ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. A DEN

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. A DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS

A. Pengkajian 1. Identitas

NAma : Tn. A

Umur : 67 th

Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung Pendidikan : SMA

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Cina

Agama : Kristen

Pekerjaan : Wiraswasta Status Perkawinan : Pernah menikah Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008 Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2015

2. Identitas Keluarga

Nama : Tn. K

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung Hub. Dengan Klien : Adik Klien

3. Riwayat Masuk Panti

Menurut penuturan klien, klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan alasan agar klien bisa ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga yang bisa merawatnya.

4. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun

(2)

b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami penyakit stroke

c. Keluhan utama

Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan

Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter

e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis

f. Obat-obatan

Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat g. Nutrisi

Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini

5. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan stroke

6. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke

7. Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum :

Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 150/90 mmHg Suhu : 3607_C

(3)

b. Integumen

Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.

c. Hemopoietik

Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah.

d. Kepala

Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada ketombe.

e. Wajah

Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis(+) , janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien mampu mengangkat alis, dapat menahan pipi yang dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada semua area.

f. Telinga

(4)

g. Mata

Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.

h. Hidung

Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.

i. Mulut

Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan asin

j. Leher

(5)

akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.

k. Thoraks

Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23 x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.

l. Abdomen

Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen, umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan.

m.Ekstremitas atas dan bawah

(6)

n. Sistem Genitouria

Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.

o. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).

2) Test fungsi Nervus (Cranialis) a) Nervus I (Olfaktorius)

Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa b) Nervus II (Optikus)

Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu.

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.

d) Nervus V ( Trigeminus)

Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot massester dan temporal kuat.

e) Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat g) Nervus IX

(7)

h) Nervus X (vagus)

Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas.

i) Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.

j) Nervus XII (Hipoglosus)

Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

8. Pengkajian psikososial dan spiritual a. Pengkajian Emosi

Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah, klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada perasaan khawatir tanpa sebab.

b. Pengkajian spiritual

Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan takdir.

c. Pengkajian Fungsional

(8)

d. Pengkajian tingkat kemandirian Barthel Indeks

No Kriteria Dengan

Bantuan Mandiri Skor Keterangan

1 Makan 5 10 5

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan

sebaliknya 5-10 15 5

4

6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x

7 Jalan di permukaan datar 0 5 0

8 Naik turun tangga 5 10 5

9 Mengenakan pakaian 5 10 5

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 Frekuensi 1x_{Konsistensilembek} 11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5 Frekeunsi 4x_{Warna kng jrnh}

12 Olah raga / Latihan 5 10 5

Frekuensi: 15-20 Menit

Jenis: /hr

13 Rekreasi/ pemanfaatan_{waktu luang} 5 10 5 Jenis : nonton TV_{Frekuensi:/hr}

Total Skor 60

Keterangan :

A : 130 = mandiri

B : 65-125 = Ketergantungan sebagian C : 60 = ketergantungan total

(9)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?  2 Hari apa sekarang ini ?  3 Apa nama tempat ini ?

 4 Di mana Alamat anda?

 5 Berapa Umur anda?

 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)  7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?  8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

 9 Siapa nama Ibu anda?

 10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

7 4

Score total : 4

Interpretasi Hasil :

A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat

Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :

- Orientasi - Registrasi - Perhatian - Kalkulasi

- Mengingat Kembali - Bahasa

No Aspek Kognitif

Nilai Max

Nilai

(10)

1 Orientasi 5 2

Menyebutkan dengan benar : - Tahun : 2015 - Musim : Panas - Tanggal : Lupa - Hari : Rabu - Bulan : Lupa

2 Orientasi 5 4

Dimana kita sekarang berada ? - Negara : Indonesia - Profinsi : Jawa Barat - Kota : Bandung

- PSTW : Panti Werdha Karitas - Wisma : Lupa

3 Registrasi 3 3

Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)

1 detik untuk masing-masing objek kemudian kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:

- 93 - 86 - 79 - 72 - 65

4 Mengingat 3 2

Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk masing-masing objek

5 Bahasa 9 7  Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.

- Misal ; Buku, Tas

 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point .

- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi  Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah yaitu: - Ambil kertas dan pegang - Lipat dua

- Letakkan diatas meja

(11)

berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1 point)

- “tutup mata anda” - Tuliskan satu kalimat - menyalin gambar : .

TOTAL NILAI : 23 Interpretasi Hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak yaitu :

Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

(12)

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil saat pertama kali duduk

 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak duduk di tengah kursi

Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan

 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).

 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)

 Perputaran leher,

 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.

 Gerakan menggapai sesuatu.

 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk.

 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun

b. Komponen gaya berjalan atau bergerak

1

(13)

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini :

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm). Nilai 1

 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien).

 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien).

 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari sampin kiri klien)

 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari sisi ke sisi

 Berbalik

 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan.

1

(14)

1

Interpretasi hasil : 13 0-5 : resiko jatuh rendah 6-10 : resiko jatuh sedang 11-15 : resiko jatuh tinggi

Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi

h. Pengkajian kondisi depresi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?  3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap

saat ? 

6 _{Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan}

menimpa anda ? 

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 

(15)

keluar ?

10 Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

orang ? 

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan ? 

15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

anda ? 

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi >10 : Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi i. Pengkajian Sosial

Komponen Skore Nilai

A Adaptation

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 : Selalu

1 : Kadang- kadang 0 : Tidak pernah

1

P Partnership (hubungan)

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

2 : Selalu

(16)

G Growth ( pertumbuhan )

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru

2 : Selalu

1

A Affection ( afeksi )

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) saya mengekpresikan afek dan berspons terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

2 : Selalu

1

R Resolve ( Pemecahan )

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya menyediakan waktu bersama-sama

2 : Selalu

1

Penilaian :

< 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang

7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis, maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4 berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.

(17)

Apakah anda seorang wanita ?  Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 

Apakah anda berusia > 75 tahun ? 

Apakah anda sudah menopouse ? 

Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak-kanak



Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 

Apakah anda merokok ? 

Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau lebih setiap hari ?



Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar makanan harian anda ?



Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi dan teh ?



Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ?  Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?



Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis k. Pengkajian Resiko Andropause

Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh penderita.pertanyaan tersebut yaitu :

NO PERTANYAAN Tidak

1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – akhir ini?



(18)

4 Apakah tinggi badan anda berkurang?  5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun?  6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah? 

7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 

8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam berolahraga?



9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah makan malam?



10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau penurunan prstasi kerja?



Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya” selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau pria tersebut mengalami andropause.

Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause

l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAIKET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

Tidak 0 0

Ya 25

2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?

Tidak 0 15

Ya 15

3 Alat baju jalan :

- Bad rest/dibantu perawat

0 0

- Kruk/tongkat/walker 15 15

- Berpegangan pada benda benda disekitar (kursi,lemari,meja )

30 30

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia terpasang infus?

Tidak 0 0

(19)

5 Gaya berjalan/cara berpindah :

-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat bergerak sendiri)

0 0

- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10 10

- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status normal

-Lansia menyadari kondisi dirinya

0 0

-Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 70

Keterangan :

Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh 25 – 50 : Risiko Rendah

>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah

(HOME-Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi rumah Ya

(1)

Tidak (0)

Ket

1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 

2 Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam

rumah ? 

3 Apakah penataan barang-barang di dalam rumah

rapih (tidak berantakan) ? 

Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai

yang tidak rata ? 

Apakah lantai kamar mandi licin ? 

Apakah tempat buang air besar memakai kloset

(20)

Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?  Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 

Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia  Hasil :

Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh

Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

1 Ds :

- Klien mengatakan kedua kakinya sulit untuk digerakan dan kaku

Do :

- Aktivitas klien terbatas - Klien lebih banyak duduk di

kursi roda

- Aktivitas klie dibantu oleh orang lain

- Kekuatan otot 4 4 3 3

-Gangguan aliran darah di otak

¯

Kerusakan neuromotorik ¯

Transmisi impuls dari UMN ke LMN terganggu

¯

Kelemahan otot

Mobilitas fisik teganggu

Klien bedrest

Mobilitas Fisik

2. Ds :

- Klien mengatakan merasa

Gangguan aliran darah di otak

(21)

lemas dan kedua kakinya sulit untuk digerakan

Do :

- Klien tampak kotor

- Kuku klien tampak panjang dan kotor

- Aktivitas klien terbatas dan dibantu oleh orang lain

- Mulut dan gigi klien kotor kakinya sulit untuk digerakan dan kaku

Do :

- Aktivitas klien terbatas - Klien lebih banyak duduk di

kursi roda

- Aktivitas klie dibantu oleh orang lain

- Kekuatan otot 4 4 3 3

- Interpretasi hasil pengkajian keseimbangan klien adalah resiko tinggi jatuh

-Gangguan aliran darah di otak

¯

Kerusakan neuromotorik ¯

Transmisi impuls dari UMN ke LMN terganggu

C. Diagnosa keperawatan

(22)

3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan lingkungan

D. Intervensi

DX Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 5 X 24 jam Klien dapat meningkatkan tangan dan kaki mengalami peningkata

1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas

2. latihan rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas

3. Libatkan pengasuh panti untuk berfartisipasi dalam latihan bagi klien

4. Konsultasikan dengan ahli fisiotherapi untuk latihan ambulasi klien

5. Mengkaji ulang kekuatan otot ekstremitas klien

1. membantu dalam mengantisifasi merencanakan pemenuhan kebuthan secara individual 2. meminimalkan atropi otot,

meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kotraktur

3. meningkatkan harapan bagi perkembangan dan peningkatan control kemandirian

4. program khusus dapat membantu klien dalam pemenuhan moilisasi klien

(23)

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Dengan kriteria:

- Mulut bersih - Gigi bersih - Kuku bersih - Kulit kepala klien

bersih

1. kaji kemamapuan klien dan tingkat kekurangan dalam melakukan aktifitas sehari – hari

2. Beri motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan

3. Bantu personal hygiene klien:

- Gunting kuku

- Membersihkan mulut - Menyisir rambut

4.libatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien

1. membantu dalam mengantisifasi merencanakan pemenuhan kebuthan secara individual

2. Meningkatkan harga dan semangat untuk berusaha terus menerus

3. Memenuhi kebutuhan personal hygiene klien

4. Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhakn kebutuhan pasien

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 5 x 24 jam resiko injury tidak terjadi dengan kriteria:

- Klien tidak terjatuh dan tidak mengalami cedera - Klien berada

dalam lingkungan tempat yang aman

1. Posisikan pasien dalam aligmen yang sesuai 2. Terapkan tindakan

kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti

3. Dekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien 4. Anjurkan pengasuh panti

untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien

5. Anjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak 6. Beri penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien

1. Pasien dalam aligmen yang sesuai mengurangi resiko jatuh 2. Klien dengan kelemahan fisik

tidak dapat mengontrol dirinya dalam hal perlindungan dirinya 3. Agar kebutuhan klien dapat

terpenuhi oleh klien secara mandiri

4. Melibatkan pengasuh panti menjaga keaman klien dalam membantu mengurangi resiko jatuh

5. Mencegah resiko cedera

(24)

E. Implementasi

Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan

8 Juli 2015 10.00

10.10

10.20

1,2

1

2

Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas, klien hanya duduk di kursi roda, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.

Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif

Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan

Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan

(25)

10.30

Membantu melakukan personal hygiene klien:

Gunting kuku

Hasil: tindakan personal hygine dilakukan dan kuku bersih dan pendek. Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien

Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai

Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda

Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien

Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas

Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan

Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak

Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan

(26)

12.50 3

panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien

Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan

Evaluasi Formatif 1

2

3

S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan

O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif.

- Kekuatan otot klien 4 4 3 3 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi

S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek A : - Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan Intervensi

S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan

O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam

posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi

(27)

9 juli 2015 08.00 klien dalam melakukan aktivitas

Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien hanya duduk di kursi roda, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.

Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 3 3

Membantu melakukan personal hygiene klien: Membersihkan mulut dan

mencukur kumis

Hasil: tindakan personal hygine

dilakukan dan mulut bersih serta kumis telah dicukur

Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien seperti menyiapakan makanan Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai

(28)

10.00

klien duduk di kursi roda

Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar klien bisa mandiri dalam mengkonsumsi makanan Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan

Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien

Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan

Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan

- Kekuatan otot klien 4 4 3 3

- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga panti

A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi

S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan kumisnya telah dicukur rapih

(29)

2

3

A : - Masalah teratasi Sebagian P : - Lanjutkan Intervensi

posisi tidak bergerak

- Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi klien

A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi

Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan

10 Juli 2015 10.00

10.10 klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.

Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak aktif

(30)

11.00

Membantu melakukan personal hygiene klien: membersihkam kulit rambut yang klien yang kotor

Hasil: tindakan personal hygine

dilakukan dan kulit kepala klien tampak bersih

Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien

(31)

Evaluasi Formatif 1

2

3

- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3 menit

- Kekuatan otot klien 4 4 4 4 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi S : -

O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih A : - Masalah teratasi

Tanggal jam DX Tindakan 11 Juli 2015 08.00 1

1

Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 5 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.

(32)

08.10

dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif

Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti

hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas

Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan

(33)

Evaluasi Formatif 1

3

- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit - Kekuatan otot klien 4 4

4 4 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan Intervensi

Tanggal Jam DX Tindakan Tanggal

13 Juli 2015 10.00

10.10 klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain.

(34)

11.00

klien duduk di kursi roda

Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu

mengerakan kakinya perlahan demi perlahan

O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi

perlahan gerak aktif

- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang kursi roda selama 5 putaran keliling lapangan - Kekuatan otot klien 5 5

4 4 A : - Masalah teratasi

(35)

3 lingkungan yang aman

- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak

- Pengasuh panti tampak mengawasi dan mendampingi klien

A : - Masalah teratasi

F. Catatan Perkembangan

Tanggal DX Catatan Perkembangan Tanda Tangan

1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya

perlahan demi perlahan

-Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya

perlahan demi perlahan gerak aktif - Klien mampu berdiri dari kursi roda

- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan - Kekuatan otot klien 5 5

4 4 A : - Masalah teratasi

2 S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta kumisnya telah dicukur rapih

O : - Kuku klien tampak pendek - Kumis klien telah dicukur rapih -Kulit kepala klien tampak bersih A : - Masalah teratasi

3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan

O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman

- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak

- Pengasuh panti tampak mengawasi dan mendampingi klien

(36)