BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)
BAB 1 PENDAHULUAN
Hipertrofi prostat benigna / pembesaran prostat jinak merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia sebelum 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, pada waktu itu ada peningkatan yang cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30an.
Hipertrofi prostat benigna timbul dalam jaringan kelenjar periurethral, yang terlibat tanpa fungsi penting prostat atau tanpa asal keganasan. Jaringan kelenjar periuretral meluas dan bagian prostat yang tertekan disebut kapsula bedah. Jaringan hiperplastik bisa terdiri dari satu diantara lima pola histologi : stroma, fibromuskular, muskular, fibroadenomatosa dan fibromioadenomatosa.
Istilah hipertrofi sendiri sebenarnya kurang tepat karena sebenarnya yang terjadi adalah hiperplasi kelenjar periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan kemudian menjadi simpai bedah / kapsul bedah.
Hipertrofi prostat merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di Jakarta dan merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian Pembesaran Prostat Jinak / Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Hyperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel pembentuknya. Hyperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hyperplasia kelenjar atau hyperplasia fibromuskular.1
2. ANATOMI11 2.1 Penampang luar
Prostat adalah organ kelenjar fibromuskular dan berdampingan di bawah dengan kandung kemih (figure 1-6 dan 1-8). Para prostat normal memiliki berat sekitar 20 g dan mengandung uretra posterior, yaitu sekitar 2,5 cm. Hal ini didukung oleh ligamen anterior dan inferior puboprostatic oleh diafragma urogenital (figure 1-6). Prostat berhubungan posterior oleh saluran ejakulasi, yang lulus miring untuk mengosongkan melalui verumontanum di lantai uretra prostat hanya proksimal ke sfingter urin lurik eksternal (figure 1-11).
Menurut klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari 5 lobus: anterior, posterior, median, tepat lateral, dan kiri lateral. Menurut McNeal (1972), prostat memiliki zona perifer, zona sentral, dan zona transisi, sebuah segmen anterior, dan zona sphincteric preprostatic (Gambar 1-12). Segmen dari uretra yang melintasi kelenjar prostat adalah uretra prostat. Hal ini dilapisi oleh sebuah otot longitudinal dalam (kontinu dengan lapisan yang sama dari dinding vesikalis). Dimasukkan dalam kelenjar prostat adalah jumlah berlimpah otot halus terutama berasal dari otot-otot kandung kemih eksternal longitudinal. Otot ini mengambarkan gambaran otot-otot involunter dari sphincter uretra posterior
1. Zona Perifer
Bagian subkapsular yang mengelilingi bagian posterior dari glandula prostat yang mengelilingi urethra bagian distal dan mencakup 70% dari prostat normal pada orang muda. Pada bagian ini lebih dari 70 % bermula kanker prostat.
2. Zona Sentral
Zona ini mencakup 25% dari prostat normal dan mengelilingi duktus ejakulatorius. Tumor zona sentral mencakup 25% dari semua kanker prostat.
3. Zona Transisi
Merupakan 5% dari volume prostat dan jarang sekali dikaitkan dengan terjadinya karsinoma. Zona transisi mengelilingi urethra proximal dan ini merupakan bagian dari kelenjar prostat yang tumbuh seumur hidup berkaitan dengan pembesaran prostat jinak.
4. Zona Fibromuskuler Anterior
Zona ini mencakup 5% dari berat seluruh prostat,terdiri atas jaringan fibrosa dan jaringan otot tanpa adanya jaringan kelenjar.
5. Zona Periurethra
Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron yang didalam sel sel kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi Dehidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim Alfa Reduktase. Dehidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein sehingga terjadi pertumbuhan kelenjar prostat.
Adenoma prostat berkembang dari kelenjar periuretra di lokasi lobus median atau lateral. Lobus posterior, bagaimanapun, adalah rentan terhadap degenerasi kanker.
B. Hubungan
Kelenjar prostat terletak di belakang simfisis pubis. Terletak dekat dengan permukaan posterosuperior adalah deferentia vasa dan vesikula seminalis (Gambar 1-8). Posterior, prostat dipisahkan dari rektum oleh 2 lapisan fasia Denonvilliers ', dasar-dasar serosa dari kantong Douglas, yang pernah diperpanjang ke diafragma urogenital (Gambar 1-9).
2.2. Histologi
Prostat terdiri dari kapsul fibrosa tipis di bawah yang serat otot sirkuler berorientasi halus dan jaringan kolagen yang mengelilingi uretra (sfingter involunter). Bagian profunda lapisan ini terletak stroma prostat, terdiri dari jaringan ikat dan serat elastis dan otot polos yang tertanam kelenjar epitel. Kelenjar ini mengalir ke saluran ekskretoris utama (sekitar 25 jumlahnya), yang membuka terutama di lantai uretra antara verumontanum dan leher vesikalis. Hanya di bawah epitel transisi uretra prostat terletak kelenjar periuretra.
2.3. Perdarahan A. Arteri
Pasokan arteri pada prostat berasal dari vesikalis inferior, pudenda internal, dan dubur tengah (hemoroid) arteri.
B. vena
Pembuluh darah dari saluran prostat ke dalam pleksus periprostatic, yang memiliki hubungan dengan vena dorsalis yang dalam penis dan iliaka internal (hipogastrikus) vena.
2.4. Persarafan
Kelenjar prostat menerima suplai saraf kaya dari pleksus saraf simpatis dan parasimpatis.
Limfatik dari saluran prostat ke dalam iliaka internal (hipogastrikus), kelenjar iliaka sakral, vesikalis, dan eksternal getah bening.
3. ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat hubungannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging ( penuaan).5
Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer.4-5
Berdasarkan angka autopsi, perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat diternukan pada usia 30 - 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik anatomik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan, maka efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan.4-5
Ada beberapa teori mengenai terjadinya BPH, diantaranya4 : 1. Teori Dehidrotestosteron (DHT)
Dihidrotestosteron adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel prostate, dibentuk dari testosterone di dalam sel prostate oleh enzim 5-alfa reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostate. Penelitian menunjukkan bahwa pria yang tidak memproduksi DHT tidak akan terkena BPH.
2. Ketidaksimbangan estrogen-testosteron
Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relative tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosterone relative meningkat. Estrogen dalam prostate berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostate dengan meningkatkan sensitifitas sel-sel-sel-sel prostate terhadap rangsangan hormone androgen , meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostate. Sehingga meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel-sel prostate yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostate tetap akan membesar.
3. Interaksi stroma-epitel
Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stoma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi ini menyebabkan terjadinya proliferasi sel epitel maupun sel-sel struma.
4. Berkurangnya kematian sel prostate
Pada jaringan normal terjadi keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan laju kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostate sampai pada prostat dewasa, penambahan sel-sel prostate baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostate yang mati menyebabkan jumlah sel prostate secara keseluruhan meningkat. Diduga hormone androgen bearperan dalam proses proliferasi sel karena setelah dilakukan kastrasi terjadi peningkatan aktifitas kematian sel kelenjar prostat.
5. Teori sel stem
Sel stem adalah sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dinyatakan sebagai ketidaktepatan aktifitas sel stem sehingga terjadi produksi sel stroma maupun sel epitel yang berlebihan.
4. Insiden & Epidemiologi 4,11
BPH adalah tumor jinak yang paling umum pada pria, dan kejadian adalah berkaitan dengan usia. Prevalensi BPH histologis dalam studi otopsi naik dari sekitar 20% pada pria berusia 41-50, sampai 50% pada pria berusia 51-60, dan untuk lebih dari 90% pada pria lebih tua dari 80. Meskipun bukti klinis penyakit terjadi kurang umum, gejala obstruksi prostat juga
berkaitan dengan usia. Pada usia 55, sekitar 25% pria melaporkan gejala obstruktif berkemih. Pada usia 75, 50% pria mengeluhkan penurunan kekuatan dan kaliber aliran kemih mereka.
Faktor risiko untuk pengembangan BPH yang kurang dipahami. Beberapa studi telah menunjukkan kecenderungan genetik, dan beberapa telah mencatat perbedaan rasial. Sekitar 50% pria di bawah usia 60 yang menjalani operasi untuk BPH mungkin memiliki diwariskan bentuk penyakit. Formulir ini kemungkinan besar sifat dominan autosomal, dan
saudara-saudara tingkat laki-laki pasien tersebut membawa peningkatan risiko relatif sekitar 4 kali lipat.
5. PATOFISIOLOGI4,11
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli.
Perubahan struktur pada buli-buli tersebut oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) yang dahulu dikenal sebagai gejala prostatismus
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala ini terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.
Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat dan otot polos pada leher buli-buli. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dan disuria. Gejala ini terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.
Tekanan intravesikel yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Bila keadaan ini berlangsung terus akan mengakibatkan terjadinya hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya ke arah gagal ginjal. Pada waktu miksi, penderita harus selalu mengedan sehingga lama-kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid.
Mekanisme sfingter pada urethra pria dan wanita. (Dari Webster, G. D.: Dalam Paulson, D. F. (Ed.): Genitourinary Surgery, New York, ChurchillLivingstone,1984.)
6. PEMERIKSAAN
6.1. ANAMNESIS1-3,6 Gejala Umum BPH :
• Gejala pertama dan yang paling sering dijumpai adalah penurunan kekuatan pancaran
dan kaliber aliran urine, oleh karena lumen urethra mengecil dan tahanan di dalam
urethra mengecil dan tahanan di dalam urethra meningkat, sehingga kandung kemih harus memberikan tekanan yang lebih besar untuk dapat mengeluarkan urine.
• Sulit memulai kencing (hesitancy) menunjukan adanya pemanjangan periode laten, sebelum kandung kemih dapat menghasilkan tekanan intra-vesika yang cukup tinggi. • Diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengosongkan kandung kemih, jika
kandung kemih tidak dapat mempertahankan tekanan yang tinggi selama berkemih, aliran urine dapat berhenti dan dribbling (urine menetes setelah berkemih) bisa terjadi. Untuk meningkatkan usaha berkemih pasien biasanya melakukan valvasa menauver (mengejan) sewaktu berkemih.
• Otot-otot kandung kemih menjadi lemah dan kandung kemih gagal mengosongkan urine secara sempurna, sejumlah urine tertahan dalam kandung kemih sehingga menimbulkan sering berkemih (frequency) dan sering berkemih malam hari (nocturia).
• Infeksi yang menyertai residual urine akan memperberat gejala, karena akan menambah obstruksi akibat inflamasi sekunder dan oedem.
• Residual urine juga dapat sebagai predisposisi terbentuknya batu kandung kemih. • Hematuria sering terjadi oleh karena pembesaran prostat menyebabkan pembuluh
darahnya menjadi rapuh.
• Bladder outlet obstruction ataupun overdistensi kandung kemih juga dapat menyebabkan refluk vesikoureter dan sumbatan saluran kemih bagian atas yang akhirnya menimbulkan hydroureteronephrosis.
• Bila obstruksi cukup berat, dapat menimbulkan gagal ginjal (renal failure) dan gejala-gejala uremia berupa mual, muntah, somnolen atau disorientasi, mudah lelah dan penurunan berat badan.7
Gambar 2.1 Manifestasi klinik pembesaran kelenjar prostat jinak
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih. Secara keseluruhan dapat disimpulkan gejala dari BPH meliputi
1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah
Disebut juga Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) atau Prostatismus. Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi
• Hesitansi → menunggu saat permulaan miksi • Pancaran miksi lemah → weak Stream
• Intermitensi → pancaran miksi terputus-putus • Miksi tidak puas
• Menetes setelah miksi b. Gejala Iritasi
• Frekuensi • Nokturi • Urgensi • Disuri
WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan beratnya gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptoms Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat otot buli-buli mengalami kepayahan sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli disebabkan oleh beberapa faktor yaitu volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, massa prostat tiba-tiba membesar dan setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli.
2. Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhannya berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda hidronefrosis) atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis.
3. Gejala di luar saluran kemih
Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat.
6.2. Pemeriksaan fisik
6.2.1. Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher/digital rectal examination)1-3,6,11 Pemeriksaan yang penting pada pembesaran prostat jinak adalah pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination). Pada pemeriksan colok dubur (Rectal toucher/ Digital rectal exam) perlu diperhatikan tonus sfingter ani (TSA) atau refleks bulbokavernosus untuk menyingkirkan adanya buli-buli neurogenik, mukosa rectum, keadaan prostate (konsistensi prostate, adakah asimetri antar lobus, apakah ada nodul pada permukaan prostate, apakah batas atas teraba. Colok dubur pada BPH konsistensi prostate kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, tidak ada nodul, sedangkan pada karsinoma prostate, konsistensi keras/teraba nodul dan mungkin asimetri antar lobus prostate. Bila batas atas teraba, diperkirakan besar prostat <60 g.1
Ukuran
Prostat rata-rata adalah sekitar 4 cm dan lebar. Sewaktu kelenjar membesar, para sulci lateral yang menjadi relatif lebih dalam dan alur median menjadi dihapuskan. Prostat juga dapat memanjang. Pentingnya klinis benign prostatic diukur dengan tingkat keparahan gejala dan jumlah urin sisa bukan oleh ukuran kelenjar. Pada pemeriksaan rektal, prostate mungkin dari ukuran normal dan konsistensi pada pasien dengan retensi urin akut.
Konsistensi
Biasanya, konsistensi kelenjar ini mirip dengan yang ada pada kontraksi eminensia tenar jempol (dengan jempol sepenuhnya oposisi dengan jari kelingking). Ini agak kenyal. Mungkin lembek jika sesak (karena kurangnya hubungan seksual atau infeksi kronis dengan drainase terganggu), indurated (akibat infeksi kronis dengan atau tanpa kalkuli), atau berbatu-keras (karena karsinoma lanjut).
Kesulitannya terletak dalam membedakan daerah di prostat: fibrosis dari infeksi
nonspesifik, prostatitis granulomatosa, nodulasi dari TBC, atau area karena kalkuli prostat atau kanker dini. Secara umum, nodul disebabkan oleh infeksi bertumbuh diatas
permukaan kelenjar. Pada ujung-ujungnya, indurasi secara bertahap memudar seperti konsistensi normal jaringan di sekitarnya. Pada kanker, sebaliknya, lesi mencurigakan biasanya tidak ada, melainkan keras dan memiliki tepi tajam (yaitu, ada perubahan mendadak dalam konsistensi pada bidang yang sama). Hal ini cenderung untuk timbul dalam sulkus lateral (Gambar 4-2).
Bahkan dokter yang paling berpengalaman kadang-kadang memiliki kesulitan membuat diferensiasi ini. Dengan tidak adanya tanda-tanda TBC dan karena tidak adanya nanah dalam sekresi prostat, kanker mungkin terjadi, terutama jika x-ray gagal menunjukkan kalkuli prostat (yang terlihat tepat di belakang atau di atas simfisis tersebut). Penentuan fosfatase serum asam dan radiograms tulang tidak membantu dalam mendiagnosis
karsinoma awal prostat. The prostate-specific antigen (PSA) dapat membantu jika tingkat tinggi. Transrectal USG-guid ebiopsi dapat mendiagnostik.
Mobilitas
Mobilitas kelenjar bervariasi. Sesekali, ia memiliki mobilitas yang besar, pada waktu lain, sangat sedikit. Dengan karsinoma lanjut, mobilitas tetap karena ekstensi lokal melalui kapsul. Prostat harus secara rutin dipijat pada orang dewasa dan sekresi yang diperiksa mikroskopis. Namun prostat tidak boleh dipijat bila keluar cairan uretra akut, prostatitis akut, atau prostatocystitis akut; pada pria dekat tahap retensi urin lengkap (karena dapat menimbulkan menyelesaikan retensi), atau pada pria yang menderita kanker kelenjar. Bahkan bila tanpa gejala, pijat diperlukan untuk prostatitis yang umumnya tanpa gejala.
Diagnosis dan pengobatan penyakit diam seperti ini penting dalam mencegah sistitis dan epididimitis.
Pijat & Prostatic smear
Jumlah berlebihan sekresi dapat diperoleh dari beberapa kelenjar prostat dan sedikit atau tidak ada dari orang lain. Jumlah yang diperoleh tergantung sampai batas tertentu pada dengan kekuatan pijat dilakukan. Jika sekresi tidak diperoleh, pasien harus diminta untuk mengejan beberapa tetes urin, ini akan berisi sekresi yang memadai untuk diperiksa. Pemeriksaan mikroskopis sekresi dilakukan di bawah perbesaran daya rendah. Sekresi normal mengandung lesitin tubuh banyak, yang refractile, seperti sel darah merah, tetapi jauh lebih kecil dari sel darah merah. Hanya sel putih sesekali hadir. Sebuah sel epitel sedikit dan, jarang, corpora amylacea terlihat. Sperma mungkin ada, tapi ketidakadaannya tidak akan berpengaruh signifikan.
Kehadiran sejumlah besar sel nanah adalah patologis dan menyarankan diagnosis prostatitis. Stained smear biasanya tidak praktis. Sulit untuk menempelkan bahan ini pada slide, dan bahkan ketika ini berhasil, bakteri piogenik biasanya tidak ditemukan. Organisme asam cepat sering dapat ditemukan dengan metode pewarnaan yang sesuai.
Pada kesempatan, mungkin perlu untuk mendapatkan budaya sekresi prostat untuk menunjukkan organisme spesifik, basil tuberkulum, gonokokus, atau klamidia. Setelah pembersihan menyeluruh dari kelenjar dan pengosongan kandung kemih (untuk mekanis membersihkan saluran kencing), pijat dilakukan. Tetesan sekresi dikumpulkan dalam tabung steril dari media kultur yang tepat.
Gambar 2.2 Pemeriksaan Rectal Toucher Derajat berat hiperplasia prostat berdasarkan gambaran klinis1
Derajat Colok dubur Sisa volume urin
I Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba < 50 ml II Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat
dicapai
50 – 100 ml III Batas atas prostat tidak dapat diraba >100 ml
IV Retensi urin total
6.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 6.3.1. Pemeriksaan Laboratorium7
• Sedimen urin → kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih
• Kultur urin → mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan
• Pemeriksaan darah o elektrolit
o ureum (blood urea nitrogen) o kreatinin
Untuk mengetahui fungsi ginjal.
• Prostat Specific Antigen (PSA) dicurigai adanya keganasan
PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific.
Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti:
(a) Pertumbuhan volume prostat lebih cepat
(b) Keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek (c) Lebih mudah terjadinya retensi urine akut.
Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. • PSA <4 ng / ml, tidak perlu biopsy.
• Bila PSA 4-10 ng / ml hitunglah prostate Spesific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA dibagi volume prostate (dengan USG).
• Bila PSAS ≤0,15 sebaiknya dilakukan biopsy. Bila PSA >10 ng/ ml, lakukan biopsy.
Dikatakan oleh Roehrborn et al, bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada peradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang dikemukakan oleh Wijanarko et al, bahwa serum PSA meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah : • 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml • 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml • 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml • 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml 6.3.2. Pemeriksaan Pencitraan1-3,10-11
• Foto polos perut → mencari adanya batu saluran kemih. Adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari retensi urin.
• Pielografi Intravena (PIV) Untuk mengetahui:
a. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis
b. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh dentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter
c. penyulit yang terjadi pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli
• Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Dapat dilakukan secara transabdominal dan transrektal (TRUS = Trans Rectal Ultrasonografi). Pemeriksaan ultrasonografi prostat tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin, kecuali hendak menjalani terapi:
(a) inhibitor 5-α reduktase (b) termoterapi
(c) pemasangan stent (d) TUIP
(e) prostatektomi terbuka
1. Ultrasonografi transrektal digunakan untuk : a. mengetahui besar / volume kelenjar prostat b. adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna c. sebagai petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat d. menentukan jumlah residual urin
e. mencari kelainan lain yang ada di buli-buli
2. Ultrasonografi transabdominal, dapat digunakan untuk mendeteksi adanya hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.
• Sistografi
Pemeriksaan Sistografi dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urin ditemukan mikrohematuria. Hal ini mengetahui adanya tumor, batu radiolusen di dalam vesika atau sumber perdarahan lain. Sistouretroskopi dapat juga mengetahui besar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat kedalam uretra. Vesika urinaria juga diperiksa untuk melihat adanya trabekulasi, divertikula, batu intravesika atau penyakit keganasan. 6.3.3 Pemeriksaan patologi anatomi (diagnosis pasti)1-3,10-11
Patologi anatomi digunakan untuk diagnosis pasti antara BPH (Benign Prostatic
Hyperplasia) dengan carcinoma prostat dengan cara histopatologi.8
Secara histologi, BPH dapat didefenisikan sebagai pembesaran nodular secara regional dengan kombinasi poliferasi stroma dan glandular yang berbeda. Ini dapat kita dinyatakan secara khusus, bahwa BPH ini merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya peningkatan sel epitel dan sel stroma di dalam daerah periurethra pada prostat.
Gambar 2.3 Histopatologi Pembesaran Prostat Jinak
6.3.4. Pemeriksaan Lain1-3,10-11
Pemeriksaan, derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur :
• Residual urine, yaitu jumlah sisa urin setelah miksi. Ditentukan dengan cara kateterisasi setelah miksi atau dengan USG setelah miksi.
• Pancaran urine (uroflowmetri), dengan jalan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi per detik (ml/detik), atau dengan alat uroflowmetri. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah yang tidak invasif. Dari uroflometri dapat diperoleh informasi mengenai volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini sangat mudah, non invasif, dan sering dipakai untuk mengevaluasi gejala obstruksi infravesika baik sebelum maupun setelah mendapatkan terapi.
Retensi urin dapat terjadi dengan kelenjar yang dirasakan normal pada pemeriksaan colok dubur, sebaliknya kelenjar yang dirasakan membesar bisa tidak menimbulkan gejala obstruksi saluran keluar vesika urinaria. Derajat berat obstruksi dapat diukur
dengan menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Volume sisa urin setelah miksi normal pada pria dewasa 35 ml. Sisa urin dapat juga diketahui dengan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi, sisa urin lebih dari 100 ml, biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hyperplasia prostat.
Derajat besar obstruksi dapat diukur dengan menentukan pancaran urin pada waktu miksi, cara pengukuran ini disebut uroflowmetri. Angka normal untuk pancaran urin rata-rata 10-12 ml/detik dengan pancaran maksimal sampai 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik. Tetapi pada pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara kelemahan otot detrusor dengan obstruksi intravesikal
7. DIAGNOSA BANDING1-3,10-11
Kondisi obstruktif lain dari saluran kemih lebih rendah, seperti striktur uretra, kontraktur leher kandung kemih, batu kandung kemih, atau carcinoma prostat, harus dijadikan control untuk menegakan diagnosis. Riwayat instrumentasi uretra sebelumnya, uretritis, atau trauma harus dijelaskan untuk menyingkirkan striktur uretra atau leher kandung kemih kontraktur. Hematuria dan nyeri yang umumnya terkait dengan batu kandung kemih. Ccarcinoma prostat dapat dideteksi oleh kelainan pada colok dubur atau PSA tinggi.
