Kondisi obstruktif lain dari saluran kemih lebih rendah, seperti striktur uretra, kontraktur leher kandung kemih, batu kandung kemih, atau carcinoma prostat, harus dijadikan control untuk menegakan diagnosis. Riwayat instrumentasi uretra sebelumnya, uretritis, atau trauma harus dijelaskan untuk menyingkirkan striktur uretra atau leher kandung kemih kontraktur. Hematuria dan nyeri yang umumnya terkait dengan batu kandung kemih. Ccarcinoma prostat dapat dideteksi oleh kelainan pada colok dubur atau PSA tinggi.
Infeksi saluran kemih, yang dapat menyerupai gejala iritasi BPH, dapat dengan mudah diidentifikasi oleh urinalisis dan budaya, namun, infeksi saluran kemih juga dapat menjadi komplikasi BPH. Meskipun keluhan berkemih iritasi juga terkait dengan karsinoma kandung kemih, terutama karsinoma in situ, urinalisis biasanya menunjukkan bukti hematuria. Demikian pula, pasien dengan gangguan kandung kemih neurogenik mungkin memiliki banyak tanda dan gejala BPH, tetapi riwayat penyakit neurologis, stroke, diabetes mellitus, atau kembali cedera mungkin ada juga. Selain itu, pemeriksaan mungkin menunjukkan berkurang sensasi perineum ekstremitas atau lebih rendah atau perubahan dalam nada sfingter rektal atau refleks bulbokavernosus. Perubahan simultan dalam fungsi usus (sembelit) juga mungkin mengingatkan satu sampai kemungkinan asal neurologis.
7.1. Carcinoma prostat
A. Gejala
Kebanyakan pasien dengan stadium awal CAP tidak menunjukkan gejala. Kehadiran gejala sering menyarankan lanjut secara lokal atau penyakit metastasis. Keluhan berkemih
obstruktif atau iritasi dapat hasil dari pertumbuhan lokal dari tumor ke dalam leher uretra atau kandung kemih atau dari ekstensi langsung ke dalam trigonum kandung kemih. Penyakit metastasis ke tulang dapat menyebabkan nyeri tulang. Penyakit metastasis ke tulang punggung dengan pelampiasan pada saraf tulang belakang dapat dikaitkan dengan gejala kompresi tali pusat, termasuk parestesia dan kelemahan ekstremitas bawah dan inkontinensia urin atau tinja.
B. Tanda
Pemeriksaan fisik, termasuk DRE, diperlukan. Indurasi, jika terdeteksi, harus mengingatkan dokter untuk kemungkinan kanker dan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut (yaitu, PSA, TRUS, dan biopsi). Penyakit stadium lanjut secara lokal dengan limfadenopati regional yang besar dapat menyebabkan lymphedema dari ekstremitas bawah. Tanda-tanda spesifik dari kompresi korda berhubungan dengan tingkat kompresi dan mungkin termasuk kelemahan atau kelenturan dari ekstremitas bawah dan hyperreflexic bulbokavernosus refleks.
C. Temuan Laboratorium
Azotemia dapat disebabkan oleh obstruksi ureter bilateral baik dari ekstensi langsung ke dalam trigonum atau dari adenopati retroperitoneal. Anemia dapat hadir pada penyakit metastatik. Alkali fosfatase mungkin meningkat dengan adanya metastase tulang. Serum asam fosfatase mungkin meningkat dengan penyakit luar batas-batas prostat.
D. Tumor Marker-Prostate-Specific Antigen (PSA)
Serum PSA telah merevolusi kemampuan kita untuk mendeteksi CAP. Strategi deteksi saat ini meliputi efisiensi penggunaan kombinasi DRE, serum PSA, dan biopsi TRUS dengan sistematis. Sayangnya, PSA tidak spesifik untuk CAP, karena faktor lain seperti BPH, instrumentasi uretra, dan infeksi dapat menyebabkan peningkatan serum PSA. Meskipun kedua faktor terakhir biasanya dapat dipastikan secara klinis, membedakan antara
peningkatan serum PSA akibat BPH dan yang berkaitan dengan CAP tetap yang paling bermasalah.
