DI BPM HJ.KASIJATI AMD.KEB SUKOHARJO
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2.kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit R : 20 x/menit S : 36,5◦ C 4. HPHT : 20 Februari 2018
5. umur kehamilan : 38 minggu 6. DJJ : 135 x/m
7. BB Sebelum/ sesudah : 50 kg/60 kg 8. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : tidak oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum.
b. Mata : tidak oedema , conjungtiva merah muda , sklera berwarna putih.
c. Palpasi :
a. Leopold I
TFU 3 jari di bawah PX, Fundus uteri teraba keras, melenting bulat (kepala)
b. Leopold II
Bagian kanan teraba keras, panjang seperti papan (punggung) Bagian kiri teraba bagian bagian kecil janin (ekstremitas) c. Leopold III
Bagian terbawah janin teraba lunak, bulat, tidak melenting (bokong)
d. Leopold IV
Bagian terbawah janin belum masuk panggul d. TFU Mc Donald : 30 cm
C. ASSESMENT
Ny. I G1P0A0 umur ibu 24 tahun umur kehamilan 38 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi bokong, bagian terbawah janin belum masuk PAP, normal
D. PLANNING
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaanya bahwa keadaan ibu dalam keadaan yang baik.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya TD : 110/70 mmHg , N : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36◦C , DJJ : 135 x/m bagian terbawah janin adalah bokong.
2. Memberitahu ibu bahwa janin bergerak itu normalnya 10 kali / 12 jam. Jika kurang dari 10 kali / 12 jam janin kurang bergerak dan akan mengakibatkan gawat janin.
3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan di Trimester III. Sepeti Ibu merasakan pusing yang menetap, pandangan mata kabur, nyeri pada uluh hati, kaki bengkak, keluar darah dari jalan lahir, pergerakan janin kurang dan ketuban pecah dini.(SAP TERLAMPIR ) Evaluasi : ibu sudah mengetahui dan paham tentang tanda bahaya kehamilan Trimester III
4. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap seminggu sekali atau jika ada keluhan ke Bidan atau ke Puskesmas. Evaluasi : ibu bersedia kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan ke Bidan atau ke Puskesmas.
5. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang ke rumah pada tanggal 21 November 2018.
Evaluasi : ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah . 6. Mendokumentasikan hasil tindakan
DATA PERKEMBANGAN II
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL
PADA NY.I UMUR 24 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DI BPM HJ.KASIJATI AMD.KEB
SUKOHARJO
Tanggal : 21 November 2018 Pukul : 10.00 Wib
E. DATA SUBYEKTIF
4. Ibu mengatakan masih merasakan pegal-pegal pada pinggangnya. 5. Ibu mengatakan sudah tidak sabar ingin cepat melahirkan.
6. Ibu mengatakan ingin tau apa saja yang harus disiapkan untuk bersalin nanti.
7. Ibu mengatakan sudah merasakan kenceng-kenceng pada perutnya.
F. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit
R : 20 x/menit S : 36,6 ◦C
4. HPHT : 20 Februari 2018 5. Umur kehamilan : 39 minggu
6. DJJ : 148 x/menit 7. BB Sebelum/ sesudah : 50 kg/60 kg 8. TFU Mc Donald : 31 cm
9. TBJ : 2945 gram
10. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : tidak oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum. b. Mata : tidak oedema, conjungtiva merah muda, sklera berwarna
putih. c. Palpasi :
1) Leopold I
TFU 3 jari bawah PX, fundus uteri teraba keras, melenting , bulat (kepala)
2) Leopold II
Bagian kanan teraba keras, panjang seperti papan (punggung) Bagian Kiri teraba bagian bagian kecil janin (ekstremitas) 3) Leopold III
Bagian terbawah janin teraba lunak, bulat, tidak melenting (bokong)
4) Leopold IV
G. ASSESMENT
Ny. I G1P0A0 umur ibu 24 tahun umur kehamilan 39 minggu, janin tunggal , hidup intrauteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi bokong, bagian terbawah janin belum masuk PAP, normal
H. PLANNING
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaanya bahwa keadaan ibu dalam keadaan yang baik.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya TD : 110/80 mmHg , N : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36◦C , DJJ : 148 x/menit bagian terbawah janin adalah bokong.
3. Mengajari ibu untuk relaksasi saat perut merasakan kenceng-kenceng dengan cara ambil nafas panjang dari hidung kemudian keluarkan lewar mulut.
Evaluasi : ibu sudah paham dan bisa menerapkan relaksasi
4. Memberitahu Ibu persiapan Persalinan apa saja. Persiapan penolong, persiapan kendaraan, persiapan tempat persalinan, persiapan pendamping persalinan, persiapan untuk kegawat daruratan.
(SAP TERLAMPIR)
5. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan seperti keluarnya lendir darah dari jalan lahir, perut yang mengalami keceng-kenceng semakin lama semakin sering, ibu merasakan seperti ingin BAB. Dan
menganjurkan ibu langsung pergi ke Bidan atau tenaga kesehatan terdekat jika mengalami hal tersebut.
Evaluasi : ibu sudah mengetahu tanda-tanda persalinan. Dan bersedia langsung datang ke tenaga kesehatan terdekat apabila mengalami tanda-tanda persalinan.
6. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap seminggu sekali atau jika ada keluhan ke Bidan atau ke Puskesmas. Evaluasi : ibu bersedia kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan ke Bidan atau ke Puskesmas.
7. Memberitahu ibu bahwa kehamilannya ini sudah mendekati HPL dan menganjurkan ibu untuk mempersiapkan segala persiapan persalinanya, juga menganjurkan ibu untuk tidak berpergian jauh dahulu.
Evaluasi : ibu bersedia menyiapkan segala persiapan persalinanya dan ibu bersedia tidak berpergian jauh dahulu.
8. Mendokumentasikan hasil tindakan
LAPORAN PERSALINAN NY.I G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 39
MINGGU
DI RUMAH SAKIT NIRMALA SURI SUKOHARJO
A. Persalinan
Ny. I umur 24 tahun G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu, pada tanggal 22 November 2018 pukul 15:30 WIB datang ke Bidan Praktik Mandiri Hj. Kasijati Amd.Keb Sukoharjo, mengatakan perutnya kenceng-kenceng semakin lama semakin sering serta keluar lendir darah, saat di periksa dalam hasil pembukaan 3 cm dan presentasi bokong. Bidan langsung menganjurkan Ibu dan keluarga untuk memilih Rumah sakit yang sudah di rencanakan sebelumnya. Bidan juga memberitahu keadaan Ibu ke ibu dan Keluarga bahwa keadaan Ibu ini harus segera di bawa ke rumah sakit karena Bidan tidak berani menolong persalinan dengan keadaan Presentasi Bokong dan harus di lakukan operasi. Pada pukul 15.45 WIB segala persiapan berkas rujukan sudah siap dan ibu langsung dibawa ke Rumah sakit Nirmala suri.
Sesampainya di UGD Rumah Sakit Nirmala Suri pukul 16.00 suami dari Ny. I langsung mendaftar ke tempat pendaftaran. Ny. I berada di ruang Observasi di pasang alat DJJ, dilakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan dalam didapat hasil pemeriksaan dalam batas normal dan
pembukaan 5 cm, kemudian di observasi kira-kira 20 menit sambil menunggu bagian Pendaftaran. Pendaftaran sudah selesai Ny. I kemudian di pasang selang Infus , baju oprasi dan selang cateter. Perawat kemudian datang dan memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan Oprasi SC pada Pukul 16.30 WIB karena Dokter masih ada pasien lain. Pada pukul 16.30 WIB Ny.I masuk ruang operasi, kirakira 2,5 jam Ny.I berada di Ruang Operasi dan pada pukul 19.00 WIB Ny. I keluar dari Ruang Operasi dan langsung dibawa ke Ruang Nifas sedangkan bayi Ny.I di bawa ke ruang Bayi. Ny.I mengatakan senang sudah melahirkan anaknya. Ny.I mengatakan anaknya sehat berjenis kelamin perempuan. Ny. I mengatakan di ruang operasi tadi setelah bayi lahir , bayi dilakukan IMD dengan Ibu.
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BY. NY. I UMUR 1 HARI
DI RSU NIRMALA SURI SUKOHARJO
Tanggal : 23 November 2018 Pukul : 14.30 Wib
A. Data Dasar
1. Ibu mengatakan sangat senang atas kelahiran anaknya 2. Ibu mengatakan anaknya sangat aktif dan menangis kuat B. Data Obyektif 1. KU : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. TTV : NR : 146 x/menit, RR : 48 x/menit, S: 36,8◦C 4. BB/PB : 3100 Gram/50 cm 5. LK/LD : 34 cm/33 cm 6. Pemeriksaan Fisik a) Kepala
(1) Muka : normal, bersih, tidak pucat, tidak oedema (2) Ubun-ubun : nomal, masih berdenyut
(3) Mata : conjungtiva merah muda, sklera putih (4) Telinga : normal, simetris, bersih
(5) Hidung : normal, simetris, tidak ada benjolan (6) Mulut : normal, tidak stomatitis, tidak ada kelainan b) Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid c) Dada : normal, simetris, tidak ada retraksi dada d) Tali pusat : normal, tidak ada tanda infeksi e) Punggung : normal tidak ada kelainan
f) Ekstremitas : lengkap, normal, simetris kanan kiri g) Genetalia : normal, ada lubang vagina
h) Anus : normal, berlubang 7. Pemeriksaan Reflek
a) Moro : Bayi dapat mengangkat tubuhnya seperti ingin memeluk ketika di kagetkan
b) Rooting : Bayi dapat mencari sentuhan dimulut dan pipinya c) Sucking : Bayi dapat menghisap
d) Grasping : Bayi dapat menggenggam
e) Babynski :Bayi dapat menggerakkan kakinya ketika dirangsang f) Tonicknek : Bayi berusaha keposisi semula
C. ASSESMENT
Tanggal : 23 November 2018 Pukul : 14.35 Wib By.Ny. I umur 1 hari berjenis kelamin perempuan, normal
D. PELAKSANAAN (TINDAKAN DAN EVALUASI)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya dalam keadaan sehat dan normal
Evaluasi : ibu sudah mengetahui keadaan bayinya
2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan banyinya dengan jara membedong bayi dan menutupi kepala bayi dengan topi bayi, dan selalu mengganti popok atau baju bayi jika basah dengan menggunakan yang kering
Evaluasi : ibu sudah paham untuk selalu menjaga bayinya agar tetap hangat
3. Mengajari ibu melakukan perawatan tali pusat bayi dengan cara selalu mengganti dengan kassa steril saja tanpa di tambahi cairan alkohol atau sebagainya.
Evaluasi : ibu sudah paham cara merawat tali pusat bayi
4. Menganjurkan ibu untuk memberika ASI Eksklusif saja kepada bayinya sampai umur 6 bulan tanpa tambahan makanan pendamping ASI apapun, karena yang bayi butuhkan sampai umur 6 bulan hanya ASI saja.
5. Memberitahi ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir, yaitu suhu badan bayi kurang dari 36,5 ◦ C dan lebih dari 37,2◦ C, bayi menangis merintih, bayi tidak mau menyusu, tali pusat bayi berbau tidak enak, jika ibu menjumpai hal tersebut ibu dianjurkan segera membawa bayi ke tenaga kesehatan terdekat.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui tanda bahaya bayi baru lahir
DATA PERKEMBANGAN I
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BY. NY. I UMUR 7 HARI
DI RSU NIRMALA SURI SUKOHARJO
Tanggal : 29 November 2018 Pukul : 14.30 Wib
A. Data Dasar
1. Ibu mengatakan anaknya sangat aktif dan menangis kuat 2. Ibu mengatakan anaknya menyusu dengan kuat
B. Data Obyektif 1. KU : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. TTV : NR : 145 x/menit, RR : 46 x/menit, S: 36,6◦C 4. BB/PB : 3100 Gram/50 cm 5. LK/LD : 34 cm/33 cm C. ASSESMENT
Tanggal : 29 November 2019 Pukul : 14.35 Wib By.Ny I umur 7 hari berjenis kelamin peremuan, normal.
D. PELAKSANAAN (TINDAKAN DAN EVALUASI)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya dalam keadaan sehat dan normal.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui keadaan bayinya
2. Memberitahu ibu untuk selalu dekat dengan bayinya, karena bayi akan terasa sangat nyaman dan aman jika dekat dengan ibunya. Evaluasi : ibu bersedia untuk selalu dekat dengan bayinya
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi bayinya dengan menyusui bayinya sesuai bayi menginginkanya.
