Variabel Definisi Skala
Pengukuran
Nominal Kuesioner Roland Morris
1. Nyeri punggung bawah (mengisi ya β₯ 3)43 2. Tidak nyeri punggung bawah (mengisi ya < 3)
Peneliti
Posisi Belajar Bentuk atau posisi46 saat
belajar.
Ordinal Menurut yang diisi di kuesioner terbagi menjadi2:
1. Belajar di tempat tidur 2. Belajar di meja belajar 3. Keduanya
Peneliti
Lama duduk Durasi46 duduk. Ordinal Menurut yang diisi di kuesioner terbagi menjadi4,5:
1. Lama duduk berisiko tinggi (6-9 jam) 2. Duduk terlalu lama (>9 jam)
Peneliti
20 3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan rancangan cross sectional.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada bulan Mei sampai dengan bulan Juli 2015.
3.3 Alat dan Bahan Penelitian
Penelitian menggunakan kuesioner Roland-Morris versi Bahasa Indonesia yang telah menjalani uji validitas. Selain itu, faktor risiko posisi belajar dan lama duduk juga diukur dengan kuesioner.
3.4 Populasi dan Sampel Penelitian 3.4.1 Populasi Subyek Penelitian
ο· Populasi target penelitian adalah mahasiswa kedokteran di Indonesia
ο· Populasi terjangkau adalah mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Jakarta angkatan 2012, 2013, dan 2014.
ο· Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang telah terpilih secara acak.
22
3.4.2 Besar Sampel
Untuk mengetahui jumlah sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini, terlebih dahulu dihitung besar masalah nyeri punggung bawah dengan menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian deskriptif kategorik.47 Nilai prevalensi (P) sebesar 47,5% diambil dari penelitian nyeri punggung bawah pada mahasiswa kedokteran sebelumnya yang dilakukan di New Delhi, India.2
n = ππΌ
P = proporsi berdasarkan kepustakaan = 47,5%
Q = 1-P
d = presisi = 7%
Hasil rumus deskriptif kategorik tersebut kemudian diuji dengan rumus prediksi P x n, agar memenuhi syarat besar sampel (P x n > 5).47 Pada penelitian ini, angka 196 telah memenuhi syarat karena 47,5% Β± 7% = 40,5% - 54,5%. Maka jika dihitung dengan rumus P x n, akan mendapatkan nilai minimal 40,5% x 196 = 79,38 dan maksimal 54,5% x 196 = 106,82. Berarti, nilai 196 dapat digunakan dan memenuhi syarat karena nilai keduanya >5.
Setelah mengetahui besar sampel untuk menghitung prevalensi nyeri punggung bawah adalah 196 sampel, jumlah sampel untuk penelitian analitik kategorik tidak berpasangan dihitung menggunakan rumus di bawah ini47:
n1 = n2 = (ππΌβ2ππ+ππ½βπ1π1+π2π2 kesalahan tipe 2 20%, dan P2 = 0,62, maka besar sampel yang dibutuhkan untuk penelitian ini adalah sebanyak 164 orang.
Untuk mengantisipasi kemungkinan drop out, maka besar sampel diperbesar dengan rumus sebagai berikut.47
nβ = 1βππ
= 164
1β0,27
= 225
24
nβ = besar sampel setelah antisipasi drop out n = besar sampel yang dibutuhkan
f = prediksi drop out = 27%
Jadi, jumlah sampel yang diambil pada penelitian ini adalah 225 orang.
3.4.3 Teknik Pengambilan Sampel
Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang terpilih menggunakan metode simple random sampling dengan Microsoft Excel menggunakan fungsi
=(RAND).
3.5 Kriteria Sampel 3.5.1 Kriteria Inklusi
ο· Mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta angkatan 2012, 2013, dan 2014.
ο· Bersedia menjadi subyek penelitian.
3.5.2 Kriteria Eksklusi
Mahasiswa/i preklinik PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang mempunyai kelainan dan penyakit tulang belakang yang dikonfirmasi dengan kuesioner.
3.6 Cara Kerja Penelitian 3.6.1 Persiapan Penelitian
ο· Membuat permohonan ethical clearance
Permohonan ethical clearance diajukan ke Panitia Etik Penelitian Kedokteran FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
ο· Pemilihan kuesioner
Kuesioner yang digunakan dalam penelitian ini adalah Roland-Morris Disability Questionnaire. Kuesioner ini dipilih karena sudah sah dan dapat dipercaya. Selain itu, kuesioner Roland-Morris cukup ringkas, sehingga apabila terdapat kerancuan dalam pengisiannya, peneliti dapat dengan mudah melakukan follow-up pada subyek.
ο· Membuat permohonan penggunaan kuesioner Roland-Morris
Permohonan penggunaan kuesioner Roland-Morris dikirimkan melalui email yang tertera di website, namun pada kuesioner tersebut juga telah disebutkan bahwa setiap orang bebas untuk menerjemahkan dan menggunakannya.
ο· Menerjemahkan kuesioner Roland-Morris ke dalam Bahasa Indonesia Agar dapat dipahami oleh subyek penelitian, kuesioner yang telah dipilih diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia.
ο· Uji validitas dan reliabilitas kuesioner
Kuesioner yang telah diterjemahkan kemudian menjalani uji validitas dengan Pearson moment dan uji reliabilitas dengan Cronbach Alpha menggunakan software IBM Statistics 20.
3.6.2 Identifikasi Subyek Penelitian
Subyek penelitian adalah mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Jakarta.
Peneliti menjadikan kelompok ini sebagai subyek karena latar belakang masalah, keterjangkauan, dan mampu laksana.
26
3.6.3 Randomisasi Subyek
Besar sampel penelitian dihitung dengan rumus deskriptif kategorik dan analitik kategorik tidak berpasangan, kemudian dipilih dengan metode simple random sampling. Randomisasi dilakukan melalui software Microsoft Excel dengan fungsi =(RAND).
3.6.4 Informed Consent
Subyek penelitian dibagikan lembar informed consent yang menyatakan bahwa subyek tersebut bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi sampel. Apabila subyek tidak bersedia, maka subyek akan dieksklusi dari penelitian. Apabila subyek bersedia, maka akan diikutsertakan dalam langkah selanjutnya pada penelitian.
3.6.5 Membagikan Kuesioner
Subyek yang bersedia mengikuti penelitian dibagikan kuesioner Roland-Morris versi Bahasa Indonesia yang ditambahkan dengan pertanyaan mengenai faktor risiko posisi belajar dan lama duduk. Dalam kuesioner tersebut, subyek juga diberi pertanyaan apakah pernah mengalami kelainan tulang belakang. Jika ya, maka subyek akan dieksklusi dari penelitian. Jika tidak, maka subyek akan diikutsertakan dalam langkah selanjutnya pada penelitian.
3.6.6 Analisis SPSS
Kuesioner subyek yang telah memenuhi kriteria dianalisis dengan chi-square menggunakan software IBM Statistics SPSS 20.
3.7 Alur Penelitian
3.8 Pengolahan dan Analisis Data
Data yang didapat diolah menggunakan software IBM SPSS Statistics 20.
Data tersebut dianalisis statistik menggunakan chi-square dan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.
28
3.9 Etika Penelitian
Ethical clearance penelitian ini diajukan ke Panitia Etik Penelitian Kedokteran FKIK UIN Syarif Hidayatullah. Semua sampel yang mengisi kuesioner dalam penelitian ini akan terlebih dahulu dimintai persetujuannya dengan menandatangani lembar informed consent. Semua data akan dijaga kerahasiaannya.
Kuesioner Roland-Morris yang akan dimintakan izin untuk dipakai dan diterjemahkan kepada pembuatnya.
29
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Karakteristik Data Penelitian
Dari seluruh mahasiswa preklinik PSPD FKIK UIN Jakarta, dipilih 225 sampel yang terdiri dari 78 orang mahasiswa angkatan 2012, 73 orang mahasiswa angkatan 2013, dan 74 orang mahasiswa angkatan 2014. Pada periode pengumpulan data, terdapat beberapa subyek yang menolak untuk dijadikan subyek penelitian. Subyek-subyek penelitian yang menolak ini kemudian digantikan oleh nomor random berikutnya dari proses random di Microsoft Excel.
4.2 Hasil dan Pembahasan
4.2.1 Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner Roland-Morris
Uji validitas dan reliabilitas Roland-Morris Disability Questionnaire telah dilakukan pada 31 orang subyek. Uji validitas dilakukan pada 24 butir pernyataan kuesioner dengan Pearson moment. Hasilnya terdapat 7 pernyataan yang tidak valid, yaitu pernyataan nomor 5, 7, 9, 12, 13, 19,dan 20 (r<0,355). Setelah membuang pernyataan yang tidak valid, dilakukan uji reliabilitas dengan Cronbach Alpha. Hasil uji reliabilitas memberikan nilai Alpha yang lebih besar daripada nilai r-table (r seminggu = 0,742 dan r setahun = 0,877), sehingga kuesioner Roland-Morris yang telah diterjemahkan peneliti ke dalam Bahasa Indonesia dinyatakan dapat dipercaya.
30
4.2.2 Analisis Univariat
4.2.2.1 Prevalensi Nyeri Punggung Bawah pada Mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta
Tabel 2 Prevalensi Nyeri Punggung Bawah pada Mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta tahun 2015
Variabel Satu minggu terakhir Satu tahun terakhir Frekuensi Persentase
Pada tahun 2015, prevalensi nyeri punggung bawah pada mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta dalam satu minggu terakhir berjumlah 25 kasus (11,1%).
Sedangkan, dalam satu tahun terakhir kejadian nyeri punggung bawah berjumlah lebih banyak dengan frekuensi 38 kasus(16,9%). Angka ini lebih kecil dibandingkan penelitian di India yang menyatakan bahwa dalam satu tahun terakhir terdapat 47,5% kejadian nyeri punggung bawah pada mahasiswa kedokteran di New Delhi.2 Hal ini mungkin disebabkan oleh subyek yang diambil sebagai sampel hanya dari mahasiswa yang masih duduk di bangku preklinik, sehingga kegiatan yang dilakukan dan tuntutan untuk belajar yang dimiliki masing-masing subyek belum seberat yang dialami oleh mahasiswa kedokteran yang sedang menempuh pendidikan di klinik. Selain itu, kecilnya prevalensi kejadian nyeri pungung bawah dapat juga disebabkan oleh faktor eksternal lain juga dapat menjadi penyebabnya, sebagai contoh, mungkin kegiatan perkuliahan pendidikan dokter di India lebih berat dibandingkan di Indonesia.
Penurunan angka prevalensi kejadian nyeri punggung bawah antara satu tahun terakhir dan satu tahun pertama menunjukkan bahwa mungkin pada periode tersebut terdapat perbaikan dari nyeri punggung bawah yang dialami oleh mahasiswa PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Hal ini sesuai dengan Aggarwal et al (2013) yang menemukan bahwa prevalensi kejadian nyeri punggung bawah pada mahasiswa kedokteran di India pada satu tahun terakhir lebih banyak daripada satu minggu terakhir.2
Tabel 3 Distribusi Mahasiswa berdasarkan Kebiasaan Duduk Lama
Lama duduk Frekuensi Persentase (%)
Lama duduk berisiko tinggi (6-9 jam)
101 44,89
Duduk terlalu lama (>9 jam)
124 55,11
Total 225 100
Berdasarkan prevalensi tersebut, mahasiswa yang mempunyai lama duduk berisiko tinggi (6-9 jam) berjumlah 101 orang (44,89%) dan yang mengaku duduk terlalu lama (>9 jam) berjumlah 124 orang (55,11%).
32
Tabel 4 Distribusi Mahasiswa berdasarkan Tempat Belajar Tempat belajar Frekuensi Persentase(%)
Tempat tidur 64 28,44
Meja belajar 42 18,67
Keduanya 119 52,89
Total 225 100
Menurut tempat belajarnya, mahasiswa yang mengaku belajar di tempat tidur berjumlah 64 orang (28,44%), di meja belajar 42 orang (18,67%), dan keduanya sebanyak 119 orang (52,89%).
4.2.3 Analisis Bivariat
4.2.3.1 Hubungan Lama Duduk dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah pada Mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta
Tabel 5 Hubungan Lama Duduk dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah dalam Satu Tahun Terakhir
Lama duduk Nyeri punggung bawah satu tahun terakhir bawah pada mahasiswa yang duduk terlalu lama (>9 jam) dalam satu tahun terakhir.
Angka ini lebih kecil daripada hasil pelitian yang dilakukan kepada sekelompok pekerja di Thailand pada tahun 2009. Pekerja yang mengalami nyeri punggung bawah setelah bekerja dalam posisi duduk yang tidak berubah-ubah dalam waktu yang lama mencapai jumlah 60%.38 Hal ini mungkin disebabkan oleh nyeri punggung bawah sebagai penyakit dengan predisposisi yang multifaktor, sehingga perlu sebuah penelitian dengan analisis multivariat untuk melihat hasil yang lebih
34
valid dan signifikan. Terbukti, hasil uji analisis bivariat terhadap variabel lama duduk dengan kejadian nyeri punggung bawah dalam satu tahun terakhir memiliki hubungan tidak bermakna (p>0,05) yang menandakan bahwa kedua hal tersebut tidak berhubungan.
Perbedaan prevalensi nyeri punggung bawah antara subyek yang memiliki lama duduk berisiko tinggi (6-9 jam) dengan yang duduk terlalu lama (>9 jam) tidak terlalu jauh, yaitu 18 orang (8%) dan 20 orang (8,89%). Hasil tersebut sesuai dengan Matthews et al (2012)yang menyatakan bahwa lama duduk 6-9 jam dalam sehari akan meningkatkan risiko nyeri punggung bawah4 dan van der Ploeg et al (2012) yang menyatakan bahwa duduk lebih dari 9 jam dalam sehari diklasifikasikan sebagai duduk terlalu lama yang sudah diketahui sebagai salah satu predisposisi nyeri punggung bawah.5 Lama duduk kurang dari 6 jam dalam sehari yang dianggap normal dalam penelitian tersebut4,5 sengaja tidak dicantumkan dalam pilihan pada kuesioner penelitian ini karena waktu duduk subyek saat kuliah dalam satu hari sudah melebihi 6 jam.
Tabel 6 Hubungan Lama Duduk dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah dalam Satu Minggu Terakhir
Lama duduk Nyeri punggung bawah satu minggu terakhir
Pada uji analisis bivariat terhadap variabel lama duduk dengan kejadian nyeri punggung bawah dalam satu minggu terakhir, juga tidak ditemukan adanya hubungan di antara kedua hal tersebut (p>0,05). Dapat dilihat dalam satu minggu terakhir dari hasil jumlah subyek yang mempunyai lama duduk berisiko tinggi (6-9 jam) mengalami kejadian nyeri punggung bawah lebih banyak dari subyek yang duduk terlalu lama (>9 jam). Hal ini berbeda terhadap teori yang dikemukakan oleh beberapa penelitian bahwa duduk lebih dari 9 jam dalam sehari dapat menyebabkan berkurangnya lubrikasi sendi dan mengalami kekakuan.36 Perbedaan antara hasil penelitian dengan teori ini kemungkinan dapat disebabkan karena subyek yang duduk lebih singkat memiliki faktor risiko nyeri punggung bawah lain sehingga terjadi hasil yang bias.
36
4.2.3.2 Hubungan Posisi Belajar dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah pada Mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta
Tabel 7 Hubungan Posisi Belajar dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah dalam Satu Tahun Terakhir
Tempat belajar
Nyeri punggung bawah satu tahun terakhir
Dari 38 subyek yang terdeteksi mengalami kejadian nyeri punggung bawah dalam satu tahun terakhir, terdapat 9 orang (4%) subyek yang mengaku seringkali belajar di tempat tidur, 4 orang (1,78%) di meja belajar, dan 25 orang (11,11%) mengaku belajar baik di tempat tidur maupun meja belajar. Prevalensi tersebut lebih kecil dari penelitian yang dilakukan pada mahasiswa/i kedokteran di New Delhi, India, yang mendapatkan hasil subyek yang mengalami nyeri punggung bawah sebanyak 55,6% belajar di tempat tidur, 33,8% di meja belajar, dan 61,5% di keduanya.2
Tabel 8 Hubungan Posisi Belajar dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah
Dari 25 subyek yang terdeteksi mengalami kejadian nyeri punggung bawah dalam satu minggu terakhir, terdapat 5 orang (2,22%) subyek yang mengaku seringkali belajar di tempat tidur, 2 orang (0,89%) di meja belajar, dan 18 orang (8%) mengaku belajar baik di kedua tempat tersebut. Hasil yang didapatkan ini juga lebih kecil dari penelitian yang telah dilakukan di India.2 Namun dari data yang didapat berdasarkan kejadian nyeri punggung bawah selama satu tahun terakhir dan satu minggu terakhir, dapat kita simpulkan bahwa belajar di tempat tidur akan mengakibatkan manusia menjadi lebih rentan untuk mengalami nyeri punggung bawah. Hal ini mungkin disebabkan oleh posisi belajar yang dilakukan di tempat tidur cenderung tidak ergonomis sehingga menyebabkan vertebrae berada dalam kondisi yang kurang fisiologis sehingga menimbulkan rasa nyeri28, contohnya pada saat belajar dengan posisi tubuh pronasi maka vertebra akan mengalami hiperekstensi.
Uji analisis bivariat yang dilakukan terhadap variabel posisi belajar dengan kejadian nyeri punggung bawah baik dalam satu tahun terakhir maupun dalam satu minggu terakhir tidak bermakna (p>0,05). Artinya tidak ada hubungan signifikan antara posisi saat belajar dengan kejadian nyeri punggung bawah. Hasil ini berbeda
38
dengan penelitian di India yang menyatakan terdapat hubungan yang signifikan antara posisi belajar dengan nyeri punggung bawah(p=0,01).2 Penyebabnya mungkin karena banyaknya faktor dalam tiap individu yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. Selain itu, peneliti juga tidak mengetahui secara pasti berapa lama durasi para subyek yang berada dalam posisi yang tidak ergonomis saat belajar sehingga dapat menghasilkan hubungan yang kurang signifikan antara posisi belajar dengan nyeri punggung bawah.
4.3 Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan yang terdapat dalam penelitian ini adalah:
ο· Pengambilan data dengan metode cross-sectional
Metode cross-sectional bukan merupakan metode terbaik yang dapat digunakan untuk mengetahui hubungan kausatif antara faktor risiko dengan sebuah kejadian.
ο· Penggunaan Kuesioner Roland Morris yang diterjemahkan
Kuesioner Roland Morris yang asli memiliki jumlah 24 pernyataan, namun pada saat diterjemahkan dan dilakukan uji validitas kepada 31 orang, terdapat tujuh pernyataan yang menjadi tidak valid dipakai sebagai kuesioner setelah diterjemahkan sehingga akhirnya peneliti hanya menggunakan 17 dari 24 pernyataan yang ada di kuesioner Roland Morris.
ο· Nyeri punggung bawah merupakan penyakit dengan faktor predisposisi yang multifaktor
Posisi belajar yang kurang baik dan duduk terlalu lama bukanlah satu-satunya faktor yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah sehingga dapat menimbulkan bias.
ο· Pengisian kuesioner yang sangat bergantung kepada subyek penelitian Subyek mungkin saja lupa dengan kejadian nyeri punggung bawah yang dialaminya setahun silam, sehingga jawaban yang diberikan di kuesioner menjadi kurang akurat.
39 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
ο· Prevalensi nyeri punggung bawah satu minggu terakhir pada mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta adalah 11,1%.
ο· Prevalensi nyeri punggung bawah satu tahun terakhir pada mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta adalah 16,9%.
ο· Tidak terdapat hubungan bermakna antara posisi belajar dengan kejadian nyeri punggung bawah pada mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta.
ο· Tidak terdapat hubungan bermakna antara lama duduk dengan kejadian nyeri punggung bawah pada mahasiswa PSPD FKIK UIN Jakarta.
5.2 Saran
ο· Sebaiknya penelitian berikutnya dilakukan dengan analisis multivariat agar hasil yang didapatkan lebih signifikan dan meminimalisasi hasil yang bias.
ο· Sebaiknya aktivitas perkuliahan di kampus maupun kegiatan belajar di kediaman masing-masing mahasiswa dilakukan di atas meja setinggi 92 cm dan kursi tinggi dengan sanggahan kaki yang nyaman untuk mendukung posisi berdiri maupun duduk agar tercipta posisi tubuh yang ergonomis.
ο· Pencegahan terhadap nyeri punggung bawah sebaiknya dilakukan sejak dini karena nyeri punggung bawah merupakan penyakit dengan predisposisi yang multifaktor. Pencegahan sejak dini diharapkan dapat mengurangi faktor risiko yang berasal dari masing-masing individu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain.
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24: 769-781
2. Aggarwal N, Anand T, Kishore J, Ingle GK. Low back pain and associated risk factors among undergraduate students of a medical college in Delhi. Educ Health. 2013 Aug; 26(2): 103-8
3. Tomita S, Arphorn S, Muto T, Koetkhlai K, Naing SS, Chaikittiporn C.
Prevalence and risk factors of low back pain among Thai and Myanmar migrant seafood processing factory workers in Samut Sakorn Province, Thailand. Ind Health. 2010; 48(3): 283-291
4. Matthews CE, George SM, Moore SC, Bowles HR, Blair A, Park Y, et al.
Amount of time spent in sedentary behaviors and cause-specific mortality in US adults. Am J Clin Nutr. 2012; 95: 437-445
5. van der Ploeg HP, Chey T, Korda RJ, Banks E, Bauman A. Sitting time and all-cause mortality risk in 222 497 Australian adults. Arch Intern Med. 2012; 172:
494-500
6. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of anatomy and physiology, 12th edition.
Danvers: John Wiley & Sons. 2009.
7. Rathore M, Sharma DK, Manisha BS, Siddiqui ST. A focused review thoracolumbar spine: anatomy, biomechanics, and clinical significance. Indian Journal of Clinical Anatomy and Physiology. 2014.
8. Nordin M, Frankel VH. Basic biomechanics of musculoskeletal system.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
9. Walker J. Back pain: pathogenesis, diagnosis, and management. Nursing Standard 2012; 27(14): 49-56
41
10. Kapellen PJ, Latimer J, Maher CG, Hancock MJ. How do we define the condition βrecurremt low back painβ? A systematic review. Eur Spine J. 2010;
19: 533-39
11. Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific low back pain.
Lancet. 2012; 379: 482-91
12. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viilkari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2010; 171: 135-54
13. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viilkari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med.
2010; 123: 7-35
14. Heneweer H, Vanhees L, Picavet HS. Physical activity and low back pain: a U-shaped relation? Pain. 2009; 143: 21-25
15. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000; 13: 205β17
16. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. American College of Rheumatology. 2012; 64(6): 2028-37 17. Andersson GB. Epidemiology of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl
1998;281:28β31
18. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR. Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A systematic review. Age Ageing 2006;35:229β34 19. Rapoport J, Jacobs P, Bell NR, Klarenbach S. Refining the measurement of the
economic burden of chronic diseases in Canada. Chronic Dis Can 2004;25:13β
21
20. Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn E. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health of the public. Annu Rev Public Health 1991;12:141β56
21. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Europian guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J.
2006; 15: 169-91
22. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine.
2008; 33: 95-103
23. Mannion AF, Dolan P, Adams MA. Psychological questionnaires: do
βabnormalβ scores precede or follow first-time low back pain? Spine. 1996; 21:
2603-11
24. Kapellen PJ, Beall DP. Imaging evaluation of low back pain: important imaging features associated with clinical symptoms. Semin Roentgenol 2010; 45: 218β
25
25. de Schepper EI, Damen J, van Meurs JB, et al. The association between lumbar disc degeneration and low back pain: the influence of age, gender, and individual radiographic features. Spine. 2010; 35: 531-36
26. Cheung KM, Karppinen J, Chan D, et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals. Spine. 2009; 34: 934-40
27. Wang H, Schiltenwolf M, Buchner M. The role of TNF-alpha in patients with chronic low back pain-a prospective comparative longitudinal study. Clin J Pain. 2008; 24: 273-78
28. Yamauchi K, Inoue G, Koshi T, et al. Nerve growth factor of cultured medium extracted from human degenerative nucleus pulposus promotes sensory nerve growth and induce p in vitro. Spine. 2009; 34: 2263-69
29. Donald D, Harrison DC, Sanghak O, Stephan J, Troyanovich DC. Sitting biomechanics part I: review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 1999;
22: 594-609
43
30. Langevin HM, Sherman KJ. Patophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Medical Hypotheses. 2006.
31. Helander M. A guide to human factors and ergonomics, 2nd edition. Danvers:
Taylor&Francis Group. 2006.
32. Wall Street Journal [Internet]. Shellenbarger S. More work goes βundercoverβ;
c2012. Work & Family; 2012 Nov 14 [cited 2015 Aug 5]. Available from:
http://www.wsj.com/articles/SB1000142412788732355100457811692297773 7046/
33. Black N, DesRoches L, Arsenault I. Observed postural variations across computer workers during a day of sedentary computer work. Human Factors and Ergonomics Society. 2012; 56: 1119-22
34. Levine JA. Nonexercise activity thermogenesis--liberating the life-force.
Journal of Internal Medicine. 2007; 262:273-87
35. Levine JA, Kotz CM. NEAT--non-exercise activity thermogenesis--egocentric
& geocentric environmental factors vs. biological regulation. Acta Physiol Scand. 2005; 184:309-18
36. Hamilton MT, Hamilton DG, Zderic TW. Role of low energy expenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes. 2007; 56:2655-67
37. Makhsous M, Lin F, Bankard J, Hendrix RW, Hepler M, Press J. Biomechanical effects of sitting with adjustable ischial and lumbar support on occupational low
37. Makhsous M, Lin F, Bankard J, Hendrix RW, Hepler M, Press J. Biomechanical effects of sitting with adjustable ischial and lumbar support on occupational low