BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
3. Demam Berdarah Dengue
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue dari nyamuk Aedes aegypti yang berdampak terhadap gangguan pembuluh darah kapiler dan sistem pembekuan darah sehingga terjadi perdarahan, yang dapat menimbulkan kematian. (Misnadiarly, 2009).
3.2Penularan DBD
Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue dari kelompok arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang disebabkan oleh artropoda. Virus ini termasuk genus Flavivirus dari family Flaviviridae. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes Aegypti (di daerah perkotaan) dan Aedes Albopictus (di daerah pedesaan). Nyamuk Aedes Aegypti mempunyai cici-ciri yaitu : Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih, berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng, ban bekas, pot tanaman air, tempat minum burung, dan lain-lain, jarak terbang lebih kurang 100 m, nyamuk betina bersifat “multiple biters” (menggit beberapa orang karena sebelum byamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat), dan tanah dengan suhu panas dan kelembaban tinggi. (widoyono, 2008)
Faktor yang mempengaruhi morbilitas dan mortalitas penyakit DBD antara lain yaitu imunitas penjamu, kepadatan populasi nyamuk, trasmisi virus dengue, virulensi virus, dan keadaan geografis setempat. Dan faktor penyebaran kasus DBD antara lain pertumbuhan penduduk, urbanisasi yang tidak terkontrol, dan transportasi. (Widoyono, 2008)
3.3Patogenesis
Virus dengue masuk kedalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Organ sasaran dari virus adalah organ hepar, nodus limfakticus, sumsum tulang serta paru-paru. Data dari berbagai penelitian menunjukan bahwa sel-sel monosit dan makrofak mempunyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam peredaran darah, virus tersebut akan di fagosit oleh sel monosit perifer. (Soegeng, 2006)
Virus memasuki aliran darah manusia untuk kemudian bereplikasi (memperbanyak diri). Sebagai perlawanan, tubuh akan membentuk antibodi, dan selanjutnya akan membentuk kompleks virus-antibodi dengan virus yang berfungsi sebagai antigennya. Kompleks antigen-antibodi tersebut akan melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel pembuluh darah, yang di sebut dengan proses autoimun. Proses tersebut menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat yang salah satunya ditujukkan dengan melebarnya pori-pori pembuluh darah kapiler. Hal tersebut akan mengakibatkan bocornya sel-sel darah, antara lain trombosit dan eritrosit. Akibatnya tubuh akan mengalami perdarahan mulai dari bercak sampai perdarahan hebat pada kulit saluran pencernaan (muntah darah, berak darah), saluran pernapasan (mimisan, batuk darah), dan organ vital (jantung, hati, dan ginjal) yang sering mengakibatkan kematian. ( Widoyono, 2005)
Penularan DBD terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti / Aedes albopictus betina yang pada sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lain. Nyamuk aedes aegypti
berasaldari Brasil dan Etiopia, dan sering menggigit manusia pada waktu pagi dan siang.
Pada orang yang beresiko terkena penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terbanyak adalah anak-anak yang berusia dibawah 15 tahun, dan sebagian besar bertempat tinggal di lingkungan yang lembab, serta bertempat tinggal di daerah pinggiran sungai (tempat kumuh). Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) sering terjadi di daerah tropis dan penyakit ini biasa muncul pada saat musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat pengaruh musim atau alam serta perilaku manusia itu sendiri.
3.4Tanda dan Gejala
Pasien penyakit DBD pada umumnya disertai dengan tanda-tanda yaitu demam selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas, manifestasi perdarahan dengan tes Rumpel Leede (+), mulai dari petekie (+) samp[ai perdarahan spontan seperti mimisan, muntah darah, atau berak darah-hitam, hasil pemeriksaan trombosit menurun (normal 150.000-300.000 L), hemaktokrit meningkat (normal: pria <45, wanita > 40), dan akral dingin, gelisah, tidak sadar (DSS, dengue shock syndrome). (Widoyono, 2005) Gejala lainnya adalah seperti tidak ada nafsu makan, berubahnya indra perasaan, konstipasi, nyeri perut, nyeri pasa lipatan paha, radang pada tenggorokan dan depresi. (Misnadiarly, 2009)
Virus dengue merupakan virus RNA rantai tunggal, genus flavivirus, terdiri atas 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang.
Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antara serotype, tetapi juga pada serotype itu sendiri tergantung pada waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2, 6, 11, 0% pada tingkat nukleotida dan 1, 3, 7, 7% untuk tingkat protein. Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya.
