Bagan Permasalahan
1. DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I A. Definisi
Demam Berdarah Dengue Derajat I adalah Penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue, yang manifestasinya adalah demam tinggi mendadak, terus-menerus dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif .(1,8)
Gambar 1. Patogenesis demam Berdarah dengue(1)
B.1. Demam Berdarah Dengue
aktivasi koagulasi Agregasi trombosit
Komplek virus antibodi
respon antibodi anamnestik Replikasi virus
Secondary heterelogous dengue infection
aktivasi komplemen Pengeluaran platelet
faktor III Penghancuran
trombosit oleh RES
Aktivasi faktor Hageman Koagulopati konsumtif Trombositopenia FDP↑
Faktor pembekuan ↓ Permeabilitas
kapiler ↑ anafilatoksin Sistim kinin Gangguan fungsi trombosit kinin
a. Klinis 1.Demam
Penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40o C dan dapat terjadi kejang demam. Pada umumnya ditemukan sindrom trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.
2. Tanda-tanda perdarahan
Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati, trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskular yang menyeluruh. Manifestasi perdarahan paling ringan yaitu uji torniquet positif pada hari-hari pertama demam. Manifestasi perdarahan yang paling sering yaitu petekie yang tersebar di ekstremitas dan dahi atau seluruh tubuh. Perdarahan spontan lainnya berupa purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.(9,10)
3.Hepatomegali ( pembesaran hati )
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4 cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.
Manifestasi syok pada anak terdiri dari :
* Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi dan mengakibatkan peninggian aktivitas simpatikus secara refleks.
* Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi cerebral.
* Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.
* Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang.
* Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.(9)
b. Kriteria laboratoris :
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dan mendukung ke arah suatu demam berdarah dengue (DBD) adalah :
a.Trombositopenia (100.00/ml atau kurang)
b.Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % atau lebih
Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. * Pemeriksaan lain yang dapat mendukung ke arah suatu DBD :
a.Serologi
1. Test H.I ( Hemaglutinasi Inhibisi Test)
2. Test Pengikatan Komplemen ( Complement Fixation Test ) 3. Test Netralisasi ( Neutralization Test )
4. Test Mac Elisa (Ig M Capture enzyme-linked Immunosorbent Assay) 5. Test Ig G Elisa Indirek
b.X – Foto Thorax
Derajat penyakit (WHO,1997)
1. Derajat I : Demam diertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet
2. Derajat II : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain
3. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi,yaitu nadi cepat dan lembut,tekanan nadi menurun (20mmhg atau kurang) atau hipotensi,sianosis sekitar mulut,kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah
4. Derajat IV : Syok berat, nadi dan tensi tak terukur
Pada penderita ini didiagnosis Demam Berdarah Dengue derajat I berdasarkan kriteria WHO (1997) dan Departemen Kesehatan RI, yaitu :
1. Adanya demam tinggi mendadak terus menerus tanpa sebab yang jelas selama 6 hari.
2. Manifestasi perdarahan hanya uji torniquet 3. Adanya hepatomegali 2 cm bawah arcus costa
Laboratorium : trombositopenia (trombosit 79.000/mm3) Pada perjalanan penyakitnya ditemukan penurunan trombosit yang membaik setelah dikelola.
Pemeriksaan penunjang lain bahwa penderita ini memang benar terserang DBD adalah dengan pemeriksaan serologis. Pada hari pertama perawatan pasien dilakukan test serologis dan didapatkan hasil yaitu IgG Dengue (+).
Diagnosis pemeriksaan penunjang lainnya yaitu X – Foto Thorax AP Supine dan RLD diusulkan untuk menemukan adanya efusi pleura. Efusi pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler sehingga mengakibatkan perembesan plasma, dimana perembesan plasma ini mengakibatkan adanya cairan didalam rongga pleura dan berlangsung singkat yaitu selama 24-48 jam. (6) dalam kasus ini pada hari kedua perawatan dilakukan X-Foto Thorax AP Supine dan RLD didapatkan hasil efusi pleura kanan PEI : 4.
Status gizi seseorang pada dasarnya merupakan keadaan orang tersebut sebagai refleksi konsumsi pangan dan penggunaannya oleh tubuh.
Penilaian status gizi dapat dilakukan secara :
1. Perhitungan antropometri yang disesuaikan dengan standar NCHS 2. Anamnesis untuk melihat asupan diet
3. Klinis dengan melihat data, ada tidaknya tanda-tanda kurang gizi 4. Laboratorium dengan melihat kadar Hb, protein dan kolesterol
Klasifikasi status gizi yang digunakan yaitu pengukuran antropometri berdasarkan kriteria WHO-NCHS.
Tabel 1. Klasifikasi menurut WHO-NCHS
BB/U TB/U BB/U
Gizi baik 80 - 110 >95 90 – 110 KEP ringan 70 – 80 90 – 95 80 – 90 KEP sedang 60 – 70 85 – 90 70 – 80
KEP berat <60 <85 <70
Pada kasus ini gizi baik perawakan normal
2. PENGELOLAAN
Untuk dapat menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi penderita ini, maka dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif.
Maka dari itu perlu pengelolaan secara promotif, preventif, kuratif. Kuratif, meliputi :
1. Aspek Medika mentosa
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif.
Pada waktu datang ke UGD penderita dalam keadaan panas tinggi dan lemah. Dari hasil laboratorium darah rutin di UGD didapatkan trombositopenia sehingga penderita diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam. Dari hasil evaluasi menunjukkan adanya perbaikan yaitu anak tampak tenang, nadi kuat, tekanan darah stabil. Pemeriksaan nilai trombosit pertama-tama menunjukan penurunan kemudian meningkat cepat pada pemeriksaan serial ke-6. Pada hari pertama perawatan anak diberikan infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm sebagai maintenance karena anak didiagnosa sebagai tersangsa infeksi virus dengue, kemudian di hari ke-2 perawatan anak didiagnosa DHF grade I dan anak diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam selama 6 jam kemudian dievaluasi dengan melihat hasil laboratorium terutama kadar hemoatokrit.
b. Terapi medikamentosa
Pemberian antibiotik pada DBD diberikan atas indikasi apabila terdapat komplikasi bakterial. Pemberian vitamin pada DBD juga sebenarnya tidak perlu, karena dari penelitian terbaru didapatkan hasil bahwa vitamin terutama vitamin C ternyata tidak dapat memperbaiki fragilitas pembuluh darah. (8,9). Sejak hari ke-1 peroral diberikan parasetamol 500 mg /4-6 jam jika t ≥ 38 oC
c. Pemantauan
Pemantauan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok dan nilai laboratorium hemoglobin, hematokrit dan trombositopeni penderita ini telah dilakukan dengan baik. Selama 3 hari perawatan, suhu tubuh menurun dan tidak terjadi kenaikan suhu tubuh yang berarti. Tidak terjadi komplikasi dan tidak terjadi syok, tanda vital baik, jumlah
trombosit mencapai normal pada hari ke-4 perawatan.
Namun pada pasien ini mengingat hari hari rawan untuk terjadinya syok sudah terlalui maka pemantauan yang lebih penting untuk dilakukan adalah terhadap kemungkinan terjadinya repolling, yaitu terjadinya reabsorbsi cairan ekstravaskuler pada fase konvalesen. Hal ini dapat menyebabkan edema paru dan distress pernapasan, terutama bila cairan intravena masih terus diberikan. (10) Oleh sebab itu pemantauan terutama pemeriksaan fisik thorak harus dilakukan seteliti
mungkin, terutama bila pemeriksaan penunjang lainnya yang membutuhkan biaya tinggi tidak dilakukan.
2. Aspek dietetik
Pada prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan kontra indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan keseimbangan cairan tubuh. Pada hari ke-1 sampai 4 penderita ini diberikan diet 3 x nasi, 3 x 200 cc susu, dan menghindari makan makanan yang berwarna merah atau coklat.
