B. ASUHAN KEPERAWATAN DERMATITIS 1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan integritas kulit b/d lesi dan reaksi inflamasi b. Nyeri akut b/d lesi kulit
c. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d gejala terkait penyakit
d. Gangguan citra tubuh b/d perasaan malu terhadap penampakan diri dan persepsi diri tentang ketidakbersihan
27 3. INTERVENSI KEPERAWATAN No Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan Rasional
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan
integritas kulit b/d lesi dan reaksi inflamasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : integritas Jaringan : kulit dan membran mukosa. Dengan skala target outcome banyak terganggu (2) s/d tidak terganggu (5).(NOC: 1101, Hal : 107 )
Indikator :
No indikator skala keterangan 1. Suhu kulit 2-5 Banyak
terganggu-tidak terganggu 2. Sensasi 2-5 Banyak terganggu-NIC : 3660, Hal : 373 1. Perawatn luka
a. Cukur rambut disekitar daerah yang terkena, sesui kebutuhan . b. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.
c. Ukur luas luka, yang sesuai. d. Berikan perawtan ulkus pada
kulit, yang diperlukan.
e. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi.
f. Reposisi pasien setidaknya setia 2 jam, dengan tepat.
g. Anjurkan pasien atau anggota
tidak terganggu 3. Hidrasi 2-5 Banyak terganggu-tidak terganggu 4. Perfusi jaringan 2-5 Banyak terganggu-tidak terganggu 5. Integritas kulit 2-5 Banyak terganggu-tidak terganggu
kelluarga pada prosedur perawatan luka.
h. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi.
i. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan.
.
NOC: 2380 Hal: 199 2. Manajemen Pengobatan
a. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep dan /atau protokol.
b. tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri dengan cara yang
28 tidak terganggu 3. Hidrasi 2-5 Banyak terganggu-tidak terganggu 4. Perfusi jaringan 2-5 Banyak terganggu-tidak terganggu 5. Integritas kulit 2-5 Banyak terganggu-tidak terganggu
kelluarga pada prosedur perawatan luka.
h. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi.
i. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan.
.
NOC: 2380 Hal: 199 2. Manajemen Pengobatan
a. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep dan /atau protokol.
b. tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri dengan cara yang tepat.
c. Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai.
d. Monitor pasien mengenai efek trapeutik obat.
e. Monitor efek samping obat . f. Monitor intereaksi obat yang
non terapeutik.
g. Kaji ulanng pasien dan / atau keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang
dikonsumsi.
h. Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan cara yang tepat. i. Konsultasi dengan
29
c. Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai.
d. Monitor pasien mengenai efek trapeutik obat.
e. Monitor efek samping obat . f. Monitor intereaksi obat yang
non terapeutik.
g. Kaji ulanng pasien dan / atau keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang
dikonsumsi.
h. Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan cara yang tepat. i. Konsultasi dengan
profesional perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan agar didapatkan efek terapeutik.
2. Nyeri akut b/d lesi kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : tingkat nyeri. Dengan skala target outcome sedang (3) s/d tidak ada (5).(NOC: 2102, Hal : 577 ) Indikator :
No indikator skala keterangan 1. Nyeri yang dilaporkan 3-5 Sedang s/d tidak ada 2. Panjang episode nyeri 3-5 Sedang s/d tidak ada 3. Menggosok 3-5 Sedang s/d NIC: 1400, Hal: 198 1. Manajemen Nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
b. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap
30
meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan agar didapatkan efek terapeutik.
2. Nyeri akut b/d lesi kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : tingkat nyeri. Dengan skala target outcome sedang (3) s/d tidak ada (5).(NOC: 2102, Hal : 577 ) Indikator :
No indikator skala keterangan 1. Nyeri yang dilaporkan 3-5 Sedang s/d tidak ada 2. Panjang episode nyeri 3-5 Sedang s/d tidak ada 3. Menggosok 3-5 Sedang s/d NIC: 1400, Hal: 198 1. Manajemen Nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
b. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri. area yang terkena dampak tidak ada 4. Ekspresi nyeri wajah 3-5 Sedang s/d tidak ada 5. Tidak bisa istirahat 3-5 Sedang s/d tidak ada
c. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
d. Bantu keluarga dalam mencari dan menyiapkan dukungan. e. Kendalikan lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, suara bising).
f. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
g. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.
31 area yang terkena dampak tidak ada 4. Ekspresi nyeri wajah 3-5 Sedang s/d tidak ada 5. Tidak bisa istirahat 3-5 Sedang s/d tidak ada
c. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
d. Bantu keluarga dalam mencari dan menyiapkan dukungan. e. Kendalikan lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, suara bising).
f. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
g. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.
h. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasi atau jika keluhan pasien
saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.
