BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.5. Jenis Penyakit Paru Obstruksi Kronik
2.6.2. Determinan PPOK
Dalam perjalanan penyakit PPOK dapat mengubah karakternya, misalnya pada masa bayi timbul asma bronkhial, pada usia 30-40 tahun timbul bronkhitis kronis dan pada usia lanjut timbul emfisema.7 Semakin bertambah usia semakin besar risiko menderita PPOK.20
Umumnya penderita PPOK kebanyakan berusia lanjut ( > 55 tahun), karena terdapat gangguan mekanis dan pertukaran gas pada sistem pernapasan dan menurunnya aktifitas fisik pada kehidupan sehari-hari. Peningkatan volume paru dan tahanan aliran udara dalam saluran napas pada penderita PPOK akan meningkatkan kerja pernapasan. Penyakit ini bersifat kronis dan progresif, makin lama kemampuan penderita akan menurun bahkan penderita akan kehilangan stamina fisiknya.13
Pada usia muda (18-21 tahun) kekhawatiran terhadap PPOK belum perlu dirisaukan, karena pada usia muda pertumbuhan paru sedang mencapai tingkat yang sangat baik, sebaliknya pada usia yang lebih tua (51-60 tahun) merupakan umur yang rawan terhadap terjadinya PPOK. Menurut penelitian Mukono (2003) bahwa wanita
memiliki Odds Ratio 2,1 yang berarti bahwa risiko untuk mendapatkan PPOK pada wanita berumur 41-60 tahun adalah 2,1 kali yang berumur 18-21 tahun.23 b. Jenis Kelamin
Pada laki-laki lebih berisiko terkena PPOK daripada wanita.18 Prevalensi PPOK pada laki-laki dewasa di Belanda adalah 10-15% dan pada wanita 1-5% dengan sex ratio 3-10:1.24
c. Pekerjaan
Faktor pekerjaan berhubungan erat dengan unsur alergi dan hiperreaktivitas bronkus. Dan umumnya pekerja tambang emas atau batu bara, industri gelas dan keramik yang berdebu akan lebih mudah terkena PPOK.7
d. Status Sosial Ekonomi
Pada status ekonomi rendah kemungkinan untuk mendapatkan PPOK lebih tinggi. Hal ini disebabkan faktor lingkungan yang kurang memenuhi persyaratan.20 e. Tempat Tinggal
Orang yang tinggal di kota kemungkinan untuk terkena PPOK lebih tinggi daripada orang yang tinggal di desa. Hal ini berkaitan dengan kondisi tempat yang berbeda antar kota dan desa. Di kota tingkat polusi udara lebih tinggi dibandingkan di desa.17,18 Insiden PPOK di daerah perkotaan 1,5 kali lebih banyak daripada di daerah pedesaan.24
f. Faktor Genetik
Alfa – 1 Antitripsin adalah senyawa protein atau polipeptida yang dapat diperoleh dari darah atau cairan bronkus. Defisiensi Alfa – 1 Antitripsin (AAT) pertama sekali ditemukan oleh Erickson pada tahun 1965 dimana ditemukan satu
keluarga yang menderita emfisema yang munculnya terlalu dini dan pada kelompok keluarga ini ditemukan defisiensi Alfa – 1 Antitripsin (AAT).DefisiensiAAT adalah suatu kelainan yang diturunkan secara autosom resesif.7
g. Gangguan Fungsi Paru
Gangguan fungsi paru-paru merupakan faktor risiko terjadinya PPOK, misalnya defisiensi Immunoglobulin A ( IgA/Hypogammaglobulin ) atau infeksi pada masa kanak-kanak seperti TBC dan bronkiektasis. Individu dengan gangguan fungsi paru-paru mengalami penurunan fungsi paru-paru lebih besar sejalan dengan waktu daripada yang fungsi parunya normal, sehingga lebih berisiko terhadap berkembangnya PPOK. Termasuk di dalamnya adalah orang yang pertumbuhan parunya tidak normal karena lahir dengan berat badan rendah sehingga memiliki risiko lebih besar untuk mengalami PPOK.25
h. Kebiasaan Merokok
Menurut buku Report of the WHO Expert Committee on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama timbulnya PPOK, dengan risiko 30 kali lebih besar pada perokok dibandingkan dengan bukan perokok dan merupakan penyebab dari 85- 90% kasus PPOK. Kurang lebih 15-20% perokok akan mengalami PPOK.21 Asap rokok dapat mengganggu aktivitas bulu getar saluran pernapasan, fungsi makrofag dan mengakibatkan hipertrofi kelenjar mukosa. Menurut penelitian Brashear (1978) bahwa penderita PPOK yang merokok mempunyai risiko kematian yang lebih tinggi (6,9-25 kali) dibandingkan dengan bukan perokok.7