Virus dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan nonstruktural. Protein struktural yang terdiri atas protein envelope (E) protein permembran (prM), dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein nonstruktural merupakan bagian terbesar (75%) terdiri atas NS-1, NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi di antara protein structural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti prM, dan C, sedangkan pada protein nonstruktural paling berperan adalah protein NS-1. (Misnadiarly, 2009)
Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh
manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu. Orang yang di dalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit demam berdarah dengue. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan sendirinya, atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala sakit. Tetapi semuanya merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain diberbagai wilayah yang ada nyamuk penularannya. Sekali terinfeksi nyamuk menjadi infeksi seumur hidupnya. (Widoyono, 2008)
3.6Vektor
Virus dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes (Ae) dari subgenus Stegomyia. Aedes Aegypti merupakan vektor epidemi yang paling utama, namun pada spesies lain seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, anggota dari Aedes Scutellaris complex, dan Aedes (Finlaya) niveus juga dianggap sebagai vektor sekunder. Kecuali Aedes Aegypti, semuanya mempunyai daerah distribusi sendiri yang terbatas. Meskipun mereka merupakan host yang sangat baik untuk virus Dengue, biasanya mereka merupakan vektor eoidemi yang kurang efisien dibandingkan Aedes Aegypti. (WHO, 2000)
3.7Diagnosis DBD
Kriteria diagnosis (WHO, 1997) yaitu kriteria klinis seperti Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan, pembesaran hati dan syok, kriteria laboratories yaitu Trombositopenia (<100.000/mm3) dan hemokonsentrasi (Ht meningkat >20%). Pasien dinyatakan menderita penyakit DBD bila terdapat minimal 2 gejala klinis yang positif dan satu hasil laboraturium yang positif. Tetapi bila gejala dan tanda tersebut masih kurang dari ketentuan yang dijelaskan di atas maka pasien dinyatakan menderita demam dengue. (Widoyono, 2005)
3.8Pemeriksaan Laboraturium klinis
Hasil pemeriksaan laboraturium penyakit DBD yaitu antara lain: terdapat Jumlah leukosit dapat normal namun leukopenia biasa dijumpai pada awal penyakit dengan dominasi neutropil. Mendeteksi fase akhir demam terdapat penurunan jumlah leukosit total persamaan dengan penurunan sel polimorfanuklear, tampak leukosit antipik ditemukan menjelang masa akhir fase demam atau disebut juga dengan fase kritis dan pada awal terjadinya syok. Trombositopenia dan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada penderita Demam Berdarah Dengue. Penurunan jumlah trombosit di bawah 100.000/mm, biasanya ditemukan pada hari sakit 3-8 hari. Naiknya hematokrit juga tampak dikasus DBD, terutama pada kasus stadium syok. Terjadinya hemakosentrasi dengan peningkatan hematokrit sampai 20% atau lebih merupakan buktia adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan bocornya plasma. Selain itu juga harus di perhatikan pula bahwa kadar hematokrit mungkin dapat terpengaruh oleh pergantian cairan awal dan perdarahan. Kadang-kadang dijumpai albuminuria ringan yang bersifat sementara. Sering dijumpai adanya darah dalam tinja, dan uji koagulasi dan fibtinoltik
menunjukkan bahwa adanya penurunan kadar fibrinogen, protrombin dan antitrombin III. Penurunan antiplasmin (plasmin inhibitor) dijumpai pada beberapa kasus. Waktu tronboplastin parsial memanjang pada setengah sampai sepertiga kasus DBD dan waktu trombin juga memanjang pada kasus berat, serta dijumpai kadar komplemen serum menurun. Hasil laboraturium nilainya adalah hipoproteinemia, hiponatremia, dan peningkatan kadar SGOT ringan. Acidosis metabolik sering kali dijumpai pada kasus penyakit yang disertai syok berkepanjangan. Nitrogen urea darah (BUN) meningkat pada stadium terminal pada kasus syok berkepanjangan. (Misnadiarly, 2009)
3.9Derajat Penyakit DBD
Derajat penyakit Demam Berdarah Dengue yaitu antara lain: Derajat I (ringan); terdapat demam mendadak selama 2-7 hari di sertai gejala klinis lain dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji tourniquet positif. Derajat II (sedang); demam dan perdarahan spontan, pada umumnya di kulit dan manifestasi perdarahan lainnya. Derajat III; kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai ekskremitas dingin dan anak gelisah. Derajat IV; demam, perdarahan spontan, di sertai atau tidak disertai hepatomegali dan ditemukan gejala renjatan hebat (nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur ).
