FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. C DENGAN HIREPTENSI
A. Karakteristik Demografi 1. Identitas Diri Klien Nama Lengkap : Ny C
Tempat/tgl lahir : Bdg, 25 maret 1942
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan: Kawin Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : Skp Diagnosa Medis : Hipertensi (bila ada)
Alamat : Jl.Cicendo
2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi
Nama :
- Alamat :
- Hubungan dengan klien : -3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini : Menjahit Pekerjaan sebelumnya : Konpeksi Sumber pendapatan : Diri sendiri Kecukupan pendapatan : Cukup 4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Menjahit
- Keanggotaan organisasi :
- Lain-lain
:-5. Riwayat Keluarga a. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat ini Keterangan
1. Tn. Y Sehat saudara laki-laki
2. Ny. H Sehat saudara perempuan
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) Nama :
- Umur : - Penyebab Kematian : -c. Kunjungan keluarga :
Klien mengatakan keluarga klien tidak pernah mengunjungi klien.
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Nutrisi
Klien mengatakan setiap hariklien makan 3x sehari terkadang 2 – 1x sehari, nafsu makan klien baik tidak mengalami gangguan. Jenis makanannya yaitu nasi, lauk pauk, susu, dan sayuran. Kebiasaan klien sebelum makan yaitu klien minum. Klien mengatakan menyukai semua jenis makanan, klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Klien mempunyai pantangan makanan seperti, makanan yang diawetkan, ikan asin, karena memiliki penyakit hipertensi. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan makan
2. Eliminasi a. BAK
Frekwensi BAK tidak tentu klien kadang-kadang BAK pada malam hari, klien tidak mengalami keluhan BAK
b. BAB
Frekuansi BAB klien 1x sehari, konsistensinya lembek. Klien tidak ada keluhan BAB dan klien pernah menggunakan obat laxatif atau
pencahar.
3. Personal Higiene
Klien mandi sehari 2x selalu memakai sabun mandi, gosok gigi juga sehari 2x dengan menggunakan pasta gigi sedangkan keramas dilakukan 1minggu sekali dalam dengan menggunakan shampo,
Kuku dan tangan klien selalu bersih karena rajin cuci tangan menggunakan sabun sedangkan klien slalu melakukan gunting kuku 1x dalam seminggu. 4. Istirahat dan Tidur
Istirahat tidur klien tidak tentu kadang tidur dr jam 23.30-03.00 wib dan istirhat pada siang klien dari jam 15.00-17.00.
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Klien biasanya mengisi waktu luang dengan menjahit di kamarnya serta mengikuti pengajian yang diadakan oleh panti.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
Klien tidak merokok, tidak minum minuman keras dan Ketergantungan terhadap obat Captropil
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Shalat tahajut Shalat shubuh Olahraga
Tiduran / istirahat
Mandi dan mencuci pakaian Menjahit Mengaji 1jam ½ jam 1 jam 1 jam 1 jam 7 jam 2 jam Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terahir Klien mengatakan pusing
b.Gejala yang dirasakan
Pusing yang dirasakan Ny. C seperti mutar - mutar.Pusing bertambah apabila klien kurang tidur dan berkurang jika klien banyak istirahat seperti tiduran.
c. Faktor Pencetus
Jika klien kurang tidur, makan yang asin-asin dan kurang istirahat maka klien akan merasakan pusing di kepala.
d. Timbulnya Keluhan
Pusing dirasakan Ny. C timbul secara bertahap. e. Waktu mulai timbulnya keluhan
Pusing yang dirasakan Ny.C pada saat klien bangun tidur dan saat klien ingin tidur.
f. Upaya Mengatasi
Klien mengatakan selalu di periksa oleh dokter dari panti dan
mengkonsumsi obat dari dokter yaitu captopril 25 mg dan sumagesic 50 mg. Serta Ny.C mengatakan bahwa dokter melarang makan-makanan yang mengandung banyak garam, dan jika pusing timbul Ny.C selalu berusaha untuk istirahat agar pusing dirasa cepat hilang.
f. Upaya Mengatasi
Klien mengatakan selalu di periksa oleh dokter dari panti dan
mg. Serta Ny.C mengatakan bahwa dokter melarang makan-makanan yang mengandung banyak garam, dan jika pusing timbul Ny.C selalu berusaha untuk istirahat agar pusing dirasa cepat hilang.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a) Penyakit yang pernah di derita
Klien mengatakan pernah mengalami sakit thypus .
b) Riwayat Alergi (obat,makanan,binatang,debu dan lain-lain) Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, debu. c) Riwayat Kecelakaan
Klien pernah mengalami jatuh di panti pada saat klien ke kamar mandi. d) Riwayat dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit dikarenakan klien pernah sakit thypus pada tahun 1978.
e) Riwayat pemakain obat
Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir klien rutin meminum obat captopril 25 mg 1x1.
3. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum (TTV)
Kesadaran : Compos mentis tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 68x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 35,5 ºC a. BB/TB BB : 50 Kg TB : 140 cm b. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi 68x/menit, konjungtiva tidak anemis, Bunyi jantung S1 dan S2 murni, tidak ditemukan suara murmur. Irama regular, JVP tidak meningkat, CRT kembali kurang dari 2 detik. c. Sistem integumen
Bersih, tidak ada bekas lukapada ekstremitas atas dan bawah , turgor < 2 detik, suhu 35,5 ºC.
d. Sistem pancaindera
Mata sklera tidak ikterus,konjungtiva tidak anemis, visus normal. Telinga Bersih tidak ada serumen dan tidak ada luka, fungsi pendengaran baik. Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan. Mulut Gigi berwarna putih, nyeri (-), bersih, karies (-).
e. Sistem pernapasan
Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan, tidak ada PCH. Pergerakan dada simetris, ronchi (-), wheezing (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), Batuk (-), keluhan sesak (-) , Respirasi 20x/menit.
f. Sistem pencernaan
Gigi berwarna putih, nyeri (-), bersih, karies (-),tidak ada gangguan menelan. Bising usus 8 x/ menit, tidak ada nyeri tekan, tumor (-). g. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan, tidak ada luka, fungsi pergerakan baik. Bisep,trisep, dan patella(+/+). Bentuk punggung kiposis/bungkuk.
h. Sistem perkemihan
BAK lancar, setiap hari 5-7 kali/hari dan tidak mengalami inkontinensia urine.
i. Sistem reproduksi
Klien mengatakan sudah menopouse(+). Data Penunjang
Asam Urat Hasilnya 7.3 (Nilai normalnya P : 2,4 - 5) D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir ) 1) Masalah kesehatan kronis
Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kronis ringan dengan skor 10
2) Fungsi kognitif
Tidak ada gangguan fungsi kognitif dengan skor 8 3) Status fungsional
Mandiri dengan skor 13
4) Status psikologis ( skala depresi)
5) Resiko jatuh
Resiko sedang dengan skor 10
C. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan :
Kebersihan kamar cukup baik dan rapi. Ruangan tampak tertata 2. Penerangan :
Penerangan baik, cahaya masuk ke dalam ruangan. 3. Sirkulasi udara :
Lingkungan tempat tinggal klien baik.
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Keadaan kamar mandi bersih, terdapat pegangan pada tembok dikarenakan lantai licin.
5. Pembuangan air kotor :
Pembuangan air kotor ada di tempat mencuci baju dan piring. 6. Sumber air minum :
Sumber air minum dari sumur 7. Pembuangan sampah :
Tiap pagi hari sampah dibuang oleh petugas kebersihan 8. Sumber pencemaran :
Tidak terdapat sumber pencemaran di lingkungan rumah 9. Penataan halaman (kalau ada) :
Halaman tertata rapih, dan bersih. 10. Privasi :
Klien menjaga privasinya dengan baik terlihat dengan klien selalu menutup pintu ketika berganti pakaian maupun pada saat klien shalat.
11. Risiko injury :
Resiko cedera bisa terjadi saat lantai licin
F. Sistem Nilai Kepercayaan
1. Aktivitas Keagamaan yang Dilakukan di Panti
Klien mengatakan selalu mengikuti pengajian setiap malam Jum’at dan tiap dini hari klien melaksanakan shalat sunat tahajud serta pagi klien
melaksanakan shalat sunat dhuha dan sesudah shalat klien mengatakan sering bertasbih.
2) Pengetahuan Tentang Praktik Keagamaan
Pada saat dilakukan pengkajian klien sangat taat dalam melaksanakan ibadah, selain shalat wajib, Ny. N juga sering melaksanakan ibadah shalat sunat. Saat bulan Ramadhan tiba klien selalu ikut shalat tarawih berjamaah di mushola panti.
3) Kegiatan Keagamaan yang Ingin Dilakukan Selama di Panti Klien mengatakan selalu ikut kegiatan mengaji
4) Kepercayaan Tentang Kematian
Klien mempercayai bahwa semua makhluk Tuhan akan kembali kepada Nya, kini klien sedang mempersiapkan bekal untuk hari kematiannya nanti.
