ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : PREOP AMPUTASI DIGITI III DEXTRA ATAS INDIKASI DIABETESMELITUS TIPE II
DI RUANGAN WIJAYA KUSUMA LANTAI II RSUD CIAMIS
A. Tinjauan Kasus 1. Pengkajian
a. Identitias Klien
Nama : Ny. K
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk : 08//2018 Jam 12.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 12/02/2018 Jam 08.30 WIB
Rencana operasi : 12/02/2018 jam 10.15 WIB
No. Medrec : 373180
Diagnosa : Diabetes Melitus (Tipe II)
Alamat : Jalan Kertamukti, rt 05/ rw 15 kec.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jalan Kertamukti, rt 05/ rw 15 kec.
Kertasari kab. Ciamis Jawa Barat
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Klien masuk dari poli bedah RSUD Ciamis pada tanggal
08/02/2018 Jam 12.10 WIB, klien mengatakan terdapat luka
yang tidak sembuh – sembuh di jari tengah tangan kanan.
klien mengeluh nyeri dan mengatakan ada luka gangren.
Klien dipasang IV kateter dengan cairan RL 20 tetes/menit di
ruangan Wijaya Kusuma lantai II di RSUD Ciamis.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 12 Februari
2018 jam 08.00, klien mengeluh nyeri ketika sedang
luka terasa seperti disayat sayat, ukuran luka 10 cm, warna
lukanya hitam dan area sekitar luka warnanya kemerahan.
Skala nyeri 6 (0-10). Nyeri di rasakan secara tiba - tiba dan
nyeri dirasakan selama 3 sampai 5 menit.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelum dirawat di RSUD Ciamis, klien
mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 5 bulan yang lalu
karena herpes selama 19 hari. Klien memiliki riwayat diabetes
melitus sejak 3 tahun yang lalu. Klien juga memiliki riwayat asma
dari kecil.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan memiliki keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit asma yaitu ibu klien. Namun keluarga klien tidak
memiliki penyakit keturunan seperti DM, Jantung dan Hipertensi.
Saudara klien juga menuturkan bahwa di keluarganya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis
dan lain lain.
Genogram X
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Sudah meninggal
: Riwayat keturunan
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
Nasi, sayuran, lauk-pauk Frekuensi 3x/hari Habis 1 porsi Tidak ada keluhan
Jenis : air putih Jumlah 6 gelas/hari (+ 1500 cc/hari) Tidak ada keluhan
Pada saat dikaji klien sedang puasa untuk persiapan operasi
Pada saat dikaji klien sedang puasa untuk persiapan
Warna kuning jernih
Tidak ada keluhan nyeri BAK
Frekuensi 3-4 x/hari (± 900 cc/hari)
Warnanya kuning pekat Tidak ada keluhan nyeri saat BAK
b. BAB
Konsistensi lunak, berwarna kuning,
Tidak ada keluhan nyeri BAB
Frekuensi 1x/hari
Konsistensi lunak, berwarna kuning, kadang kehitaman Tidak ada keluhan nyeri BAB
3 Istirahat Tidur Malam
Siang
Klien tidur malam mulai pukul 22.00-04.00 WIB (+ 6 jam sehari semalam) Klien kadang tidur siang 1-2 jam
Klien tidur malam mulai pukul 22.00-04.00 WIB (+ 6 jam sehari semalam
Klien terlihat tidur siang + 2-3 jam
2x/hari, mandi guyur menggunakan sabun 3 x seminggu
2x/hari setiap kali mandi Bila kuku tampak panjang
2x/hari, mandi seka tanpa menggunakan sabun
Belum pernah keramas 1x/hari setelah mandi pagi Belum pernah
5 Aktivitas Klien mengerjakan semua kegiatan sendiri secara mandiri sebagai seorang ibu
Selama di RS aktivitas klien terbatas dikarenakan kondisinya. Aktivitas klien sedikit banyak dibantu oleh keluarga dan perawat namun terkadang dilakukan mandiri
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Glasgow coma scale (GCS) : 15 (E : 4 , M : 6, V : 5)
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 36,50C
2) Pemeriksaan Fisik Persistem
a) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih, tidak
terdapat sekret, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri
pada bagian sinus, tidak adanya pernafasan cuping hidung dan
tidak adanya retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, pada
saat dipalpasi tidak adanya nyeri, pengembangan paru pada
sebelah kanan dan kiri simetris. Pada saat diauskultasi tidak
terdapat suara nafas tambahan wheezing, irama nafas regular.
b) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada tanda-tanda pembesaran jantung. Konjungtiva
berwarna merah muda, CRT (Capillary refill time) kembali < 3
detik, irama jantung regular, tidak ada bunyi mur-mur dan gallop,
perkusi jantung dullness.
c) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir lembab, reflek menelan baik.
Bentuk abdomen datar, simetris, lembut, permukaan perut
dipalpasi, pada saat diauskultasi bising usus 8 x/menit, klien BAB
selama 1 x/hari. Gerakan perut simetris. Tidak terdapat nyeri
tekan pada abdomen bagian kiri atas.
d) Sistem Genitourinaria
Ginjal tidak teraba, warna urin kuning pekat.
e) Sistem Endokrin
Leher tampak simetris. Tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan paratiroid serta kelenjar getah bening.
f) Sistem Persarafan
(1) Tes Fungsi Cerebral
Kesadaran somnolen GCS (Glasgow Coma Scale): 15
(E : 3, V : 5, M : 4 ), mata membuka dengan spontan, motorik
dapat bergerak sesuai perintah, klien dapat menjawab semua
pertanyaan. Orientasi klien terhadap tempat, waktu dan orang
cukup baik, terbukti klien dapat menyebutkan keluarganya,
tempat klien dirawat, dan mengingat kejadian lampau dan
baru dialami.
(2) Tes Nervus Cranial
(a) Nervus Olfaktorius (Nervus I)
Fungsi penciuman klien baik, klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih.
(b) Nervus Optikus (Nervus II)
(c) Nervus Okulomotorius (Nervus III)
Pupil bereaksi bila ada rangsangan cahaya.
(d) Nervus Trochlear (Nervus IV)
Gerakan mata satu arah mengikuti jari pemeriksa.
(e) Nervus Trigeminus (Nervus V)
klien dapat merasakan sentuhan kapas pada
wajahnya, refleks kornea dapat mengedip dengan baik.
(f) Nervus Abdusen (Nervus VI)
Klien dapat melihat ke kiri dan ke kanan tanpa
menengok.
(g) Nervus Facialis (Nervus VII)
Klien dapat tersenyum, dan tertawa.
(h) Nervus Auditorius (Nervus VIII)
Klien mampu mendengar bisikan secara sempurna
serta dapat merespon pertanyaan dengan baik.
(i) Nervus Glosofaringeus (Nervus IX)
Refleks menelan baik tanpa ada gangguan.
(j) Nervus Vagus (Nervus X)
Uvula terdapat ditengah dan bergetar saat
mengucapkan kata “aaaa”.
(k) Nervus Asesorius (Nervus XI)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, namun
nyeri, klien dapat menekuk kaki dan meluruskan kaki.
Klien mengatakan kakinya sering kesemutan.
(l) Nervus Hipoglosus (Nervus XII)
klien tampak mampu menggerakan lidahnya ke
segala arah.
g) Sistem Integumen
Kulit kepala dan rambut tampak kotor, warna rambut hitam
dan sedikit putih, warna kulit sawo matang dan kelembaban
kulit dengan suhu 36,50C, gatal-gatal dan kulit kering. Terdapat
luka gangren pada tangan kanan tepatnya di jari tengah kanan.
luka tampak hitam dan sekitar luka tampak kemerahan, ada
pembengkakan sampai ke siku, kuku tangan bersih. Turgor
kulit baik.
h) Sistem Muskuloskeletal
(1)Ekstermitas Atas
Bentuk simetris, ROM (Range of Motion) kiri dan kanan
mampu bergerak ke segala arah. Kekuatan otot skala (4 5),
klien mengatakan nyeri di tangan kanannya, terdapat luka
gangren luasnya 10 cm dan bengkak sampai siku, tangan kiri
terpasang infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit.
