TINJAUAN KASUS
B. PERSALINAN 1. Konsep Dasar
a. Pengertian
Persalinan adalah rangkaian peristiwa keluarnya bayi yang sudah cukup berada dalam rahim ibunya, dengan disusul oleh keluarnya plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Fitriana& Widy 2018).
Menurut Barbara persalinan adalah suatu proses saat janin dan produk konsepsi dikeluarkan sebagai akibat kontraksi teratur, progresif, sering dan kuat (Walyani & Endang, 2015).
Menurut Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin (Walyani & Endang, 2015).
b. Tanda-tanda Persalinan
Menurut Walyani & Endang, 2015 tanda-tanda persalinan sebagai berikut:
1) Adanya kontraksi rahim
Umunya kontraksi bertujuan untuk menyiapkan mulut lahir untuk membesar dan meningkatkan aliran darah di dalam plasenta. Setiap kontraksi uterus memiliki tiga fase yaitu:
(a) Increment: ketika intensitas terbentuk (b) Acme: puncuk atau maximum
(c) Decement: ketika otot relaksasi
Kontraksi yang sesungguhnya akan muncul dan hilang secara teratur dengan intensitas makin lama makin meningkat. Mulanya kontraksi terasa seperti sakit pada punggung bawah berangsur-angsur bergeser ke bagian bawah perut.
2) Keluarnya lendir bercampur darah
Lendir mulanya menyumbat leher rahim, sumbatan yang tebal pada mulut rahim lepas, sehingga menyebabkan keluarnya lendir yang berwarna kemerahan bercampur darah dan terdorong keluar oleh kontraksi yang membuka mulut rahim yang menandakan bhwa mulut rahim menjadi lunak dan membuka (bloody slim).
3) Keluarnya air-air (ketuban)
Proses penting menjelang persalinan adalah pecahnya air ketuban. Keluarnya air-air dan jumlahnya cukup banyak, berasal dari ketuban yang pecah akibat kontraksi yang makin sering terjadi. Tidak ada rasa sakit yang menyertai pemecahan ketuban dan alirannya tergantung pada ukuran, dan kemungkinan kepala bayi telah memasuki rongga panggul ataupun belum.
4) Pembukaan serviks
Penipisan mendahului dilatasi serviks, pertama-tama aktivitas uterus dimulai untuk memcapai penipisan, setelah penipisan kemudian aktivitas uterus menghasilkan dilatasi serviks yang cepat. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan, kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c. Penyebab mulainya persalinan
Menurut Fitriana & Widy, 2018 sebab-sebab mulainya persalinan adalah:
1) Penurunan kadar progesteron
Hormon estrogen dapat meninggikan kerentanan otot rahim, sedangkan hormon progesteron dapat menimbulkan relaksasi otot-otot rahim. Selama masa kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah. Namun, pada akhirnya kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his. Hal inilah yang menandakan sebab-sebab mulainya persalinan.
2) Teori Oxytocin
Pada akhir usia kehamilan, kadar oxytocin bertambah sehingga menimbulkan kontraksi otot-otot rahim.
3) Ketegangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya terengang oleh karena isinya bertambah maka terjadi kontraksi untuk mengeluarkan yang ada didalamnya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan atau bertambahnya ukuran perut semakin terengan pula otot-otot rahim dan akan menjadi semakin rentan.
4) Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar-kelenjarsuprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan karena anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasanya.
5) Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, dan extra amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan.
d. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan
Faktor-faktor yang memperngaruhi proses persalinan menurut Walyani & Endang, 2015 adalah:
Jalan lahir dibagi atas:
a) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) b) Bagian lunak: otot-otot, jaringan-jaringan,
ligmen-ligment.
2) Power (His dan mengejan)
Kekuatan yang mendorong kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba falopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari “pacemaker” yang terdapat dari dinding uterus tersebut.
