KESIMPULAN, DISKUSI, DAN SARAN
DATA DIRI RESPONDEN
Nama Responden/Inisial :______________________________ Umur :______________________________ Jenis Kelamin :______________________________
Jakarta, ………
Bayangkan saat anda mengalami perlakuan yang tidak menyenangkan seperti disakiti, dihianati, diabaikan atau orang tersebut melakukan kekerasan pada anda dan ternyata orang tersebut sangat anda sayangi dan sangat dekat dengan anda.
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (x) dikotak yang telah disediakan. (Jika pelaku lebih dari 2 orang cukup pilih pelaku yang menurut anda dekat dengan anda.)
Oranng 1
Apa hubunganmu dengannya? (e.g. ayah, teman, saudara, paman, guru, dll.)? _________ Apakah dia laki-laki perempuan Berapa umurmu pada saat itu _____ Berapa usia orang tersebut pada saat itu _____
Berapa kali hal itu terjadi? 1 2-5 6-20 >20
Sampai berapa lama hal itu terjadi? hari minggu bulan tahun
Bagian 1
Untuk pernyataan dibawah ini, adalah pernyataan yang mengindikasikan perasan dan pikiran anda terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan seperti disakiti, dikhianati, diabaikan, atau orang tersebut melakukan kekerasan baik fisik atau seksual. Bacalah setiap pernyataan dan tentukanlah sikap anda dengan memberikan tanda silang pada jawaban yang anda pilih dari keempat aternatif jawaban yang tersedia, yaitu:
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju SS : Sangat Setuju
No Pernyataan STS TS S SS
1 Saya merasa bahwa orang tersebut sangat memperhatikan saya, karena dia seringkali memberi makanan atau tempat tinggal untuk saya.
2 Saya sangat mempercayainya 3 Pengalaman itu terjadi lebih dari 1x
4 Saya memiliki perasaan yang negatif tentang pengalaman itu .
5 Saya memiliki perasaan yang positif tentang pengalaman itu.
6 Saya merasa bingung akan pengalaman itu. 7 Saat pengalaman itu terjadi, saya merasa malu. 8 Saat pengalaman itu terjadi, saya merasa marah.
sekarang, tetapi ada beberapa waktu dimana saya memiliki kesulitan untuk mengingatnya
12 Saya hanya mengingat beberapa bagian dari peristiwa itu, dan saya selalu kesulitan dalam mengingatnya. 13 Saya hanya mengingat beberapa bagian dari peristiwa
itu, tetapi ada beberapa waktu dimana saya tidak mengingatnya sama sekali
14 Saya hanya mengingat beberapa bagian dari peristiwa itu sekarang, tetapi saya berpikir untuk mengingatnya dengan baik.
15 Seseorang menceritakan padaku tentang apa yang terjadi, tetapi saya tidak memiliki ingatan akan hal itu. 16 selama peristiwa tersebut berlangsung saya dalam
pengaruh alkhol atau obat-obatan.
Bagian 2
Untuk pernyataan dibawah ini, adalah pernyataan yang mengindikasikan perasan dan pikiran anda terhadap orang yang menyakiti anda. Bacalah setiap pernyataan dan tentukanlah sikap anda dengan memberikan tanda silang pada jawaban yang anda pilih dari keempat aternatif jawaban yang tersedia, yaitu:
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju SS : Sangat Setuju
No Pernyataan STS TS S SS
1 Saya akan membuat dia membayar apa yang telah dilakukan
2 Saya mencoba untuk tetap menjaga jarak sejauh mungkin kepada nya
3 Meskipun tindakan dia menyakiti saya, saya memiliki niat baik kepada dia
4 Saya berharap sesuatu yang buruk terjadi pada nya 5 Saya hidup seolah-olah dia tidak ada
6 Saya ingin kita berdamai dan melanjutkan kembali hubungan baik
8 Apapun yang dia lakukan, saya ingin memiliki hubungan yang positif lagi
9 Saya ingin dia mendapatkan ganjaran yang pantas 10 Sulit bagi saya untuk bersikap ramah terhadapnya 11 Saya menghindari dia
12 Meskipun dia meyakiti saya, saya mengesampingkan rasa sakit itu sehingga kami dapat terus berhubungan baik
13 Saya akan membalas dendam
14 Saya telah memberikan rasa sakit hati dan kebencian saya terhadapnya
