Penurunan fungsi neuromotorik ¯ Kelemahan otot ¯ Immobilisasi ¯
Defisit perawatan diri (personal hygiene)
3 Ds :
- Klien mengatakan kedua kakinya sulit untuk digerakan dan kaku
Do :
- Aktivitas klien terbatas - Klien lebih banyak duduk di
kursi roda
- Aktivitas klie dibantu oleh orang lain
- Kekuatan otot 4 4 3 3
- Interpretasi hasil pengkajian keseimbangan klien adalah resiko tinggi jatuh
-Gangguan aliran darah di otak
¯
Kerusakan neuromotorik ¯
Transmisi impuls dari UMN ke LMN terganggu ¯ Kelemahan otot Mobilitas fisik teganggu Klien bedrest Resiko jatuh Resiko tinggi injury C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan lingkungan
D. Intervensi
DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 5 X 24 jam Klien dapat meningkatkan mobilisasi fisiknya dengan kriteria : - Tidak terjadi kontraktur - Dapat melakukan ROM aktif dan pasif
- Kekuatan otot tangan dan kaki mengalami peningkata
1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
2. latihan rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas
3. Libatkan pengasuh panti untuk berfartisipasi dalam latihan bagi klien
4. Konsultasikan dengan ahli fisiotherapi untuk latihan ambulasi klien
5. Mengkaji ulang kekuatan otot ekstremitas klien
1. membantu dalam mengantisifasi merencanakan pemenuhan kebuthan secara individual 2. meminimalkan atropi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kotraktur
3. meningkatkan harapan bagi perkembangan dan peningkatan control kemandirian
4. program khusus dapat membantu klien dalam pemenuhan moilisasi klien
5. mengetahui perubahan dan perkembangan yang terjadi pada klien
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Dengan kriteria:
- Mulut bersih - Gigi bersih - Kuku bersih - Kulit kepala klien
bersih - Klien mampu melakukan aktifitasnya secara mandiri dalam batasan kelandirian pasein
1. kaji kemamapuan klien dan tingkat kekurangan dalam melakukan aktifitas sehari – hari
2. Beri motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan 3. Bantu personal hygiene
klien:
- Gunting kuku
- Membersihkan mulut - Menyisir rambut 4.libatkan pengasuh panti
dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
1. membantu dalam mengantisifasi merencanakan pemenuhan kebuthan secara individual
2. Meningkatkan harga dan semangat untuk berusaha terus menerus
3. Memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
4. Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhakn kebutuhan pasien
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 5 x 24 jam resiko injury tidak terjadi dengan kriteria:
- Klien tidak terjatuh dan tidak mengalami cedera - Klien berada
dalam lingkungan tempat yang aman
1. Posisikan pasien dalam aligmen yang sesuai 2. Terapkan tindakan
kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti
3. Dekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien 4. Anjurkan pengasuh panti
untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien
5. Anjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak 6. Beri penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien
1. Pasien dalam aligmen yang sesuai mengurangi resiko jatuh 2. Klien dengan kelemahan fisik
tidak dapat mengontrol dirinya dalam hal perlindungan dirinya 3. Agar kebutuhan klien dapat
terpenuhi oleh klien secara mandiri
4. Melibatkan pengasuh panti menjaga keaman klien dalam membantu mengurangi resiko jatuh
5. Mencegah resiko cedera
6. Agar klien mengetahui dampak dari resiko cedera yang terjadi
E. Implementasi
Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan
8 Juli 2015 10.00 10.10 10.20 1,2 1 2
Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas, klien hanya duduk di kursi roda, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.
Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif
Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan
10.30 11.00 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 12.40 1 2 2 3 3 3 3 3
Hasil : kekuatan otot klien 4 4 3 3
Membantu melakukan personal hygiene klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine dilakukan dan kuku bersih dan pendek. Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien
Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
12.50 3
panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan
Evaluasi Formatif 1
2
3
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4 3 3 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
9 juli 2015 08.00 08.10 08.20 08.30 09.00 09.30 09.45 1,2 1 2 1 2 2 3
Mengkaji ulang tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien hanya duduk di kursi roda, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.
Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif
Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 3 3
Membantu melakukan personal hygiene klien: Membersihkan mulut dan
mencukur kumis
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan mulut bersih serta kumis telah dicukur
Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien seperti menyiapakan makanan Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai
10.00 12.15 12.30 12.40 12.50 3 3 3 3 3
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar klien bisa mandiri dalam mengkonsumsi makanan Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4 3 3
- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga panti
A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan kumisnya telah dicukur rapih
O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah dicukur
2
3
A : - Masalah teratasi Sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
- Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi klien
A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan
10 Juli 2015 10.00 10.10 10.20 10.30 1,2 1 2 1
Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 3 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.
Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak aktif
Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 4 4
11.00 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 12.40 12.50 2 2 3 3 3 3 3 3
Membantu melakukan personal hygiene klien: membersihkam kulit rambut yang klien yang kotor
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kulit kepala klien tampak bersih
Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien
Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan
Evaluasi Formatif 1
2
3
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3 menit
- Kekuatan otot klien 4 4 4 4 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi S : -
O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih A : - Masalah teratasi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal jam DX Tindakan 11 Juli 2015 08.00 1
1
Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 5 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.
08.10 08.20 08.30 09.00 09.30 09.45 10.00 12.15 1 3 3 3 3 3 3
dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif
Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 4 4 Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan
Evaluasi Formatif 1
3
S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit - Kekuatan otot klien 4 4
4 4 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal Jam DX Tindakan Tanggal
13 Juli 2015 10.00 10.10 10.20 10.30 1 1 1 3
Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 3 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.
Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif
Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 5 5 4 4 Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai
11.00 11.30 11.45 12.00 12.15 3 3 3 3 3
klien duduk di kursi roda
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu
mengerakan kakinya perlahan demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi
perlahan gerak aktif
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang kursi roda selama 5 putaran keliling lapangan - Kekuatan otot klien 5 5
4 4 A : - Masalah teratasi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan
3 lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan mendampingi klien
A : - Masalah teratasi
F. Catatan Perkembangan
Tanggal DX Catatan Perkembangan Tanda Tangan
1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan
-Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya
perlahan demi perlahan gerak aktif - Klien mampu berdiri dari kursi roda
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan - Kekuatan otot klien 5 5
4 4 A : - Masalah teratasi
2 S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta kumisnya telah dicukur rapih
O : - Kuku klien tampak pendek - Kumis klien telah dicukur rapih -Kulit kepala klien tampak bersih A : - Masalah teratasi
3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan mendampingi klien
Martin sawu 010510024 F