Berdasarkan pertimbangan :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan;
b. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
c. Telah memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi dan hasil pemeriksaan uji kelaikan Hygiene Sanitasi Kolam Renang dan Pemandian Umum.
Diberikan Laik Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran kepada :
1. Nama Kolam Renang / : ... Pemandian Umum
2. Nama Pengusaha/ : ……… Penanggung Jawab
3. Alamat Usaha : ... Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Laik Hygiene Sanitasi berlaku selama 5 (lima) tahun kecuali terjadi perubahan / mutasi, atau tidak memenuhi persyaratan hygiene sanitasi dan peraturan perundangan yang berlaku; dan
2. Sertifikat ini berlaku sampai dengan………..
Dikeluarkan di Pada tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
(nama lengkap)
18.FORMAT SERTIFIKAT LAIK SEHAT HOTEL
KOP DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
LAIK SEHAT HOTEL
Nomor :
Berdasarkan pertimbangan :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan;
b. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
c. Telah memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi dan hasil pemeriksaan uji kelaikan Hygiene Sanitasi Hotel.
Diberikan Laik Hygiene Sanitasi Hotel kepada :
1. Nama Hotel : ... 2. Nama Pengusaha/ : ………
Penanggung Jawab
3. Alamat Usaha : ... Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Laik Hygiene Sanitasi berlaku selama 5 (lima) tahun kecuali terjadi perubahan / mutasi, atau tidak memenuhi persyaratan hygiene sanitasi dan peraturan perundangan yang berlaku; dan
2. Sertifikat ini berlaku sampai dengan………..
Dikeluarkan di Pada tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
(nama lengkap)
19.BLANGKO SURAT IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT UMUM / KHUSUS………...(sesuai kekhususannya) No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama / Nama Badan Hukum :
...
Alamat : ……….. ………... Untuk mendirikan Rumah Sakit Umum/Khusus………….(sesuai kekhususannya) Nama : ... Alamat : ... ... Sesuai kelas : C / D *(pilih salah satu)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. segera melakukan pendirian rumah sakit sesuai izin pendirian yang diberikan; 2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas,
kepemilikan izin berubah; dan
3. izin ini berlaku sampai dengan 1 (satu) tahun sampai dengan……….
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
20.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT UMUM / KHUSUS…………...(sesuai kekhususannya) No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama / Nama Badan Hukum : ... Alamat : ……….. ………...
Untuk menyelenggarakan Rumah Sakit Umum/Khusus………….(sesuai
kekhususannya)
Nama : ... Alamat : ... ... Sesuai kelas : C / D *(pilih salah satu)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan rumah sakit umum /
khusus…(sesuai kekhususannya)…kelas C/D sesuai peraturan perundang
-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku sampai dengan....(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul Tanggal………..……….. Kepala Dinas……….…….. (………) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
21.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA/UTAMA *) UMUM / KHUSUS………**)
RAWAT JALAN /DENGAN RAWAT INAP *) No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan ……….(sesuai judul izin)
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Klinik………(sesuai judul izin) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan; dan
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku).
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
Keterangan : *) Pilih salah satu
22.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK DIALISIS KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK DIALISIS No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan KLINIK DIALISIS
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Klinik Dialisis sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
23.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN APOTIK KOP DINAS PERIJINAN IZIN PENYELENGGARAAN APOTIK
No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan :
Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nama :………..... Alamat :……….…..
………... Nomor SIPA :………..………
Untuk menyelenggarakan APOTEK
Nama : ... Alamat : ... ...
Pemilik Sarana/ Investor
Nama :………...
Alamat :……….….. ………... Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Apotek sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, apoteker pengelola apotek dan pemilik sarana apotik berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan; dan
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... (sepanjang izin gangguan masih berlaku).
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas……….……..
(………) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Balai Besar POM Yogyakarta 3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 4. Arsip
24.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK PRATAMA KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM PRATAMA No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan LABORATORIUM KLINIK UMUM PRATAMA
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Laboratorium Klinik Umum Pratama sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
25.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN UNIT TRANFUSI DARAH TINGKAT KABUPATEN
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN UNIT TRANFUSI DARAH TINGKAT KABUPATEN No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan UNIT TRANFUSI DARAH TINGKAT KABUPATEN
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Unit Tranfusi Darah Tingkat Kabupaten sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
26.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
Pada
Nama Fasyankes : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Pelayanan Radiologi Diagnostik Sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
27.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan OPTIKAL
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan optikal sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
28.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan TOKO OBAT
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Toko Obat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan; dan
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku).
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
29.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO ALAT KESEHATAN
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN TOKO ALAT KESEHATAN No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan TOKO ALAT KESEHATAN
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Toko Alat Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan; dan
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku).