3) Passager
Faktor yang berpengaruh terhadap persalinan selain faktor janin, meliputi, sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah, serta posisi janin, juga ada plasenta dan air ketuban (Fitriana& Widy, 2018).
e. Mekanisme Persalinan
Pada persalinan normal terdapat beberapa mekanisme yang dialami oleh ibu bersalin. Menurut Fitriana& Widy, 2018 mekanisme tersebut adalah sebagai berikut:
1) Masuknya kepala janin dalam PAP
Masuknya kepala kedalam PAP terutama pada primigravida terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan.
Namun, pada multipara biasanya terjadi pada permulaan persalinan.
2) Majunya kepala janin
Pada primi gravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multi gravida majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala janin ini disebabkan tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus uteri oleh bokong, kekuatan mengejan, melurusnya badan bayi oleh perubahan bentuk rahim.
3) Fleksi
Fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil yaitu dengan diameter subaccipito bregmatikus (9,5 cm) menggantikan suboccipito frontalis (11 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir PAP, servis, dinding panggul atau dasar panggul.
4) Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa, sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan dan ke bawah simpisis.
Putaran paksi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi disebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul (Fitriana& Widy, 2018).
f. Partograf 1) Pengertian
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama penggunaan partograf adalah untuk mencapai hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui VT dan mendeteksi dini adanya kemungkinan partus lama (Fitriana& Widy, 2018).
2) Fungsi Partograf
Menurut Fitriana& Widy, 2018 apabila digunakan secara tepat, partograf akan membantu penolong persalinan untuk: a) Mencatat kemajuan persalinan.
b) Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
c) Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit.
d) Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu partograf harus digunakan.
e) Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus digunakan baik tanpa ataupun adanya penyulit. Partograf akan memantau penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi, dan membantu keputusan klinik baik persalinan normal maupun disertai dengan penyulit.
3) Waktu Pengisian Partograf
Waktu yang tepat untuk pengisian partograf adalah saat proses persalinan telah berada dalam kala I fase aktif, yaitu mulai terjadinya pembukaan serviks dari 4-10 cm dan berakhir pada pemantauan kala IV (Fitriana & Widy, 2018). 4) Pengisian Lembar Depan Paertograf
Berikut ini adalah hal-hal yang perlu dicatat dalam partograf, menurut Fitriani & Widy, 2018:
a) Informasi tentang ibu (1) Nama dan umur (2) Gravida, para, abortus
(3) Nomor catatan medik atau nomor puskesmas (4) Tanggal dan waktu mulai dirawat
(5) Waktu pecahnya selaput ketuban b) Kondisi janin
Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika terdapat tanda-tanda gawat janin).
(3) Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali VT dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Penggunaan lambangnya adalah:
U : ketuban utuh (belum pecah)
J : ketuban sudah pecah & warna jernih
M : ketuban sudah pecah & air ketuban bercampur mekonium
D : ketuban sudah pecah & bercampur darah
K : ketuban sudah pecah & tidak ada air ketuban (kering)
(4) Penyusupan (Molase) kepala janin
Lakukan penilaian penyusupan kepala setiap melakukan VT. Penggunaan lambangnya, adalah sebagai berikut:
0 : tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi.
1 : tulang kepala janin hanya saling bersetuhan.
2 : tulang kepala janin saling bertumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan.
3 : tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan.
c) Kemajuan persalinan
Kolom dan lanjur kedua pada partograf digunakan untuk menacatat kemajuan persalinan.
Masing-masing kolom menunjukkan waktu 30 menit. Kemajuan persalinan yang harus ditulis dalam partograf adalah sebagai berikut :
1) Pembukaan serviks
(a) Nilai & catat pembukaan serviks tiap 4 jam (lebih sering dilakukan bila ada tanda penyulit).
(b) Angka 0-10 yang tertera paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks, setiap angka atau kolom menunjukkan besarnya pembukaan serviks.
(c) Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan (pembukaan 4 cm) catat pembukaan serviks digaris waspada dengan menulis tanda “X”.
(d) Selanjutnya catet setiap kali melakukan VT kemudian hubungkan dengan garis utuh (tidak putus).
2) Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin Pada pengecekan bagian ini berilah tanda “O” untuk menunjukkan penurunan bagian bawah janin
pada garis waktu yang sesuai. 3) Garis waspada dan garis bertindak
Garis waspada dimulai pada pembukaan 4 cm dan berakhir pada titik di mana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan mencapai 1 cm perjam. Garis bertindak tertera sejajar dan disebelah kanan (berjarak 4 jam) pada garis waspada.
d) Waktu dan Jam
1) Waktu mulainya fase aktif persalinan
Dibagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan) terdapat kotak yang diberi angka 1-16 setiap kotak menyatakan waktu 1 jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.
2) Waktu Aktual saat Pemeriksaan atau Penilaian
(a) Setiap kotak menyatakna 1 jam penuh dan berkaitan dengan 2 kotak 30 menit pada lajur kotak di atasnya atau lajur kontraksi di bawahnya.
(b) Saat itu masuk fase aktif catat pembukaan serviks, catatlah pembukaan serviks di garis waspada, kemudian catat waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai.
(c) Contoh jika VT berukuran 6 cm pada pukul 15.00. tiliskan X digaris waspada yang sesuai dengan
angka 6 dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu di bawahnya (kotak ketiga dari kiri).
e) Kontraksi Uterus
1) Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam.
2) Lama kontraksi (dalam detik). f) Obat-obatan yang Diberikan
1) Oksitosin, diberikan jika tetesan drip sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan pervolume cairan dan dalam satuan tetes per menit.
2) Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan. Lakukan pencatatan terhadap semua obat yang digunakan dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.
g) Kondisi Ibu
1) Nadi, tekanan darah, dan suhu tubuh.
(a) Nadi, dicatat setiap 30 menit. Beri tanda titik (●) pada kolom yang sesuai.
(b) Tekanan darah, dicatat setiap 4 jam atau lebih sering, jika ada penyulit, maka berilah tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.
(c) Suhu tubuh diukur dan dicatet setiap 2 jam atau lebih sering. Jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga ada infeksi. Catatlah suhu tubuh pada kotak yang sesuai.
2) Volume urin, protein, dan aseton.
Lakukan pengukuran dan pencatatan jumlah produksi urin setiap 2 jam (setiap ibu berkemih). Apabila memungkinkan, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urine.
5) Pengisiaan Lembar Belakang Partograf a) Data dasar
Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat merujuk, pendamping saat merujuk, dan masalah dalam kehamilan atau persalinan.
b) Kala I
Pada bagian ini terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat melewati garis waspada, masalah yang timbul, penataleksanaan, dan hasil penatalaksanaanya. c) Kala II
Pada bagian ini terdiri dari laporan tentang episiotomi, pemdamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, dan masalah penatalaksanaanya.
d) Kala III
Berisi informasi tentang inisiasi menyusui dini, lama kala III, pemberian oksitosin, penenganggan tali pusat terkendali, masase fundus uteri, kelengkapan plasenta >30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain, penatalaksanaan, dan lainnya.
e) Kala IV
Kala IV berisi tentang data tekanan darah, nadi, suhu tubuh, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan.
f) Bayi baru lahir
Bayi baru lahir berisi tentang berat badan, panjang badan, pemberian ASI, masalah lain dan hasilnya (Fitriana & Widy, 2018).
g. Tahapan Persalinan
Pada proses persalinan menurut (Mochtar, R, 2001) dalam buku (Walyani & Endang, 2015) di bagi 4 kala yaitu:
1) Kala I: kala pembukaan
Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap (10 cm). Dalam kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
a) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebakan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan kurang dari 4 cm, biasanya berlangsung kurang dari 8 jam. b) Fase aktif
(1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi adekuat/3 kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). (2) Serviks membuka dari 4 ke 10, biasanya dengan
kecepatan 1cm/lebih perjam sehingga pembukaan lengkap (10).
(3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
(4) Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 fase: periode akselerasi (berlangsung selama 2 jam pembukaan menjadi 4 cm), periode dilatasi maksimal (berlangsung cepat selama 2 jam pembukaan 4 menjadi 9 cm), periode diselerasi (berlangsung lama dalam 2 jam pembukaan 9cm menjadi 10 cm).
2) Kala II: kala Pengeluaran Janin
Waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengejan mendorong janin hingga keluar.
a) Hiss terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali
b) Kepala janin telah turun masuk ruang panggul dan secara reflektoris menimbulkan rasa ingin mengejan
c) Tekanan pada ruktum, ibu merasa ingin BAB d) Anus membuka
Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perenium merengang, dengan his dan mengejan yang terpimpin kepala akan lahir dan diikuti seluruh badan janin.
3) Kala III: kala uri
Yaitu waktu pelepasan dan pengeluaran uri (plasenta). Setelah bayi lahir kontraksi rahim berhenti sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pengeluaran dan pelepasan uri, dalam waktu 1-5 menit plasenta terlepas terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan, seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. 4) Kala IV: tahap pengawasan
Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahayanya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam. dalam tahap ini ibu masih
mengeluarkan darah dari vagina, tetapi tidak banyak yang berasal dari pembuluh darah yang ada didinding rahim tempat terlepasnya plasenta (Walyani & Endang, 2015).
h. Perubahan Fisiologis pada Masa Persalinan
Perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu dalam proses persalinan menurut (Runjati dan Umar, 2017) adalah sebagai berikut:
1) Tanda Vital
Tekanan darah akan meningkat selama proses persalinan karena adanya kontraksi. Tekanan sistolik naik rata-rata 10-20 mmHg dan distolik 5-10 mmHg. Tekanan darah kembali normal pada kondisi sebelumnya diantara kontraksi. Kecemasan dan ketakutan ibu berpengaruh juga terhadap kenaikan tekanan darah.
Suhu tubuh akan sedikit meningkat pada proses persalinan karena adanya perubahan metabolisme. Peningkatan ini tidak boleh melebihi 0,5-10C.
Laju pernapasan akan terjadi kenaikan sedikit dibanding dengan sebelum persalinan. Hal ini karena adanya nyeri, kekhawatiran dan penggunaan teknik pernapasan yang kurang benar. Untuk itu diperlukan tindakan pengendalian pernapasan untuk menghindari hipertensi yang ditandai dengan adanya pusing.
2) Metabolisme
Selama persalinan metabolisme karbohidrat baik aerobik maupun nonaerobik akan naik secara perlahan. Kenaikan ini sebagian besar karena kecemasan dan aktifitas otot rangka tubuh, pernapasan, curah jantung, dan kehilangan cairan. 3) Ginjal
Poliuria sering terjadi selama persalinan. Hal ini disebabkan oleh peningkatan curah jantung (cardiac output), filtrasi glomelurus, dan aliran plasma ke renal. Kandung kemih harus sering dikontrol 9tiap 2 jam) dengan tujuan menghindari trauma kandung kemih, hambatan penurunan bagian terendah janin dan kejadian retensi urine setelah melahirkan.
Pemeriksaan kimia urine penting dilakukan. Protein urine +1 merupakan hal wajar dalam persalinan, kecuali =2 atau lebih menandakan adanya keadaan tidak normal dan komplikasi persalinan.
4) Gastrointestinal
Kemampuan peristaltik lambung dan penyerapan makanan padat berkurang menyebabkan terjadi konstipas. Lambung yang penuh dapat menyebakan ketidaknyamanan sebab itu, dianjurkan untuk tidak terlalu banyak makan dan
minum pada ibu bersalin. Makan dan minum seperlunya untuk mempertahankan hidrasi dan energi.