Banyak strategi untuk memperbaiki PSA untuk deteksi kanker telah dieksplorasi. Tujuan bersama mereka adalah untuk menurunkan jumlah positif palsu hasil tes. Hal ini akan meningkatkan spesifisitas dan nilai prediksi positif dari tes dan menyebabkan biopsi yang tidak perlu yang lebih sedikit, biaya lebih rendah, dan mengurangi morbiditas deteksi kanker. Upaya pemurnian PSA meliputi kecepatan PSA (PSA perubahan dari waktu ke waktu), PSA densitas (tingkat standardisasi dalam kaitannya dengan ukuran prostat), yang disesuaikan menurut umur berkisar referensi PSA (akuntansi untuk usia tergantung pertumbuhan prostat dan penyakit prostat okultisme) , dan bentuk PSA (protein versus bebas yang terikat bentuk molekul PSA).
E. Biopsi Prostat
Sistematis sekstan prostat biopsi adalah teknik yang paling umum digunakan digunakan dalam mendeteksi CAP. Biopsi biasanya didapatkan di bawah bimbingan TRUS, dari puncak, bagian tengah tubuh, dan dasar masing-masing sisi prostat di garis midsagittal pertengahan antara batas lateral garis tengah dan kelenjar (Hodge dkk, 1989). Informasi dari biopsi sextant ini terutama difokuskan pada deteksi kanker dan telah kurang dimanfaatkan untuk
pementasan kanker. Beberapa peneliti telah menunjukkan beberapa utilitas dari biopsi sextant sistematis dalam memprediksi ekstensi ekstrakapsular dan resiko kambuh setelah
prostatektomi radikal.
Perbaikan dalam strategi biopsi sistematis untuk meningkatkan tingkat deteksi kanker sedang berlangsung. Jelas bahwa yang lebih luas biopsi skema bahwa sampel aspek lateral deteksi peningkatan kanker prostat (Eskew et al, 1997; Presti et al, 2000). Tersebut diperpanjang biopsi skema sangat penting pada pasien
7.2. Striktur uretra
Striktur uretra biasanya disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi yang paling sering menimbulkan striktura uretra adalah infeksi oleh kuman gonokokus yang telah menginfeksi beberapa tahun sebelumnya. Keadaan ini jarang dijumpai karena banyak pemakaian antibiotika untuk memberantas uretritis.
Trauma yang menyebabkan striktur uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury), fraktur tulang pelvis, dan instrumentasi atau tindakan transuretra yang kurang hati-hati. Tindakan yang kurang hati-hati pada pemasangan
kateter dapat menimbulkan salah jalan (false route) yang menimbulkan kerusakan uretra dan menyisakan striktura dinkemudian hari.
Tanda yang khas dari striktur uretra adalah aliran kencing yang panjang dan bercabang dan prosesnya yang progresif. Dan pada perabaan uretra terdapat suatu massa yang keras.
7.3. Batu traktus urinarius
a. Batu vesika urinaria
Dapat berasal dari batu yang turun ke vesika urinaria atau terbentuk di vesika urinaria akibat obstruksi intravesika. Apabila terbentuk di vesika urinaria, disebabkan karena benda asing yang berada di buli-buli sebagai inti batu atau batu endemic. Batu endemic ini banyak terdapat pada anak-anak. Gejala khas adalah disuria, stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing, kencing tiba-tiba berhenti dan menjadi encer kembali saat perubahan posisi tubuh. Bila selanjutnya terjadi infeksi sekunder, maka selain disuria akan didapatkan nyeri supra pubis yang menetap. Pada anak laki-laki, akan sering menarik penis dan pada anak wanita akan sering menggosok vulva.
b. Batu urethra
Umumnya berasal dari batu ureter atau batu vesika urinaria yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke urethra, dan tersangkut di tempat yang agak lebar. Tempat urethtra yang agak lebar adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fossa navikulare. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miksi tiba-tiba berhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa diverikel, abcess, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.
8. PENATALAKSANAAN 1-3,6,8-11
Rekomendasi perawatan khusus dapat ditawarkan untuk kelompok tertentu pasien. Bagi mereka dengan gejala ringan (skor gejala 0-7) disarankan untuk watchful waiting. Di ujung lain dari spektrum terapi, indikasi bedah mutlak meliputi retensi urin tahan api (gagal
hematuria berulang dari BPH, batu kandung kemih dari BPH, insufisiensi ginjal dari BPH, atau divertikula kandung kemih yang besar (McConnell et al, 1994).