1. MASALAH KESEHATAN KRONIS No Keluhan kesehatan atau gejala
yang dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi Selalu (3) Sering (2) Jarang (1) T.Pernah (0) A. Fungsi Penglihatan 1. Penglihatan kabur 0 2. Mata berair 2
3. Nyeri pada mata 0
B. Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga Berdenging 0 C. Fungsi Paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam 0 7. Sesak napas 0 8. Berdahak/sputum 1 D. Fungsi Jantung 9. Jantung berdebar-debar 0 10. Cepat lelah 1 11. Nyeri dada 0 E. Fungsi pencernaan 12. Mual/muntah 0
F. 13. Nyeri ulu hati 2
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
0 15. Perubahan kebiasaan
buang air besar (mencret atau sembelit)
0
G. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
1 17. Nyeri pinggang atau
tulang belakang 3 18. Nyeri persendian/bengkak 0 H. Fungsi Persyarafan 19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
0
20. Kehilangan rasa 0
21. Gemetar/tremor 0
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
0 I. Fungsi saluran
perkemihan
23. Buang air kecil banyak
0
24. Sering buang air kecil pada malam hari
1 25. Tidak mampu
mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol)
0
Analisis Hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat
Kesimpulan : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan
B. Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitifdilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat. Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien
no Item Pertanyaan benar Salah
1 jam berapa Sekarang ? Jawab : jam 09.00
2 Tahun berapa sekarang ? Jawab : 2012
3 Kapan Bapak / ibu sekarang ? Jawab : 25 maret 1942
4 Berapa umur bapak / ibu sekarang ? Jawab : 75 tahun
5 Dimana alamat bapak /ibu sekarang ?
Jawab : Jl. Cicendo
6 Berapa jumlah lansia yang tinggal bersama sekamar bapak / ibu ?
Jawab : 3 orang
7 Siapa anggota kelurga yang tinggal bersama bapak/ibu ?
Jawab : Ny. T, Tn. A, An. G
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : 1945
9 Siapa nama presiden republic Indonesia sekarang ?
jawab : Susilo Bambang yudoyono
1 0
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab :
-
Jumlah Benar 8 2
Analisa Hasil :
Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan Skor benar : 0-7 : Ada gangguan
Kesimpulan :Klien tidak ada gangguan intelektual ringan
Modifikasi indeks kemandirian katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
N o Aktivitas Mandiri (Nilai 1) Tergantung (0) 1 Mandi dikamar mandi
(menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan).
1
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya.
1
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis).
1
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong).
1
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
1
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
1
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut.
1
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan.
1
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga.
0
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri).
1
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian.
0
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).
0
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi).
1
JUMLAH POIN MANDIRI 13 4
Analisa hasil :
Point : 13-17 : Mandiri
Point : 0-12 : Ketergantungan Kesimpulan : Klien mandiri
4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983) N o Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir : Ya Tidak 1 Merasa puas dengan kehidupan Ya
yang dijalani? 2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak 3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak 4 Sering merasa bosan? Tidak 5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya 6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
Ya
7 Diganggu oleh
pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Tidak 8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya tidak 9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?
ya Tidak
1 0
Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak 1 1 Sering merasa gelisah dan Ya Tidak
gugup? 1
2
Memilih tinggal dipanti dari pada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? Ya Tidak 1 3
Sering kali merasa khawatir akan masa depan? ya Tidak 1 4 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain? Ya Tidak 1 5 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
Ya Tidak
1 6
Sering kali merasa merana? Ya Tidak 1 7 Merasa kurang bahagia? Tidak 1 8 Sangat khawatir terhadap masa lalu? Ya Tidak 1 9 Merasakan bahwa hidup ini sangat manggairahkan? Ya Tidak 2 0 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang
baru? 2 1 Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya 2 2 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak 2 3 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? Ya Tidak 2 4 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?
Ya Tidak
2 5
Sering kali merasa ingin menangis?
Tidak
2 6
Merasa sulit untuk berkonsentrasi?