Kematian akibat PPOK terkait dengan jumlah batang rokok yang dihisap, umur mulai merokok, lama merokok dan status merokok yang terkait saat PPOK berkembang. Namun demikian, tidak semua penderita PPOK adalah perokok. 10 % orang yang tidak merokok juga mungkin menderita PPOK. Perokok pasif juga beresiko menderita PPOK.25
i. Polusi
Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab PPOK, tetapi bila ditambah merokok, resiko akan lebih tinggi. Zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan PPOK adalah zat-zat pereduksi seperti O2, zat-zat pengoksidasi seperti N2O, hidrokarbon, aldehid, Ozon.20
j. Debu
Perjalanan debu yang masuk ke saluran pernapasan dipengaruhi oleh ukuran partikel tersebut. Partikel yang berukuran 5 µm atau lebih akan mengendap di hidung, nasofaring, trakea dan percabangan bronkus. Partikel yang berukuran kurang dari 2 µm akan berhenti di bronkiolus respiratorius dan alveolus. Partikel yang berukuran kurang dari 0,5 µm biasanya tidak sampai mengendap di saluran pernafasan akan tetapi dikeluarkan lagi.7
Debu yang masuk ke saluran pernapasan dapat berakibat terjadinya kerusakan jaringan setempat dari yang ringan sampai kerusakan yang parah dan menetap. Derajat kerusakan yang ditimbulkan oleh debu dipengaruhi oleh faktor asal dan sifat alamiah debu, jumlah debu yang masuk dan lamanya paparan, reaksi imunologis subjek yang terkena paparan. Sesuai dengan penelitian Amin (1996) di Surabaya dengan desain kohort retrospektif bahwa debu memiliki Resiko Relatif (RR) 44,86
artinya orang yang terpapar dengan debu untuk terkena bronkhitis kronis 44,86 kali lebih besar dibandingkan dengan orang yang tidak terpapar dengan debu.7
2.7. Komplikasi
Komplikasi yang sering dijumpai dan dapat memperberat PPOK adalah kor- pulmonal yaitu terjadi gangguan pada jantung kanan. Penderita selalu sesak napas walaupun hanya melakukan pekerjaan rutin sehari-hari misalnya memakai baju, mandi.7 Komplikasi lainnya adalah hipertensi pulmoner, berhubungan dengan angka tahan hidup yang rendah dan prediktor keluaran klinis buruk. Hipertensi pulmoner pada PPOK terjadi akibat efek langsung asap rokok terhadap pembuluh darah intrapulmoner.26
Pengelolaan penderita PPOK ditujukan pada tiga hal yang penting yaitu mencegah komplikasi, meringankan gangguan pada fungsi paru dan meningkatkan kualitas hidup.7
2.8. Pencegahan PPOK 2.8.1. Pencegahan Primordial
Pencegahan primordial yaitu upaya pencegahan pada orang-orang yang belum ada faktor resiko PPOK, meliputi: menciptakan lingkungan yang bersih dan berperilaku hidup sehat seperti tidak merokok.
2.8.2. Pencegahan Primer (Primary Prevention)
Pencegahan primer merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit.27 Tujuan dari
pencegahan primer adalah untuk mengurangi insidensi penyakit dengan cara mengendalikan penyebab-penyebab penyakit dan faktor-faktor resikonya.28
Pecengahan primer meliputi:
a. Kebiasaan merokok harus dihentikan
b. Memakai alat pelindung seperti masker di tempat kerja (pabrik) yang terdapat asap mesin, debu
c. Membuat corong asap di rumah maupun di tempat kerja (pabrik) d. Pendidikan tentang bahaya-bahaya yang ditimbulkan PPOK 2.8.3. Pencegahan Sekunder (Secondary Prevention)
Pencegahan sekunder merupakan upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit dan menghindari komplikasi.27 Tujuan pencegahan sekunder adalah untuk mengobati penderita dan mengurangi akibat-akibat yang lebih serius dari penyakit yaitu melalui diagnosis dini dan pemberian pengobatan.28
a. Diagnosis Dini
Untuk menetapkan diagnosis dini PPOK pada pasien adalah dengan pemeriksaan faal paru, radiologis, analisis gas darah, dan defisiensi AAT.