5) Hematologi
Kadar hemoglobin akan meningkat 1,2 g/ 100 ml saat persalinan dan kembali kekadar padasaat pra-persalinan sehari setelah melahirkan apabila tidak terjadi perdarahan. Jumlah sel darah putihakan meningkat secara progresif selama kala I persalinan besar 5000 sampai 15.000 hingga pembukaan lengkap. Hal ini tidak mengindikasi adanya infeksi, akan turun lagi keadaan semula. Gula darah akan turun selama persalinan dan akan terlihat mencolok pada kasus persalinan lama atau persainan dengan penyulit yang disebabkan oleh aktivitas uterus dan otot rangka (Runjati dan Umar, 2017)
i. Kebutuhan Dasar Ibu Bersalin 1) Asuhan tubuh dan fisik 2) Peran orang terdekat
3) Penerimaan terhadap perilaku dan tingkah lakunya
4) Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan yang aman (Damayanti dkk, 2014).
j. Persalinan Section Caesaria a) Pengertian
Sebuah bentuk melahirkan anak dengan irisan yang dilakukan di perut ibu (laparotomi) dan rahim (histerektomi) untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. (Maryuani, 2016)
b) Tujuan Section Caesaria
Untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya infeksi robekan serviks dan segmen bawah rahim. c) Indikasi Secsio Caesaria
1) Indikasi mutlak a) Indikasi ibu
(1) Panggul sempit
(2) Kegagalan melahirkan secara normal (3) Tumor jalan lahir
(4) Plasenta previa (5) Ruptur uteri b) Indikasi janin (1) Malpresentasi janin (2) Gawat janin (3) Plolapse plasenta
(4) Perkembangan bayi yang terhambat (5) Mencegah hipoksia janin
2) Indikasi Relative
a) Riwayat seksio caesaria b) Presentasi bokong c) Distosia
d) Gawat janin e) Preeklamsia berat f) Ibu dengan HIV Positif g) Gemeli (hamil ganda) d) Kontraindikasi
1) Janin mati 2) Syok
3) Anemia berat
4) Kelainan congenital berat
5) Infeksi pliogenik pada dinding abdomen 6) Minimnya fasilitas operasi
(Maryunani,2016) e) Klasifikasi Secsio Casaria
1) section caesaria secara primer (elektif)
(a) dilakukan dimana telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara section caesaria.
(b) Misalnya pada panggul sempit 2) section caesaria secara sekunder
(a) dilakukan seleah adanya sikap mencoba dan menunggu kelahiran biasa.
(b) Bila tidak ada keyakinan atau prtus gagal lakukan operasi.
(Maryunani, 2016) f) Komplikasi section caesaria
1) Perdarahan
2) Dehidrasi dan Eviserasi (Maryunani, 2016) k. Penatalaksanaan persalinan Letak Sungsang
1) Menurut Prawirohardjo, 2010 persalinan dengan letak sungsang di klasifikasikan menjadi :
a) Persalinan Pervaginam b) Spontaneous breech (Bracht)
c) Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery d) Total breech extraction
e) Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria 2) Persalinan Pervaginam
a) Cara Bracht
(1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul).
(2) Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin.
(3) Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada.
(4) Lakukan hiperlordosis janin pada saat anguluc skapula inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.
(5) Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala.
(6) Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi, tali pusat dipotong.
b) Cara Klasik
Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir.
Prosedur :
(1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.
(3) Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atasa. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. b. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.
(4) Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi.
(5) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.
c) Cara Muller
Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan.Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.
d) Cara Lovset (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala)
(1) Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal.
(2) Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller.
e) Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir).
(1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan).
(2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. (3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu
tengkuk bayi
(4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.
(5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut.
3) Persalinan spontan (spontaneous breech).
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpa tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi. Cara ini disebut cara Bracht.
4) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery).
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu