Tanggal : 16 April 2021 Pukul : 12.00 WIB Tempat : PMB
S : Ibu mengatakan pinggang terasa sakit dan perut terasa mulas seperti orang mau melahirkan, keluar lendir darah sedikit. Ibu terasa kenceng teratur mulai pukul 08.00 WIB
Usia Kehamilan : 40 mg O : Pemeriksaan Umum:
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis c. Tekanan darah : 110/70 mmHg d. Nadi : 88 x/menit e. Respirasi : 24 x/menit f. Suhu : 36.0 0C
g. BB Sebelum/ Sekarang : 56 / 70 kg
h. TB : 158 cm
Pemeriksaan Head to toe : Dalam batas normal Pemeriksaan Obstetric
a. Kontraksi : terdapat kontraksi sebanyak 2 kali (25 – 30 detik) selama 10 menit
b. Leopold I : Bagian fundus teraba teraba bulat, lunak, tidak melenting.
c. Leoplod II: Bagian kanan teraba bagian keras, memanjang (puka) bagian kiri teraba bagian kecil janin.
d. Leopold III: Bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting.
e. Leopold IV: Divergen (bagian terendah sudah masuk PAP) f. Auskultasi : puka (+) 144 x/menit (teratur)
g. TFU Mc Donald : 30 cm
h. Palpasi supra pubic : vesika urinaria kosong i. Genetalia Eksterna dan Anus
1) Vagina : sudah ada pengeluaran lendir darah. Tidak ada tanda chadwick, oedma, varices, tanda-tanda infeksi ataupun bekas
luka
2) Anus : tidak ada hemoroid ataupun tanda-tanda kelainan lainnya.
Pemeriksaan Dalam (12.00 WIB)
1) Indikasi: Ibu sudah merasakan kenceng-kenceng dan berdasarkan pemeriksaan ditemukan his 2 kali selama 10 menit dengan durasi 25-30 detik.
2) Tujuan: Untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan
3) Hasil : terdapat pembukaan 8 cm, serviks tipis lunak, kk (+), bagian terbawah berada di Hodge II, kepala turun, tidak teraba bagian menumbung, presentasi kepala, molase 0, STLD (+)
4) Kesimpulan : Ny A sudah memasuki tahap inpartu kala I fase aktif
A : Ny. A 28 tahun G2P1A0 UK 40minggu inpartu kala I fase aktif P : 1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan.
a. Rasionalisasi
Asuhan kehamilan menghargai hak ibu hamil untuk berpartisipasi dan memperoleh pengetahuan dan pengalaman yang berhubungan dengan kehamilannya. Seorang tenaga kesehatan tidak mungkin akan terus menerus mendampingi dan merawat ibu hamil, karenanya ibu perlu mendapatkan informasi dan pengalaman yang berhubungan dengan kehamilannya agar dapat merawat dirinya dengan benar. (Kuswanti, 2014)
b. Hasil
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi (olah napas dalam) saat kontraksi untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan ibu
a. Rasionalisasi
Olah napas saat proses persalinan adalah dapat membantu mengalihkan konsentrasi saat terjadi kontraksi. Ibu diharapkan lebih fokus pada pernapasannya sehingga dapat menurunkan tingkat kecemasan. Saat ibu merasa lebih rileks, maka hormon oksitosin akan lebih mudah keluar sehingga durasi persalinan
akan semakin cepat (Rafaye, 2016 dan Bastani, 2005) b. Hasil
Ibu telah melakukan olah napas dengan benar sesuai dengan yang diajarkan oleh bidan
4. Menganjurkan ibu untuk minum dan makan agar kebutuhan nutrisi selama persalinan.
a. Rasionalisasi :
Selama bersalin ibu akan mengeluarkan banyak energi.
Sehingga dengan tetap memenuhi kebutuhan nutrisi, ibu tidak akan kelelahan
b. Hasil:
Penolong telah mempersiapkan alat perlindungan diri, alat telah disiapkan, dan lingkungan untuk kelahiran bayi telah dipersiapkan.
5. Memberikan terapi counterpresure dan massage efflurage kepada ibu
a. Rasionalisasi
Penekanan pada daerah lumbal secara kontinu menjadikan sensasi nyeri yang dialami responden saat persalinan cenderung mengalami penurunan, tindakan massase counterpressure lebih dapat dikontrol terutama mengenai tekanan yang harus diberikan kepada ibu bersalin.
b. Hasil: Ibu sudah dilakukan counterpresure dan merasa lebih nyaman
6. Menyiapkan tempat, alat-alat partus, dan obat untuk menolong persalinan.
a. Partus Set : sepasang handscoon steril, klem tali pusat 2 buah (untuk mengeklem tali pusat ketika akan dipotong), gunting tali pusat 1 buah (untuk memotong tali pusat bayi sesaat setelah lahir), gunting episiotomy 1 buah (tidak harus digunakan, hanya digunakan bila keadaan terdesak), kateter nelaton 1 buah (tidak harus digunakan, apabila ibu tidak dapat berkemih secara spontan), benang tali pusat/ clem cord (untuk menali tali pusat setelah dipotong), dan sputit 3 cc 1 buah (digunakan untuk injeksi oksitosin).
b. Hecting Set : sepasang handscoon steril, nald fuder 1 buah, pinset anatomi 1 buah, pinset cirurgy 1 buah, nail heachting otot dan kulit, benang chatgut cromik ukuran 0,02/0,03, 1 gunting benang dan 1 buah spuit 10 cc (digunakan untuk injeksi lidokain).
c. Resusitasi Set : 2 bedong bayi, penghisap lendir DeLee, alat ventilasi (sungkup atau balon), Lampu sorot 60 watt (digunakan untuk penerangan dan untuk menghangatkan tempat resusitasi oleh karena itu lampunya dinyalakan ketika persalinan akan dimulai), 1 meja resusitasi, dan sarung tangan.
d. Obat-obaan : Oksitosin 10 IU 1 ampuls (digunakan ketika placenta akan lahir untuk merangsang agar cepat keluar), lidokain 2% 1 ampuls (digunakan sebagai anatesi ketika akan dilakukan episiotomi daa penjahitan), vit K 1 ampuls (untuk mencegah terjadinya perdarahan pada bayi), vaksin Hb 0
Rasionalisasi : Persiapan alat agar dapat melakukan tindakan segera dan antisipasi terhadap persalinan spontan.
Hasil : Tempat, alat-alat partus dan obat sudah disiapkan.
7. Memantau kemajuan persalinan berupa his, DJJ, pengeluaran per vaginam, dan lama persalinan dalam partograf.
a. Rasionalisasi
Partograf adalah lembaran observasi untuk memantau kemajuan persalinan. Tujuan utama dan penggunaan partograf adalah :
1) Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
2) Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama.
Partograf harus digunakan :
1) Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulitan.
2) Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah sakit, klinik bidan dan lain-lain).
3) Semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran dicatat secara rutin ke dalam partograf.
Semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat ke dalam partograf. Diantaranya (Depkes RI, 2009):
1) Denyut jantung janin: setiap ½ jam.
2) Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap ½ jam.
3) Nadi: setiap ½ jam.
4) Pembukaan serviks: setiap 4 jam. Penurunan : setiap 4 jam.
5) Tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam.
6) Produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam.
b. Hasil : Keadaan ibu terpantau dalam lembar partograf