ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG MAWAR RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
DISUSUN OLEH :
MARSHA HAMIRA SUBIYAKTO 16149014573060
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 26 Desember 2016 Jam Pengkajian : 15.00
Ruang / Kelas : Mawar Kamar 4.6 / III
No. Register : 00-32-41-85 Tgl. MRS : 19-12-2016 Pukul : 16.04 I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Sopir
Alamat : Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur Gol. Darah :
-2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur Hubungan dengan Klien : Adik
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS : Mual - mual 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sesak nafas
III. DIAGNOSA MEDIS : Chronic Kidney Disease ( CKD ) IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan mual-mual kurang lebih selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, muntah ( - ), sesak ( + ), batuk ( - ), nyeri dada ( - ), lemas ( + ), riwayat batu ginjal, dioperasi pada tahun 2004 ( ginjal kiri diambil ), setelah mendapatkan penanganan kegawatdaruratan kemudian pasien diputuskan untuk menjalani rawat inap di Ruang Mawar RSMS
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, pasien selalu menjaga kebersihan tubuhnya, pasien juga sekarang sudah tidak merokok
B. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Sebelum sakit Sesudah sakit a. Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan
Pasien mengatakan makan 2 x sehari dengan lauk seadanya
Pasien
mengatakn nafsu makan berkurang
b. Pola Eliminasi
1) BAK : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara Mengatasi.
2) BAB : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara Mengatasi.
BAK normal kurang lebih 400 cc / 7 jam, warna kuning jernih
BAB normal
BAK normal kurang lebih 400 cc / jam, warna kuning jernih, pernah hematuri BAB sulit (konstipasi)
c. Pola Istirahat Tidur Jumlah / Waktu Gangguan Tidur
Upaya Mengatasi Gangguan Tidur
Hal-hal yang Mempermudah Tidur Hal-hal yang
Mempermudah Bangun
Pasien tidur dengan nyenyak selama kurang lebih 7 jam per hari
Pasien dapat tidur walaupun kulitas dan kuantitas
tidurnya berkurang
d. Pola Kebersihan Diri (PH) Frekuensi Mandi Frekuensi Mencuci
Rambut
Frekuensi Gosok Gigi Keadaan Kuku
Minat untuk melakukan keberhsihan diri
Kemampuan
melakukan kebersihan diri
Pasien biasa mandi 2 kali sehari,
menggosok gigi dan mencuci rambut
Pasien hanya diseka oleh anggota keluarga
e. Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan klien untuk mengisi waktu luang ?
Pasien biasa menonton TV dan berkumpul bersama keluarga
untuk mengisi waktu luang C. Pola perseptual
-D. Pola persepsi diri
-E. Pola seksualitas dan reproduksi
-F. Pola peran – hubungan
Bagaimana pola interaksi klien : kepada siapa klien berespon ? Semua orang Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ? Anggota keluarga terutama anak Bagaiamana klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ) ?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? kumpul RT dan RW Peran apa yang melekat pada diri klien / pasien ? kepala keluarga
Bagaimana persepsi klien / pasien terhadap pelaksanaan tugas perannya setelah sakit ? tidak bisa menjalankan perannya sebagi kepala keluarga
Dan bagaimana penerimaan klien / pasien dengan ketidakmampuannya melaksanakan peran ? pasien pasrah dan menerima
Serta bagaimana klien / pasien mengatasinya ? pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh dan dapat kembali berperan sebagai kepala keluarga
G. Pola manajemen koping – stress a. Status emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? biasa saja Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan klien ? berkumpul bersama keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? saat memikirkan tugasnya sebagai kepala keluarga
b. Gaya komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ? tidak
Apakah pola komunikasinya ? pola komunikasi pasien baik / teratur Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ? tidak
Apakah komunikasi klien jelas ? jelas hanya saja bicaranya pelan Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ? tidak
Apakah tipe kepribadian klien ? terbuka c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ? berdoa dan beribadah
Dampak di rawat di Rumah sakit : Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ? pasien mengatakan tubuhnya lemas karena hanya tidur / tirah baring
d. Kondisi emosi / perasaan klien
H. Sistem nilai dan keyakinan a. Riwayat spiritual
Bagimana pemenuhan kebutuhan untuk beribadah ?
Apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak
Bagimana upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? ( - )
b. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya
Bagimana pandangan klien / pasien terhadap penyakit yang dideritanya ( sebagai hukuman atau cobaan )
Bagimana keyakinan pasien terhadap penyakit yang dideritanya ? yakin akan sembuh dan ada obatnya
VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran : KU : sedang, tingkat kesadaran : composmentis
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,8
Respiratory Rate ( RR ) : 26 x/menit 3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ) Kelopak mata / palpebra oedem ( + / - )
Ptosis / dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ) Peradangan( + / - )
Luka ( + / - ) Benjolan ( + / - )
Bulu mata rontok atau tidak,
Konjungtiva dan sklera perubahan warna ( anemis / an anemis ) Warna iris ( hitam, hijau, biru )
Reaksi pupil terhadap cahaya ( miosis / midriasis ) Pupil ( isokor / an isokor )
Warna kornea ... Dan lain-lain jelaskan ... b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkokan atau tidak ), dan penggunaan alat bantu pernafasan ( ya atau tidak, bila ya jelaskan apa yang digunakan ...