Pada hari pertama perawatan asupan cairan diberikan lebih banyak untuk mencegah terjadinya syok akibat hipovolemik (mempercepat pengembalian keseimbangan cairan). Pada hari perawatan selanjutnya kebutuhan cairan lewat infus dikurangi dan akhirnya dihentikan. Kemudian asupan cairan sepenuhnya berasal dari asupan makanan peroral. Demikian pula dengan kebutuhan kalori dan proteinnya
Promotif dan Preventif
Kedua orang tua dijelaskan tentang penyakit DBD serta cara-cara yang dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan penyakit tersebut. a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi :
Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore hari
yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut sangat berbahaya karena dapat mematikan.
b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara : i. Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah. ii. Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.
c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk (PSN) iii. Menutup tempat-tempat penyimpanan air
iv. Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.
v. Menguras bak mandi / tempat menampung air. E. PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta
keadaan pasien membaik.
Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (a d bonam) yang nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb, Ht, trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil.
Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecacatan tubuh.
Tetapi dalam hal ini perlu diperhatikan juga sosial ekonomi, pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan
BAB IV RINGKASAN
Pada tulisan ini telah dilaporkan kasus seorang anak dengan Demam Berdarah Dengue Derajat I dan Gizi Baik dengan pembahasan diagnosis, pengelolaan dan prognosisnya.
Telah dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun, berat badan 42,00 kg, panjang badan 150 cm, pada anamnesis diperoleh bahwa anak panas tinggi, mendadak, terus-menerus tanpa sebab yang jelas, terdapat nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,10C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopeni. Diagnosis DBD Derajat I
ditegakkan berdasarkan kriteria WHO dan DepKes RI.
Status gizi perlu diperhatikan karena pada anak-anak merupakan kelompok rawan gizi. Pada penderita ini berdasarkan kriteri WHO-NCHS termasuk dalam gizi baik perawakan normal. Pengelolaan penderita ini telah dilakukan sesuai dengan program ruangan. Dalam perjalanan pnyakitnya penderita tidak mengalami komplikasi sepert syok, keadaan umum penderita cepat membaik sehingga pada hari ke-4 perawatan sudah diperbolehkan pulang.
Edukasi yang diberikan pada orang tua penderita berupa pencegahan dan pemberantasan penyakit untuk mencegah penularan DBD dengan 3 M, yakni : Menutup tempat penampungan air, Membersihkan/ menguras bak mandi, Mengubur barang-barang bekas, serta membersihkan diri penderita dan lingkungannya. Selain itu perlu diperhatikan juga beberapa faktor diantaranya tentang pemberian imunisasi ulang untuk segera dilakukan, agar penderita mendapat imunitas tubuh terhadap penyakit. Selain itu juga sosial ekonomi, pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan yang bahkan mungkin lebih berat daripada sekarang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarto, Machfudz, Yuwono, Setokosoemo.
Penelitian Entomologik Untuk Menentukan Peranan Sekolah sebagai Sumber Penularan Demam Berdarah Dengue di Kabupaten Ngawi Jawa Timur> Majalah Parasitologi Indonesia, 1991; 4 : 35 – 40.
2. Rampengan T.H., Laurentz I.R. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 : 135-57.
3. Sachro ADB. Demam Berdarah Dengue di
Semarang. Cermin Dunia Kedoktaeran, 1992 : 81-6.
4. Hadinegoro S.R, Soegianto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana demem Berdarah Dengue/ Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Departemen Kesehatan Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 1999 ; 1-32; 40-55.
5. Notoatmodjo S. Malnutrisi Energi Protein. Dalam : Sastrosubroto H, Hendarto T A, Santoso S, eds. Pedoman Pelayanan Medik Anak Rumah Sakit Dr. Kariadi. Swmrang : Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP / RSDK, 1989; 13-9.
6. Sumarmo, Wydia MS. Dengue Hemorrhagic Fever
Klinis, Dignosis dan Pengobatan. Dalam : Sumarmo, Tjokronegoro, editor Demam Berdarah Dengue Sepuluh Tahun Penelitian Pada Anak di Jakarta. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1985: 1 – 17.
7. Hasyimi. Pemeriksaan Laboratorium Penderita Demam Berdarah Dengue: Mengapa Uji HI. Media Litbangkes, 1992; IV: 13 – 6.
8. Hendarwanto. Dengue. Di dalam : Sjaifoellah Noer, Sarwono Waspadji, A Muin Rachman dkk, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997 : 417-26.
9. Pudjiadi S,. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak ; edisi Ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997.
10. Sri Rezeki, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, Thomas Suroso, editors.. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue. Edisi pertama. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 1999.