ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn”R” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI
DI DESA BAREJULAT KEC. JONGGAT LOMBOK TENGAH
Hari/ tanggal : Sabtu, 19 Desember 2015
Tempat : Desa Barejulat, Kecamatan Jonggat, Lombok Tengah
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS Identitas Klien
Nama : Tn”A”
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Barejulat, Kecamatan Jonggat, Lombok Tengah
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny”I”
Umur : 49 tahun
Alamat : Desa Barejulat, Kecamatan Jonggat, Lombok Tengah
Hubungan dengan klien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN 2.1 Keluhan Utama : Pusing
Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu dengan keluhn sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitny dating sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya, sebelumnya klien pernah berobat ke dukun tetapi tidak ada perubahan, klien juga mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya kabur, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini,
3. STATUS FISIOLOGIS
3.1 Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
3.2 Tanda-tanda vital klien
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
3.3 Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
b. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
c. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i. Genetalia
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA
4.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah berdiri klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara perlahan, pandangan mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian belakang, saat mengambil sesuatu klien tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri pinggang saat membungkukkan badan.
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat, melangkah secara hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Sebagian
Bantuan Penuh
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
7. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
a. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 11
√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu
√ 3 Apa nama tempat ini ? Bangsal
√ 4 Dimana alamat anda ? Bansal
√ 5 Berapa umur anda ? 65 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? Lupa
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? SBY
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Tidak tau
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
17, 14, 11, 8, 5,
JUMLAH Benar : 6
Salah : 4
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 7 benar dan 3 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”A” kerusakan ringan.
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek
Kognitif
Nilai
maksimal
Nilai
Klien
Kriteria
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2012 (Benar)
Musim :kemarau
Tanggal :11
Hari :Rabu (Benar)
Bulan :maret
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Panti
:-
Wisma:-3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian dan kalkulasi
5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 21 ini menunjukkan bahwah Tn”A” mengalami gangguan kognitif sedang.
8. PENGKAJIAN sTATUS mENTAL
Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama cucu dan istrinya, klien tidak pernah merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam menjadi kepala keluarga, klien juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang, klien mengatakan cepat lelh apabila melakukn aktivitas yang berlebihan.
9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL
a. Masalah Emosional
lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang serta klien mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien selalu ditemani oleh istri dan cucunya.
10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Pola kebiasaan : klien mengatakan sering merokok menghabiskan lebih dari 3 batang perhari dan minum kopi setiap hari.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa garam, klien juga
mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8 gelas per hari.
b. Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari karenan ingin kencing, klien jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucu-cucunya, saat waktu luang klien biasanya bermain dengan cucu nya.
c. Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui piring, klien berusaha untuk mandiri dan tidak merepotkan anak-anaknya.
e. Personal hygiene
11. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Pemukiman
Luas bangunan rumah klien 6:5, klien tinggal bersama dengan istri dan 3 orang cucu-cucunya, bentuk rumah petak dengan jenis bangunan atap rumah menggunakan atap genteng
berdindingkan tembok, lantai semen. Kebersihan lantai kurang, ventilasi <15% luas lantai dan teras pengap, pencahayaan kurang karena tidak ada ventilasi dan ukuran rumah yang sempit, cara pengaturan dalam hal menata perabotan kurang dimana sepeda gayung di letakkan di ruang tamu dan tertumpuk dengan barang-barang yang lain, alat rumah tangga tidak lengkap karena karpet atau kursi tempat duduk tamu tidak ada.Kulkas tidak ada dan tempat gallon untuk air bersih tidak ada dan banyak yang lainnya.
b. Sanitasi
sumber penyediaan air bersih yaitu sumur dan Tn”H” mengatakan air yang diminum air biasa tanpa direbus, pengelolaan jamban bersama dengan jenis jamban leher angsa dan dengan jarak < 10 meter dari sumber air, sarana pembuangan air limbah tidak lancer, bekas sampah biasanya dibuang sembarang ke kali
c. Fasilitas
klien tidak memelihara ternak dan tidak bekerja sebagai nelayan, anak-anaknya kebanyakan bekerja sebagai buruh batu, tidak terdapat sarana olah raga, taman dan ruang pertemuaan.Sarana hiburan yang ada hanyalah televisi.