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), kotoran ( + / - ), pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), upaya bernafas cuping hidung ( + / - )
Amati bibir : kelainan konginetal ( labioscisis, atau labiopalatoscisis ), warna bibir terlihat pucat, lesi ( + / - ), bibir pecah ( + / - ), amati gigi, gusi dan lidah : Caries ( + / - ), kotoran ( + / - ), gigi palsu ( + / - ), gingvitis ( + / - ), warna lidah, perdarahan ( + / - )dan abses ( + / - ), amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut, benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk ... Ukuran ... Warna ... lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ), dengan otoskop periksa membran timpani amati, warna ... transparansi ... perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ), pasien mengeluh telinga berbunyi / berdering ( tinitus )
4. Pemeriksaan kepala dan leher a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus / lonjong, brakhiochepalus / bulat ), kesimetrisan ( + / - ), hidrochepalus ( + / - ), luka ( + / - ), darah ( + / - ), trapanasi ( + / - ),
Palpasi : nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi ( cekung / tidak ) b. Leher
Inspeksi : bentuk leher ( simetris atau asimetris ), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / -), posisi trakea ( simetris / asimetris -), pembesaran vena jugularis 5 + 2 5. Pemeriksaan thoraks / dada
a. Pemeriksaan paru INSPEKSI
Bentuk thoraks ( normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest ) Susunan ruas tulang belakang ( kyposis, scoliosis / lordosis )
Bentuk dada ( simetris / asimetris )
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
Retraksi otot bantu pernafasan : retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ) Pola nafas : ( eupnea / takipneu / bradipnea / apnea / chene stokes / biot`s / kusmaul )
Amati : cianosis ( + / - ), batuk ( prosuktif / kering / darah ) tidak ada PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal femitus : getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih bergetar sisi ...
PERKUSI
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes ) AUSKULTASI
Suara nafas area vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), area bronchial : ( bersih / halus / kasar ), area bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan terdengar : rales ( + / - ), ronchi ( + / - ), wheezing ( + / - ) Pleural friction rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ...
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak dan paru : ... b. Pemeriksaan jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis ) PALPASI
Pulsasi pada dinding thorak teraba : ( lemah / kuat / tidak teraba ) PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ... ( N = ICS II ) Batas bawah : ... ( N = ICS V )
Batas kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra ) Batas kanan : ... ( N = ICS IV Mid Sternis Dextra ) AUSKULTASI
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : dada terasa berdebar – debar 6. Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), massa / benjolan ( + / - ), kesimetrisan ( + / - ), bayangan pembuluh darah vena ( + / - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltik usus ... X / menit ( N = 5 – 35 X / menit, Borborygmi ( _ / - )
PALPASI
Palpasi hepar : deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan ( keras / lunak ), permukaan ( halus / benjol-benjol ), tepi hepar ( tumpul / tajam ) palpasi lien : gambarkan garis bayangan schuffner dan pembesarannya ... Dengan bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ... ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi apendik : buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. Nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar ( konlateral ( + / - ), Palpasi ginjal : Bimanual deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), ( N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah timpani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ...
Inspeksi :
Rambut pubis ( bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ), Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), hipospadia ( + / - ), epispadia ( + / - ) Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ... Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), scrotal hernia ( + / - ), spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass / Nodularyti ( + / - ), Epididimitis ( + / - ), torsi pada saluran sperma ( + / - ), tumor testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) b. Pada wanita
Inspeksi
Kebersihan rampbut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - )
Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - ) 8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Periksa adanya lesi pada kulit dan punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan. 9. Pemeriksaan ekstremitas / muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / asimetris ), deformitas ( + / - ), fraktur ( + / - ), lokasi fraktur ..., jenis fraktur..., kebersihan luka ..., terpasang gips ( + / - ), traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : lingkar lengan : ...lakukan uji kekuatan otot : 10. Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu / tenggorokan
Uji ketajaman pendengaran ? tes bisik, dengan arloji, uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang / memendek / sama. Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan. 11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pemeriksaan visus dengan snellen`s cart : OD ... OS ... Tanpa snellen cart : ketajaman penglihatan ( baik / kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : normal / haemi anoxia / haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri ..., dengan palpasi teraba ...
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
Menilai respon membuka mata ... Menilai respon verbal ... Menilai respon motorik ...
