LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 14 TAHUN SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 14 TAHUN
DENGAN DHF GRADE I DENGAN DHF GRADE I
Diajukan guna memenuhi tugas
Diajukan guna memenuhi tugas KepaniteraaKepaniteraan Seniorn Senior Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh : Disusun oleh : H
Hj Mj Mututiaiara ra DiDiaan n PuPusspipitta Ra Rininii 2222010101011111202001015252
Penguji Penguji
Pembimbing Pembimbing
: dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K) : dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K) : dr. Indah Nurhayati
: dr. Indah Nurhayati
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG SEMARANG
2013 2013
HALAMAN PENGESAHAN HALAMAN PENGESAHAN
Na
Nama ma MaMahashas isiswawa : : Hj Hj MutMutiaiara ra DiDian an PusPus pitpita a RiRinini NI
NIMM : : 2202201011011121120010015252 B
Baaggiiaann : I: Illmmu Ku Keesseehhaattaan An Annaak Fk Faakkuullttaas Ks Keeddookktteerraann Universitas Diponegoro Semarang
Universitas Diponegoro Semarang
JJuudduul l KKaassuus s ::SSeeoorraanng g AAnnaak k ppeerreemmppuuaan n uussiia a 114 4 ttaahhuun n ddeennggaann DHF grade I
DHF grade I P
Peenngguujjii : : ddrr. . MMM M DDEEAAH H HHaappssaarrii, , SSpp. . AA((KK)) P
Peemmbbiimmbbiinngg : : ddrr. . IInnddaah h NNuurrhhaayyaattii
Penguji Penguji
((dr. MM DEAH dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K))Hapsari, Sp.A(K))
Semarang,
Semarang, Mei Mei 20132013
Pembimbing Pembimbing
( dr. Indah
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Pu
Puji ji sysyukukur ur kekehahadidirarat t AlAllalah h SWSWT T yayang ng tetelah lah memembmbererikikan an beberkrkah ah dadann rahmat-Nya, sehingga laporan kasus besar ini dapat penulis selesaikan.
rahmat-Nya, sehingga laporan kasus besar ini dapat penulis selesaikan. La
Lapoporan ran kakasusus s inini i didisusususun n ununtutuk k memememenunuhi hi tutugagas s dadan n sysyararat at dadalalamm menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.
Universitas Diponegoro Semarang.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada : Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :
1.
1. dr. MM DEdr. MM DEAH HapsAH Hapsari, Sp. A(ari, Sp. A(K) selaku K) selaku pengupenguji yang ji yang telah betelah bersediarsedia meluangkan waktu.
meluangkan waktu. 2.
2. dr Indah Nurdr Indah Nurhayhayati, selaati, selaku pembku pembimbimbing yang teling yang telah membah memberikerikan masukan masukan,an, petunjuk serta bantuan dalam penyusunan lapo
petunjuk serta bantuan dalam penyusunan laporan kasus ini.ran kasus ini. 3.
3. KeluaKeluarga Anrga An.S s.S sebagai ebagai subyesubyek dak dari lapri laporan oran kasus kasus ini.ini. 4.
4. KeluaKeluargaku yrgaku yang sanang sangat kucigat kucintai atantai atas doa dan ms doa dan motivasotivasi yang teli yang telah dibeah diberikan.rikan. 5.
5. TTememanan-t-tememan an yayang ng tetelalah h memembmbererikikan an sesemamanngagat t ddan an bbanantutuan an dadalalamm menyelesaikan laporan ini.
menyelesaikan laporan ini.
Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat. Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat.
Semarang, 9 Juni 2013 Semarang, 9 Juni 2013
Penulis Penulis
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
Halaman
Halaman judul...judul... ii Halaman
Halaman pengesapengesa han...han... iiii Kat
Kata a pengpengantantarar... iiiiii Daf
Daftar tar isiisi... iviv BAB
BAB I. I. PendahuluPendahulu an....an... 55 A.
A. Latar Belakang Latar Belakang ... 55 B.
B. Tujuan Tujuan ... 66 C.
C. Manfaat Manfaat ... 66 BAB II.
BAB II. PenyajiPenyaji an Kasan Kas us....us... 77 A.