8.1 Watchful waiting
Watchful waiting merupakan penatalaksanaan pilihan untuk pasien BPH dengan symptom score 0-7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Beberapa guidelines masih menawarkan watchful waiting pada pasien BPH bergejala dengan skor sedang (IPSS 8-19). Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor IPSS > 7), pancaran urine melemah (Qmax < 12 mL/detik), dan terdapat pembesaran prostat > 30 gram tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap watchful waiting. Besarnya risiko BPH menjadi lebih berat dan munculnya komplikasi tidak dapat ditentukan pada terapi ini, sehingga pasien dengan gejala BPH ringan menjadi lebih berat tidak dapat dihindarkan, akan tetapi beberapa pasien ada yang mengalami perbaikan gejala secara spontan.
Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.
8.2 Terapi Medis
Pada saat BPH mulai menyebabkan perasaan yang mengganggu, apalagi membahayakan kesehatannya, direkomendasikan pemberian medikamentosa. Dalam menentukan pengobatan perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu dasar pertimbangan terapi medikamentosa, jenis obat yang digunakan, pemilihan obat, dan evaluasi selama pemberian obat. Perlu dijelaskan pada pasien bahwa harga obat-obatan yang akan dikonsumsi tidak murah dan akan dikonsumsi dalam jangka waktu lama. Sebagai patokan jika skoring > 7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk :
Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik
Prostat dan dasar buli – buli manusia mengandung adrenoreseptor-α1 dan prostat memperlihatkan respon mengecil terhadap agonis. Komponen yang berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh respon α1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan subjektif dan objektif terhadap gejala dan tanda (sign and symptom) BPH pada beberapa pasien. Penghambat alfa dapat diklasifikasikan berdasarkan selektifitas reseptor dan waktu paruhnya.
Antagonis adrenergic reseptor α yang dapat berupa : Preparat non selektif : fenoksibenzamin
Pertama kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler.
Preparat selektif masa kerja pendek : prazosin, afluzosin, dan indoramin
Dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-α2 dari fenoksibenzamin.
Preparat selektif dengan masa kerja lama : doksazosin, terazosin, dan tamsulosin Keuntungan sama seperti selektif kerja pendek, hanya yang membedakan adalah masa kerjanya.
Perbaikan gejala meliputi keluhan iritatif maupun keluhan obstruktif sudah dirasakan sejak 48 jam setelah pemberian obat. Golongan obat ini dapat diberikan dalam waktu lama dan belum ada bukti-bukti terjadinya intoleransi dan takifilaksis sampai pemberian 6-12 bulan. Dibandingkan dengan inhibitor 5α-rediktase, golongan antagonis adrenergic-α lebih efektif dalam memperbaiki gejala miksi yang ditunjukkan dalam peningkatan skor IPPS dan laju pancaran urine.
b. Penghambat 5α-Reduktase (5α-Reductase inhibitor)
Finasterid adalah penghambat 5α-Reduktase yang menghambat perubahan tetosteron menjadi dihydratetosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat, yang menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan memperbaiki gejala.
Dianjurkan pemberian terapi ini selama 6 bulan, guna melihat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi 20%) dan perbaikan gejala – gejala.
Finasteride digunakan bila volume prostat >40 cm3. Efek samping yang terjadi pada pemberian finasteride ini minimal, diantaranya dapat terjadi impotensia, penurunan libido, ginekomastia, atau timbul bercak-bercak kemerahan di kulit. c. Terapi kombinasi
Terapi kombinasi antara penghambat alfa dan penghambat 5α-Reduktase memperlihatkan bahwa penurunan symptom score dan peningkatan aliran urin hanya ditemukan pada pasien yang mendapatkan hanya Terazosin. Penelitian terapi kombinasi tambahan sedang berlangsung.
d. Fitoterapi
Fitoterapi adalah penggunaan tumbuh-tumbuhan dan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk tujuan medis. Penggunaan fitoterapi pada BPH telah popular di Eropa selama beberapa tahun. Mekanisme kerja fitoterapi tidak diketahui, efektifitas dan keamanan fitoterapi belum banyak diuji. Di antara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, Serenoa
repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.