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : ( composmentis / apatis / / somnolen / delirium / sporo coma / coma )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ), mual – muntah ( + / - ), kejang ( + / - ), penurunan tingkat kesadaran ( + / - ) c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I – Olfaktorius ( pembau ), nervus II – Opticus ( penglihatan ), nervus III – Ocumulatoris, nervus IV – throclearis, nervus V – thrigeminus, nervus VI – abdusen, nervus VII – facialis, nervus VIII – auditorius, nervus IX – glosopharingeal, nervus X – vagus, nervus XI – accesorius, nervus VII – hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( + / - ), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / - )
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus, minyak wangi
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisilogis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles Reflek patologis, bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Scaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : 13. Pemeriksaan kulit / integument
a. Integument / kulit
Inspeksi : adakah lesi ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), warna kulit, Bila ada luka bakar, diamana saja lokasinya, dengan luas : ... % Palpasi : tekstur ( halus / kasar ), turgor / kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput / tegang ), lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana ? kulit teraba dingin dan keluar keringat banyak
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1) Tipe primer : makula ( + / - ), papula ( + / - ), nodule ( + / - ), vesikula ( + / - )
2) Tipe sekunder : pustula ( + / - ), ulkus ( + / - ), crusta ( + / - ), exsoriasi ( + / - ), scar ( + / - ), lichenifikasi ( + / - )
Uraian hasil pengkajian luka :
Kelainan-kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( + / - ), hiperpigmentasi ( + / - ), vitiligo / hipopigmentasi ( + / - ), tatto ( + / - ), haemangioma ( + / - ), angioma / toh ( + / - ), spider naevi ( + / - ), striae ( + / - )
Inspeksi dan palpasi : penyebaran ( merata / tidak ), bau ... rontok ( + / - ), warna ...
Alopesia ( + / - ), hirsutisme ( + / - ) c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk ( kuku sendok ), dan kebersihan kuku ( cyanosis )
14. Pemeriksaan penunjang / diagnostik medik DARAH LENGKAP :
Leukosit : H 13.280 ( N : 3.500 – 10.000 / µL ) Eritrosit : L 3.2 ( N : 1,2 juta – 1,5 juta / µL ) Trombosit : 200.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL ) Hemoglobin : L 9.2 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl ) Hematokrit : L 27 ( N : 35,0 – 50 gr / dl ) KIMIA DARAH :
Ureum : H 155.3 ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : H 9.98 ( N : 0,7 – 1,5 mg /dl )
SGOT : - ( N : 2 -7 )
SGPT : - ( N : 3 – 19 )
BUN : - ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : - ( N : 1,0 mg / dl )
Total protein : - ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl ) GD puasa : - ( N : 100 mg / dl ) GD 2 JPP : - ( N : 140 – 180 mg /dl ) Kolesterol : - ( N : < 300 mg / dl ) ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : - ( N : 136 – 145 mmol / l ) Kalium : - ( N : 3,5 – 5,0 mmol / l ) Clorida : - ( N : 98 – 106 mmol / l ) Calsium : - ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl ) Phospor : - ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl ) PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto rintgen : thorax, USG, EEG, EKG, CT – scan, MRI, Endoscopy, dll.
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi farmakologis ( obat-obatan ) apa saja yang sudah diberikan.
Tindakan yang sudah dilakukan : Hemodialisa pada tanggal 23 Desember 2016
Terapi farmakologis
Umur : 49 Tahun
Ruang : Mawar ( kamar 4 bed 6 ) No. RM : 00-32-41-85
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf
26/12/16 15.30
DS : Pasien mengeluh sesak nafas
DO :
Pasien terlihat gelisah RR 26 x / menit Terlihat ada retraksi
dinding dada
Pasien terlihat lemas
Ketidakefektifan Pola Napas
Hiperventilasi
26/12/16 15.35
DS :
Pasien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas
Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktivitas walaupun hanya sekedar berbincang-bincang DO :
Pasien terlihat lemas dan letih
RR pasien tidak stabil
Intoleransi Aktivitas
Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
26/12/16
15.40 DS : Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktifitas
DO :
Terlihat ada gangguan pada hasil EKG ( hiperkalemia ) Diagnosa medis
pasien CKD
Pasien terlihat letih Nadi pasien lemah
Risiko Penurunan
Curah Jantung DenganBeban JantungFaktor Yang Meningkat
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
3. Risiko Penurunan Curah Jantung Dengan Faktor Risiko Beban Jantung Yang Meningkat
Tgl/jamNo
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil(NOC) Intervensi(NIC) Paraf 26/1
2/ 1 6 15.45
Dx 1 Respiratory Status : ventilation 0403 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas dan RR pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil :
Menunjukan jalan nafas yang paten Tanda vital dalam rentang normal
Indikator awal Akhir RR keterangan :
1. sangat berat 2. berat
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas,
seperti dengkur Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan
otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan ADLs pasien mandiri dengan kriteri hasil :
Energy Management 0180
Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Indikator Awal Akhir Makan