Infeksi saluran kemih, yang dapat menyerupai gejala iritasi BPH, dapat dengan mudah diidentifikasi oleh urinalisis dan budaya, namun, infeksi saluran kemih juga dapat menjadi komplikasi BPH. Meskipun keluhan berkemih iritasi juga terkait dengan karsinoma kandung kemih, terutama karsinoma in situ, urinalisis biasanya menunjukkan bukti hematuria. Demikian pula, pasien dengan gangguan kandung kemih neurogenik mungkin memiliki banyak tanda dan gejala BPH, tetapi riwayat penyakit neurologis, stroke, diabetes mellitus, atau kembali cedera mungkin ada juga. Selain itu, pemeriksaan mungkin menunjukkan berkurang sensasi perineum ekstremitas atau lebih rendah atau perubahan dalam nada sfingter rektal atau refleks bulbokavernosus. Perubahan simultan dalam fungsi usus (sembelit) juga mungkin mengingatkan satu sampai kemungkinan asal neurologis.
7.1. Carcinoma prostat Temuan Klinis
A. Gejala
Kebanyakan pasien dengan stadium awal CAP tidak menunjukkan gejala. Kehadiran gejala sering menyarankan lanjut secara lokal atau penyakit metastasis. Keluhan berkemih
obstruktif atau iritasi dapat hasil dari pertumbuhan lokal dari tumor ke dalam leher uretra atau kandung kemih atau dari ekstensi langsung ke dalam trigonum kandung kemih. Penyakit metastasis ke tulang dapat menyebabkan nyeri tulang. Penyakit metastasis ke tulang punggung dengan pelampiasan pada saraf tulang belakang dapat dikaitkan dengan gejala kompresi tali pusat, termasuk parestesia dan kelemahan ekstremitas bawah dan inkontinensia urin atau tinja.
B. Tanda
Pemeriksaan fisik, termasuk DRE, diperlukan. Indurasi, jika terdeteksi, harus mengingatkan dokter untuk kemungkinan kanker dan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut (yaitu, PSA, TRUS, dan biopsi). Penyakit stadium lanjut secara lokal dengan limfadenopati regional yang besar dapat menyebabkan lymphedema dari ekstremitas bawah. Tanda-tanda spesifik dari kompresi korda berhubungan dengan tingkat kompresi dan mungkin termasuk kelemahan atau kelenturan dari ekstremitas bawah dan hyperreflexic bulbokavernosus refleks.
C. Temuan Laboratorium
Azotemia dapat disebabkan oleh obstruksi ureter bilateral baik dari ekstensi langsung ke dalam trigonum atau dari adenopati retroperitoneal. Anemia dapat hadir pada penyakit metastatik. Alkali fosfatase mungkin meningkat dengan adanya metastase tulang. Serum asam fosfatase mungkin meningkat dengan penyakit luar batas-batas prostat.
D. Tumor Marker-Prostate-Specific Antigen (PSA)
Serum PSA telah merevolusi kemampuan kita untuk mendeteksi CAP. Strategi deteksi saat ini meliputi efisiensi penggunaan kombinasi DRE, serum PSA, dan biopsi TRUS dengan sistematis. Sayangnya, PSA tidak spesifik untuk CAP, karena faktor lain seperti BPH, instrumentasi uretra, dan infeksi dapat menyebabkan peningkatan serum PSA. Meskipun kedua faktor terakhir biasanya dapat dipastikan secara klinis, membedakan antara
peningkatan serum PSA akibat BPH dan yang berkaitan dengan CAP tetap yang paling bermasalah.
Banyak strategi untuk memperbaiki PSA untuk deteksi kanker telah dieksplorasi. Tujuan bersama mereka adalah untuk menurunkan jumlah positif palsu hasil tes. Hal ini akan meningkatkan spesifisitas dan nilai prediksi positif dari tes dan menyebabkan biopsi yang tidak perlu yang lebih sedikit, biaya lebih rendah, dan mengurangi morbiditas deteksi kanker. Upaya pemurnian PSA meliputi kecepatan PSA (PSA perubahan dari waktu ke waktu), PSA densitas (tingkat standardisasi dalam kaitannya dengan ukuran prostat), yang disesuaikan menurut umur berkisar referensi PSA (akuntansi untuk usia tergantung pertumbuhan prostat dan penyakit prostat okultisme) , dan bentuk PSA (protein versus bebas yang terikat bentuk molekul PSA).
E. Biopsi Prostat
Sistematis sekstan prostat biopsi adalah teknik yang paling umum digunakan digunakan dalam mendeteksi CAP. Biopsi biasanya didapatkan di bawah bimbingan TRUS, dari puncak, bagian tengah tubuh, dan dasar masing-masing sisi prostat di garis midsagittal pertengahan antara batas lateral garis tengah dan kelenjar (Hodge dkk, 1989). Informasi dari biopsi sextant ini terutama difokuskan pada deteksi kanker dan telah kurang dimanfaatkan untuk
pementasan kanker. Beberapa peneliti telah menunjukkan beberapa utilitas dari biopsi sextant sistematis dalam memprediksi ekstensi ekstrakapsular dan resiko kambuh setelah
prostatektomi radikal.
Perbaikan dalam strategi biopsi sistematis untuk meningkatkan tingkat deteksi kanker sedang berlangsung. Jelas bahwa yang lebih luas biopsi skema bahwa sampel aspek lateral deteksi peningkatan kanker prostat (Eskew et al, 1997; Presti et al, 2000). Tersebut diperpanjang biopsi skema sangat penting pada pasien
7.2. Striktur uretra
Striktur uretra biasanya disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi yang paling sering menimbulkan striktura uretra adalah infeksi oleh kuman gonokokus yang telah menginfeksi beberapa tahun sebelumnya. Keadaan ini jarang dijumpai karena banyak pemakaian antibiotika untuk memberantas uretritis.
Trauma yang menyebabkan striktur uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury), fraktur tulang pelvis, dan instrumentasi atau tindakan transuretra yang kurang hati-hati. Tindakan yang kurang hati-hati pada pemasangan
kateter dapat menimbulkan salah jalan (false route) yang menimbulkan kerusakan uretra dan menyisakan striktura dinkemudian hari.
Tanda yang khas dari striktur uretra adalah aliran kencing yang panjang dan bercabang dan prosesnya yang progresif. Dan pada perabaan uretra terdapat suatu massa yang keras.
7.3. Batu traktus urinarius
a. Batu vesika urinaria
Dapat berasal dari batu yang turun ke vesika urinaria atau terbentuk di vesika urinaria akibat obstruksi intravesika. Apabila terbentuk di vesika urinaria, disebabkan karena benda asing yang berada di buli-buli sebagai inti batu atau batu endemic. Batu endemic ini banyak terdapat pada anak-anak. Gejala khas adalah disuria, stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing, kencing tiba-tiba berhenti dan menjadi encer kembali saat perubahan posisi tubuh. Bila selanjutnya terjadi infeksi sekunder, maka selain disuria akan didapatkan nyeri supra pubis yang menetap. Pada anak laki-laki, akan sering menarik penis dan pada anak wanita akan sering menggosok vulva.
b. Batu urethra
Umumnya berasal dari batu ureter atau batu vesika urinaria yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke urethra, dan tersangkut di tempat yang agak lebar. Tempat urethtra yang agak lebar adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fossa navikulare. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miksi tiba-tiba berhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa diverikel, abcess, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.
8. PENATALAKSANAAN 1-3,6,8-11
Rekomendasi perawatan khusus dapat ditawarkan untuk kelompok tertentu pasien. Bagi mereka dengan gejala ringan (skor gejala 0-7) disarankan untuk watchful waiting. Di ujung lain dari spektrum terapi, indikasi bedah mutlak meliputi retensi urin tahan api (gagal
hematuria berulang dari BPH, batu kandung kemih dari BPH, insufisiensi ginjal dari BPH, atau divertikula kandung kemih yang besar (McConnell et al, 1994).
8.1 Watchful waiting
Watchful waiting merupakan penatalaksanaan pilihan untuk pasien BPH dengan symptom score 0-7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Beberapa guidelines masih menawarkan watchful waiting pada pasien BPH bergejala dengan skor sedang (IPSS 8-19). Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor IPSS > 7), pancaran urine melemah (Qmax < 12 mL/detik), dan terdapat pembesaran prostat > 30 gram tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap watchful waiting. Besarnya risiko BPH menjadi lebih berat dan munculnya komplikasi tidak dapat ditentukan pada terapi ini, sehingga pasien dengan gejala BPH ringan menjadi lebih berat tidak dapat dihindarkan, akan tetapi beberapa pasien ada yang mengalami perbaikan gejala secara spontan.
Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.
8.2 Terapi Medis
Pada saat BPH mulai menyebabkan perasaan yang mengganggu, apalagi membahayakan kesehatannya, direkomendasikan pemberian medikamentosa. Dalam menentukan pengobatan perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu dasar pertimbangan terapi medikamentosa, jenis obat yang digunakan, pemilihan obat, dan evaluasi selama pemberian obat. Perlu dijelaskan pada pasien bahwa harga obat-obatan yang akan dikonsumsi tidak murah dan akan dikonsumsi dalam jangka waktu lama. Sebagai patokan jika skoring > 7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk :
Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik
Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik
Prostat dan dasar buli – buli manusia mengandung adrenoreseptor-α1 dan prostat memperlihatkan respon mengecil terhadap agonis. Komponen yang berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh respon α1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan subjektif dan objektif terhadap gejala dan tanda (sign and symptom) BPH pada beberapa pasien. Penghambat alfa dapat diklasifikasikan berdasarkan selektifitas reseptor dan waktu paruhnya.
Antagonis adrenergic reseptor α yang dapat berupa :
Preparat non selektif : fenoksibenzamin
Pertama kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler.
Preparat selektif masa kerja pendek : prazosin, afluzosin, dan indoramin
Dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-α2 dari fenoksibenzamin.
Preparat selektif dengan masa kerja lama : doksazosin, terazosin, dan tamsulosin Keuntungan sama seperti selektif kerja pendek, hanya yang membedakan adalah masa kerjanya.
Perbaikan gejala meliputi keluhan iritatif maupun keluhan obstruktif sudah dirasakan sejak 48 jam setelah pemberian obat. Golongan obat ini dapat diberikan dalam waktu lama dan belum ada bukti-bukti terjadinya intoleransi dan takifilaksis sampai pemberian 6-12 bulan. Dibandingkan dengan inhibitor 5α-rediktase, golongan antagonis adrenergic-α lebih efektif dalam memperbaiki gejala miksi yang ditunjukkan dalam peningkatan skor IPPS dan laju pancaran urine.
b. Penghambat 5α-Reduktase (5α-Reductase inhibitor)
Finasterid adalah penghambat 5α-Reduktase yang menghambat perubahan tetosteron menjadi dihydratetosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat, yang menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan memperbaiki gejala.
Dianjurkan pemberian terapi ini selama 6 bulan, guna melihat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi 20%) dan perbaikan gejala – gejala.