ya Tidak
2 7
Menikmati tidur? Ya tidak
2 8 Memilih menghindar dari perkumpulan social? Ya Tidak 2 9 Mudah mengambil keputusan? Ya Tidak
3 0 . Mempunyai pemikiran yang jernih? Ya JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 19 11 Analisis hasil: Nilai 0-5 : Normal
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang Nilai 16-30 : Depresi berat
Kesimpulan:
Klien mengalami depresi ringan sampai sedang
5.PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Alat pengkajian ini membantu anda mengevaluasi resiko jatuh. Nilai diatas 4 menunjukkan perlunya intervensi
Aspek 4 3 2 1 Nilai
pasien
Usia >80 70-79 0
Status mental Konfusi Intermiten atau disorientasi Konfusi atau disorientasi setiap waktu 0
Eliminasi Mandiri dan tidak menderita Memerlukan bantuan Kateter menetap 2
inkontinensia atau ostomi
Riwayat Riwayat jatuh tiga kali atau
lebih
Telah jatuh 1 sampai 2
x
1`
Tingkat aktivitas Tirah baring Turun dari tempat tidur dengan bantuan Bisa ke km.mandi 1
Gaya berjalan dan keseimbangan Berdiri atau berjalan dengan keseimbangan yang buruk Hipotensi ortostatik Gaya berjalan spastik atau tertatih 0
Obat-obatan* Tiga jenis atau lebih obat-obatan 2 jenis obat-obatan 1 Jenis obat-obatan 4 Jumlah skor 10 Analisis hasil: 0-4 : resiko rendah 5 – 10 : resiko sedang 11 – 24 : resiko tinggi
*obat – obatan : yang dimaksud, antidiabetik,antihipertensi, katartik, narkotik, sedative, antikonvulsan, hipnotik, benzodiazepine.
Kesimpulan : klien beresiko jatuh sedang dengan skor 10
B. ANALISA DATA
No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah 1. DS: Ny. C mengatakan : • Klien merasa pusing • Pusing yang dirasakan seperti mutar – mutar • Pusing bertambah apabila klien kurang tidur dan berkurang jika klien banyak istirahat • Pusing timbul
secara bertahap • Pusing pada saat
Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku
Pembuluh darah tidak dapat mengembang Pembuluh darah menjadi sempit Peningkatan tekanan darah Peningkatan tekanan vaskular serebral Gangguan rasa nyaman pusing
bangun tidur dan saat ingin tidur . Do : • TD :130/90 mmHg • Nadi : 68 x/menit • Suhu : 35.6 oC • Respirasi : 20 x/menit Darah tersumbat didaerah tersebut Oksigen tidak terpenuhi Pusing
2. DS:
• Ny. C mengatakan • Nyeri pada daerah pinggang belakang • Nyeri ini selalu
datang • DO: • Klien selalu memegang daerah pinggang belakang • Skala nyeri 2 (0-5) • Wajah klien terlihat
sedikit tenang Asam urat Mengendapnya asam urat Penumpukan asam urat Badan bengkak Nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri
D. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan asam urat
2. Gangguan rasa nyaman pusing berhubungan dengan oksigen tidak terpenuhi
E. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl No.
Dx
Diagnosa Keperawatan
Rencna Rasional
Tujuan kriteria Hasil Intervensi 16 oktob er 2012 1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan asam urat Tupan: Nyeri pinggang belakang hilang Tupen : Penurunan asam urat Setelah dilakukan intervensi selama 2x kriteria hasil yang diharapkan: 1.Ny. C melaporkan nyeri pinggang belakang berkurang dari 2 menjadi 1 (0-5) 2.Ekspresi wajah rileks 3.Tanda-tanda vital dalam batas normal:
1.Kompres hangat pada pinggang belakang 2.Anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit pinggang belakang: membungkuk 1.Dapat membantu vasodilatasiny a pembuluh darah sehingga dapat mengurangi rasa nyeri pinggang 2.Aktivitas seperti membungkuk dapat
TD : 140/90 mmHg R :16-20 x/menit S :36,5ºC – 37,5ºC N : 60 - 100 x/menit 4.Mempertahankan tirah baring selama pusing bertam
3.Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara tarik napas yang panjang apabila nyeri terasa. 4.Kolaborasi : rujuk pasien ke poliklinik panti untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit pinggang belakang 3.relaksasi mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri. 4.Dengan adanya terapi dapat menurunkan ambang nyeri
Tgl No . Dx Diagnosa Keperawatan Rencna Rasional
16 okto ber 2012 2 Gangguan rasa nyaman pusing berhubungan dengan oksigen tidak terpenuhi Tupan : pusing dapat hilang Tupen : Penurunan tekanan darah Setelah dilakukan intervensi selama 2x kriteria hasil yang diharapkan:
•Ny. C melaporkan pusing berkurang •Tekanan darah dalam batas normal : <=140/90 mmHg 1.Observasi tekanan darah dalam 1x dalam sehari 2.Anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan pusing 3.Berikan obat Captopril 25 mg 1x1 sesudah makan 1.Agar mengetahui tanda-tanda umum dari klien 2.Banyaknya aktivitas dapat mengurangi masuknya oksigen ke otak menyebabkan pusing 3.Agar dapat menurunkan tekanan darah