a.1. Pemeriksaan Faal Paru
Pemeriksaan faal paru adalah pemeriksaan untuk mengetahui apakah seseorang mempunyai faal paru yang normal atau mengalami gangguan. Gangguan faal paru pada PPOK adalah obstruksi (hambatan aliran udara ekspirasi). Faal paru seseorang meningkat mulai sejak dilahirkan sampai mencapai nilai maksimal pada umur antara 19-21 tahun, kemudian menurun
secara berlahan. Penurunan faal paru juga terjadi pada orang normal sebesar 30 ml pertahun untuk nilai Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1). Pemeriksaan faal paru sangat berguna untuk menunjang diagnosa penyakit, melihat laju perjalanan penyakit, evaluasi pengobatan, dan menentukan prognosis penyakit. Pemeriksaan dengan menggunakan alat spirometri sangat dianjurkan karena sederhana dan akurat.9
a.2. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto dada sangat membantu dalam menegakkan atau menyokong diagnosis dan menyingkirkan penyakit-penyakit lain. Pada emfisema gambaran yang paling dominana adalah radiolusen paru yang bertambah, dan pembuluh darah paru mengalami penipisan atau menghilang. Selain itu dapat juga ditemukan pendataran diafragma dan pembesaran rongga retrosternal. Pada bronkhitis kronik tampak adanya penambahan bronkovaskular dan pelebaran dari arteri pulmonalis, disamping itu ukuran jantung juga mengalami pembesaran.18
a.3. Pemeriksaan Analisis Gas Darah
Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien-pasien dengan nilai VEP1 < 40 % prediksi, pasien dengan gagal jantung kanan serta pasien yang secara klinis dicurigai adanya gagal napas. Dikatakan adanya gagal napas apabila dari analisis gas darah didapat nilai tekanan parsial O2 (PaO2) kurang dari 60 mmHg, dengan atau tanpa adanya peningkatan tekanan parsial CO2 (PaCO2) lebih dari 45 mmHg.4
a.4. Pemeriksaan Defisiensi Alfa – 1 Antitripsin (AAT)
Pemeriksaan dilakukan dengan skrining adanya defisiensi alfa – 1 antitripsin pada pasien yang mengalami PPOK sebelum berusia 45 tahun atau pasien dengan riwayat keluarga PPOK. Pemeriksaan kadar AAT di dalam darah dengan metode Imuno-turbidimetri. Nilai normal AAT adalah 200-400 mg/100cc.7 Kadar dibawah 20% dari normal menunjukkan bahwa pasien homozigot defisiensi AAT. Kadar diatas 20% tidak ada pengaruhnya terhadap perkembangan PPOK.4
b. Pengobatan
Adapun pemberian pengobatan terhadap penderita PPOK meliputi: bronkodilator, kortikostreroid, antibiotik, pemberian oksigen dan pembedahan.
b.1. Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat utama dalam penatalaksanaan PPOK. Bronkodilator utama pada PPOK adalah agonis beta-2, antikolinergik, teofilin atau kombinasi obat tersebut.9
b.2. Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid inhalasi secara regular hanya boleh diberikan pada pasien yang telah tercatat dari hasil spirometri berespon terhadap steroid, atau pada pasien yang VEP1 < 50%.9 Dapat juga diberikan dalam bentuk oral dengan dosis tunggal prednison 40mg/hari paling sedikit selama 2 minggu, maka pengobatan kortikosteroid sebaiknya dihentikan. Pada pasien yang
menunjukkan perbaikan, maka harus dimonitor efek samping dari kortikosteroid pada penggunaan jangka lama.18
b.3. Antibiotik
Antibiotik merupakan salah satu obat yang sering digunakan dalam penatalaksanaan PPOK. Pemberian antibiotik dengan spektrum yang luas pada infeksi umum yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza dan Mycoplasma.18 b.4. Pemberian Oksigen
Pemberian oksigen jangka panjang terhadap penderita PPOK pada analisis gas darah didapatkan. Pemberian oksigen jangka panjang (lebih dari 15 jam/hari) pada pasien dengan gagal nafas kronis dapat meningkatkan survival, memperbaiki kelainan hemodinamik, hemotologis, meningkatkan kapasitas exercise dan memperbaiki status mental.4
b.5. Pembedahan
Pembedahan biasanya dilakukan pada PPOK berat dan tindakan operasi diambil apabila diyakini dapat memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru. Jenis operasi pada PPOK adalah bullectomy, Lung Volume Reduction Surgery (LVRS) dan transplantasi paru.4
2.8.4. Pencegahan Tertier (Tertiary Prevention)
Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi.27
Pencegahan tertier meliputi:9 a. Rehabilitasi Psikis
Rehabilitasi psikis bertujuan memberikan motivasi pada penderita untuk dapat menerima kenyataan bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan bahkan akan mengalami kecemasan, takut dan depresi terutama saat eksaserbasi. Rehabilitasi psikis juga bertujuan mengurangi bahkan menghilangkan perasaaan tersebut.
b. Rehabilitasi Pekerjaan
Rehabilitasi pekerjaan dilakukan untuk menyelaraskan pekerjaan yang dapat dilakukan penderita sesuai dengan gejala dan fungsi paru penderita. Diusahakan menghindari pekerjaan yang memiliki risiko terjadi perburukan penyakit.
c. Rehabilitasi Fisik
Penderita PPOK akan mengalami penurunan kemampuan aktivitas fisik serta diikuti oleh gangguan pergerakan yang mengakibatkan kondisi inaktif dan berakhir dengan keadaan yang tidak terkondisi. Tujuan rehabilitasi fisik yang utama adalah memutuskan rantai tersebut sehingga penderita tetap aktif.