d. Keamanan Dan Transportasi
B. DIAGNOSA
1. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS:
- klien mengeluh sakit kepala
- sakit kepalanya berdenyut-denyut
- Klien mengatakan tearasa kaku di kuduknya
- Klien mengatakan sakit kepaalanya dating sewaktu-waktu
- Klien mengeluh penglihatannya kabur
DO:
- Klien tampak sering memegangi kepalanya
- Lien tampak lemah
- Skala nyeri 5 (0-10) sedang.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
Arteri besar kehilangan
kelenterun dan menjadi kaku
Pembuluh darah tidak dapat
mengembang
Vasokonstriksi pembuluh darah
TD
Peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. DS:
- Klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensi.
- Klien tidak tahu penyebab hipertensi
- Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya, tampa adanya perbedaan
DO:
- Klien bertanya tentang penyakitnya.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
Hipertensi
Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi
Kurang pengetahuan
3. DS:
- Klien mengatakan tidak senang makan tampa garam
- Klien mengatakan makan makanan yang dengan yang di konsumsi keluarga
Gaya hidup
Hipertensi
DO:
- Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya
- TTV:
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
Vasokontriksi
Pembuluh darah ginjal
Penurunan aliran darah
Peningkatan aldosteron
Retensi Na
edema
4. Rumusan Diagnosa
a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan
sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
c. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
No No.Dx Tujuan dan Kriteris Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1 Setelah dilakukan kunjungan rumah selama 2x60 menit diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri atau sakit kepala hilang atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Klien tidak mengungkapkan adanya nyeri atau sakit kepala.
- Klien tampak nyaman.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal terutama tekanan darah (TD : normal 110-130 mmHg, diastole 70-80 mmHg) klien secarautuh dan dengan mengetahui tanda-tanda vital
terutama tekanan darah. Untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2. Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dengan menggunakan pengkajian PQRST.
4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
5. Berikan tindakan non farmakologis
6. Berikan penjelasan cara untuk meminimalkan aktifitas vasokontriksi.
7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic sesuai indikasi.
kepala.
7. Analgecik dapat mengurangi rasa nyeri
2 Setelah dilakukan kunjungan rumah selama 2x60 menit diharapkan pasien
mengetahui informasi tentang hipertensi dengan kriteria hasil :
1. Jelaskan tentang batas tekanan darah normal, tekanan darah tinggi dan efeknya.
- klien mengungkapkan dan tujuan dari p0engobatan dan prosedur.
3. Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress.
4. Diskusikan tentang
obat-Pemahaman bahwa tekanan darah tinggi dapat terjadi tanpa gejala shingga keracunan dan over dosis obat dan supaya pengobatan lancar karena pasien sudah paham dan tahu mengenai obat-obatan yang diberikan.
5. Menambah pengetahuan klien sehingga klien bisa mencegah dan mengatasi hipertensi.
obatan : nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat, dan tujuan pemberian obat dan efek samping obat.
5. Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi.
6. Anjurkan klien untuk tidak mengonsumsi makanan dan minuman yang dapat meningkatkan tekanan darah. mana klien mengetahui dan memahami tentang penyakitnya
3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x60 menit di harapkan tidak terjadi kelebihan volume cairan denan criteria hasil :
- Tidak ada edema
- BB normal
- TTV dalam vbatas normal
1. Kaji pola makan klien atau diet terhadap inadekuat masukan protein
2. Dorong klien
untukmenurunkan masukan garam
3. Lakukan tindakan untuk melindungi tubuh dari ceder dan edema Na dalam darah dapat menyebabkan edema
- Bunyi napas dan jantung normal
untuk rusak dan cedera.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam NoDx Implementasi Respon hasil Paraf
1.