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
30.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Perusahaan Pemberantasan Hama sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
31.BLANGKO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)
KOP DINAS PERIJINAN
IZIN PENYELENGGARAAN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT) No :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
Mengizinkan
Nama Pemohon/ Badan Hukum : ... Nama Pimpinan (Badan Hukum):……….. Alamat : ……….. ………... Untuk menyelenggarakan USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL
Nama : ... Alamat : ... ...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan Usaha Mikro Obat Tradisional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
2. izin tidak berlaku lagi apabila pindah alamat, perubahan nama fasilitas, kepemilikan izin berubah, atau mengubah jenis dan kapasitas pelayanan;
3. izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sampai dengan... ...(sepanjang izin gangguan masih berlaku)
Dikeluarkan di Bantul
Tanggal………..……….. Kepala Dinas Perijinan
(………)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan DIY
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Arsip
32.BLANGKO SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT
KOP DINAS PERIJINAN IZIN PRAKTIK PERAWAT
No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. MENGIJINKAN: ...(nama perawat) Tempat/Tanggal Lahir : ... Alamat : ... Nomor STR : ... berlaku s/d ... Nomor Rekomendasi OP : ... No. Rekomendasi Dinkes :... Untuk menjalankan Praktik Perawat di :
Alamat Tempat Praktik : ... Hari / Jam Praktik : ... Pukul...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua PPNI cabang Bantul
33.BLANGKO SURAT IZIN KERJA PERAWAT
KOP DINAS PERIJINAN IZIN KERJA PERAWAT
No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. Mengizinkan : Nama : ... Alamat : ……..……….. …….………... Nomor STR :………berlaku s.d……… Nomor rekomendasi OP :……….. Nomor rekomendasi Dinkes :……… Untuk melaksanakan pekerjaan perawat pada :
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ... Alamat : ...
………..
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila:
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua PPNI cabang Bantul
34.BLANGKO SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT GIGI
KOP DINAS PERIJINAN IZIN PRAKTIK PERAWAT GIGI
No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan.
MENGIJINKAN :
...(nama perawat gigi)
Tempat/Tanggal Lahir : ... Alamat : ... Nomor STR : ... berlaku s/d ... Nomor Rekomendasi OP : ... No. Rekomendasi Dinkes :... Untuk menjalankan Praktik Perawat Gigi di :
Alamat Tempat Praktik : ... Hari / Jam Praktik : ... Pukul...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A ( ...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua PPGI cabang Bantul
35.BLANGKO SURAT IZIN KERJA PERAWAT GIGI
KOP DINAS PERIJINAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI
No : Berdasarkan:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. Mengizinkan : Nama : ... Alamat : ……..……….. …….………... Nomor STR :………berlaku s.d……… Nomor rekomendasi OP :……….. Nomor rekomendasi Dinkes :……… Untuk melaksanakan pekerjaan perawat gigi pada :
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ... Alamat : ...
………..
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua PPGI cabang Bantul
36.BLANGKO SURAT IZIN KERJA PERAWAT ANESTESI KOP DINAS PERIJINAN IZIN KERJA PERAWAT ANESTESI
No : Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. Mengizinkan : Nama : ... Alamat : ……..……….. …….………... Nomor STR :………berlaku s.d……… Nomor rekomendasi OP :……….. Nomor rekomendasi Dinkes :……… Untuk melaksanakan pekerjaan perawat anestesi pada :
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ... Alamat : ...
………..
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua IPAI cabang Bantul
37.BLANGKO SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN
KOP DINAS PERIJINAN IZIN PRAKTIK BIDAN
No : Berdasarkan:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. MENGIJINKAN : ...(nama bidan) Tempat/Tanggal Lahir : ... Alamat : ... Nomor STR : ... berlaku s/d ... Nomor Rekomendasi OP : ... No. Rekomendasi Dinkes :... Untuk menjalankan Praktik Bidan di :
Alamat Tempat Praktik : ... Hari / Jam Praktik : ... Pukul...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya ;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua IBI cabang Bantul
38.BLANGKO SURAT IZIN KERJA BIDAN
KOP DINAS PERIJINAN IZIN KERJA BIDAN
No : Berdasarkan:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. Mengizinkan : Nama : ... Alamat : ……..……….. …….………... Nomor STR :………berlaku s.d……… Nomor rekomendasi OP :……….. Nomor rekomendasi Dinkes :……… Untuk melaksanakan pekerjaan bidan pada :
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ... Alamat : ...
………..
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul 3. Ketua IBI cabang Bantul
39.BLANGKO SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS
KOP DINAS PERIJINAN IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS
No : Berdasarkan:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan; dan
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor 77 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan. MENGIJINKAN : ...(nama fisioterapis) Tempat/Tanggal Lahir : ... Alamat : ... Nomor STR : ... berlaku s/d ... Nomor Rekomendasi OP : ... No. Rekomendasi Dinkes :... Untuk menjalankan Praktik Fisioterapis di :
Alamat Tempat Praktik : ... Hari / Jam Praktik : ... Pukul...
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kewenangan sesuai dengan kompetensinya;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi; dan 3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila:
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR); b. Pindah alamat; dan
c. Meninggal dunia. Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : ... K E P A L A (...) Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul
3. Ketua ASTI / Organisasi Fisioterapis cabang Bantul 4. Arsip
40.BLANGKO SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS KOP DINAS PERIJINAN IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS
No : Berdasarkan:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan