a. Penderita PPOK eksaserbasi adalah subyek yang ditegakkan sebagai PPOK melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan spirometri yang memenuhi kriteria Anthonisen, yaitu6:
i. Meningkatnya sesak nafas ii. Meningkatnya purulensi sputum iii. Meningkatnya volume sputum
b. Sputum adalah sekret mukus yang dihasilkan dari paru-paru, bronkus dan trakea. Pada infeksi sal. nafas bawah sputum dapat berbentuk cair sampai purulen, berwarna putih, abu-abu atau kuning kehijauan. Subyek perlu batuk untuk memdorong sputum dari paru-paru, bronkus dan trakea ke mulut dan mengeluarkan ke wadah penampung (sputum ekspektorasi spontan).30
c. Cara pengambilan sputum umumnya di pagi hari, saat bangun tidur subyek mengeluarkan sputum yang diakumulasi sejak semalam. Bila diperlukan dapat dipakai sputum sewaktu. Langkah-langkah pengambilan spesimen sebagai berikut34:
-Dilakukan perawatan mulut (kumur-kumur dengan air). -Pasien diminta berdiri tegak atau duduk tegak.
-Pasien diminta untuk menarik napas dalam 2-3 kali kemudian keluarkan nafas bersamaan dengan batuk yang Pasien PPOK
eksaserbasi sesuai kriteria inklusi
Foto toraks Kultur sputum dan uji sensitivitas
Bukan PPOK (dikeluarkan)
PPOK Uji bronkodilator
Diambil sampel sputum yang memenuhi kriteria Bartlett
Diambil sebagai sampel penelitian
kuat berulangkali sampai sputum keluar.
-Sputum ditampung langsung di dalam wadah penampung, dengan cara mendekatkan wadah ke mulut. Amati keadaan sputum. Sputum yang berkualitas baik akan tampak kental purulen dengan volume cukup 3-5 ml.
-Tutup wadah penampung dan dibawa ke laboratorium Mikrobiologi FK USU / RSUP HAM secepatnya untuk diperiksa.
Spesimen harus sudah tiba di laboratorium dalam waktu 1 jam. Jika hal ini tidak dapat dilaksanakan, spesimen harus disimpan dalam lemari es (2-8oC). Pengiriman sputum dilakukan dalam cool box (2-8oC) kecuali jika waktu pengiriman kurang dari 1 jam.34
d. Kriteria Bartlett 32:
hapusan sputum diperiksa dibawah mikroskop dengan pembesaran kecil (x 10), jumlah sel PMN dan epitel skuamous dihitung tiap lapangan pandang pada 20 sampai 30 lapang pandang.
PMN: <10/lpb nilai 0, 10-25/lpb nilai +1, >25/lpb nilai +2, beserta mukus nilai +1.
Epitel: 10-25/lpb nilai -1, >25/lpb nilai -2. Skor total 0 atau negatif menggambarkan terjadi inflamasi atau kontaminasi orofaring sehingga spesimen tidak layak kultur.
e. Kultur sputum merupakan pembiakan kuman dengan menggunakan media tempat pembiakan.27
f. Mediakultur yang dipakai33 :
• media agar darah : media kultur yang lazim dipakai untuk bakteri aerob, pengeraman dilakukan selama 24 jam pada 370C.
• media coklat agar : media kultur khusus untuk bakteri-bakteri tertentu seperti Moraxella catarrhalis dan
Hemophillus influenzae, media dimasukkan ke dalam
candle jar (CO2,5-10%), dieramkan 37°C,18-24 jam.
• McConkey Agar : media untuk menanam kuman Gram (-) g. Pola kuman merupakan gambaran kuman yang paling sering muncul.35 h. Uji sensitivitas adalah tes untuk mengetahui kuman yang masih
sensitif terhadap suatu antibiotika.36 Dilaporkan dengan tiga kategori, yaitu:
sensitif, intermediate, resisten, berdasarkan besarnya diameter zona hambat yang terbentuk di sekitar cakram antibiotik, yang diukur dari cakram sepanjang daerah yang terlihat bersih (clear zone). Nilainya berbeda-beda untuk tiap jenis antibiotik, sehingga akhirnya diinterpretasikan sebagai sensitif, intermediate atau resisten berpedoman pada Clinical and Laboratory Standard Institute yang dipakai di Departemen Mikrobiologi FK-USU/RSUP.H. Adam Malik Medan.36 Antibiotik yang digunakan pada uji sensitivitas ini tercantum pada Tabel 3 (lihat lampiran 6).
i. Uji bronkodilator37
i. Dilakukan dengan pemeriksaan spirometri (Chest Graph
HI-701)
ii. Pasien sebelumnya tidak boleh menggunakan obat-obatan bronkodilator (selama 6 jam untuk bronkodilator yang kerja singkat, dan 12 jam untuk bronkodilator kerja panjang, dan 24 jam untuk teofilin yang lepas lambat.
iii. Dilakukan pengukuran VEP1 sebelum pemakaian bronkodilator.
iv. Kemudian diberikan 400μg bronkodilator β2 agonis kerja singkat melalui Metered-Dose Inhaler dalam hal ini dengan memakai fenoterol.
v. Dilakukan pengukuran setelah 10-15 menit pemberian inhalasi bronkodilator.
vi. Bila didapati peningkatan kurang dari 12% atau kurang dari 200 ml paska bronkodilator dibandingkan dengan hasil pre bronkodilator, maka dipastikan didapati adanya hambatan aliran udara yang bersifat nonreversibel.
j. Derajat keparahan penderita PPOK ditentukan dengan klasifikasi menurut kriteria (GOLD) 2007, seperti terlihat pada tabel 4 berikut ini :
k.
Tabel 4. Kasifikasi derajat keparahan PPOK berdasarkan spirometri.
Derajat PPOK Hasil pemeriksaan spirometri Post
bronkhodilator
I : RINGAN VEP1/KVP < 0,70 VEP1/KVP > 80% pred II : SEDANG VEP1/KVP < 0,70
50% < VEP1/KVP < 80% pred III : BERAT VEP1/KVP < 0,70
30% < VEP1/KVP <50% pred IV : SANGAT BERAT VEP1/KVP < 0,70
VEP1 < 30% pred atau VEP1 < 50% pred + gagal nafas kronik
VEP1: Volume Ekspirasi Paksa satu detik; KVP: Kapasitas Vital Paksa; Gagal nafas: Tekanan Oksigen Parsial Arteri (PaO2) kurang 8,0 kPa (60mmHg) dengan atau tanpa Tekanan Karbondioksida Parsial Arteri (PaCO2)> 6,7 kPa (50 mmHg) saat bernafas pada ketinggian rata-rata air.
Dikutip dari 1 k. Derajat keparahan penderita secara klinis ditentukan dengan klasifikasi
dari Anthonisen seperti tercantum pada Tabel 5. Tabel 5. Kriteria klinis PPOK eksaserbasi
Tipe eksaserbasi Karakteristik Tipe I (eksaserbasi berat)
Sesak nafas bertambah, volume sputum meningkat dan sputum menjadi purulen
Tipe II (eksaserbasi
sedang)
Dijumpai 2 dari gejala di atas
Tipe III (eksaserbasi
ringan)
Dijumpai satu gejala di atas ditambah infeksi saluran nafas atas lebbih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi, atau peningkatan frekuensi pernafasan > 20% baseline atau frekuensi nadi > 20% baseline
Alur Penelitian
Seluruh subyek penelitian yang selama ini menderita PPOK , saat ini diduga mengalami PPOK eksaserbasi dilakukan:
1. Anamnesis meliputi keluhan utama, riwayat paparan asap rokok atau merokok, jumlah rokok per hari, dan lama merokok. Riwayat serangan sehingga subyek pernah masuk rumah sakit karena sesak nafas, riwayat penyakit lainnya, riwayat pemakaian obat-obatan.
2. Foto toraks untuk menyingkirkan tuberkulosis dan pneumonia. 3. Pemeriksaan fisik, meliputi tanda vital, tinggi badan, berat badan,
Indeks Massa Tubuh (IMT), pemeriksaan sistem; khususnya sistem pernafasan.
4. Pengambilan sampel sputum. Kultur sputum dan uji sensitivitas:
a. Untuk setiap sampel sputum ekspektorasi yang diperoleh dibuat hapusan Gram untuk melihat kuman Gram positif atau negatif, dan menghitung jumlah sel epitel dan PMN sesuai Kriteria Bartlett.
b. Sampel yang memenuhi Kriteria Bartlett, kemudian di bagi 2: i. Satu bagian di tanam pada media agar darah.
Selanjutnya dimasukkan ke dalam inkubator pada suhu 370C dan keesokan harinya ada pertumbuhan koloni dilanjutkan identifikasi jenis kuman berdasarkan pengecatan Gram. Bakteri gram positif akan diteruskan dengan MSA (Mannitol Salt Agar) sedangkan gram negatif akan dibiakkan lagi pada media MacConkey dan dilakukan pemeriksaan biokimia. Selanjutnya dilakukan identifikasi kuman. ii. Satu bagian lagi ditanam pada coklat agar
Ædimasukkan ke dalam candle jar (CO2,5-10%), dieramkan 37°C,18-24 jam. Identifikasi dibuat dengan pewarnaan Gram, morfologi koloni, tes biokimia.
terhadap antibiotik dengan metode difusi cakram.
6. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi darah rutin.
7. Diagnostik PPOK ditentukan dengan uji bronkodilator, kemudian dilakukan penilaian derajat keparahan PPOK sesuai dengan GOLD 2007.
Pengolahan Data
Seluruh data yang diperoleh, dikumpulkan, dan diedit menggunakan program excel 2007, diberi kode untuk mempermudah pengelompokan data dan membaca hasil. Disajikan sebagai mean, dan simpangan baku memakai software SPSS (Statistical Product and Science Service) versi 15.0. Analisa deskriptif untuk melihat gambaran karakteristik penderita meliputi umur, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, riwayat merokok, indeks Brinkman, tipe eksaserbasi, derajat PPOK, kadar hemoglobin, lekosit, pendidikan, dan pekerjaan. Untuk melihat hubungan parameter fungsi paru dengan pola kuman dipakai uji one way analysis of variance
(ANOVA). Untuk melihat hubungan pola kuman dengan derajat keparahan PPOK (VEP1/VEP pred < 50% atau VEP1/VEP pred ≥ 50%) digunakan
BAB IV