NIC: 2210, Hal: 247 2. Pemberian Analgesik
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien. b. Cek printah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan.
c. Cek adanya riwayat alergi obat.
d. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu yang diberikan. e. Berikan kenyamanan dan
32
saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.
NIC: 2210, Hal: 247 2. Pemberian Analgesik
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien. b. Cek printah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan.
c. Cek adanya riwayat alergi obat.
d. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu yang diberikan. e. Berikan kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri.
f. Kolabotasikan dengan doter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik. 3. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d gejala terkait penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : status kenyamanan fisik. Dengan skala target outcome banyak terganggu (2) s/d tidak terganggu (5).(NOC: 2010, Hal : 529) Indikator :
No indikator skala Keterangan 1. Kontrol 2-5 Banyak
NIC: 5820, Hal: 319
1. Pengurangan Kecemasan a. Gunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan.
b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
33
membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri.
f. Kolabotasikan dengan doter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik. 3. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d gejala terkait penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : status kenyamanan fisik. Dengan skala target outcome banyak terganggu (2) s/d tidak terganggu (5).(NOC: 2010, Hal : 529) Indikator :
No indikator skala Keterangan 1. Kontrol terhadap 2-5 Banyak terganggu NIC: 5820, Hal: 319 1. Pengurangan Kecemasan a. Gunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan.
b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami
gejala s/d tidak terganggu 2. Kesejahteraan fisik 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu 3. Kepuasan dengan fungsi tubuh 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu 4. Posisi yang nyaman 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu 5. Perawatn pribadi dan kebersihan 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu
klien selama prosedur (dilkukan).
c. Dorong keluarga untuk mendampingin klien dengan cara yang tepat. d. Dengarkan klien.
e. Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat.
f. Pertimbangkan
kemampuan klien dalam mengambil keputusan. g. Kaji untuk tanda verbal
dan non verbal kecemasan.
NIC: 5880, Hal: 431
34 gejala s/d tidak terganggu 2. Kesejahteraan fisik 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu 3. Kepuasan dengan fungsi tubuh 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu 4. Posisi yang nyaman 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu 5. Perawatn pribadi dan kebersihan 2-5 Banyak terganggu s/d tidak terganggu
klien selama prosedur (dilkukan).
c. Dorong keluarga untuk mendampingin klien dengan cara yang tepat. d. Dengarkan klien.
e. Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat.
f. Pertimbangkan
kemampuan klien dalam mengambil keputusan. g. Kaji untuk tanda verbal
dan non verbal kecemasan.
NIC: 5880, Hal: 431
2. Teknik Menenangkan
a. Pertahankan sikap yang
tenang dan hati-hati. b. Pertahannkan kontak
mata.
c. Yakinkan keselamatan dan keamanan klien. d. Identifikasi orang-orang
terdekat klien yang bia membantu klien.
e. Tawarkan mandi air hangat.
f. Instruksikan klien untuk menggunakan metode mengurangi kecemasan (misalnya, teknik nafas dalam, distraksi, visualisasi, meditasi, relaksasi otot progressif, mendengar musik musik
35
tenang dan hati-hati. b. Pertahannkan kontak
mata.
c. Yakinkan keselamatan dan keamanan klien. d. Identifikasi orang-orang
terdekat klien yang bia membantu klien.
e. Tawarkan mandi air hangat.
f. Instruksikan klien untuk menggunakan metode mengurangi kecemasan (misalnya, teknik nafas dalam, distraksi, visualisasi, meditasi, relaksasi otot progressif, mendengar musik musik lembut), jika diperlukan.
4. Gangguan citra tubuh b/d perasaan malu terhadap penampakan diri dan persepsi diri tentang ketidakbersihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : citra tubuh. Dengan skala target outcome kadang-kadang positif (3) s/d konsisten positif (5).(NOC: 1200, Hal : 79)
Indikator :
No indikator skala Keterangan 1. Gambaran internal diri 3-5 Kadang-kadang positif s/d konsisten positif 2. Kepuasan dengan penampilan tubuh 3-5 Kadang-kadang positif s/d konsisten positif 3. Kepuasan dengan 3-5 Kadang-kadang positif NIC: 5220, Hal: 324
1. Peningkatan Citra Tubuh
a. Tentukan harapan citra diri paien didasarkan pada tahap perkembangan.
b. Bantu pasien mendiskusikan perubahan-perubahan (bagian tubuh) disebabkan adanya penyakit atau pembedahan, dengan cara yang tepat.
c. Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontribusi pada citra diri pasien.