BAB 3
KERANGKA KONSEP
3.1. Kerangka Konsep
3.2. Defenisi Operasional
3.2.1. Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah yang dinyatakan menderita PPOK berdasarkan diagnosa dokter sesuai yang tercatat pada kartu status. 3.2.2. Sosiodemografi adalah keterangan yang menunjukkan spesifikasi pribadi
penderita PPOK dan hubungan sosialnya di masyarakat, meliputi: umur, jenis kelamin, suku, pendidikan, pekerjaan dan daerah asal.
a. Umur adalah umur penderita PPOK sesuai dengan yang tercatat pada kartu status, yang dikategorikan berdasarkan rumus Sturgess:
Karakteristik Penderita PPOK 1. Sosiodemografi Umur Jenis kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Daerah asal
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya 3. Riwayat Merokok
4. Keluhan
5. Lama Rawatan Rata-rata 6. Sumber Pembiayaan 7. Keadaan Sewaktu Pulang
1. ≤ 28 2. 29-37 3. 38-46 4. 47-55 5. 56-64 6. 65-73 7. 74-82 8. ≥83
Untuk analisa statistik, umur dikategorikan atas: 1. ≤ 55 tahun
2. > 55 tahun
b. Jenis kelamin adalah ciri khas yang melekat pada diri penderita PPOK sesuai dengan yang tercatat pada kartu status, dikategorikan atas:
1. Laki-laki 2. Perempuan
c. Suku adalah keterangan mengenai etnis penderita PPOK sesuai dengan yang tercatat pada kartu status, yang dibedakan atas:
1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Aceh 5. Minang 6. Suku lainnya
d. Agama adalah salah satu kepercayaan yang dianut oleh penderita PPOK sesuai dengan yang tercatat pada kartu status, dikategorikan atas :
1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu
e. Pendidikan adalah jenjang pendidikan formal tertinggi yang telah dijalani oleh penderita PPOK sesuai dengan yang tercatat pada kartu status dan dikategorikan atas : 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi/Perguruan Tinggi
f. Pekerjaan adalah aktivitas utama atau kegiatan yang dilakukan secara rutin oleh penderita PPOK sesuai yang tercatat pada kartu status, yang dikategorikan atas: 1. PNS/TNI/Pensiunan 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pelajar/Mahasiswa
6. Ibu Rumah Tangga/Tidak Bekerja 7. Dan lain-lain
g. Daerah asal adalah wilayah atau tempat tinggal dimana penderita PPOK berasal sesuai yang tercatat pada kartu status, yang dibedakan atas:
1. Kota Medan 2. Luar Kota Medan
3.2.3. Riwayat penyakit sebelumnya adalah didasarkan atas tercatat dan tidak tercatat penyakit yang diderita oleh penderita sebelum menderita PPOK pada kartu status dan dikategorikan atas:
1. Tercatat 2. Tidak tercatat
Riwayat penyakit sebelumnya yang tercatat, dikategorikan atas: 1. TB Paru
2. Asma Bronkial
3.2.4. Riwayat merokok adalah didasarkan atas tecatat dan tidak tercatat perilaku merokok yang dilakukan oleh penderita PPOK pada kartu status, dikategorikan atas:
1. Tercatat 2. Tidak tercatat
Riwayat merokok yang tercatat, terbagi atas: 1. Perokok
2. Tidak perokok
3.2.5. Keluhan adalah gejala yang dirasakan oleh penderita PPOK pada saat datang pertama kali sebagai alasan untuk datang berobat sesuai yang tercatat pada kartu status, dikategorikan atas:
1. Batuk 2. Berdahak 3. Sesak napas 4. Nyeri dada 5. Demam
3.2.6. Lama rawatan rata-rata adalah rata-rata lamanya penderita menjalani rawat inap di rumah sakit dari hari pertama masuk sampai hari terakhir perawatan sesuai dengan yang tercatat pada kartu status.
3.2.7. Sumber Pembiayaan adalah asal biaya yang dikeluarkan pasien, sesuai dengan yang tercatat pada kartu status, dibagi atas:
1. Askes 2. Jamkesmas 3. Perusahaan 4. Biaya sendiri
3.2.8. Keadaan sewaktu pulang adalah kondisi atau keadaan penderita PPOK pada waktu keluar dari Rumah Sakit Martha Friska Medan sesuai dengan yang tercatat pada kartu status, dikelompokkan atas :
1. Pulang Berobat Jalan (PBJ)
2. Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) 3. Meninggal dunia