A. Identitas Identitas penderita..penderita... 77 B.
B. AnamnesiAnamnesi s....s... 77 C.
C. PemeriPemeriksaan ksaan fisikfisik... 1111 D.
D. PemeriPemeriksaan ksaan penunjang ...penunjang ... 1414 E.
E. Daftar Daftar MasalMasalah ah ... 1515 F.
F. Diagnosis Diagnosis Sementara Sementara ... 1616 G.
G. InitiaInitial l Plans Plans ... 1717 H.
H. CatataCatatan n KemajuaKemajua n n ... 1818 I.
I. Hasil Kunjungan Rumah .Hasil Kunjungan Rumah ... 2121 J.
J. Bagan Bagan Permasalahan Permasalahan ... 2424 BAB
BAB III. III. PembahasPembahas an an MasalMasalah...ah... 2525 BAB
BAB IV. IV. RingRingkaskasan...an... 3333 Daf
Daftar tar PustPustakaaka... 3434 Lamp
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengue Hemorrhagic Fever ( DHF ) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut.1
DHF terutama menyerang anak-anak dengan ciri demam tinggi mendadak, kadang dengan sakit kepala berat, mialgia, artralgia disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian.2,3dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian.1 DD dan DBD disebabkan oleh 4 virus dengue yang mempunyai permukaan antigen hampir sama.4 Infeksi oleh virus dengan serotipe yang sama menyebabkan imunitas yang cukup lama, tetapi tidak demikian dengan serotipe yang berbeda.5
Kasus DBD pertama kali dilaporkan di Surabaya tahun 1968. Dalam waktu relatif singkat DBD dilaporkan di berbagai daerah di Indonesia, sehingga sampai tahun 1984 seluruh propinsi di Indonesia telah terjangkit penyakit ini. Di seluruh dunia diasumsikan setiap tahun terdapat 50 – 100 juta penderita demam dengue (DD), 250 – 500.000 penderita demam berdarah dengue (DBD).5,6,7
Infeksi oleh virus dengue dapat merupakan penyakit self limitting , tetapi perjalanan klinis penyakitnya kadang – kadang tidak dapat diramalkan dan dapat menjadi berat. Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue dengan syok (sindrom syok dengue = SSD).5,6,7Saat ini belum ada vaksin yang efektif terhadap virus ini, maka pemberantasan ditujukan pada manusia dan tempat vektornya dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk DBD.8 Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksaana berdasar kelainan utama yang
terjadi yaitu perembesan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler.8 Pada laporan kasus ini dibahas seorang anak yang menderita demam berdarah dengue grade I, dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang. B. Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis dan pengelolaan penderita DBD atau DHF.
C. Manfaat
Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai media untuk mempelajari cara menegakkan diagnosis dan mengelola secara benar penyakit tersebut.
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama penderita : An. DS
Umur/Tanggal lahir : 14 tahun/05 Mei 1999 Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Pelajar Kelas 3 SMP
Orang tua
Nama ayah : Tn.S
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tekstil
Alamat : Gunung Pati, Semarang
Nama ibu : Ny. B
Umur : 39 th
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Gunung Pati, Semarang
No. CM : C418553
MRS : 8 Mei 2013 pukul 19.30
II. DATA DASAR
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 8 Mei 2013 pukul 21.00 WIB di Bangsal Anak C1L2 RSUP dr. Kariadi Semarang dan Catatan Medik pasien.
a. Keluhan Utama Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 4 hari SMRS anak demam, demam mendadak tinggi, demam terus menerus, demam turun bila diberi paracetamol, namun tidak pernah sampai suhu normal kemudian naik kembali. Anak mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), anak tampak lemah (+), menggigil (-), kejang (-). Selain demam pasien tidak mengalami mata merah (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka (-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), sesak nafas (-), nyeri perut (-), nafsu makan menurun (-), BAK nyeri (-), BAK merah atau keruh (-), nyeri pinggang (-), BAK sedikit (-), BAB cair (-), BAB sulit (-), BAB berwarna hitam (-), riwayat tetangga, teman dan saudara dirawat di RS karena sakit demam berdarah (-).
± 4 jam SMRS anak masih demam tinggi, nyeri kepala (+), anak tampak lemah (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka (-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), dan kemudian dibawa ke klinik dokter umum. Karena tidak ada laboratorium pasien dirujuk ke UGD RSDK Karyadi. Di UGD Rumah Sakit Dr. Kariadi anak dilakukan uji bendung dengan hasil 30 petekie di daerah lengan kanan anak dan dikatakan curiga demam berdarah, kemudian anak diberikan Paracetamol dan infus RL 3 cc/KgBb/jam. Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil Hb 13,5 gr/ %, Ht 39,3 %, leukosit 4 ribu/mmk, trombosit 79 ribu. Kemudian anak dirawat dibangsal anak C1L2.
Saat ini anak dirawat di C1L2 hari perawatan ke-1, anak masih demam, nyeri kepala (+), anak tampak lemah (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), tidak ada gusi berdarah, dan tidak ada muntah hitam. Anak masih mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). BAB
seperti petis tidak ada. BAK lebih dari 6 x, jumlah cukup banyak, tidak tampak sesak.
c. Riwayat Penyakit yang Lalu
- Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya (-).
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang menderita sakit demam berdarah. - Tidak ada tetangga yang menderita sakit demam berdarah. - Tidak ada teman yang menderita sakit demam berdarah.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh tekstil Ibu pasien tidak bekerja.
Pendapatan keluarga dalam satu bulan Rp 1.000.000
Menanggung 2 anak yang belum mandiri. Pembiayaan ditanggung JAMKESMAS.
Kesan : sosial ekonomi kurang
III. DATA KHUSUS a. Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, ANB (-), TT (+) 1x, penyakit selama kehamilan disangkal. Mengkonsumsi vitamin
dan tablet besi.
Natal : Lahir di RSDK dengan spontan, cukup bulan, BBL 3300 gr dan PBL 49 cm. Langsung menangis, biru-biru (-). Ari-ari lahir lengkap.
b. Riwayat Makan dan Minum
Asi diberikan sejak usia 0-4 bulan semau anak, pada umur 4 bulan ASI dihentikan karena ASI tidak keluar.
Mulai 4 – 6 bulan diberikan susu SGM I, 8-10 kali sehari @100 cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis.
Mulai 6 – 12 bulan diberikan susu SGM II, 8-10 kali sehari @100 cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis.
Usia 12 bulan sampai sekarang, diberi nasi dengan lauk telur tahu, tempe, hati, ikan, sayur bayam atau sop, 3x sehari, 1 piring habis. Buah yang diberikan pisang atau pepaya, jeruk, semangka, diberikan jika ada (tidak rutin), susu sapi 100cc 1x sehari habis.
Kesan: ASI tidak eksklusif
Kualitas kurang dan Kuantitas cukup c. Riwayat Imunisasi
a. BCG : 1 x (1 bln, scar lengan kanan atas(+)) b. DPT : 3 x (2,4,6 bulan) c. Polio : 4 x (0,4,6,8 bulan) d. Campak : 1x (9 bulan) e. Hepatitis B : 4 x (0,2,4,6 bulan) Imunisasi ulangan a. DT : Kelas 2 SD b. Campak : Kelas 3 SD c. TT : Kelas 4 SD
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia Imunisasi ulangan sesuai usia
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
- tersenyum : 2 bulan - gigi keluar : 6 bulan - miring : 3 bulan - merangkak : 8 bulan - tengkurap : 4 bulan - berdiri : 9 bulan - duduk : 6 bulan - berjalan : 12 bulan
Saat ini anak kelas 3 SMP, tidak pernah tinggal kelas, dan selalu mendapatkan peringkat 5 besar di sekolah.
Kesan : Perkembangan : sesuai usia
Pertumbuhan : Longitudinal
BB lahir : 3,3 kg BB sekarang : 42 kg BB bulan lalu : 44 kg
Arah pertumbuhan : Lose of growth
e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu penderita melakukan sterilisasi setelah melahirkan pasien (anak ke-2)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Anak perempuan usia 14 tahun, BB = 42 kg, PB = 150 cm.
Tanggal : 8 Mei 2013 di Bangsal Anak RSDK pukul 22.30
Kesan umum : Sadar, kurang aktif, tampak lemah, tampak sakit, gusi berdarah (-), mimisan (-), nafas sesak (-), tampak gizi baik.
TANDA VITAL
Suhu : 39,1 ºC Frekuensi nadi : 117x /menit Frek.napas : 24x /menit
Nadi : isi dan tegangan cukup
Cross sectional WAZ : NA
HAZ : -1,41 SD (perawakan normal) BMI : - 0,36 SD (gizi baik)
Kesan : gizi baik, perawakan normal
THORAX PARU-PARU
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri ( tidak menurun ) Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+ ST ronkhi - /-Hantaran / -Wheezing -
/-JANTUNG
Batas kiri : SIC IV 2cm Linea Midclavicula Sinistra Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dekstra
Thrill : (-)
KEADAAN TUBUH KEPALA
Anemi (-) Lingkar kepala 53 cm, mesosefal
Ikterik (-) Mata Konjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-)
Turgor Kembali cepat Telinga Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan antitragus
-/-Tonus Normotonus Hidung Nafas cuping (-), epistaksis (-) Rambut Hitam, tidak mudah
dicabut
Bibir sianosis (-)
Kulit Pucat (-), Ikterik (-) Ptechie (-)
Mukosa Sianosis (-), kering (-)
Edema (-) Mulut Ulkus (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-)
Serebral Kejang (-) Lidah Normoglosi
Dispneu (-) Gigi geligi Caries (-)
Tenggorok T1-1Faring Hiperemis (-) Leher Simetris, pembesaran nnll (-)
IRAMA
Suara pulmonal : P1 < P2 Suara mitral : M1 > M2 Suara aorta : A1 < A2
Aktivitas : BJ I-IInormal, gallop (-) bising (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : datar
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium dan hipocondriaca dextra (+), nyeri tekan supra pubik (-).
Hepar: Teraba 2 cm di bawah arcus costa dextra tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata Lien: S0,
Perkusi : Tympani, Pekak sisi (+ normal), Pekak alih (-) Auskultasi : BU (+) normal
KELENJAR GETAH BENING : Pada axilla dan inguinal pembesaran nnll (-/-)
ALAT KELAMIN : Perempuan, ostium uretra eksterna tidak hiperemis. ANGGOTA GERAK Superior Inferior Akral Dingin - / - - / -Capp Refill < 2” / < 2” < 2” / < 2” Sianosis -/ - -/ -Ikterik -/ - -/ -Petechie - / - / -Rumple Leed +
V. STATUS ANTROPOMETRI: perempuan, 14 tahun, BB : 42 kg, PB : 150 cm WAZ : NA
HAZ : -1,41 SD (perawakan normal) BMI : -0,36 SD (gizi baik)
Kesan : Gizi baik, perawakan normal
Jenis pemberian Cairan Kalori Protein
Kebutuhan cairan 24 jam 1940 1680 4 2
Terapi cairan DHF :
Infus RL 3 cc/kgBB/jam 30 tpm Jika ada perbaikan lanjut =
Infus 2A ½ NS 480 81,60 Diet : 3x nasi 300 1712 62,5 3x susu 2 00cc 600 Total 1380 1793,6 62,5 %AKG 71 % 107% 148 % VII. LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium darah 8 April 2013
No Pemeriksaan 8/5/2013 1 Hemoglobin (N :12-15 gr %) 13,5 gr% 2 Hematokrit (N: 35-47%) 39,3 % 3 Eritrosit (N: 3,9-5,6) 4,58 juta/mmk 4 MCH (N: 27-32 pg) 29,5 pg 5 MCV (N : 76-96fl) 85,8 fl 6 MCHC (N: 29-36 g/dl) 34,3 g/dl
7 Lekosit (N:4-11 ribu/mmk) 4 ribu/mmk 8 Trombosit (N:150-400 ribu/mmk) 79 ribu/mmk
VIII. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pas if Tanggal
1. Febris 4 hari 10 8-5-2013 1. Sosial ekonomi kurang
8-5-2013
2. Nyeri kepala 10 8-5-2013
4. Nyeri sendi 10 8-5-2013 5. Lemah 10 8-5-2013 6. Nafsu makan menurun 10 8-5-2013 7 Nyeri tekan epigastrium dan hipocondriaca dextra (+) 10 8-5-2013 8 Rumple Leed (+) 10 8-5-2013 9 Trombositopeni 10 8-5-2013 10 Tersangka infeksi virus Dengue DD/ Demam dengue DHF Grade I 8-5-2013 IX. DIAGNOSIS
Tersangka infeksi virus Dengue DD/ 1. Demam Dengue
2. DHF Grade I
X. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Utama : Tersangka Infeksi virus Dengue Diagnosis Komorbid :
-Diagnosis Komplikasi :
-Diagnosis Pertumbuhan : Gizi baik, perawakan normal, mesosefal, lose of growth
Diagnosis Gizi : Gizi baik
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia, imunisasi ulangan sesuai usia
Diagnosis Sosial Ekonomi : Sosial ekonomi kurang
XI. INITIAL PLANS
1. Assesment: Tersangka infeksi virus dengue DD/ Demam Dengue
DHF grade I
Dx : Darah rutin serial tiap 6 jam, gambatan darah tepi, Dengue Blot, X-foto thorax posisi RLD.
Rx : - Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm - Paracetamol 4-6 x 500 mg (bila t≥380C) - Diet 3x nasi 3x susu 200 cc Mx : Evaluasi : − KU, kesadaran
− Tanda vital = HR, RR, suhu
− Tanda-tanda perdarahan spontan (mimisan, gusi berdarah, muntah
darah, BAB warna hitam)
− Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah)
− Tanda-tanda gagal ginjal (BAK sedikit atau (-) ) diuresis tiap
jam
− Tanda-tanda repulling cairan ( HR menurun)
− Tanda-tanda leakage (efusi, edema palpebra, hepatomegali, asites).
Ex :
• Menjelaskan bahwa anak curiga tersangka infeksi virus dengue
• Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang
• Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit
• Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya (letargi, nyeri perut) • Menghindari makanan yang berwarna merah atau coklat.
• Menjelaskan bahwa fase kritis pada anak ini pada hari ke-4-7
tanda-tanda bahaya DHF Letargi, sakit perut berlebihan, perdarahan hebat.