d. Bantu pasien mendiskusikan sterssor yang mempengaruhi citra diri terakait dengan kondisi
36 4. Gangguan citra tubuh b/d perasaan malu terhadap penampakan diri dan persepsi diri tentang ketidakbersihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : citra tubuh. Dengan skala target outcome kadang-kadang positif (3) s/d konsisten positif (5).(NOC: 1200, Hal : 79)
Indikator :
No indikator skala Keterangan 1. Gambaran internal diri 3-5 Kadang-kadang positif s/d konsisten positif 2. Kepuasan dengan penampilan tubuh 3-5 Kadang-kadang positif s/d konsisten positif 3. Kepuasan dengan 3-5 Kadang-kadang positif NIC: 5220, Hal: 324
1. Peningkatan Citra Tubuh
a. Tentukan harapan citra diri paien didasarkan pada tahap perkembangan.
b. Bantu pasien mendiskusikan perubahan-perubahan (bagian tubuh) disebabkan adanya penyakit atau pembedahan, dengan cara yang tepat.
c. Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontribusi pada citra diri pasien.
d. Bantu pasien mendiskusikan sterssor yang mempengaruhi citra diri terakait dengan kondisi kongenital, cedera, penyakit,
fungsi tubuh s/d konsisten positif 4. Penyusuaian terhadap perubahan tampilan fisik 3-5 Kadang-kadang positif s/d konsisten positif atau pembedahan.
e. Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri. f. Tentukan apakah perubahan
citra tubuh berkontribusi pada peningkatan isolasi sosial. g. Bantu pasien mengidentifikasi
tindakan-tindakan yang akan meningkatkan penampilan. Indentifikasi kelompok pendukung yyang tersedia bgi pasien. 5. Resiko infeksi b/d lesi, bercak-bercak merah pada kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : keparahan infeksi. Dengan skala target outcome sedang (3) s/d tidak ada (5).(NOC: 0703, Hal : 145 )
Indikator :
NIC: 6550, Hal: 398 1. Perlindungan Infeksi
a. Monitor adanya tanda dan gejal infeksi sistemik dan lokal.
b. Moniter kerentanan terhadap infeksi.
37
fungsi tubuh s/d konsisten positif 4. Penyusuaian terhadap perubahan tampilan fisik 3-5 Kadang-kadang positif s/d konsisten positif atau pembedahan.
e. Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri. f. Tentukan apakah perubahan
citra tubuh berkontribusi pada peningkatan isolasi sosial. g. Bantu pasien mengidentifikasi
tindakan-tindakan yang akan meningkatkan penampilan. Indentifikasi kelompok pendukung yyang tersedia bgi pasien. 5. Resiko infeksi b/d lesi, bercak-bercak merah pada kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam. Label NOC outcome : keparahan infeksi. Dengan skala target outcome sedang (3) s/d tidak ada (5).(NOC: 0703, Hal : 145 )
Indikator :
No indikator skala Keterangan
NIC: 6550, Hal: 398 1. Perlindungan Infeksi
a. Monitor adanya tanda dan gejal infeksi sistemik dan lokal.
b. Moniter kerentanan terhadap infeksi.
c. Batasi jumlah pengunjung, yang
1. Kemerahan 3-5 Sedang s/d tidak ada 2. Cairan (luka) yang berbau busuk 3-5 Sedang s/d tidak ada 3. Demam 3-5 Sedang s/d tidak ada 4. nyeri 3-5 Sedang s/d tidak ada sesuai.
d. Pertahankan asepsis terhdap pasien yang beresiko.
e. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
f. Annjurkan asupan cairan dengan tepat.
g. Anjurkan istirahat.
h. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik yang diresepkan. i. Jaga penggunaan antibiotik
dengan bijaksana.
j. Anjurkan pasien dan keluarganya mengenai perbedaan-perbedaan antara infeksi-infeksi virus dan bakteri. k. Ajarkan pasien dan keluarga
38 1. Kemerahan 3-5 Sedang s/d tidak ada 2. Cairan (luka) yang berbau busuk 3-5 Sedang s/d tidak ada 3. Demam 3-5 Sedang s/d tidak ada 4. nyeri 3-5 Sedang s/d tidak ada sesuai.
d. Pertahankan asepsis terhdap pasien yang beresiko.
e. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
f. Annjurkan asupan cairan dengan tepat.
g. Anjurkan istirahat.
h. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik yang diresepkan. i. Jaga penggunaan antibiotik
dengan bijaksana.
j. Anjurkan pasien dan keluarganya mengenai perbedaan-perbedaan antara infeksi-infeksi virus dan bakteri. k. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya ke pemberi layanan kesehatan.
39
melaporkannya ke pemberi layanan kesehatan.