Finasteride digunakan bila volume prostat >40 cm3. Efek samping yang terjadi pada pemberian finasteride ini minimal, diantaranya dapat terjadi impotensia, penurunan libido, ginekomastia, atau timbul bercak-bercak kemerahan di kulit.
c. Terapi kombinasi
Terapi kombinasi antara penghambat alfa dan penghambat 5α-Reduktase memperlihatkan bahwa penurunan symptom score dan peningkatan aliran urin hanya ditemukan pada pasien yang mendapatkan hanya Terazosin. Penelitian terapi kombinasi tambahan sedang berlangsung.
d. Fitoterapi
Fitoterapi adalah penggunaan tumbuh-tumbuhan dan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk tujuan medis. Penggunaan fitoterapi pada BPH telah popular di Eropa selama beberapa tahun. Mekanisme kerja fitoterapi tidak diketahui, efektifitas dan keamanan fitoterapi belum banyak diuji. Di antara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, Serenoa
repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.
8.3. Terapi Bedah Konvensional
1. Reseksi transurethral dari prostat (TURP)-Sembilan puluh lima prostat dari
prostatectomies sederhana dapat dilakukan endoskopi. Kebanyakan prosedur ini melibatkan penggunaan anestesi tulang belakang dan memerlukan 1 - untuk 2-hari tinggal di rumah sakit. Risiko TURP termasuk ejakulasi retrograde (75%), impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%). Komplikasi termasuk perdarahan, striktur uretra atau leher kandung kemih kontraktur, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan jika parah, sindrom TUR dikarenakan hypervolemic, hyponatremic state yang disebabkan absorbsi dari cairan hypotonic irigasi. Manifestasi klinis dari sindrom TUR termasuk mual, muntah, kebingungan, hipertensi, bradikardia, dan gangguan visual. Risiko dari sindrom TUR meningkat dengan lebih dari 90 kali reseksi min. Pengobatan termasuk diuresis dan, pada kasus berat, administrasi saline hipertonik.
2. Transurethral incision of the prostate
Pria dengan gejala sedang sampai berat dan prostat kecil sering memiliki hiperplasia commissure posterior (leher kandung kemih tinggi). Pasien-pasien ini seringkali akan mendapatkan keuntungan dari insisi prostat. Prosedur ini lebih cepat dan sehat dari TURP. Hasil pada pasien yang terpilih dengan baik dapat dibandingkan, meskipun ejakulasi retrograde dengan sayatan transurethral telah dilaporkan (25%). Teknik ini melibatkan dua sayatan menggunakan pisau Collins di pukul 5 dan 7. Sayatan dimulai distal ke lubang saluran kemih dan diperluas ke luar sampai verumontanum.
3. open simple prostatectomy-Ketika prostat terlalu besar untuk dilakukan endoskopi, suatu enukleasi terbuka diperlukan. Apa yang merupakan "terlalu besar" adalah subyektif dan akan bervariasi tergantung pada pengalaman dokter bedah dengan TURP. Kelenjar lebih dari 100 g biasanya dipertimbangkan untuk enukleasi terbuka. Prostatektomi terbuka juga dapat dimulai ketika terdapat divertikulum vesica urinaria atau batu kandung kemi atau jika posisi dorsal litotomi tidak mungkin.
Prostatectomies terbuka bisa dilakukan dengan baik pendekatan suprapubik atau retropubik. Sebuah prostatektomi suprapubik sederhana dilakukan transvesically dan merupakan operasi pilihan dalam menangani bersamaan patologi kandung kemih.
8.4. Terapi Invasif Minimal
1. Terapi laser-Banyak teknik yang berbeda dari operasi laser untuk prostat telah dijelaskan. Dua sumber energi utama laser telah digunakan-Nd: YAG dan holmium: YAG.
Beberapa teknik koagulasi nekrosis yang berbeda telah dijelaskan. Transurethral laser-induced prostatectomy (TULIP) dilakukan dengan bimbingan USG transrectal. Perangkat TULIP ditempatkan dalam urethra, dan USG transrectal digunakan untuk mengarahkan perangkat seperti yang perlahan-lahan ditarik dari leher kandung kemih ke puncaknya. Kedalaman pengobatan dipantau dengan USG.
Kebanyakan urolog lebih suka menggunakan teknik laser diarahkan secara visual. Tehnik Visual nekrosis coagulative telah dipopulerkan oleh Kabalin. Di bawah kontrol sitoskopis, serat laser ditarik melalui prostat di wilayah yang ditetapkan beberapa, tergantung pada
ukuran dan konfigurasi prostat. Empat kuadran dan pendekatan sekstan telah dijelaskan untuk lobus lateral, dengan perawatan tambahan diarahkan pada lobus tengah membesar. Teknik coagulative tidak membuat cacat visual langsung dalam uretra prostat, tetapi jaringan yang sloughed selama beberapa minggu hingga 3 bulan setelah prosedur.
Teknik kontak visual ablatif prosedur lebih memakan waktu karena serat ditempatkan dalam kontak langsung dengan jaringan prostat, yang menguap. Sebuah cacat segera diperoleh dalam uretra prostat, sama dengan yang terlihat selama TURP.
Terapi laser intersisial menempatkan serat langsung ke prostat, biasanya di bawah kontrol sitoskopis. Pada setiap tusukan, laser dipecat, mengakibatkan nekrosis coagulative
submukosa. Teknik ini dapat menyebabkan sedikit gejala berkemih iritasi, karena mukosa uretra terhindar dan jaringan prostat diserap oleh tubuh.
Keuntungan dari operasi laser meliputi (1) kehilangan darah minimal, (2) kasus yang jarang terjadi dari sindrom TUR, (3) kemampuan untuk mengobati pasien yang menerima terapi antikoagulan, dan (4) kemampuan untuk dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. Kekurangan meliputi (1) kurangnya ketersediaan jaringan untuk pemeriksaan patologis, (2) waktu
kateterisasi lagi pasca operasi, (3) keluhan berkemih lebih iritasi, dan (4) biaya tinggi serat laser dan generator.