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aides Aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat baik secara lingkungan, biologis maupun secara kimiawi yaitu: Lingkungan yaitu metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modofikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. PSN pada dasarnya merupakan pemberantasan jentik atau mencegah agar nyamuk tidak berkembang tidak dapat berkembang biak. Pada dasarnya PNS ini dapat dilakukan dengan cara menguras bak mandi dan tempat-tempat panampungan air sekurang- kurangnya seminggu sekali,. Ini dilakukan atas dasar pertimbangan bahwa perkembangan telur agar berkembang menjadi nyamuk adalah 7-10 hari, menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, dan tempat air lain dengan tujuan agar nyamuk tidak dapat bertelur pada tempat-tempat tersebut, mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung setidaknya seminggu sekali, membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-barang bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat berkembangnya jentik-jentik nyamuk, seperti sampah keleng, botol pecah, dan ember plastik, menutup lubang-lubang pada pohon terutama pohon bambo dengan menggunakan tanah, dan membersihkan air yang tergenang di atap rumah serta membersihkan salurannya kembali jika salurannya tersumbat oleh sampah- sampah dari daun.
Biologis yaitu pengandalian perkambangan nyamuk dan jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan cupang pada kolam atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14. Dan kimiawi yaitu merupakan cara pengandalian serta pembasmian nyamuk serta jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara pengendalian ini antara lain dengan : Pengasapan/fogging dengan menggunakanmal athion dan fenthion yang berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan Aedes Aegypti sampai batas tertentu, memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat- tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-lain. (Sukowati, 2010)
3.11Pemberantasan
Kegiatan yang dilakukan yaitu melakukan pelacakan penderita (penyelidikan epidemiologis, PE), yaitu kegiatan mendatangi rumah-rumah dari kasusu yang di laporkan (indek kasus) untuk mencari penderita lain dan memeriksa angka jentik dalam radius lebih kurang 100 m dari rumah indek, penemuan dan pertolongan penderita, yaitu kegiatan pencarian penderita lain. Jika terdapat tersangka kasus DBD maka harus segera di lakukan penanganan kasus termasuk merujuk ke unit pelayanan kesehatan (UPK) terdekat, abatisasi selektif (AS) atau larvasida selektif, yaitu kegiatan memberikan atau menaburkan larvasida kedalam penampungan air yang positif terdapat jentik aedes, poging focus (FF), yaitu kegiatan menyemprot dengan insektisida (malation, losban) untuk membunuh nyamuk dewasa dalam radius 1 RW per 400 rumah per penduduk, pemeriksaan jentik berkala (PJB), yaitu kegiatan regular tiga bulan sekali, dengan cara mengambil sampel 100
rumah/desa/kelurahan. Pengambilan sampel dapat dilakukan dengan cara random atau metode spiral (dengan rumah di tengah sebagai pusatnya) atau metode zig-zag. Dengan kegiatan ini akan didapatkan angkat kepadatan jentik atau HL (house indek), pembentukan kelompok kerja (pokja) DBD ini semua level administrasi, mulai dari desa, kecamatan, sampai tingkat pusat, pergerakan PSN (pemberantasan sarang nyamuk) dengan 3M (menutup dan menguras tempat pembuangan air bersih, mengubur barang bekas, dan membersihkan tempat yang berpotensi bagi perkembangbiakan nyamuk) di daerah endemic dan sporadik serta memberi penyuluhan tentang gejala awal penyakit, pencegahan, dan rujukan penderita. (Widoyono, 2008)
3.10 Penatalaksanaan
Dasar penatalaksanaan demam dengue ialah simtomatik dan suportif. Selama demam dianjurkan untuk istirahat baring. Antipiretik diberikan bila diperlukan. Analgesik atau sedatif ringan diberikan untuk penderita dengan keluhan nyeri hebat. Cairan dan elektrolit peroral dianjurkan diberikan pada penderita dengan demam tinggi yang disertai muntah, diare atau pengeluran keringat berlebihan. Dasar terapi pasien demam berdarah dengue antara lain demam tinggi harus diatasi dengan kompres dan penggunaan parasetamol yang tepat. (Asam asetilisilat /aspirin dan salisilat lain tidak boleh diberika karena dapat menimbulkan perdarahan dan menyebabkan iritasi lambung dan asidosis), terapi rehidrasi oral harus diberikan pada tahap awal demam, pasien harus segera di rujuk ke rumah sakit bila ada perdarahan dan rujukan segera ke rumah sakit atau pusat kesehatan yang ada untuk pemberian cairan intravena bila suhu tubuh turun, ektremitas menjadi dingin atau pasie menjadi gelisah.