8.3. Terapi Bedah Konvensional
1. Reseksi transurethral dari prostat (TURP)-Sembilan puluh lima prostat dari
prostatectomies sederhana dapat dilakukan endoskopi. Kebanyakan prosedur ini melibatkan penggunaan anestesi tulang belakang dan memerlukan 1 - untuk 2-hari tinggal di rumah sakit. Risiko TURP termasuk ejakulasi retrograde (75%), impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%). Komplikasi termasuk perdarahan, striktur uretra atau leher kandung kemih kontraktur, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan jika parah, sindrom TUR dikarenakan hypervolemic, hyponatremic state yang disebabkan absorbsi dari cairan hypotonic irigasi. Manifestasi klinis dari sindrom TUR termasuk mual, muntah, kebingungan, hipertensi, bradikardia, dan gangguan visual. Risiko dari sindrom TUR meningkat dengan lebih dari 90 kali reseksi min. Pengobatan termasuk diuresis dan, pada kasus berat, administrasi saline hipertonik.
2. Transurethral incision of the prostate
Pria dengan gejala sedang sampai berat dan prostat kecil sering memiliki hiperplasia commissure posterior (leher kandung kemih tinggi). Pasien-pasien ini seringkali akan mendapatkan keuntungan dari insisi prostat. Prosedur ini lebih cepat dan sehat dari TURP. Hasil pada pasien yang terpilih dengan baik dapat dibandingkan, meskipun ejakulasi retrograde dengan sayatan transurethral telah dilaporkan (25%). Teknik ini melibatkan dua sayatan menggunakan pisau Collins di pukul 5 dan 7. Sayatan dimulai distal ke lubang saluran kemih dan diperluas ke luar sampai verumontanum.
3. open simple prostatectomy-Ketika prostat terlalu besar untuk dilakukan endoskopi, suatu enukleasi terbuka diperlukan. Apa yang merupakan "terlalu besar" adalah subyektif dan akan bervariasi tergantung pada pengalaman dokter bedah dengan TURP. Kelenjar lebih dari 100 g biasanya dipertimbangkan untuk enukleasi terbuka. Prostatektomi terbuka juga dapat dimulai ketika terdapat divertikulum vesica urinaria atau batu kandung kemi atau jika posisi dorsal litotomi tidak mungkin.
Prostatectomies terbuka bisa dilakukan dengan baik pendekatan suprapubik atau retropubik. Sebuah prostatektomi suprapubik sederhana dilakukan transvesically dan merupakan operasi pilihan dalam menangani bersamaan patologi kandung kemih.
8.4. Terapi Invasif Minimal
1. Terapi laser-Banyak teknik yang berbeda dari operasi laser untuk prostat telah dijelaskan. Dua sumber energi utama laser telah digunakan-Nd: YAG dan holmium: YAG.
Beberapa teknik koagulasi nekrosis yang berbeda telah dijelaskan. Transurethral laser-induced prostatectomy (TULIP) dilakukan dengan bimbingan USG transrectal. Perangkat TULIP ditempatkan dalam urethra, dan USG transrectal digunakan untuk mengarahkan perangkat seperti yang perlahan-lahan ditarik dari leher kandung kemih ke puncaknya. Kedalaman pengobatan dipantau dengan USG.
Kebanyakan urolog lebih suka menggunakan teknik laser diarahkan secara visual. Tehnik Visual nekrosis coagulative telah dipopulerkan oleh Kabalin. Di bawah kontrol sitoskopis, serat laser ditarik melalui prostat di wilayah yang ditetapkan beberapa, tergantung pada
ukuran dan konfigurasi prostat. Empat kuadran dan pendekatan sekstan telah dijelaskan untuk lobus lateral, dengan perawatan tambahan diarahkan pada lobus tengah membesar. Teknik coagulative tidak membuat cacat visual langsung dalam uretra prostat, tetapi jaringan yang sloughed selama beberapa minggu hingga 3 bulan setelah prosedur.
Teknik kontak visual ablatif prosedur lebih memakan waktu karena serat ditempatkan dalam kontak langsung dengan jaringan prostat, yang menguap. Sebuah cacat segera diperoleh dalam uretra prostat, sama dengan yang terlihat selama TURP.
Terapi laser intersisial menempatkan serat langsung ke prostat, biasanya di bawah kontrol sitoskopis. Pada setiap tusukan, laser dipecat, mengakibatkan nekrosis coagulative
submukosa. Teknik ini dapat menyebabkan sedikit gejala berkemih iritasi, karena mukosa uretra terhindar dan jaringan prostat diserap oleh tubuh.
Keuntungan dari operasi laser meliputi (1) kehilangan darah minimal, (2) kasus yang jarang terjadi dari sindrom TUR, (3) kemampuan untuk mengobati pasien yang menerima terapi antikoagulan, dan (4) kemampuan untuk dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. Kekurangan meliputi (1) kurangnya ketersediaan jaringan untuk pemeriksaan patologis, (2) waktu
kateterisasi lagi pasca operasi, (3) keluhan berkemih lebih iritasi, dan (4) biaya tinggi serat laser dan generator.