Perjalanan Penyakit
Hal HP:1, HS:5 HP:2, HS:6 HP:3, HS:7 HP: 4, HS:8
Anamnesis Demam 5 hari,
bintik- bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+), nafsu makan menurun (+). lemah (+), mual (-), muntah (-)
Demam 6 hari,
bintik- bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+), nafsu makan kurang (+), mual (+), muntah (+) 2x isi seperti yang dimakan, lemah (+)
Demam (-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (+),
nyeri otot (-), nafsu
makan membaik (+), mual (-), muntah (-)
Demam (-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), nafsu makan membaik (+), mual (-), muntah (-)
Pemeriksaan fisik TTV: HR: 94x/menit,
Nadi: reg i/t cukup, RR:
24x/menit, Taxiler : 38,4°
C RL: (+)
TTV: HR: 96x/menit, Nadi: reg i/t cukup, RR:
22x/menit, Taxiler : 37,0°
C
TTV: HR: 96x/menit, Nadi: reg i/t cukup, RR:
22x/menit, Taxiler : 36,5°
C
TTV: HR: 96x/menit, Nadi: reg i/t cukup, RR:
22x/menit, Taxiler : 36,5°
C
Pemeriksaan Hasil lab pukul: 06.00 Hasil lab pkl: 01.05 Hasil lab pkl: 10.22 Hasil lab pkl: 01.21
penunjang WIB Hb: 13,20 gr% (12-15) Ht: 33,2 % (35-47) Leu: 4,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 80,0 rb/mmk (150-400rb)
Hasil serologi dengue pukul 10.00 WIB IgM (-), IgG (+) WIB Hb: 13,00 gr% (12-15) Ht: 39,9 % (35-47) Leu: 6,80 rb/mmk (4-11) Trombosit: 82,0 rb/mmk (150-400rb) Hasil lab pkl: 10.30 WIB Hb: 12,80 gr% (12-15) Ht: 39,9 % (35-47) Leu: 6,80 rb/mmk (4-11) Trombosit: 81,0 rb/mmk Hasil lab pukul 21.53 WIB Hb: 13,10 gr%, Ht: 43,6 % Leu: 9,70 rb/mmk Trombosit: 80,0 rb/mmk (150-400rb) WIB Hb: 12,70 gr% (12-15) Ht: 33,4% (35-47) Leu: 8,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 77,0 rb/mmk (150-400rb) WIB Hb: 12,30 gr% (12-15) Ht: 29,6% (35-47) Leu: 7,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 81,0 rb/mmk (150-400rb) Hasil lab pkl: 06.51 WIB Hb: 12,30 gr% (12-15) Ht: 30,9 % (35-47) Leu: 8,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 81,0 rb/mmk (150-400rb) 19
X foto thorax (10/5/2013)
Kesan:
Cor tak membesar
o Infiltrat perihiller dan
pericard kanan
o Efusi pleura kanan
(PEI: 4)
Diagnosa Tersangka infeksi virus
dengue DD/:
- Demam dengue - DHF gr I
demam berdarah dengue grade I
demam berdarah dengue grade I
demam berdarah dengue grade I Terapi Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm PO. Paracetamol 4-6x 500 mg tab (jika t ≥ 38 ͦ C) Inf. RL 3cc/kgBB/jam→ 15 tpmselama 6 jam PO. Paracetamol 4-6x 500 mg tab (jika t ≥ 38 ͦ C) Inf.RL 3 cc/kgBB/jam→ 15 tpmselama 6 jam PO. Paracetamol 4-6x 500 mg tab (jika t ≥ 38 ͦ C) Inf. 2 ½ N 480/20/5 tpm PO. Paracetamol 4-6x 500 mg tab (jika t ≥ 38 ͦ C) Diet: 20
Diet: 3 x nasi 3 x 200 cc susu Diet: 3 x nasi 3 x 200 cc susu Diet: 3 x nasi 3 x 200 cc susu 3 x nasi 3 x 200 cc susu
Program Evaluasi KU, TV
Diff. count, preparat darah hapus, darah rutin serial/12 jam
Evaluasi KU, TV, tanda-tanda syok, tanda-tanda-tanda-tanda perdarahan
Darah rutin serial/6jam
Evaluasi KU, TV, tanda-tanda syok, tanda-tanda-tanda-tanda perdarahan
Darah rutin serial/12jam
Evaluasi KU, TV,
menunggu hasil darah rutin (jika hasil baik, program pulang→ hasil darah rutin pukul 06.51)
HASIL KUNJUNGAN RUMAH Status rumah : milik orang tua Ukuran : 8 m x 6 m Halaman rumah : ada
Teras Rumah : ada Dinding Rumah : batu bata Lantai Rumah : keramik Ruang Tamu : ada
Kamar tidur : Ada, 2 buah
Ventilasi : Ada, jendela satu buah, di kamar tidur.
Pencahayaan : cahaya matahari kurang bisa masuk ke dalam rumah Kebersihan : rumah dan halaman disapu 1x sehari
Sumber air : Air sumur, jumlah cukup
Kamar mandi : 1, bak mandi berupa gentong terbuka, dibersihkan satu minggu 4x. Jamban tidak ada.
Tempat sampah : Ada
Kesan : Rumah kurang bersih, rumah sempit, ventilasi dan pencahayaan rumah kurang, sumber air bersih mencukupi. Kebiasaan sehari-hari : Anak tinggal dengan kedua orang tuanya, makan 2-3 x
sehari 1 piring sedang dengan nasi, sayur sop/bayam, ayam/ikan, krupuk dan sambal, tanpa lauk, habis. Mandi di rumah sendiri, 2 x sehari dengan sabun, baju selalu dicuci, buang air besar di kamar mandi milik orang tua . Lingkungan : Rumah penderita terletak di Gunung Pati, Semarang
Lingkungan rumah berpenduduk padat, keadaan sekitar rumah bersih. Jalan di depan rumah penderita cukup lebar
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 17 Mei 2013, pukul 16.00 WIB di rumah penderita, BB = 45 kg. Keluhan : (-)
Keadaan Umum : Sadar, aktif, tanda perdarahan (-)
Tanda vital : Tensi : 110/80 mmHg T: 36,8oC Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-) Mulut : Gusi berdarah (-), Sianosis (-)
Hidung : Nafas Cuping (-), epistaksis (-)
Leher : Simetris, Pembesaran Kelenjar Limfe (-) Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-) Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Iktus kordis di SIC V 2 cm medial LMCS, tak melebar, tak kuat angkat
- Perkusi : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS Batas kanan : SIC II LPS dextra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
- Auskultasi : Suara Jantung I – II normal, bising (-), gallop (-), HR 100 x/ menit, reguler, M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2
- Paru
- Inspeksi : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi -/-, hantaran -/-, wheezing -/-. Perut
Inspeksi : Datar, venektasi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Palpasi : Lemas, Hepar/lien tak teraba
Ekstremitas Superior Inferior Akral dingin -/-
-/-Sianosis -/- -/-Cap. Refill < 2” < 2”
Petechiae -/-
Bagan Permasalahan
BAB III
Lingkungan Agent
Nyamuk Aedes Aegypti Sosial ekonomi kurang
Higiene sanitasi kurang Pendidikan ortu tentang kesehatan kurang Pelayanan kesehatan: informasi tentang DBD Penderita DBD Derajat I Sembuh
Tumbuh kembang optimal
Kuratif Promotif Preventif Rehabilitatif Vaskulopati Trombositopati Koagulopati Gizi baik perawakan normal
Daya tahan turun
Asah Asih
PEMBAHASAN
1. DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I A. Definisi
Demam Berdarah Dengue Derajat I adalah Penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue, yang manifestasinya adalah demam tinggi mendadak, terus-menerus dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif .(1,8)
Gambar 1. Patogenesis demam Berdarah dengue(1)
B.1. Demam Berdarah Dengue
aktivasi koagulasi Agregasi trombosit
Komplek virus antibodi
respon antibodi anamnestik Replikasi virus
Secondary heterelogous dengue infection
aktivasi komplemen Pengeluaran platelet
faktor III Penghancuran
trombosit oleh RES
Aktivasi faktor Hageman Koagulopati konsumtif Trombositopenia FDP↑
Faktor pembekuan ↓ Permeabilitas
kapiler ↑ anafilatoksin Sistim kinin Gangguan fungsi trombosit kinin
a. Klinis 1.Demam
Penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40o C dan dapat terjadi kejang demam. Pada umumnya ditemukan sindrom trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.
2. Tanda-tanda perdarahan
Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati, trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskular yang menyeluruh. Manifestasi perdarahan paling ringan yaitu uji torniquet positif pada hari-hari pertama demam. Manifestasi perdarahan yang paling sering yaitu petekie yang tersebar di ekstremitas dan dahi atau seluruh tubuh. Perdarahan spontan lainnya berupa purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.(9,10)
3.Hepatomegali ( pembesaran hati )
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4 cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.
Manifestasi syok pada anak terdiri dari :
* Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi dan mengakibatkan peninggian aktivitas simpatikus secara refleks.
* Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi cerebral.
* Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.
* Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang.
* Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.(9)
b. Kriteria laboratoris :
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dan mendukung ke arah suatu demam berdarah dengue (DBD) adalah :
a.Trombositopenia (100.00/ml atau kurang)
b.Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % atau lebih
Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. * Pemeriksaan lain yang dapat mendukung ke arah suatu DBD :
a.Serologi
1. Test H.I ( Hemaglutinasi Inhibisi Test)
2. Test Pengikatan Komplemen ( Complement Fixation Test ) 3. Test Netralisasi ( Neutralization Test )
4. Test Mac Elisa (Ig M Capture enzyme-linked Immunosorbent Assay) 5. Test Ig G Elisa Indirek
b.X – Foto Thorax
Derajat penyakit (WHO,1997)
1. Derajat I : Demam diertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet
2. Derajat II : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain
3. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi,yaitu nadi cepat dan lembut,tekanan nadi menurun (20mmhg atau kurang) atau hipotensi,sianosis sekitar mulut,kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah
4. Derajat IV : Syok berat, nadi dan tensi tak terukur
Pada penderita ini didiagnosis Demam Berdarah Dengue derajat I berdasarkan kriteria WHO (1997) dan Departemen Kesehatan RI, yaitu :
1. Adanya demam tinggi mendadak terus menerus tanpa sebab yang jelas selama 6 hari.
2. Manifestasi perdarahan hanya uji torniquet 3. Adanya hepatomegali 2 cm bawah arcus costa
Laboratorium : trombositopenia (trombosit 79.000/mm3) Pada perjalanan penyakitnya ditemukan penurunan trombosit yang membaik setelah dikelola.
Pemeriksaan penunjang lain bahwa penderita ini memang benar terserang DBD adalah dengan pemeriksaan serologis. Pada hari pertama perawatan pasien dilakukan test serologis dan didapatkan hasil yaitu IgG Dengue (+).
Diagnosis pemeriksaan penunjang lainnya yaitu X – Foto Thorax AP Supine dan RLD diusulkan untuk menemukan adanya efusi pleura. Efusi pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler sehingga mengakibatkan perembesan plasma, dimana perembesan plasma ini mengakibatkan adanya cairan didalam rongga pleura dan berlangsung singkat yaitu selama 24-48 jam. (6) dalam kasus ini pada hari kedua perawatan dilakukan X-Foto Thorax AP Supine dan RLD didapatkan hasil efusi pleura kanan PEI : 4.
Status gizi seseorang pada dasarnya merupakan keadaan orang tersebut sebagai refleksi konsumsi pangan dan penggunaannya oleh tubuh.
Penilaian status gizi dapat dilakukan secara :
1. Perhitungan antropometri yang disesuaikan dengan standar NCHS 2. Anamnesis untuk melihat asupan diet
3. Klinis dengan melihat data, ada tidaknya tanda-tanda kurang gizi 4. Laboratorium dengan melihat kadar Hb, protein dan kolesterol
Klasifikasi status gizi yang digunakan yaitu pengukuran antropometri berdasarkan kriteria WHO-NCHS.
Tabel 1. Klasifikasi menurut WHO-NCHS
BB/U TB/U BB/U
Gizi baik 80 - 110 >95 90 – 110 KEP ringan 70 – 80 90 – 95 80 – 90 KEP sedang 60 – 70 85 – 90 70 – 80
KEP berat <60 <85 <70
Pada kasus ini gizi baik perawakan normal
2. PENGELOLAAN
Untuk dapat menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi penderita ini, maka dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif.
Maka dari itu perlu pengelolaan secara promotif, preventif, kuratif. Kuratif, meliputi :
1. Aspek Medika mentosa
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif.
Pada waktu datang ke UGD penderita dalam keadaan panas tinggi dan lemah. Dari hasil laboratorium darah rutin di UGD didapatkan trombositopenia sehingga penderita diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam. Dari hasil evaluasi menunjukkan adanya perbaikan yaitu anak tampak tenang, nadi kuat, tekanan darah stabil. Pemeriksaan nilai trombosit pertama-tama menunjukan penurunan kemudian meningkat cepat pada pemeriksaan serial ke-6. Pada hari pertama perawatan anak diberikan infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm sebagai maintenance karena anak didiagnosa sebagai tersangsa infeksi virus dengue, kemudian di hari ke-2 perawatan anak didiagnosa DHF grade I dan anak diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam selama 6 jam kemudian dievaluasi dengan melihat hasil laboratorium terutama kadar hemoatokrit.
b. Terapi medikamentosa
Pemberian antibiotik pada DBD diberikan atas indikasi apabila terdapat komplikasi bakterial. Pemberian vitamin pada DBD juga sebenarnya tidak perlu, karena dari penelitian terbaru didapatkan hasil bahwa vitamin terutama vitamin C ternyata tidak dapat memperbaiki fragilitas pembuluh darah. (8,9). Sejak hari ke-1 peroral diberikan parasetamol 500 mg /4-6 jam jika t ≥ 38 oC
c. Pemantauan
Pemantauan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok dan nilai laboratorium hemoglobin, hematokrit dan trombositopeni penderita ini telah dilakukan dengan baik. Selama 3 hari perawatan, suhu tubuh menurun dan tidak terjadi kenaikan suhu tubuh yang berarti. Tidak terjadi komplikasi dan tidak terjadi syok, tanda vital baik, jumlah
trombosit mencapai normal pada hari ke-4 perawatan.
Namun pada pasien ini mengingat hari hari rawan untuk terjadinya syok sudah terlalui maka pemantauan yang lebih penting untuk dilakukan adalah terhadap kemungkinan terjadinya repolling, yaitu terjadinya reabsorbsi cairan ekstravaskuler pada fase konvalesen. Hal ini dapat menyebabkan edema paru dan distress pernapasan, terutama bila cairan intravena masih terus diberikan. (10) Oleh sebab itu pemantauan terutama pemeriksaan fisik thorak harus dilakukan seteliti
mungkin, terutama bila pemeriksaan penunjang lainnya yang membutuhkan biaya tinggi tidak dilakukan.
2. Aspek dietetik
Pada prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan kontra indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan keseimbangan cairan tubuh. Pada hari ke-1 sampai 4 penderita ini diberikan diet 3 x nasi, 3 x 200 cc susu, dan menghindari makan makanan yang berwarna merah atau coklat.
Pada hari pertama perawatan asupan cairan diberikan lebih banyak untuk mencegah terjadinya syok akibat hipovolemik (mempercepat pengembalian keseimbangan cairan). Pada hari perawatan selanjutnya kebutuhan cairan lewat infus dikurangi dan akhirnya dihentikan. Kemudian asupan cairan sepenuhnya berasal dari asupan makanan peroral. Demikian pula dengan kebutuhan kalori dan proteinnya
Promotif dan Preventif
Kedua orang tua dijelaskan tentang penyakit DBD serta cara-cara yang dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan penyakit tersebut. a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi :
Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore hari
yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut sangat berbahaya karena dapat mematikan.
b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara : i. Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah. ii. Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.
c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk (PSN) iii. Menutup tempat-tempat penyimpanan air
iv. Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.
v. Menguras bak mandi / tempat menampung air. E. PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta
keadaan pasien membaik.
Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (a d bonam) yang nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb, Ht, trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil.
Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecacatan tubuh.
Tetapi dalam hal ini perlu diperhatikan juga sosial ekonomi, pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan
BAB IV RINGKASAN
Pada tulisan ini telah dilaporkan kasus seorang anak dengan Demam Berdarah Dengue Derajat I dan Gizi Baik dengan pembahasan diagnosis, pengelolaan dan prognosisnya.
Telah dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun, berat badan 42,00 kg, panjang badan 150 cm, pada anamnesis diperoleh bahwa anak panas tinggi, mendadak, terus-menerus tanpa sebab yang jelas, terdapat nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,10C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopeni. Diagnosis DBD Derajat I
ditegakkan berdasarkan kriteria WHO dan DepKes RI.
Status gizi perlu diperhatikan karena pada anak-anak merupakan kelompok rawan gizi. Pada penderita ini berdasarkan kriteri WHO-NCHS termasuk dalam gizi baik perawakan normal. Pengelolaan penderita ini telah dilakukan sesuai dengan program ruangan. Dalam perjalanan pnyakitnya penderita tidak mengalami komplikasi sepert syok, keadaan umum penderita cepat membaik sehingga pada hari ke-4 perawatan sudah diperbolehkan pulang.
Edukasi yang diberikan pada orang tua penderita berupa pencegahan dan pemberantasan penyakit untuk mencegah penularan DBD dengan 3 M, yakni : Menutup tempat penampungan air, Membersihkan/ menguras bak mandi, Mengubur barang-barang bekas, serta membersihkan diri penderita dan lingkungannya. Selain itu perlu diperhatikan juga beberapa faktor diantaranya tentang pemberian imunisasi ulang untuk segera dilakukan, agar penderita mendapat imunitas tubuh terhadap penyakit. Selain itu juga sosial ekonomi, pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan yang bahkan mungkin lebih berat daripada sekarang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarto, Machfudz, Yuwono, Setokosoemo.
Penelitian Entomologik Untuk Menentukan Peranan Sekolah sebagai Sumber Penularan Demam Berdarah Dengue di Kabupaten Ngawi Jawa Timur> Majalah Parasitologi Indonesia, 1991; 4 : 35 – 40.
2. Rampengan T.H., Laurentz I.R. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 : 135-57.
3. Sachro ADB. Demam Berdarah Dengue di
Semarang. Cermin Dunia Kedoktaeran, 1992 : 81-6.
4. Hadinegoro S.R, Soegianto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana demem Berdarah Dengue/ Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Departemen Kesehatan Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 1999 ; 1-32; 40-55.
5. Notoatmodjo S. Malnutrisi Energi Protein. Dalam : Sastrosubroto H, Hendarto T A, Santoso S, eds. Pedoman Pelayanan Medik Anak Rumah Sakit Dr. Kariadi. Swmrang : Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP / RSDK, 1989; 13-9.
6. Sumarmo, Wydia MS. Dengue Hemorrhagic Fever
Klinis, Dignosis dan Pengobatan. Dalam : Sumarmo, Tjokronegoro, editor Demam Berdarah Dengue Sepuluh Tahun Penelitian Pada Anak di Jakarta. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1985: 1 – 17.
7. Hasyimi. Pemeriksaan Laboratorium Penderita Demam Berdarah Dengue: Mengapa Uji HI. Media Litbangkes, 1992; IV: 13 – 6.
8. Hendarwanto. Dengue. Di dalam : Sjaifoellah Noer, Sarwono Waspadji, A Muin Rachman dkk, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997 : 417-26.
9. Pudjiadi S,. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak ; edisi Ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997.
10. Sri Rezeki, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, Thomas Suroso, editors.. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue. Edisi pertama. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 1999.
