Kepala Bagian Hukum
III. DATA PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
I. DATA PEMOHON/PEMILIK 1.N a m a : ... 2. Alamat :... 3. Nomor telepon :... 4. Nomor KTP : ... 5. NPWP : ... II. DATA BADAN USAHA (bagi yang berbentuk badan usaha)
1.Nama Perusahaan :... 2. Alamat & Nomor Telepon :... 3. Akta Pendirian Perusahaan
- Nomor dan tanggal : ... - Nama Notaris : ... 4. NPWP : ... 5. Nama Pimpinan :... 6. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT)
- Nomor : ... - Tanggal : ...
III. DATA PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
1.Nama Fasyankes : ... 2.Alamat & Nomor Telepon : ... 3.Nama pimpinan :... Bersama ini kami lampirkan:
1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 2. struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik;
3. data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik; 4. data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan; 5. data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik; 6. fotocopy berita acara uji fungsi alat;
7. fotocopy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan oleh pihak ketiga;
8. fotocopy surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/sinar-X); dan
9. fotocopy izin gangguan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin penyelenggaraan kliniknya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bantul,……….. 201… Pemohon, ( ………...…………...…..) Materai 6.000,-
26. SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Optikal Kepada Yth
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Penanggungjawab :
Alamat Penanggungjawab : Tempat, tanggal lahir : Nomor dan tgl . SIK / SIPA :
Ijasah :
Lulusan dari, tahun :
No. Telp. :
Badan hukum (bagi yang berbentuk badan usaha)
Nama :
Alamat :
Nama pimpinan :
Alamat pimpinan :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Optikalt :
Nama Optikal :
Alamat Optikal :
Hari / Jam buka :
Bersama ini kami lampirkan :
1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 2. fotocopy akte pendirian badan hukum bagi yang berbadan hukum; 3. fotocopy izin gangguan;
4. fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru; 5. fotocopy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
6. fotocopy izin usaha perdagangan (SIUP);
7. surat pernyataan bagi pemohon yang merangkap sebagai penanggung jawab optikal;
8. rekomendasi dari organisasi profesi setempat;
9. surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenai sanksi;
10. surat pernyataan kerjasama dengan laboratorium optik tempat pemrosesan lensa pesanan, apabila tidak memiliki laboratorium sendiri;
11. data personalia beserta uraian tugasnya; 12. denah lokasi dan denah bangunan;
13. daftar fasilitas dan peralatan yang akan digunakan; 14. rekomendasi Dinas Kesehatan; dan
15. persyaratan administratif penanggungjawab optikal meliputi: a.fotocopy KTP;
b.fotocopy ijazah dan SIK RO;
c. surat perjanjian pemilik fasilitas dengan Refraksionis Optisien (RO); d.surat pernyataan kesediaan RO menjadi penanggung jawab optikal; e. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; dan
f.pas foto 2 lembar ukuran 4 cm x 6 cm.
Bantul, ………20..
Pemohon
Materai Rp. 6000
27. SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Toko Obat Kepada Yth
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Penanggungjawab :
Alamat Penanggungjawab : Tempat, tanggal lahir : Nomor dan tgl . SIK / SIPA :
Ijasah :
Lulusan dari, tahun :
No. Telp. :
Badan hukum (bagi yang berbentuk badan usaha)
Nama :
Alamat :
Nama pimpinan :
Alamat pimpinan :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Toko Obat :
Nama Toko Obat :
Alamat Toko Obat :
Hari/Jam buka :
Bersama ini kami lampirkan :
1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan tenaga kefarmasian yang masih berlaku;
2. fotocopy ijazah dan foto copy surat izin kerja atau izin praktik tenaga kefarmasian;
3. fotocopy akte pendirian perusahaan bagi yang berbentuk badan usaha dan perubahannya;
4. fotocopy izin gangguan;
5. fotocopy surat izin usaha perdagangan (SIUP);
6. fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru; 7. fotocopy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
8. denah lokasi dan denah bangunan;
9. surat pernyataan kesediaan bekerja dari tenaga kefarmasian; dan 10. rekomendasi Dinas Kesehatan.
Bantul, ………20.. Pemohon (………..) ……… Materai Rp. 6000
28.SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO ALAT KESEHATAN Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Toko Alat Kesehatan Kepada Yth
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Penanggungjawab :
Alamat Penanggungjawab : Tempat, tanggal lahir : Nomor dan tgl . SIK/SIPA :
Ijasah :
Lulusan dari, tahun :
No. Telp. :
Badan hukum (bagi yang berbentuk badan usaha)
Nama :
Alamat :
Nama pimpinan :
Alamat pimpinan :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Toko Alat Kesehatan :
Nama Toko Alat Kesehatan : Alamat Toko Alat Kesehatan :
Hari / Jam buka :
Bersama ini kami lampirkan :
1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. fotocopy akte pendirian perusahaan bagi yang berbentuk badan usaha dan perubahannya bila ada;
3. fotocopy izin gangguan;
4. fotocopy surat izin usaha perdagangan (SIUP);
5. fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru; 6. fotocopy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan; dan
7. denah lokasi dan denah bangunan.
Bantul, ………201.. Pemohon (……….) ……… Materai Rp. 6000
29. SURAT PERMOHONAN IZIN PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Perusahaan Pemberantasan Hama Kepada Yth:
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin penyelenggaraan Perusahaan Pemberantasan Hama dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON/PEMILIK 1.N a m a : ... 2. Alamat :... 3. Nomor telepon :... 4. Nomor KTP : ... 5. NPWP : ... II. DATA BADAN USAHA (bagi yang berbentuk badan usaha)
1.Nama Perusahaan :... 2. Alamat & Nomor Telepon :... 3. Akta Pendirian Perusahaan
- Nomor dan tanggal : ... - Nama Notaris : ... 4. NPWP : ... 5. Nama Pimpinan :... 6. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT)
- Nomor : ...
- Tanggal : ...
III. DATA PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA
1.Nama Perusahaan : ... 2.Alamat & Nomor Telepon : ... 3.Nama pimpinan :... Bersama ini kami lampirkan:
1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 2. fotocopy izin gangguan;
3. fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru; 4. fotocopy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
5. fotocopy surat ijin usaha/surat ijin tempat usaha; 6. peta lokasi dan alamat perusahaan;
7. denah dan luas bangunan;
8. daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas: Nama; Jenis kelamin; Umur; Alamat; Pendidikan; Jabatan dan uraian tugas;
9. surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor dan operator atau teknisi;
10. fotocopy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan oleh pihak ketiga;
11. hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi persyaratan yang masih berlaku;
12. fotocopy sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi atau operator;
13. fotocopy akta pendirian badan usaha dan perubahannya bagi badan usaha kecuali perorangan;
14. daftar pestisida yang akan digunakan: a. nama dagangnya;
b. nama bahan aktifnya;
c. nama bahan pencampurnya;
d. bentuk (formulasi) pestisida dan bahan pencampur; e. sasaran penggunaan; dan
f. ijin penggunaan pestisida terbatas, bila menggunakan pestisida terbatas. 15. daftar peralatan teknis:
a. peralatan aplikasi pestisida;
b. peralatan/perlengkapan pelindung pestisida; dan c. kendaraan operasional.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin penyelenggaraan kliniknya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bantul,... Pemohon, ( ………...…………...…..) Materai 6.000,-
30. SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Kepada Yth:
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyelenggaraan Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) dengan data sebagai berikut: