasi pasien c. Tidak dilakukan identifikasi

21. Akar masalah: identifikasi pasien karena jika identifikasi pasien benar aka kejadian serupa tidak terjadi lagi.

22. RCA: Proses mencari akar masalah, dari ident masalah sampai ketemu akar masalah. 23. RCA: harus oleh lebih dari 2 orang

24. Ada insiden/ accident  baru RCA

25. Complain pelanggan, laporan insiden, temuan konsultan  RCA 26. Lankah RCA:

a. Identifikasi/ definisikan masalah, tentukan skala prioritas

b. Selidiki lbh lanjut: dengan laporan kronologi, wawancara (staf yg beri obat keliru, teman sekerja, pasien, keluarga)

c. Memahami yg terjadi d. Analisa akar penyebab

e. Buat rencana menghiulagkan masalah f. Evaluasi efektifitas tindakan

27. Buat kronologi lebih susah dp wawancara, karena kualitas RM jelek, 28. Drilldown, validasi, verifikasi.

29. Seharusnya semua yg dilakukan dan semua yang terjadi harus dicatat di RM-CPPT: jam sekian lakukan apa, reaksi-respon pasien apa dst. Jika ada kejadian kmd langkah

mengatasinya gmn.

30. Cara membuat laporan kronologi:

31. Laporan kronologis: dibuat setelah ada laporan kejadian 32. Buat laporan kronologi dari tayangan video

Laporan Kronologi

Tanggal Jam Kegiatan/ kejadian Pic

19 juni 08.00 Pasien menunggu di IGD RSJ, tidak ada yang menemani. 20 Juni 08.00 Pasien terjatuh dari kursi tunggu, tidak bangun lagi.

(29)

sudah meninggal. Kurang detail:

33. Di IGD harus ditriase sebelum duduk di ruang tunggu 34. Hasil triase hijau, pasien harus menunggu.

35. Pendafatran IGD dilakukan setelah pasien diperiksa dulu.

36. Tidka dilakukan selama 24 menunggu observasi ayau pemberian makan/minum 37. Tidak ada proses selama menunggu 24 jam

38. Setiap kejadian waktunya harus ditulis. Jangan jadi satu kalimat semua. 39. Dokter kebetulan lewaat elihat pasien jatuh, mengaktifkan Code blue

40. Code blue: dokter bawa emergency kit, Resusitasi. Mulai kapan diresusitasi, diberi obat apa saja, berhasil atau tidak resusitasinya.

Tanggal Jam Kegiatan/ kejadian Pic

19 Juni 07.50 Pasien datang di IGD. Prwt IGD

07.53 Dilakukan triase oleh perawat IGD, hasilnya masuk klasifikasi hijau.

Prwt-dokter IGD 07.55 Pasien disuruh menunggu di ruang tunggu IGD oleh

perawat.

19 juni 08.00 Pasien menunggu di IGD RSJ, tidak ada yang menemani. 09.00 Pasien lain dengan triase merah datang terus-menerus.

Perawat IGD menyempatkan menengok pasien yang menungu tadi. Pasien masih duduk sendirian.

09.30 Perawat meninglakan pasien, karena pasien lain dengan triase merah dan kunng dating silih berganti.

18.00 Pasien tampak lelah dan kelaparan.

19.00 Perawat melihat pasien tersebut dan tidak memberikan makan/ minum, tetapi membiarkan saja, karena pasien lain dengan triase kuning dna merah masih banyak.

21.00 Saat hand over pergantian shift malam, perawat sudah melaporkan ada pasien triase hijau yang sudah menungu

(30)

sejak tadi pagi, namun belum sempat dilayani karena pasien triase merah dan kuning datang silih berganti.

20 Juni 01.00 Perawat sudah selesai melayani pasien triase merah dna kuning, tetapi lupa tidak memanggil pasien yang sudah menunggu tadi.

01.30 Karena kecapekan maka perawat IGD tertidur.

03.30 Perawat dibangunkan karena ada pasien lagi triase kuning. 04.30 Selesai melayani pasien, perawat disibukkan dengan tugas

administrasi dan mengajukan obat alkes ke farmasi. 08.00 Pasien terjatuh dari kursi tunggu, tidak bangun lagi. 08.01 Penunggu lain melihat dan tidak peduli.

08.30 Ada petugas satpam melihat dan juga tidak peduli, serta meninggalkan pasien tersebut.

09.40 Ada perawat IGD baru mengetahui kalau pasien yang menunggu sejak kemarin terjatuh.

09.45 Perawat mengaktifkan Code Blue

Tim Code blue mempersiapkan emergency kit dan meluncur ke TKP

09.00 Dokter melakukan pemeriksaan TTV, dan diketahui tak ada nafas, tak ada nadi.

09.01 Dokter melakukan resusitasi pijat jantung luar.

09.02 Perawat memesang IV lain, dam menyuntikkan Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg

09.03 Tim Code Blue memasang ETT, dan dilanjut bagging sambil pijat Jantung luar.

09.05 Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak ada nadi, pupil melebar.

09.05 Perawat atas perintah dokter perawat menginjeksi lagi Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg, dilanjut RJP. 09.08 Dokter memeriksa TTV dan pupil, hasil tak ada nafas, tak

ada nadi, pupil melebar.

09.08 Atas perintah dokter perawat menginjeksi lagi Adrenalin 2 ampul dan meylon 50 Meg, dilanjut RJP.

(31)

a. Undnag semua yang terlibat dan adakan waancara. b. Lakukan rekonstruksi, lokasi sama, petugas sama

c. Lakukan analisa akar penyebab masalah. d. Lihat time line

42. Misal ptg tdk melakukan triase, cari mengapa tidak dilakukan triase. 43. Buat planning

44. Evaluasi efektifitas

45. Tindakan sdh efektif belum.

46. Kapan berhenti lakukan analisa akar masalah, kapan cukup kapan belum? Sampai tidak ada jawabannya, atau jika sudah diperbaiki maka tidak akan terulang dikemudian hari. 47. Kumpulan fakta

48. Cai informasi endukung: dari pihak trekait 49. Pelajari SPO, sesuai tidak dengan SPO

50. Lakukan rekonstruksi, ada miss tidak dibanding SPO

51. Identifikasi masalah: Run Chard, histogram, Scatterplot, pareto

52. Pareto: jika 80% masalah terselesaikan maka semua dianggap selesai. 53. Tidak semua insiden tdk pelu rekonstruksi.

54. Yg perlu rekonstruksi: sentinel, kompleks berbagai bidang ilmu, 55. Afinity diagram: batasi masalah

56. Caus and effect diagram  4 M 1 E

57. 4M: Man/ kompetensi/ blm sosialisasi, method (Kebij, SPO), Machine/tools/ saranaprasarana, Material/ uang

58. E: environment sekitar 59. Tidak harus 4M 1E

60. Video: Kasus pasien RSJ jatuh: 61. Latihan buat Fishbone  SDM 62. Man:

a. Perawat lupa memanggil pasien: i. Why, karena perawat sibuk

ii. Why, karena jumlah terbatas sedang pasien banyak iii. Why, karena belum ada penambahan SDM

(32)

iv. Why, karena belum ada rekrutmen b. Satpam tidak peduli:

i. Why, karena tidak tahu apa yang harus dilakukan ii. Why, karena belum tahu tugasnya

iii. Why, karena merasa bukan tugasnya iv. Why, karena belum disosialisasi tugasnya

v. Why, karena pada saat sosialisasi satpam membolos vi. Why, karena satpam tidak disiplin.

c. Tim Codeblue tidak segera datang:

i. Why, Karena petugas yang melihat tidak memanggil Code Blue

ii. Why, karena petugas yang melihat tidak merasa berkewajiban memanggil Tim Code blue

iii. Why, karena belum ada training code blue Codeblue iv. Why, karena belum dijadualkan

d. Yang ditulis di Fishbone adalah i. SDM

ii. Masalah  ada 3 masalah (berarti 3 cabang)

iii. Tiap masalah dicabang dengan akar masalah (why terakhir) bias 1 atau lebih akar masalah.

63. Latihan buat Fishbone lengkap: Kejadian sentinel 64. Lihat RM

65. Wawancara staf 66. PR: 2 minggu:

a. 1mgg: lengkapi Lap Kornologi

b. 1 mgg: RCA dalam bentuk buat Fishbone c. 1 duri 5 masalah

67. Buat sampai akar masalah dan ditambah Tindak lanjut, saran, planning

68. Setiap akar masalah, langkah korektifnya apa, beri waktu penyelesaian, ada orang yang memantau tila/ pic, uji coba missal SPO baru (FMEA)

69. Jk tindakan korektif tdk berhasil: bias korektif salah/ tdk sesuai 70. Anggota Tim RCA: tdk boleh terlibat dalam insiden

71. Pengelompokan ke 4M 1E adalah hasil akar masalah (Why terakhir)

Psn jth & meninggal

(33)

(34)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Selasa

Tempat :Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Acara : Pembuatan RCA (Root Cause Analisis)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(35)

Banda Aceh, 01 Agustus 2017

(36)

Banda Aceh, 07 Agustus 2017 Yang Terhormat,

Nomor : 006/AKR/VIII/2017 Lamp :

Di-Perihal : FMEA Tempat

Hari : Senin

Tanggal : 07 Agustus 2017 Pukul : 08.30

Tempat : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Acara : FMEA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(37)

POKOK BAHASAN :FMEA PIMPINAN RAPAT : DIREKTUR

PESERTA RAPAT : (Terlampir di daftar Hadir) HARI / TANGGAL / PUKUL : Senin, 07 Agustus 2017

TEMPAT : Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien KESIMPULAN RAPAT :

1. Mencegah kegagalan 2. Type action:

a. Punitive: prg rdk sesuai SPO gaji dikurangi i. Tdk pakai sheatbelt, diberi hukuman ii. Akan engurangi resiko

b. Training, agar resiko kecil c. Buat SPO baru, redesign

d. Menggunakan system teknologi: barcode obat FIFO

e. Mengubah budaya: sulit tetapi efektif paling bertahan lama 3. Kebawah semakin efektif lama

4. Memilih proses resiko dan membuat tim a. Input beragam

b. Kompleks

c. Belum ada standart

d. Rangkaian proses berimpit e. Tergantung pada orang f. Waktu sempit

5. Langkah FMEA: Tentukan proses Tentukan Tim FMEA

(38)

7. Setiap proses buat subproses yang dilakukan 8. Proses penyiapan obat:

a. Pengkajian resep (syarat administrative: kelengkapan resep, nama pasie n, aturan minum, jml obat)

b. penelaahan resep ( syarat kefarmasian: anatr obat ada interaksi tdk, dobel dosis, dibel obat) oleh ptg farmasi

c. input resep, d. cetak etiket e. ambil obat f. packaging obat g. labeling obat

h. dokumentasi / Tanda tangan petugas 1 i. cek ulang petugas ke 2

j. Tanda tangan petugas 2

9. Diskusikan potensi kegagalan, ygseharusnya berjalan tdk terjadi a. Pengkajian resep

b. penelaahan resep c. input resep, 10. Prose print label:

a. Yang diharapkan:

i. Label terbaca jelas ii. Kertas label tidak robek iii. Tinta tidak luntur

b. Kegagalan:

i. Label tidak terbaca ii. Kertas robek

iii. Tinta luntur

11. Menghitung risk priority number: rpn

a. Seberapa parah efek yang ditimbulkan, tingkat kefatalan dampak/ severity b. Seberapa sering Potensial Cause terjadi, tingkat kemungkinan tjd (ocuurence)

c. Seberapa mudah Potensial Cause terdeteksi, kemampuan deteksi dari s ystem yg ada (Detection).

(39)

17. Harus ada data awal, atau ambil dar RS tetangga 18. 2 minggu ambil data

19. Dampak diambil dampak terakhir proses keseluruhan. 20. Step 5: analisa akar pemnyebab masalah:

a. Brainstorming b. Affinity

21. Penentuan potensial penyebab: a. Orang

b. Bahan c. Peralatan d. Metode 22. Design ulang

23. Pantau tiap 3 bulan, ada kejadian tidak

24. Proses penyerahan bayi dari prwt ke kamar ibu:

a. Petugas membawa bayi dari ruang bayi ke rawat gabung b. Petugas mengidentifkasi Ibu dan bayinya

c. Ptg kamar bayi embawa bayi 25. Yg dibuat FMEA adl redesign

26. PR:

a. Pilih proses kerja :

i. input hasil pemeriksaan golongan darah ii. buat alas an: data kejadian yg dulu, akibat iii. existing proses:

iv. buat redesign

v. redesign di buat FMEA b. Pilih sub proses kerja

27. Existing proses masalah  RCA  redesign  FMEA  trial 3 bln data colection  standar/ SPO

28. Redesign: proses apa saja dalam redesign tsb  buat rpn  buat action plan, hindari mengubah system dalam draft redesign.

(40)

29. Dalam FMEA, action taken jangan yg bersifat mengubah system, tetapi yg bersifat teknis mialnya: membuat SPO, sosialisasi, menambah alat, melengkapi alat dll

(41)

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Senin

Tempat :Ruang Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Acara : FMEA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14