TANGGAL : 11 Juli 2016 1.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret 2.
Resiko aspirasi b.d ganguan motalitas dan refluks gastrointestinal 3.
Resiko infeksi b.d resiko paparan mikroorganisme pada port de entry 4.
Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan pasien melakukan aktivitas sehari-hari 5.
Resiko kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama 6.
RENCANA INTERVENSI HARI/
TANGGAL WAKTU
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil) INTERVENSI
Senin, 11Juli 2016
09.00 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tujuan : jalan nafas efektif
KH :
Suara nafas vesikuler
Tidak ada tanda infeksi saluran nafas Irama nafasteratur
Tidak terdapat resistensi di saluran nafas
1.
Atur posisi pasien, pertahankan jalan nafas 2.
Auskultasi suara nafas dan kaji status oksigenasi 3.
Lakukan fisioterapi dada bila mungkin 4.
Lakukan suction / hisap lendir 5.
Berikan terapi sesuai program (nebulizing) 6.
Kaji tanda-tanda vital Senin, 11Juli
2016
09.00 R esiko aspirasi
Tujuan : tidak terajadi ganguan ventilasi KH :
Status pernafasan pasien dalam kisaran normal
Pasien tidak menunjukkan adanya pembengkakan jalan nafas
1.
Pertahankan kepatenan jalan nafas 2.
Minimalkan faktor resiko aspirasi (posisi NGT yang salah, retensi lambung, refleksi muntah)
3.
Mencegah dan mengatasi regurgitasi
Senin, 11Juli 2016
09.00 Resiko infeksi
Tujuan: faktor resiko infeksi hilang KH:
Penyebaran agen infeksi menurun atau tidak ada
Tidak ada tanda dan gejala infeksi (demam, peningkatan suhu tubuh, muncul nanah, area insersi kemerahan, kultur urine/sputum/darah positif)
1.
Lakukan perawatan rutin luka dan area yang beresiko menjaadi port de entry (kateter, trakeostomi).
2.
Lakukan suction dengan prinsip steril. 3.
Kolaborasikan pemberian antibiotik bila perlu. 4.
Observasi tanda-tanda vital 5.
Kaji nilai laboratorium darah, urine maupun sputum bila terjadi tanda-tanda infeksi.
Senin, 11Juli 2016
09.00
Defisit perawatan diri
Tujuan : hygiene pasien terjaga KH :
Kulit pasien teraba lembab, tampak bersih, tidak bau
1.
Bantu pasien memenuhi kebutuhan hygiene sehari hari 2.
Berikan lotion pada area kulit yang kering 3.
Senin, 11Juli 2016
09.00
Resiko kerusakan integritas kulit Tujuan : keutuhan kulit terjaga KH :
Tidak tampak adanya ulkus dkubitus Keutuhan struktur dan fungsi kulit
1.
Bersihkan, pantau dan tingkatkan penyembuhan luka jahitan dan trakeostomi
2.
Minimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh 3.
Kaji integritas kulit dan membrane mukosa
Senin, 11Juli 2016
09.00 Kerusakan komunikasi verbal
Tujuan : beradaptasi dengan keterbatasan verbal KH :
Menggunakan cara berkomunikasi alternative Dukungan keluarga dalam komunikasi
1.
Sediakan metode alternative lain seperti isyarat wajah, ekspresi dll untuk berkomunikasi semampu pasien
2.
Modifikasi lingkungan untuk mengurangi gangguan komunikasi 3.
Kaji frustasi, marah, depresi dan respon lain dalam berkomunikasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Senin, 11 Juli 2016 1 , 3 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital 15.00 DK1 DS :
-Pagi 1,2 2 2, 4 3 4 5 6 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 09.00 10.00 12.00 14.00 14.30
Mempertahankan posisi pasien dan jalan nafas : posisi supine, head up, terpasang cervical collar Mengauskultasi suara nafas, mengkaji status oksigenasi dan RR
Melakukan fisioterapi dada
Meminimalkan faktor resiko aspirasi
Memberikan makanan per sonde, cek retensi lambung
Melakukan perawatan luka dan area yang beresiko menjaadi port de entry (kateter, trakeostomi). Melakukan suction dengan prinsip steril.
Memandikan pasien, memberikan lotion pada area kulit yang kering, mengkaji kebersihan pasien Memantau kebersihan area trakeostomi
Meminimalkan tekanan pada punggung dengan kasur anti de k ubitus
Mengkaji integritas kulit dan membrane mukosa Menyediakan alternative berkomunikasi dengan pertanyaan tertutup
Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi gangguan berkomunikasi (bicara dengan bahasa sederhana, volume dikeraskan dan lebih mendekat
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi Status oksigenasi 98% TD : 110/71 mmHg N : 86 x/m
RR : 22 x/m S : 36 C
posisi supine, head up, terpasang cervical collar
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 2
DS :
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi GCS 3XX
Pasien diposisikan head up Supine
A : masalah resiko aspirasi belum teratasi P: lanjutkan intervensi
DK 3 DS:
-DO: Tidak ada demam, suhu tubuh 36 C, area trakeostomi dan kateter bersih, kulit tidak kemerahan.
ke wajah)
Mengkaji respon pasien selama berkomunikasi
P: lanjutkan intervensi. DK 4
DS :
-DO: pasien mengalami tetraplegia SCI VC3, 6, 7
Sone tim 250 cc
Kulit bersih, tidak ada dekubitus
A : masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
DK 5 DS :
-DO: pasien mengalami tetrapalegi Pasien diposisikan head up, supine GCS 3XX
SCI V3, 6, 7
Kulit lembab, tidak ada dekubitus A : masalah resiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
DK 6 DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Pasien diposisikan head up, supine
GCS 3XX
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Selasa 12 Juli 2016 Pagi 1 ,3 1,2 2 2, 4 3 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 09.00 10.00 10.00 10.00 12.00 14.00
Mengkaji tanda-tanda vital
Mempertahankan posisi pasien dan jalan nafas : posisi supine, head up, cervical collar diganti dengan soft collar brace
Memberikan terapi nebulizing, ventolin Mengauskultasi suara nafas, mengkaji status oksigenasi dan RR
Melakukan suction
Melakukan fisioterapi dada
Meminimalkan faktor resiko aspirasi
Memberikan makanan personde, cek retensi
DK 1 DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi Status oksigenasi 98% TD : 110/71 mmHg N : 86 x/m
RR : 22 x/m S : 36 C
posisi supine, head up, terpasang cervical collar
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 2
4 5
6
14.30 lambung
Melakukan suction dengan prinsip steril.
Memandikan pasien, memberikan lotion pada area kulit yang kering, mengkaji kebersihan pasien Memantau kebersihan area trakeostomi
Meminimalkan tekanan pada punggung dengan kasur anti decubitus
Mengkaji integritas kulit dan membrane mukosa Menyediakan alternative berkomunikasi dengan pertanyaan tertutup
Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi gangguan berkomunikasi (bicara dengan sederhana, volume dikeraskan dan lebih mendekat ke wajah) Mengkaji respon pasien selama berkomunikasi
DS :
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi GCS 3XX
Pasien diposisikan head up Supine
A : masalah resiko aspirasi belum teratasi P: lanjutkan intervensi
DK 3 DS:
-DO: Tidak ada demam, suhu tubuh 36 C, area trakeostomi dan kateter bersih, kulit tidak kemerahan.
A: Tidak terjadi resiko infeksi P: lanjutkan intervensi. DK 4
DS :
-DO: pasien mengalami tetraplegia SCI VC3, 6, 7
Sone tim 250 cc
Kulit bersih, tidak ada dekubitus
A : masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
DK 5 DS :
Pasien diposisikan head up, supine GCS 3XX
SCI V3, 6, 7
Kulit lembab, tidak ada dekubitus A : masalah resiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 6
DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Pasien diposisikan head up, supine GCS 3XX
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Rabu 1 ,3 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital DK 1
-13 Juli 2016 Sore 1,2 2 2, 4 3 4 5 6 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 09.00 10.00 10.00 10.00 12.00 14.00 14.30
Mempertahankan posisi pasien dan jalan nafas : posisi miring ke kiri, head up, memakai soft collar brace
Memberikan terapi nebulizing, ventolin Mengauskultasi suara nafas, mengkaji status oksigenasi dan RR
Melakukan suction
Melakukan fisioterapi dada
Meminimalkan faktor resiko aspirasi Memberikan nutrisi parenteral: Tutofusin 1500cc/24jam, diberikan 500cc/8 jam
Melakukan perawatan luka dan area yang beresiko menjaadi port de entry (kateter, trakeostomi). Melakukan suction dengan prinsip steril. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
Cefosulbactam 1 gram IV, paracetamol 1 gram/100 cc drip.
Melakukan pengambilan sampel nilai laboratorium darah, urine maupun sputum
Memandikan pasien, memberikan lotion pada area kulit yang kering, mengkaji kebersihan pasien Melakukan perawatan trakeostomi
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi Status oksigenasi 98% TD : 110/71 mmHg N : 86 x/m
RR : 22 x/m S : 38,3 C
posisi supine, head up, terpasang cervical collar
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 2
DS :
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi GCS 3XX
Pasien diposisikan head up Supine
A : masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi DK 3
DS:
-DO: Pasien demam, suhu tubuh 38,3 C, area trakeostomi dan kateter bersih, kulit tidak kemerahan.
Meminimalkan tekanan pada punggung dengan kasur anti decubitus
Mengkaji integritas kulit dan membrane mukosa Menyediakan alternative berkomunikasi dengan pertanyaan tertutup
Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi gangguan berkomunikasi (bicara dengan sederhana, volume dikeraskan dan lebih mendekat ke wajah) Mengkaji respon pasien selama berkomunikasi
P: lanjutkan intervensi.
DK 4 DS :
-DO: pasien mengalami tetraplegia SCI VC3, 6, 7
Kulit bersih, tidak ada dekubitus
A : masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 5
DS :
-DO: pasien mengalami tetrapalegi Pasien diposisikan head up, supine GCS 3XX
SCI V3, 6, 7
Kulit lembab, tidak ada dekubitus A : masalah resiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 6
DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Pasien diposisikan head up, supine GCS 3XX
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasi
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf Kamis 14 Juli 2016 Sore 1 ,3 1,2 2 2,3 2, 4 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 13.00 18.00 14.00 15.00
Mengkaji tanda-tanda vital
Mempertahankan posisi pasien dan jalan nafas : posisi supine, head up, memakai soft collar brace Memberikan terapi nebulizing, ventolin
Mengauskultasi suara nafas, mengkaji status oksigenasi dan RR
Melakukan suction dengan prinsip steril Melakukan fisioterapi dada
Meminimalkan faktor resiko aspirasi
DK 1 DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi Status oksigenasi 98% TD : 110/71 mmHg N : 86 x/m
RR : 22 x/m S : 37,9 C
posisi supine, head up, terpasang cervical collar
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
3
4 5
6
Memberikan nutrisi parenteral: Tutofusin 500cc/8 jam
Mengkolaborasikan pemberian antibiotik Cefosulbactam 1 gram IV, paracetamol drip 1 gram/100 cc
Mengkaji nilai laboratorium kultur darah, sputum dan urine.
Memandikan pasien, memberikan lotion pada area kulit yang kering, mengkaji kebersihan pasien Memantau kebersihan area trakeostomi
Meminimalkan tekanan pada punggung dengan kasur anti decubitus
Mengkaji integritas kulit dan membrane mukosa Menyediakan alternative berkomunikasi dengan pertanyaan tertutup
Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi gangguan berkomunikasi (bicara dengan sederhana, volume dikeraskan dan lebih mendekat ke wajah) Mengkaji respon pasien selama berkomunikasi
DK 2 DS :
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi GCS 1XX
Pasien diposisikan head up Supine
A : masalah resiko aspirasi belum teratasi P: lanjutkan intervensi
DK 3 DS:
-DO: Pasien demam, suhu tubuh 37,9 C, area trakeostomi dan kateter bersih, kulit tidak kemerahan, kultur darah negatif, kultur urin negatif, kultur sputum menunjukkan pneumonia.
A: Terjadi infeksi
P: lanjutkan intervensi penanganan infeksi DK 4
DS :
-DO: pasien mengalami tetraplegia SCI VC3, 6, 7
Kulit bersih, tidak ada dekubitus
A : masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 5
DS :
-DO: pasien mengalami tetrapalegi Pasien diposisikan head up, supine GCS 1XX
SCI V3, 6, 7
Kulit lembab, tidak ada dekubitus A : masalah resiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi DK 6
DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Pasien diposisikan head up, supine GCS 1XX
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
15 Juli 2016 malam 1,2 22.00 21.00 21.00 21.00 21.00 21.00 22.00
Mempertahankan posisi pasien dan jalan nafas : posisi miring kanan, head up, memakai soft collar brace
Memberikan terapi nebulizing, ventolin Mengauskultasi suara nafas, mengkaji status oksigenasi dan RR
Melakukan suction
Melakukan fisioterapi dada
Meminimalkan faktor resiko aspirasi Memberikan nutrisi parenteral: Tutofusin 500cc/8jam
Mengkaji integritas kulit dan membrane mukosa Memberikan bimbingan spiritual menjelang ajal.
DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi Status oksigenasi 70-99% TD : 80/50 mmHg N : 60 x/m
RR : 14 x/m S : 36 C
posisi supine, head up, terpasang cervical collar
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P: hentikan intervensi DK 2
DS :
DO: pasien terpasang trakeostomi Menggunakan ventilator
Suara nafas ronkhi GCS 1XX
Pasien diposisikan head up Supine
A : masalah resiko aspirasi belum teratasi P: hentikan intervensi
DK 3 DS:
-DO: Tidak ada demam, suhu tubuh 36 C, area trakeostomi dan kateter bersih, kulit tidak kemerahan.
P: lanjutkan intervensi. DK 4
DS :
-DO: pasien mengalami tetraplegia SCI VC3, 6, 7
Kulit bersih, tidak ada dekubitus
A : masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: hentikan intervensi
DK 5 DS :
-DO: pasien mengalami tetrapalegi Pasien diposisikan head up, supine GCS 1XX
SCI V3, 6, 7
Kulit lembab, tidak ada dekubitus A : masalah resiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: hentikan intervensi DK 6
DS :
-DO: pasien terpasang trakeostomi Pasien diposisikan head up, supine GCS 1XX
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasi
Pasien meninggal. BAB 4
PENUTUP