ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien
Nama : Ny E
Umur :80 th
Alamat :Cianjur
Pendidikan :tidak sekolah Jenis Kelamin :perempuan
Suku :sunda
Agama :islam
Status Perkawinan : kawin ( janda ) Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu Tanggal Pengkajian : selasa 02 juli 2013
2. Status Kesehatan Saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik Tanggal 03 juli 2013 a. Keadaan umum
P : 85 x/mnt R : 21 x/mnt S : 36,5 0C b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang.
- Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri tampak simetris.
- Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih.
- Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas. c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah berwarna merah muda.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah.
f. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg.
g. Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine. tidak teraba pada saat di palpasi,
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11. i. Reproduksi
klien sudah menopause. j. Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.
- Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
6. Pengkajian Psikososial a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di tempat ini.
b. Masalah Emosional Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur. 2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran. 3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
8. Pengkajian Fungsional Klien a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).
NO KRITERIA DENGAN BANTUAN
MANDIRI KETERANGAN
1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi habis Jenis : nasi + lauk paik
2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x
sehari
Jumlah : ± 4 gelas Jenis : air putih 3. Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, sebaliknya
15 Tidak menggunakan kursi roda, bisa berpindah sendiri. 4. Personal toilet (cuci
muka, menyisir rambut, gosok gigi)
5 Frekwensi :
k. cuci muka tiap kali mandi dan wudhu
l. menyisir rambut 1 x sehari
m. gosok gigi 2x sehari
5. Keluara masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
10 Mencuci pakaian sendiri dan mandi turun tangga sendiri
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu
mengenakan paiakan sendiri.
Konsistensi : padat
11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari
Warna : pekat 12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari
Jenis : relaksasi 13. Rekreasi/pemanfaatan
waktu luang
10 Frekwensi : Jenis : jalan-jalan
Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda?
√ 05 Berapa umur Anda ?
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? √ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga kali pengurangan
∑=6 ∑=4
Score total = Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.
10. Asfek kognitif NO ASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKSIMAL
NILAI KLIEN
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar : o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada ) o Negara …..
o Propinsi ….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
o Wisma/alamat …….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
o Obyek kertas 3 Perhatian dan
Kalkulasi
5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing2 obyek.
5 Bahasa 9
2
2
3
1
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point. o Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”. o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
o “Tutup mata Anda”
0 o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Nilai Total 18
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan
B. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS :
n. Klien mengatakan pusing kepala.
o. Kepala terasa berat DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
Peningkatan tekanan vascular selebral
Pelebaran pembuluh darah
Merangsang reseptor nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
2. DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO :
- Klien makan
sedikit, porsi tidak
Proses menua Pungsi system gastrointestinal menurun
Tidak nafsu makan
habis.
- Mukosa kering
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala. - Kepala terasa berat
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan: DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering
D. PERENCANAAN
No Dx PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- klien tidak
- Kaji
tekanan TTV tiap hari
- Anjurkan tirah baring jika klien merasa dengan dokter untuk keadaan / keluhan klien
- Untuk
meningkatkan relaksasi dan menurunkan rasa nyeri tekanan tekanan serebral
pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak nafsu makan
kurang dari
kebutuhan tubuh
dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
- Nafsu
makan bertambah
- Porsi
makan klien habis
porsi sedikit tapi sering.
- Anjurkan klien untuk memakan makanan yang di sukainya
- Sajikan makanan dengan hangat.
nutrisi
- Untuk meningkatkan nafsu makan
- Untuk meningkatkan nafsu makan
LEMBAR PENGESAHAN
Garut, 05 Juli 2013
Pembimbing akademik CI Ruangan
( ) ( )
Mahasiswa