2. Electrovaporization transurethral dari prostat
electrovaporization-transurethral menggunakan resectoscope standar tetapi menggantikan loop konvensional dengan variasi dari Rollerball beralur. Kepadatan arus tinggi
menyebabkan penguapan panas dari jaringan, sehingga rongga dalam uretra prostat. Karena perangkat membutuhkan kecepatan lebih lambat menyapu atas uretra prostat, dan kedalaman penguapan adalah sekitar sepertiga dari sebuah loop standar, prosedur biasanya memakan waktu lebih lama dari TURP standar. Data jangka panjang komparatif diperlukan.
3. Hipertermia-Microwave
Hipertermia ini paling sering disampaikan dengan kateter transurethral. Beberapa perangkat mendinginkan mukosa uretra untuk mengurangi risiko cedera. Namun, jika suhu tidak melebihi 45 ° C, pendinginan tidak diperlukan. Peningkatan skor gejala dan laju alir
diperoleh, tetapi karena dengan operasi laser, skala besar, studi acak dengan jangka panjang tindak lanjut diperlukan untuk menilai daya tahan dan efektivitas biaya.
4. Transurethral needle ablation of the prostate
menggunakan kateter uretra yang dirancang khusus yang dilewatkan ke dalam uretra. Jarum frekuensi radio interstisial kemudian dikerahkan dari ujung kateter, menusuk mukosa uretra prostat. Penggunaan frekuensi radio untuk memanaskan hasil jaringan dalam nekrosis coagulative. Teknik ini bukan pengobatan yang memadai untuk leher kandung kemih dan pembesaran lobus tengah. Perbaikan subjektif dan objektif dalam berkemih terjadi, tapi seperti yang disebutkan di atas, perbandingan jangka panjang penelitian secara acak masih kurang.
5. High intensif focused ultrasound
adalah cara lain untuk melakukan ablasi jaringan termal. A, yang dirancang khusus dual-fungsi ultrasound probe yang ditempatkan di rektum. Probe ini memungkinkan pencitraan transrectal prostat dan juga memberikan ledakan singkat energi High intensif focused
ultrasound, yang memanaskan jaringan prostat dan menghasilkan nekrosis coagulative. Leher kandung kemih dan pembesaran lobus median tidak cukup diobati dengan teknik ini.
6. Intraurethral stent-intraurethral stent
adalah perangkat endoskopi yang ditempatkan di fossa prostat dan dirancang untuk menjaga paten uretra prostat. Biasanya ditutupi oleh urothelium dalam waktu 4-6 bulan setelah insersi. Alat ini biasanya digunakan untuk pasien dengan harapan hidup terbatas yang tidak dianggap menjadi kandidat tepat untuk operasi atau anestesi. Dengan munculnya teknik minimal invasif lain yang membutuhkan anestesi minimal (sedasi sadar atau blok prostat), aplikasi mereka telah menjadi lebih terbatas.
7. Transurethral balloon dilation of the prostate
Balon prostat dilakukan dengan kateter yang dirancang khusus yang memungkinkan pelebaran dari fosa prostat sendiri atau fossa prostat dan leher kandung kemih. Teknik ini paling efektif dalam prostat kecil (<40 cm3). Walaupun mungkin menghasilkan perbaikan dalam skor gejala dan tingkat aliran, efek bersifat sementara dan teknik ini jarang digunakan saat ini
9. Anjuran11
- Selama masa penyembuhan dirumah, hindari mengedan saat BAB atau gerakan apapun yang dapat merobek luka operasi
- Teruskan banyak minum air
- Apabila terjadi konstipasi, diet tingi serat atau minum pencahar. - Jangan mengangkat barang yang berat selama masa penyembuhan. 10. Komplikasi8
1. Perdarahan
2. Pembentukan bekuan 3. Obstruksi kateter
4. Disfungsi seksual, seperti perubahan anatomis pada urethra posterior menyebabkan ejakualasi retrograde yaitu setelah ejakulasi cairan seminal mengalir kedalam kandung kemih dan diekskresikan bersama urin.
5. Infeksi 11. Prognosis11
Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam
Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang dialami. Sekitar 10-20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.1
BAB III
PENUTUP
Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine.
Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan pasien,