Evaluasi :ibu bersedia menyusui banyinya setiap saat bayi menginginkan
4. Menganjurkan ibu untuk selalu merawat tali pusat bayinya dengan kassa steril.
Evaluasi : ibu bersedia untuk merawat tali pusat bayinya 5. Melakukan dokumentasi tindakan
DATA PERKEMBANGAN II
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BY. NY. I UMUR 17 HARI
DI RSU NIRMALA SURI SUKOHARJO
Tanggal : 9 Desember 2018 Pukul : 14.30 Wib
A. Data Dasar
1. Ibu mengatakan anaknya sangat aktif dan menangis kuat 2. Ibu mengatakan anaknya menyusu dengan kuat
3. Ibu mengatakan bayinya selalu menangis jika badannya terasa dingin B. Data Obyektif 1. KU : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. TTV : NR : 145 x/menit, RR : 46 x/menit, S: 36,6◦C 4. BB/PB : 3100 Gram/50 cm 5. LK/LD : 34 cm/33 cm C. ASSESMENT
Tanggal : 9 Desember 2019 Pukul : 14.35 Wib By.Ny I umur 17 hari berjenis kelamin peremuan, normal.
D. PELAKSANAAN (TINDAKAN DAN EVALUASI)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya dalam keadaan sehat dan normal.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui keadaan bayinya
2. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya dengan cara menempatkan bayi di tempat yang hangat dan langsung mengganti pakaian bayi yang basah dengan yang kering Evaluasi : ibu bersedia untuk selalu menjaga kehangatan bayinya 3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi bayinya dengan
menyusui bayinya sesuai bayi menginginkanya.
Evaluasi :ibu bersedia menyusui banyinya setiap saat bayi menginginkan
4. Menganjurkan ibu untuk selalu merawat tali pusat bayinya dengan kassa steril.
Evaluasi : ibu bersedia untuk merawat tali pusat bayinya 5. Melakukan dokumentasi tindakan
DATA PERKEMBANGAN II
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BY. NY. I UMUR 27 HARI
DI RSU NIRMALA SURI SUKOHARJO
Tanggal : 19 Desember 2018 Pukul : 14.30 Wib
A. Data Dasar
1. Ibu mengatakan anaknya sangat aktif dan menangis kuat 2. Ibu mengatakan anaknya menyusu dengan kuat
B. Data Obyektif 1. KU : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. TTV : NR : 146 x/menit, RR : 48 x/menit, S: 36,7◦C 4. BB/PB : 3100 Gram/50 cm 5. LK/LD : 34 cm/33 cm C. ASSESMENT
Tanggal : 25 November 2019 Pukul : 14.35 Wib By.Ny I umur 27 hari berjenis kelamin peremuan, normal.
D. PELAKSANAAN (TINDAKAN DAN EVALUASI)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan normal.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui keadaan anaknya
2. Memberitahu ibu cara merawat bayi baru lahir sehari-hari dirumah. Seperti memberikan ASI Eksklusif pada bayinya, memastikan bayi selalu dekat dengan ibu, memastikan bayi selalu dalam keadaan yang kering.(SAP TERLAMPIR)
3. Memberitahu ibu bayi umur satu bulan agar dibawa ke Bidan atau Puskesmas untuk di imunisasi BCG.
Evaluasi : ibu bersedia membawa bayinya jika bayinya umur 1 bulan untuk imunisasi
4. Mendokumentasikan tindakan
Evaluasi : tindakan sudah di dokumentasikan
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
PADA NY.I P1A0 NIFAS 1 HARI POST SECTION CAESARIA DI RUMAH SAKIT NIRMALA SURI SUKOHARJO
Tanggal : 23 November 2018 Pukul : 13.40 Wib
A. DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan lega telah melahirkan anaknya 2. Ibu mengatakan ASI nya sudah keluar
3. Ibu mengatakan masih nyeri pada luka pasca oprasi B. DATA OBYEKTIF
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 110/80 mmHg N : 82 x/menit R : 22 x/menit S : 36,7 ◦ C
4. Laktasi : Bayi hanya di berikan ASI Eksklusif saja tanpa tambahan apapun, ASI sudah keluar, kurang lancar
5. Luka SC : Masih basah dan tertutup kassa 6. Lochea : Rubra
7. TFU : 2 jari dibawah pusat C. ASSESMENT
D. PENATALAKSANAAN (TINDAKAN DAN EVALUASI)