2. Electrovaporization transurethral dari prostat
electrovaporization-transurethral menggunakan resectoscope standar tetapi menggantikan loop konvensional dengan variasi dari Rollerball beralur. Kepadatan arus tinggi
menyebabkan penguapan panas dari jaringan, sehingga rongga dalam uretra prostat. Karena perangkat membutuhkan kecepatan lebih lambat menyapu atas uretra prostat, dan kedalaman penguapan adalah sekitar sepertiga dari sebuah loop standar, prosedur biasanya memakan waktu lebih lama dari TURP standar. Data jangka panjang komparatif diperlukan.
3. Hipertermia-Microwave
Hipertermia ini paling sering disampaikan dengan kateter transurethral. Beberapa perangkat mendinginkan mukosa uretra untuk mengurangi risiko cedera. Namun, jika suhu tidak melebihi 45 ° C, pendinginan tidak diperlukan. Peningkatan skor gejala dan laju alir
diperoleh, tetapi karena dengan operasi laser, skala besar, studi acak dengan jangka panjang tindak lanjut diperlukan untuk menilai daya tahan dan efektivitas biaya.
4. Transurethral needle ablation of the prostate
menggunakan kateter uretra yang dirancang khusus yang dilewatkan ke dalam uretra. Jarum frekuensi radio interstisial kemudian dikerahkan dari ujung kateter, menusuk mukosa uretra prostat. Penggunaan frekuensi radio untuk memanaskan hasil jaringan dalam nekrosis coagulative. Teknik ini bukan pengobatan yang memadai untuk leher kandung kemih dan pembesaran lobus tengah. Perbaikan subjektif dan objektif dalam berkemih terjadi, tapi seperti yang disebutkan di atas, perbandingan jangka panjang penelitian secara acak masih kurang.
5. High intensif focused ultrasound
adalah cara lain untuk melakukan ablasi jaringan termal. A, yang dirancang khusus dual-fungsi ultrasound probe yang ditempatkan di rektum. Probe ini memungkinkan pencitraan transrectal prostat dan juga memberikan ledakan singkat energi High intensif focused
ultrasound, yang memanaskan jaringan prostat dan menghasilkan nekrosis coagulative. Leher kandung kemih dan pembesaran lobus median tidak cukup diobati dengan teknik ini.
6. Intraurethral stent-intraurethral stent
adalah perangkat endoskopi yang ditempatkan di fossa prostat dan dirancang untuk menjaga paten uretra prostat. Biasanya ditutupi oleh urothelium dalam waktu 4-6 bulan setelah insersi. Alat ini biasanya digunakan untuk pasien dengan harapan hidup terbatas yang tidak dianggap menjadi kandidat tepat untuk operasi atau anestesi. Dengan munculnya teknik minimal invasif lain yang membutuhkan anestesi minimal (sedasi sadar atau blok prostat), aplikasi mereka telah menjadi lebih terbatas.
7. Transurethral balloon dilation of the prostate
Balon prostat dilakukan dengan kateter yang dirancang khusus yang memungkinkan pelebaran dari fosa prostat sendiri atau fossa prostat dan leher kandung kemih. Teknik ini paling efektif dalam prostat kecil (<40 cm3). Walaupun mungkin menghasilkan perbaikan dalam skor gejala dan tingkat aliran, efek bersifat sementara dan teknik ini jarang digunakan saat ini
9. Anjuran11
- Selama masa penyembuhan dirumah, hindari mengedan saat BAB atau gerakan apapun yang dapat merobek luka operasi
- Teruskan banyak minum air
- Apabila terjadi konstipasi, diet tingi serat atau minum pencahar. - Jangan mengangkat barang yang berat selama masa penyembuhan.
10. Komplikasi8 1. Perdarahan
2. Pembentukan bekuan 3. Obstruksi kateter
4. Disfungsi seksual, seperti perubahan anatomis pada urethra posterior menyebabkan ejakualasi retrograde yaitu setelah ejakulasi cairan seminal mengalir kedalam kandung kemih dan diekskresikan bersama urin.
5. Infeksi
11. Prognosis11
Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam
Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang dialami. Sekitar 10-20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.1
BAB III
PENUTUP
Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine.
Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan pasien,
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.
2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.1994. 479-481.
3. Purnomo.BB. Dasar dasar Urologi. Edisi Kedua, Pererbit CV Sagung Seto; Jakarta 2003. 69-85.
4. Roehrborn, Claus G. dan John D. M.Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History. Dalam : Champbell-Walsh Urology. Chapter 86 . Ed. 9Philadelphia : Elsevier Inc ; 2007.
5. Amalia, Rizki. Faktor-faktor resiko terjadinya pembesaran prostat jinak. Semarang : Universitas Diponegoro ; 2007. h. 12-31.
6. Syahputra FA, Umbas R. Diagnosis dan tatalaksana pembesaran prostat jinak: Peran antagonis reseptor adrenergik-α dan inhibitor 5-α reduktase. Dalam: Birowo P, Syahputra FA, Ririmasse MP, Ismet MF, editor. Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2010. Ed 2. Jakarta: PLD FKUI dan Departemen Urologi FKUI RSCM; 2010. h.74-80.
7. Furqan. Evaluasi biakan urin pada penderita BPH setelah pemasangan kateter menetap : pertama kali dan berulang. Sumatra Selatan : USU digital library ; 2003. h. 6-8, 10-3.
8. Dwindra, Mayenru dan Yayan A. Pembesaran Prostat Jinak. Pekan baru : FK Universitas Riau ; 2008. h. 2-13.
9. Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia. 2011. Diunduh dari
http://www.iaui.or.id/ast/file/bph.pdf. 27 Juni 2012.
10. Schwartz, Seymour I. Hiperplasia prostat jinak. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. Ed. 6. Jakarta : EGC ; 2000. h. 592-3
11. Mc.Aninch J, Tanagho E. Benign Prostatic Hyperplasia. Smith’s General Urology. Chapter 22. Ed. 6. Mc.Graw Hill/Appleton&Lange;2003
