ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGELIHATAN AKIBAT SKIZOFERNIA
PARANOID DI RUANG UTARI WANITA RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR
I. Identitas klien
Inisial : Ny. E Umur : 55 Tahun Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian : Selasa, 11-02-2015 No. RM : 26 Januari 2015
II. Alasan masuk
Pasien diantar keluarga dengan alasan pasien gelisah, marah-marah dan susah untuk tidur, emosi pasien labil tidak bisa mengendalikan emosinya tersebut merusak lingkungan dirumah.
III. Faktor predisposisi
Pasien sudah beberapa kali keluar masuk rumah sakit dengan alasan yang sama, pasien mengeluh bahwa pendapatnya sering tidak didengar oleh keluarga dan anak-anaknya, pasien juga mengatakan bahwa dia sering melihat dan mendengar bapaknya yang sudah meninggal hadir dan bicara dengannya, pasien juga diduga mengalami putus obat ketika berada dirumahnya.
Masalah keperaawatan :
Penatalaksanaanregiman obat an efektif.
RPK
Halusinasi
Dalam keluarga ada pula riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa, yaitu ayah kandung dari Ny. E yang dahulu sudah meninggal. Pasien sering pula mengeluh bahwa dirinya merasa tidak dianggap oleh anaknya dan kecewa dengan anak-anaknya, pasien pun selalu menangis ketika bercerita tentang yang dialami keluarganya.
Masalah keperawatan :
IV. Aspek fisik
a. Tanda vital : TD= 130/80 N= 86 x/m S= 36,50 C P= 24 x/menit b. Ukur : TB= 162 cm BB= 60 kg
c. Keluhan fisik : Gatal-gatal di bagian kepala.
Masalah keperawatan :
Defisit Perawatan Diri keramas
V. Aspek psikososial
1. Genogram (berikut penjelasanya)
Keterangan :
Dalam genogran diatas yang diberi panah adalah pasien Ny. E, pasien dirumah tinggal dengann suami dan anak-anaknya, peran pasien dirumah adalah sebagai ibu rumah tangga, pengambil keputusan ketika ada suatu hal dirumah adalah suaminya, bapak kandung dari pasien mempunyai riwayat gangguan jiwa namun sekarang sudah meninggal dunia, koping mekanisme dalam keluarga menurut pasien, kalo ada masalah didalam keluarga, pasien selalu merasa tidak dilibatkan dalam masalah tersebut sehingga pasien merasa dirinya tidak dianggap dalam keluargga.
Masalah keperawatan :
Harga Diri Rendah
2. Konsep diri a. Gambaran diri
Pasien selalu menganggap dirinya orang yang tidak dianggap didalam keluarganya
b. Identitas
Pasien adalah seorang istri dalam keluargganya yang mempunyai anak-anak yang sudah dewasa, dan pasien kurang merasa puas sebagai peranya sebagai ibu rumah tangga.
c. Peran
Peran pasien dirumah adalah seorang istri dan orang tua dari anak-anaknya.
d. Ideal diri
Pasien mempunyai harapan ingin berkumpul dengan keluarganya dan ingin didengar pendapatnya sebagai istri dan orang tua.
e. Harga diri
Pasien merasa kurang dianggap didalam keluarganya. Masalah keperawatan :
Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Pasien mengatakan suaminya adalah orang yang paling pasien hargai, dia adalah sosok yang baik bagi pasien, dan suaminya juga yang bertindak sebagai pengambil keputusan didalam rumah tangga.
b. Pasien mengatakan jarang terlibat dalam kegiatan kelompok didalam masyarakat dan lingkungannya.
c. Hambatan yang dimiliki pasien untuk mengikuti kegiatan didalam lingkungan masyarakat adalah waktu yang mungkin tidak cukup, karena pasien dirumah banyak yang hharus dikerjakan.
4. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien mengatakan dirinya sering berzikir, dan berdo’a saja. Masalah keperawatan :
VI. Status mental
1. Penampilan dari cara pasien berpakaian, pasien menggunakan pakaian yang tidak sesuai, mengenakan kerudung dan tangan panjang namun celana pendek.
Masalah keperawatan :
Defisit perawatan diri Berpakaian.
2. Pasien berbicara cepat dan kadang-kadang ada nadda bicara kasar pula. Pembicaraan pasien sedikit kurang jelas namun masih bisa dimengerti dan nyambumg ketika berbincang-bincang
Masalah keperawatanya : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 3. Aktivitas motorik
Pada motorik kasar pasien seperti tidak ada gangguan, pasien dapat bergerak dengan sepontan dan normal, mnamun ada sedikit perubahan pergerakan yang mungkin disebabkan oleh usia pasien pula yang lanjut.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncu 4. Alam Perasaan
Alam perasaan pasien selalu merasa sedih ketika mengingat anak-anaknya dirumah dan suaminya juga cucunya, dan sedihh ketika ayahnya yang sudah meninggal suka datang ke tempat tidurnya dan bicara agar Ny. E cepat pulang dan harus mencari 7 sumur untuk Ny. E mandi dan memotong kambing jantan supaya bisa cepat sembuh dari penyakitnya.
Masalah keperawatan :
Halusinasi pengelihatan dan pendengaran.
5. Afek
Afek labil, kadang-kadang pasien jika tidak ada yang mengajak ngobrol di ruangan pasien seperti melamun dan jika dihampiri untuk diajak berbincang-bincang kembali, pasien suka diam terlebih dahulu, pandangan pasienpun sedikit terlihat tajam seperti kecewa dan marah :
Masala keperatan :
6. Interaksi saat wawacara, pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan nyambung dalam pembicaraan, kontak mata baik.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 7. Persepsi
Pendengaran pasien mendengar suara-suara yang isinya berupa suruhan atau perintah kepada pasien yaitu menyuruh pasien untuk mandi di 7 sumur dan harus memotong kambing jantan agar Ny. E cepat sembuh, pasien mengatakan susah untuk mewujudkan suara-suara tersebut karena diruangan. Pengelihatan pasien melihat sosok bapak kandungnya yang sudah meninggal dan bicara hal tersebut kepada pasien, pasien mengatakan kesal karena tidak bisa mandi tujuh sumur dan memotong kambing jantan. Ketika sedang berbincang-bincang dengan pasien tiba-tiba pasien melakukan cara menghardik.
Masalah keperawatan :
Halusinasi pendengaran dan pengelihatan
Resiko Prilaku Kekerasan
8. Isi pikir
Ketika saat dilakukan interaksi dengan Ny. E tidak ditemukan data atau pernyataan pasien yang menyimpang seperti waham kebesaran dan lainnya. Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 9. Proses fikir
Pada saat pasien diberipertanyaan kemudian pasien menjawab dengan fokus. diberikan pertanyaan juga sesuai denga pembicaraanya, tidak terjadi sirkumtansial, flight of ideas, blocking dan tangensial.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 10. Tingkat kesadaran
Tingakat kesadaran pasien baik pasien tidak mengalami disorientasi ruang, tempat dan waktu juga orang.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 11. Memori
Daya ingat klien juga baik, daya ingat jangka panjang dan pendek baik tidak terjadi Konfabulasi.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien normal dan baik.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 13. Kemampuan menilai
Kemampuan penilaian dan analisa pasien baik, pasien dapat menjelaskan maksud dari sebuah musik.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 14. Daya tilik diri
Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang sedang keadaan sakit jiwa, namun pasien mengatakan bahwa ia tidak mau pulang ke rumah karena merasa nyaman di rumah sakit.
Masalah keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul 15. Kebutuhan persiapan pulang
a. Kebutuhan makan pasien hanya memerlukan bantuan minimal, pasien makan tiga kali perhari.
b. BAK dan BAB pasien tidak memerlukan bantuan, pasien dapat melakukannya sendiri tanpa bantuan.
c. Untuk mandi pasien memerlukan bantuan minimal untuk kebersihan mandi tersebut karena pasien harus diingatkan untuk mandi.
d. Berpakaian dan berhias pasien masiih memerlukan bantuan minimal dari perawat karena masih ada cara berpakaian pasien yang masih belum sesuai dengan semestinya.
e. Untuk waktu tidur pasien dari jam 1 siang setelah makan dan minum obat sampai jam 3 sore, kemudian dari jam 9 malam sampai jam 4 pagi total istirahat pasien adalah selama 9 jam perhari, pasien mengatakan kalau ada halusinasi muncul tidur pasien kadang-kadang terganggu.
f. Pasien belum bisa menyebutkan apa saja obat yang diminumnya, dan reaksi obatnya.
g. Sistem pendukung bagi pasien adalah keluarga, dan teman pasien. Kegiatan yang mampu pasien lakukan dirumah membereskan kamar tidur, menyapu, mengepel, mencuci pakaian sendiri. Kegiatan pasien diluar rumah yang dapat pasien lakukan berolah raga diluar, berbelanja keperluanya.
Defisit perawatan diri mandi dan berpakaian
VII. Mekanisme koping
Mekanisme adaptif yang sudah dapat pasien lakukan adalah teknik relaksasi dalam, olahraga, sedangkan maldataptifnya adalah reaksi lambat.
Masala keperawatan : - Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul
VIII. Aspek medik
Diagnosa medik : sizofrenia paranoid
Terapi medik : CPZ (chlorpromazine) 1X1 HP (haloperidol) 3X1
THP (tpyhexilpendil) 3X1
1. Daftar masalah keperawatan a. Halusinasi
b. Isolasi sosial
c. Resiko Perilaku kekerasan d. Defisit perawatan diri e. Harga diri rendah
2. Analisa data
No Tanggal Data Masalah
keperawatan Paraf
1 11 Februari
2015
Ds :
- Pasien mengatakan bahwa dirinya sering mendengar suara-suara dan melihat bayangan bapaknya yang sudah meninggal.
Do :
- pasien seperti melihat sesuatu ketika sendiri maupun ada perawat dan tiba-tiba pasien melakukan cara menghardik ketika sedang berbincang-bincang.
2
3
11 Februari
2015
11 Februari
2015
Ds
:-Do :
- Pasien ketika di rumah Tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain dan tidak berperan serta dalam kegiatan sosial dimasyarakat. - Pasien tidak ikut serta
dalam kegiatan kelompok di masyarakat. - Tidak berinisiatif
berhubungan dengan orang lain dikarenakan sibuk dengan kegiatan dirumah.
DS :
- Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak dihargai oleh anak-anaknya. - Pasien merasa
pendapatnya tidak ada yang mau mendengar.
DO :
- Pasien selalu mengeluh ketika bercerita tentang keluarganya.
- Pasien selalu menangis ketika bercerita tentang anak-anaknya yang dirumah.
Isolasi sosial
4
- Pasien mengatakan bahwa dia sering merasa kesal saat berada diruangan, karena pasien ingin menuruti suara-suara yang muncul menyuruh mandi 7 sumur dan memotong kambing jantan.
- Pasien mengatakan kesal kepada perawat karena tidak boleh mandi di sumur.
DO :
- Terlihat ekspresi kesal atau marah saat pasien menceritakan halusinasi dan keinginannya tersebut.
DS :
- Pasien mengatakan gatal-gatal dikepala
DO :
- Pakaian pasien tidak sesuai dengan biasanya, pasien menggunakan kerudung dan baju tangan
3. Pohon masalah
RPK
ISOLASI SOSIAL DPD
HDR
4. Daftar diagnosa keperawatanya a. Resiko perilaku kekerasan
b. Halusinasi pendengaran dan pengelihatan c. Isolasi sosial
d. Harga diri rendah e. Defisit perawatan diri
5. Diagnosa keperawatan berdasarkan pioritas a. Halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial c. HDR
d. DPD e. RPK
Hari Tanggal
No
Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
TTD
Kamis 13 Februari
2015
I Melakukan SP1P gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran dan pengelihatan.