keterangan : 1. sangat berat 2. berat yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tanaga adekuat Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur
dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy 4310
Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi aktiitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal Tingkatkan istirahat
secara bertahap Ajarkan pasien
teknik mengontrol pernafasan saat aktivitas
level aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan TTV pasien dalam rentang normal dengan kriteria hasil :
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan RR dalam rentang normal
Indikator awal Akhir Suhu
keterangan : 1. sangat berat 2. berat 3. sedang 4. ringan 5. normal
Cardiac Care 4040 Evaluasi adanya
nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung Catat adanya
tanda dan gejala penurunan cardiac output
Monitor status kardiovaskuler Monitor status
pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor
abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
D. IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016 No
Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx 1 26/12/16 16.1
0
16.1 5
16.3 0
16.3 5
Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Mengauskultasi suara nafas pasien
Memberikan terapi oksigen 3
S : pasien mengatakan sesak nafas
O : RR 26x/menit S :
-O : terlihat ada pergerakan dinding dada saat pasien bernafas
S : pasien mengatakan sesak nafas
O : RR 26x/menit
S :
-O : suara nafas pasien
17.0 0
LPM
S :
-O : pasien terlihat lebih nyaman
Dx 2 26/12/16 16.1
Memonitor kemampuan pasien untuk mentoleransi aktivitas
Mengistruksikan kepada keluarga untuk minimalkan kerja kardiopulmonal pasien dengan membantu hal-hal yang dibutuhkan pasien
Mengajarkan kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat melakukan aktivitas
Memonitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
Meningkatkan istirahat pasien
S : Pasien mengatakan tubuhnya cepat lelah jika banyak mampu mengontrol pernafasannya S :
-O : Pasien terlihat sedang makan dengan dibantu oleh keluarga
S : Pasien mengatakan ingin tidur
Memonitor adanya perubahan tekanan darah pasien
Mengevaluasi adanya nyeri dada pada pasien
16.3 0
20.3 0
Menganjurkan pasien untuk menurunkan stress (jangan memikirkan hal-hal yang terlalu banyak)
Memonitor balance cairan
mengatakan tidak ada nyeri dada O :
-S : Pasien mengatakan mau untuk menurunkan stressnya O :
S :
-O : - Intake RL : 250 cc Minum : 400 cc Makan: 1 porsi
- Output Urin : 400 cc BC : Intake – Output BC : 650 – 400 BC : + 250 / 7 jam
E. EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016 No
Dx
Tgl/jam Catatan Perkembangan Para
f Dx
1
26/12/1 6 20.30
S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas walupun hanya aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas pasien
Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul Dx
2 26/12/16 20.40
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi aktiitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal Tingkatkan istirahat secara bertahap
Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat beraktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi masih sesak nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
Monitor adanya perubahan TD pasien Evaluasi adanya nyeri dada pasien
Anjurkan pasien untuk menurunkan stress Monitor balance cairan
F. IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016 No
Dx
Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx 1 27/12/16 15.1
0
Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Mencatat pergerakan
S : pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
-15.1 penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Mengauskultasi suara nafas pasien
Memantau pemberian terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
O : sudah tidak ada pergerakan dinding dada saat pasien
O : pasien terlihat lebih nyaman, oksigen masuk
Dx 2 27/12/16 15.1
Memonitor kemampuan pasien untuk mentoleransi aktivitas
Menginstruksikan kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat melakukan aktivitas
Memonitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
Meningkatkan istirahat pasien
S : Pasien disertai sesak nafas
terlihat sedang beristirahat Dx
3
27/12/16 15.2 0
15.2 5
15.3 0
20.3 0
Memonitor adanya perubahan tekanan darah pasien
Mengevaluasi adanya nyeri dada pada pasien
Menganjurkan pasien untuk kembali menurunkan stress (jangan memikirkan hal-hal yang terlalu banyak)
Memonitor balance cairan
S :
-O : Tidak ada perubahan yang signifikan untuk TD pasien ( TD pasien turun 130 / 90 ) S : Pasien
mengatakan tidak ada nyeri dada O :
-S : Pasien mengatakan mau untuk menurunkan stressnya O :
S :
-O : - Intake RL : 250 cc Minum : 500 cc Makan: 1 porsi
G. EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016 No
Dx
Tgl/jam Catatan Perkembangan Para
f
S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas pasien
Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul Dx
2
27/12/1 6 20.40
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi aktiitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal Tingkatkan istirahat secara bertahap
Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat beraktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
Dx
3 27/12/16 20.50
S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga TTV pasien stabil
Akral Hangat A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
Monitor adanya perubahan TD pasien Evaluasi adanya nyeri dada pasien