15 Saya memutuskan untuk tidak berhubungan lagi dengannya
16 Saya telah menghapus kemarahan saya kepadanya sehingga saya dapat beraktivitas dan mengembalikan hubungan yang baik
17 Saya ingin melihat dia sakit hati dan sengsara 18 Saya menarik diri dari dia
Bagian 3
Bacalah setiap pernyataan dan tentukanlah sikap anda dengan memberikan tanda silang pada jawaban yang anda pilih dari keempat aternatif jawaban yang tersedia, yaitu:
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju SS : Sangat Setuju
No Pernyataan STS TS S SS
1 Saya percaya ada seseorang yang membantu saya memecahkan masalah
2 Jika saya membutuhkan peralatan, ada seseorang yang membantu saya
3 Teman-teman saya lebih menarik dari saya 4 Ada seseorang yang menghargai perjuangan saya
5 Saat saya kesepian, ada seorang yang mendengrkan saya. 6 Tidak ada seorangpun yang membuat saya merasa nyaman
untuk bercerita tentang masalah yang sangat pribadi
7 Saya sering bercerita tentang masalah saya dengan keluarga dan teman saya
11 Tidak ada seorangpun yang memberi pandangan untuk menyelesaikan masalah saya
12 Saya sangat menikmati waktu yang saya habiskan dengan beberapa teman berbeda
13 Saya berpikir bahwa teman-teman saya menganggap saya tidak sangat baik dalam membantu menyelesaikan masalah mereka.
14 Ketika saya sakit dan membutuhkan seseorang, tidak ada seorangpun yang membantu saya
15 Ketika saya ingin berpergian, sulit bagi saya dalam menemukan seseorang untuk pergi bersama saya.
16 Jika saya membutuhkan tempat tinggal selama 1 minggu karena hal-hal darurat (contohnya kerusakan air atau listrik di apartemen atau rumah) sangat mudah bagi saya dalam menemukan seseorang yang dapat memberikan tempat tinggal untuk saya.
17 Saya merasakan bahwa tidak ada seorangpun yang dapat diajak bercerita akan kekhawatiran dan ketakutan saya. 18 Jika saya sakit, sangat mudah bagi saya menemukan
seseorang untuk membantu pekerjaan sehari-hari saya. 19 Ada seseorang yang nasehatnya saya dengarkan
20 Saya sama baiknya dengan kebanyakan orang dalam melakukan sesuatu.
21 Jika saya ingin pergi menonton, saya dengan mudah menemukan seseorang untuk pergi dengan saya.
22 Ketika saya membutuhkan petunjuk untuk menyelesaikan masalah saya, saya tahu seseorang yang akan membantu saya. 23 Jika saya membutuhkan pinjaman uang, ada seseorang yang
dapat memberikan saya pinjaman.
24 Pada umumnya, orang-orang tidak mempercayai saya.
25 Saya dan beberapa orang tidak menikmati beberapa hal ang dilakukan
26 Ada seseorang yang nasehatnya dapat mempengaruhi saya dalam membuat rencana kedepan atau merubah pekerjaan saya
27 Saya jarang diundang untuk mengerjakan sesuatu denga teman saya
29 Jika saya pergi ke sebuah kota selama beberapa minggu. Sangat sulit bagi saya untuk menemukan seseorang yang mau menjaga rumah atau apartemen saya.
30 Tidak ada seorangpun yang benar-benar dapat saya percaya untuk memberikan nasehat keuangan yang baik.
31 Jika saya ingin makan siang dengan seseorang, sangat mudah bagi saya menemukan seseorang untuk menemani.
32 Saya puas dengan kehidupan saya
33 Jika saya mengalami kecelakaan yang jaraknya 10 mil dari rumah saya ada seseorang yang dapat saya telpon untuk datang dan menjemput saya.
34 Tidak ada satu orangpun yang peduli terhadap pesta ulang tahun saya
35 Betapa sulitnya menemukan seseorang untuk meminjamkan mobil mereka selama beberapa jam
36 Jika dalam keluarga saya timbul sebuah masalah, sangat sulit menemukan seseorang untuk memberi saya nasehat yang baik dalam menyelesaikannya
37 Saya lebih dekat dengan teman-teman saya daripada yang lain 38 Setidak-tidaknya ada seseoerang yang dapat saya percaya
dalam nasehatnya
39 Jika saya membutuhkan pertolongan untuk pindah rumah sangat sulit bagi saya untuk menemukan seseorang dalam menolong saya.