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien.
2. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien.
3. Mengidentifikasi isi halusinasi klien.
4. Mengidentifikasi frekwensi halusinasi klien.
5. Mengidentifikasi situasi yang mungkin halusinasi klien mencul.
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusina si. 7. Mengajarkan klien untuk
menghardik.
8. Mengenjurkan kepada klien untuk memasukan ke jadwal harian untuk dilakukan ketika halusinasi muncul dan melatihnya.
DS :
- Pasien mengatakan lebih tenang setelah berbincang-bincang dengan perawat tentang halusinasi.
S:
- Waalaikumsalam, nama saya Ny. E , saya sudah 2 minggu di rawat diruangan ini, saya kadang-kadang suka melihat sosok bapak saya yang sudah meninggal dan bicara agar saya mandi 7 sumur dan potong kambing jantan supaya saya sembuh, munculnya pada malam hari ketika sepi dan tidak lama menghilang dan kembali lagi.
O:
- Klien mampu menyebutkan apa yang dialaminya saat ini
- Klien kooferatif saat berbincang-bincang.
- Klien sudah dapat mengontrol
DO :
- Pasien terlihat lebih tenang dari sebelumnya
- Pasien menunjukan sikap kooferatif kepada perawat.
- Pasien mau menuruti apa yang disarankan perawat. Dx :
- Halusinasi pendengaran dan pengelihatan.
RTL :
- Berikan pasien cara kedua atau SP2 untuk
menghilangkan
halusinasinya yaitu dengan cara minum obat yang baik dan benar.
- Kemudian memasukan jadwal minum obat tersebut ke dalam jadwal harian pasien.
cara menghardik.
A :
- masalah keperawatan halusinasi teratasi sebagian dengan cara melakukan halusinasi dengan cara menghardik setiap hari.
- Masukan latihan ke jadwal harian pasien
- Siapkan untuk kontrak waktu selanjutnya untuk berbincang-bincang tentang cara minum obat yang baik dan benar
14 Februari
2015
II
Melakukan SP2 yaitu cara
menghilangkan halusinasi dengan cara minum obat yang baik dan benar.
1. Menjelaskan manfaat dari minum obat yang baik dan benar.
2. Menjelaskan bagaimana cara minum obat yang baik dan benar.
3. Menjelaskan kegunaan masing-masing obat dan efek sampingnya dan cara mengatasi efeksamping dari obat.
4. Menjelaskan kerugian jika putus obat.
5. Mengevaluasi validasi pasien tentang penjelasan obatnya tersebut.
DS :
- Pasien mengatakan lebih tenang setelah berbincang-bincang tentang penjelasan obat-obatan yang di minum. DO :
- Pasien dapat menyebutkan apa saja kegunaan minum obat dan fungsi obat yang dikonsumsinya.
S :
- Pasien mengatakan mengetahui 5 cara benar minum obat yang baik dan benar
- Pasien mengatakan bahwa pasien
sekarang lebih tenang setelah tau cara minum obat. O :
- Pasien dapat
menjelaskan kembali 5 cara benar minum obat.
- Pasien mengetahui fungsi dan kegunaan minum obat.
A :
- Halusinasi pasien berkurang, suara dan bayangan yang muncul berkurang. P :
- Anjurkan pasien untuk minum obat 3x/ hari.
Dx :
- Halusinasi pendengaran dan pengelihatan
RTL :
- Berikan SP3 yaitu
menghilangkan halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
- Kemudian memasuka ke jadwal harian untuk dilati oleh pasien.
memasukannya kedalam jadual
kegiatan harian.