Bila rujukan tidak memungkinkan, rehidrasi oral harus di lanjutkan sampai pasien mengalami haluaran urine normal dan kulit menjadi hangat. (Monica, 1999)
Pada penatalaksanaan penderita dengan DHF diperlukan tindakan perawatan-perawatan invansif, seperti pemasangan infus, pengambilan darah vena dan arteri, kompres dingin, uji turniket dan pemasangan Naso Gastrik Tube (NGT) atau sonde lambung jika perlu, dan juga perlu dilakukan hal-hal seperti berikut:
Pemasangan infus yang tujuannya adalah untuk memberikan cairan melalui intravena. Daerah pemasangan infus yang dianjurkan antara lain vena sefalika, vena mediana kubiti, vena mediana anterbrakial dan vena radialis. Tindakan kewaspadaan pada pasien dengan pemberikan infuse adalah melakukan teknik aseptik pada saat pemasangan infuse, rawat daerah pemasangan infus setiap hari (ganti balutan infus), ganti set infus setiap hari, observasi tanda-tanda phlebitis dengan tingkat keparahan.
Bila aliran mengalami thrombosis maka akan menyebabkan aliran infus tidak lancer atau bahkan terhenti. Tindakan yang dilakukan adalah melakukan kompres pada alkohol pada bagian phlebitis dengan terlebih dahulu mengkaji apakah pasien memiliki alergi pada alcohol atau tidak. Perhatikan tetesan cairan yang masuk, bila cairan terhenti segera hentikan pemberian cairan intravena.
Kompres dingin yaitu tujuannya adalah untuk mengatasi hipertermi (menurunkan suhu tubuh). Daerah pemberian kompres yang disarankan adalah
kedua aksila dan kedua lipat paha. Kompres dingin diberikan pada pasien dengan kenaikan suhu tubuh >38 C. sering sekali pasien menggigil sebelum panas tinggi dan hal ini biasanya membuat keluarga cemas. Hal-hal yang perlu di perhatikan sebelum melakukan kompres dingin adalah memberikan penjelasan pada keluarga tentang proses penyakit dan demam yang dialami pasien, anjurkan keluarga untuk tidak memberikan selimut tebal pada pasien, ukur suhu tubuh pasien setelah pemberian kompres dingin, jangan pernah memberikan kompres dingin dengan es balok secara langsung (gunakan kain untuk membalut es) atau gunakan cold pack. Pada pasien dengan suhu lebih dari 40 C selain diberikan obat antipiretik juga dilakukan surface cooling, kejang yang mungkin timbul dapat diatasi dengan pemberian obat antikonvulsan.
Pengambilan darah vena yaitu tujuannya adalah untuk pemeriksaan kimia atau hematologi darah. Specimen darah yang digunakn sesuai dengan jenis pemeriksaan darah seperti: darah beku atau darah sitrat. Tempat pengambilan darah yang disarankan adalah di vena sefalika, vena mediana kubiti dan lain-lain. Hal yang harus diperhatikan saat pengambilan darah yaitu tekan daerah tusukan jarum atau tempat pengambilan darah dengan kapas alkohol untuk menghentikan pendarahan (pasien dengan DHF mempunyai masa masa perdarahan yang panjang dan mengalami trombositopenia).
Pengambilan darah arteri yaitu tujuannya adalah untuk pemeriksaan analis gas darah dengan menambahkan heparin kedalam darah yang akan diperiksa. Tempat pengambilan darah yang disaarankan adalah pada arteri radialis, arteri brakialis, arteri dorsalis pedis, dan arteri femoralis. Arteri
radialis memiliki aliran darah korateral yang baik dan merupakan pilihan yang terbaik jika mungkin, sedangkan arteri femoralis sering kali berbahaya karena memiliki kemungkinan perdarahan lebih besar. Pemasangan NGT yaitu ditujukan untuk mengeluarkan cairan lambung pada perdarahan saluran pencernaan atas. Melakukan uji tourniquet (rumple leede) dilakukan untuk mengetahui perdarahan yang ada dibawah kulit. Hasilnya dikatakan positif jika tampak adanya petekie atau bintik-bintik merah dibawah kulit. Sebagian orang dewasa mungkin menunjukkan hasil positif tergantung dari tekstur, ketipisan dan suhu kulit mereka, sehingga uji tourniquet bukan satu-satunya pemeriksaan untuk menentukan diagnosa DBD (penderita yang menunjukkan hasil positif belum tentu DBD) akan tetapi penderita DBD biasanya menunjukkan hasil yang positif pada uji tourniquet. (Effendy 1995)
Uji tourniquet dilakukan dengan terlebih dahulu aliran darah pada lengan atas dibendung dengan manset anak selama 5 menit pada tekanan antara sistol dan diastole, kemudian lihat pada bagian bawah depan apakah timbul bintik-bintik merah tanda perdarahan. Hasil tourniquet dianggap positif (+) apabila ditemukan sebanyak 20 atau lebih perdarahan (petechiae) pada luas diameter 2,8 cm kuadrat (1 inci). (Misnadiarly, 2009)