BAB II :TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Tata Kelola
2.2.1. Defenisi Tata Kelola
Tata kelola adalah proses penyelenggaraan oleh pimpinan untuk mengotorisasi, meminpin dan mengawasi manajemen terhadap pencapaian tujuan organisasi.
2.3 Sistem Penyimpanan
2.3.1 Defenisi Sistem Penyimpanan
Sistem Penyimpanan adalah suatu proses kegiatan atau proses pengaturan mulai dari penerimaan, pencatatan, penyimpanan dengan menggunakan sistem tertentu, penemuan kembali dengan cepat dan tepat, penggunaan,pemeliharaan, penyusutan dan pemusnahan (Wursanto, 2011)
2.3.2Tujuan Sistem Penyimpanan
1. Agar berkas dapat disimpan dan ditemukan kembali dengan cepat dan tepat.
2. Menunjang terlaksananya penyusutan berkas dengan efektif dan efisien. 3. Agar berkas aman, terjaga dan terpelihara dengan menggunakan
biayaseefisien mungkin dan dapat terlindungi (Wursanto, 2011). 2.3.3 Sistem Penyimpanan Rekam medis
Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
1. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik maupun catatan – catatan selama seorang pasien dirawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga ada kekurangannya.
Keuntungannya :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis.
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan danruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
Kekurangannya :
a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. 2. Desentrlisasi
Cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekammedis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan tempat penyimpanan yang terpisah.
Kebaikannya :
a. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangannya :
a.Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
b.Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Secara teori cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing–masing rumah sakit. Hal–hal yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain:
1.Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis.
2. Kemampuan dana rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah.Penggunaan sistem sentralisasi merupakan
sistem yang paling tepat untuk dipilih mengingat pelayanan akan mudah diberikan kepada pasien.
2.3.4Sistem Penjajaran Rekam Medis Menurut Nomor 1. Sistem Angka Akhir (Terminal digit filing system)
Dalam sistem angka akhir, file tersebut terbagi menjadi 100 bagian utama, dimulai dengan 00 akhir diakhiri dengan 99. Untuk itu pertama kita ke bagian rekam medis yang berkaitan dengan digit utama dalam jumlah pasien yang terlihat pada bagian rekam medis yang cocok dengan angka sekunder dalam jumlah. Maka file catatan numerik sesuai dengan digit .
50 50 50
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka – angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka – angka pertama yang bersangkuatan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis – rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor – nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sistem penomoran dengan menggunakan angka akhir lebih banyak untuk dipilih karena secara umum dipakai lebih mudah, efektif, dan efisien.
Lihat contoh berikut ini :
46-52-02 98-05-26 98-99-30 47-52-02 99-05-26 99-99-30 48-52-02 00-06-26 00-00-31 49-52-02 01-06-26 01-00-31 50-52-01 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan daripada sistem penyimpanan angka akhir seperti:
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (bagian atau wilayah) didalam rak penyimpanan. Petugas – petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak – desakkan di satu tempat (bagian atau wilayah), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
b. Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu, misalnya ada 4 petugas masing – masing diserahibagian 00-24, bagian 25-49, bagian 50-74, dan bagian 75-99.
c.Pekerjaan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di bagian tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk tiap – tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak – rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angkasaja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
2. Sistem Angka Tengah (midle digit filing system)
Sistem angka tengah menggunakan enam digit, dimana tiga nomor bagian yang sama dengan pengajuan terminal digit. Perbedaannya adalah dalam posisi primer, sekunder, dan tersier. Pasangan sistem angka akhir adalah yang utama, pasangan kiri sekunder, dan tersier pasangan kanan Misalkan :
04 89 23
Sekunder primer tersier Lihat contoh dibawah ini : 58-78-96 99-78-96 58-78-97 99-78-97
58-78-99 99-78-99 59-78-00 00-79-00 59-78-01 00-79-01
Pada contoh ini melihat bahwa kelompok 100 buah rekam medis ( 58-78-00 sampai dengan 58-78-99 ) berada dalam urutan langsung. Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem ini :
a. Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.
b. Penggantian dari sistem nomor langsung kesistem angka tengah lebihmudah dari pada penggantian sistem angka langsung kesistem angka akhir.
c. Kelompok 100 buah rekammedis yang nomornya berurutan, pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok 100 buah rekam medis untuk sistem angka tengah.
d. Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor lebih merata pada rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir.
e. Petugas-petugas penyimpanan, dapat dibagi untuk bertugas pada pada sesi penyimpanan tertentu, dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat di cegah.
Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah : a. Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
b. Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor-nomor yang lebih dari angka.
3. Sistem Angka Langsung (Straight numerical filing system)
Bentuk yang paling sederhana yaitu sistem angka langsung.Setiapnomor diajukan secara berurutan tergantung pada nomor yang ditetapkan (Milller, K. 2009). Urutan dalam system angka langsung yaitu sebagai berikut : 23, 24, 46-50-25.
Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif.
Mungkin satu hal yang paling memungkinkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih tugas-tugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Namun sistem ini mempunyai kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan (Depkes, 2012). 2.3.5Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penyimpanan yang baik, pengaturan suhu pemeliharaan ruangan. Perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu ruang penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produtivitas yang bekerja disitu.
2. Lemari lima laci (five-drawerfile cabinet) 3. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 4. Pengeluaran rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis.
Tanpa tanda keluar/ kartu pemintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar ruang rekam medis. Tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b.Seorang yang mengambil/ menerima rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam medis kembali ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. (Pchsicians record company, 2008).
2.4Rekam Medis
2.4.1 Defenisi Rekam Medis
Rekam medis menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Rustyanto dan Rahayu, 2011).
Pelaksanaan rekam medis sebagai bukti atas seluruh pelayanan dan tindakanmedis yang diberikan kepada pasien meliputi :
1. Identitas pasien 2. Registrasi 3. Diagnosa 4. Riwayat penyakit 5. Proses pengobatan 6. Tindakan medik
7. Dokumen hasil pelayanan medis (Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, 2009).
2.4.2 Isi Rekam Medis
Isi rekam medis menurut PERMENKES NO.269 Tahun 2008 isi rekam medis dapat dibagi menjadi :
a. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan yang memuat :
1. Identitas pasien, 2. Tanggal dan waktu,
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, 5. Diagnosis,
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
9. Sedangkan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,
10. dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari yangmemuat:
1. Identitas pasien, 2. Tanggal dan waktu,
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, 5. Diagnosis,
6. Rencana penatalaksanaan, 7. Pengobatan dan/atau tindakan, 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan,
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, 10. Ringkasan pulang,
11. Nama dan tandatangan dokter, Doktergigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
12.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, 13.Dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
c. Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang memuat : 1. Identitas pasien,
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan, 3. Identitas pengantar pasien,
4.Tanggal dan waktu,
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, 7. Diagnosis,
8. Pengobatan dan/atau tindakan,
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindaklanjut,
10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain,
12. Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2.4.3 Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis,2008 dalam buku pedoman pengolahan rekam medis, kegunaannya dapat dilihat dari beberapa aspek :
1. Aspek Administrasi
Suatu rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
2. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hkum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum. Mengandung data/ informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
3. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 4. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/ informasi tentang perkembanga kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangakut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban laporan.
2.5Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan (ambulatory services) adalah salah satu bentuk dari pelayanan keokteran. Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang dissediakan untuk pasien tidak untuk dirawat inap. Kedalam pengertian pelayanan rawat jalan ini termasuk tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim dikenal seperti rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah pasienserta di rumah perawatan.
Standar minimal pelayanan rawat jalan adalah sebagai berikut:
1. Dokter yang melayani pada Poliklinik Spesialis harus 100 % dokter spesialis. 2. Rumah setidaknya harus menyediakan pelayanan klinik anak, klinik penyakit
dalam, klinik kebidanan, dan klinik bedah.
3. Jam buka pelayanan adalah pukul 08.00 – 13.00 setiap hari kerja, kecuali hari jumat jam 08.00 – 11.00
4. Waktu tunggu untuk rawat jalan tidak lebih dari 60 menit.
5. Kepuasan pelanggan lebih dari 90 % (SK Menteri RI No. 129/PER/II, 2008). 2.6 Kerangka Konsep
Kerangka konsep adalah abstraksi yang terbentuk oleh generalisasi dari hal khusus. Konsep hanya dapat diamati atau diukur melalui konstruktur atau yang
Tata kelola penjajaran berkas rekam medis Hasil
Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian Sistem angka langsung
Baik Cukup Kurang