Selasa
11-03 14
16.00
1 1. Mengkaji keadaan umum klien dan tanda-tanda vital (Td, S, N, Rr).
2. Mengkaji tingkat nyeri klien dengan menggunakan skala PQRST.
3. Mengkaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri.
1. Hasil keadaan umum klien sedang. TTV :
TD : 160/100 mmHg, S : 36,7
Q: nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan sewaktu waktu
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan pada kepala dan leher dibagian belakang (kaku kuduk), nyeri dirasakan terus-menerus semakin berat saat berjalan, nyeri dirasakan pada angka 5 (skala 0-10).
4. Memberikan penjelasan cara untuk meminimalkan aktivitas vasokontriksi seperti mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk
.
5. Memberikan terapi obat sesuai indikasi : captopril 12,5 mg 1x1.
memperhatikan dan mendengarkan penjelasan perawat
5. Obat sudah diberikan ke pasien dan menjelaskan cara penggunaan obat dan efek samping obat, klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat. klien tentang pentingnya menjaga lingkungan yang tenang.
3. Berdiskusi atau memberitahu klien tentang obat-obatan nama obat yang diberikan captopril 12,5 mg diminum 1x1 setelah makan,
4. Menjelaskan factor diberikan penjelasan oleh perawat, dank lien mengerti.
3. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat dank lien mengatakan akan meminum obatnya secara teratur.
4. Klien tampak
Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi
makanan yang tinggi garam dan jangan meminum kopi, the, merokok karena dapat meningkatkan tekanan drah. untuk diet rendah garam
hipertensi
4. Menganjurkan klien untuk menghindari makan makanan tinggi garam
baik, sudh tidak ada keluhan
3. Klien tampak makanan yang harus di konsumsi pada psien hipertensi
3. Menjelaskan kepada klien untuk menghindari merokok dan ngopi
4. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup untuk menghindari stress
1. Klien tampak mendengarkan perawat
2. Klien tampak mengerti dan mengikuti serta
berpartisipasi dalam penyembuhannya
3. Klien mengatakan semenjak sakit tidak pernah merokok dan jarang ngopi
4. Klien tampak rileks dan segar tidur 6-7 jam perhari
Jum’at
14 -03-14
09.00
3.
1. Mengkaji keadaan umum klien dan mengkaji TTV (TD, N, S, RR).
2. Mengkaji pola makan
3. Menimbang berat badan klien.
4. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan masukan garam
1. Keadaan umum klien sedang, TTV (TD : 140/90 mmHg, N : 80x/menit,
S : 36,8 C,
RR : 18x/menit
2. Klien makan 3xsehari dengan lauk pauk seadanya dengan sajian yang sama dengan keluarganya.
3. BB 45 kg
5. Mengukur Tanda-tanda vital
6. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap
mempertahankan
lingkungan yang aman dan nyaman.
5. TD 10/90 mmHg
E. EVALUASI
Hari/Tgl/jam No
Dx Catatan Perkembangan Paraf
Sabtu
15-03-2014
11.00
1 S :
- Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
O :
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital klien dalam batas normal
- TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A :
nyaman nyeri dapat teratasi
P : intervensi dihentikan
I :
- Anjurkan klien untuk tetap mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah garam
- Anjukan klien untuk istirahat cukup
2 S :
- klien mengatakan sudah tau apa itu hipertensi, dan penyebab terjadinya hipertensi
O :
- keadaan umum klien baik
- klien tampak mengerti, menyebutkan penyebab yang memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran perawat
- TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
A:
- masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi
P :
Intervensi dihentikan
I :
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyuluhan mengenai penyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan setiap selesai member penyuluhan.
3
S :
- Klien mengatakan makan
makanan yang sama dengan keluarganya
- Klien mengatakan tidak bia makan tampa garam
O :
- Keadaan umum klien baik
- Tidak ada tanda-tanda edema
A :
- maslah keperawatan resiko kelebihan volume cairan dapat teratasi
P :
I :
- anjurkan klien untuk batasi asupan cairn jika terjadi oedema