(2)Ekstermitas Bawah
Bentuk simetris, ROM (Range of Motion) kiri dan kanan
persendian dan tulang, tidak tampak deformitas tulang dan
kontraktur tulang. kekuatan otot skala (5 5).
i) Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, pupil isokor, konjungtiva merah
muda, sklera berwarna putih, lensa mata tampak keruh, refleks
kedua pupil terhadap cahaya positif. Fungsi penglihatan
kurang baik, dan pada saat melihat benda atau objek klien
tampak kurang jelas.
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Status emosi stabil, klien menunjukkan kerjasama dan respon
yang baik terhadap perawat, dokter dan mahasiswa.
2) Pola Koping
Klien tampak ikhlas dan klien tampak optimis dengan
kondisinya saat ini dan memberi kepercayaan kepada perawat dan
petugas kesehatan lainnya dalam proses pengobatannya.
3) Kecemasan.
Klien mengatakan tidak merasa cemas karena klien selalu
ditemani oleh keluarganya yang selalu menjaganya setiap hari.
4) Gaya Komunikasi
Klien sehari-hari menggunakan bahasa sunda.
a) Gambaran Diri
Klien tampak menerima dirinya yang sedang sakit dan
penyakitnya.
b) Ideal Diri
Klien dan keluarga berharap cepat sembuh agar dapat
berkumpul kembali dengan keluarganya dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c) Harga Diri
Klien tampak percaya diri walaupun ia sedang sakit, klien
tidak malu dengan penyakit yang dideritanya.
d) Peran Diri
Klien adalah seorang istri dan mempunyai 1 orang anak
laki – laki.
e) Ideal Diri
Klien berjenis kelamin perempuan
g. Data Sosial
Klien mempunyai hubungan baik dengan anggota keluarganya,
masayarakat. Klien tampak tidak kooperatif sekitar lingkungan sekitar
tempat klien dirawat, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim
kesehatan.
Klien adalah pemeluk agama Islam, klien tampak optimis dengan
kesembuhannya dan menyerahkan kepada Allah SWT. Keluarga dan
klien yakin bahwa dirinya akan cepat sembuh.
i. Data Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
08/02/2018 Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu
12,6 150-350 10 3/uL
70-200 mg/dL
09/02/2018 Hematologi
Laju Endap Darah 1 jam
Kimia Darah Ureum Kreatinin
126
31
0,92
< 20 mm/jam
10-50 mg/dl
Kadar gula darah sewaktu
Kadar gula darah sewaktu
92
176
70-200 mg/dL
70-200 mg/dL
j. Program dan Rencana Pengobatan
Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian 12/02/2018 RL 350 ml 20 tetes/menit IV
Ranitidine 2 x1 ampul IV Mitronidazole 3 x 500 IV/ INFUS Ketorolac 30mg 2 x 1 ampul IV
2. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds :
1. klien mengeluh nyeri ketika sedang menggerakkan tangan dan nyeri berkurang saat sedang diam,
2. Luka terasa seperti disayat sayat
3. Nyeri di rasakan secara tiba - tiba dan nyeri dirasakan selama 3 sampai 5 menit
Do : 1. TTV :
TD : 130/70 mmHg
Luka
Tidak mendapat suplai oksigen
Hipoksia perifer
Iskemik jaringan
Gangrene ↓ Nyeri
HR : 90x/menit RR : 16x/menit Suhu : 36,5C Skala nyeri 6 (0-10). 2 Ds :
1. Klien mengatakan ada luka di jari tengahnya dan tidak sembuh - sembuh 2. Lukanya terasa gatal
Do :
1. Terdapat luka gangrene pada ektremitas atas sebelah kanan 2. Luka tampak hitam atau
jaringannya sudah mati dan disekitar luka tampak kemerahan
Luka sukar sembuh
Kerusakan jaringan
infeksi
Infeksi
3. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Tanggal
Ditemukan
Nama Perawat
Tanda Tangan 1 Gangguan nyaman (nyeri)
berhubungan dengan iskemik jaringan
12/02/2018 Euis Rosliana
2 Infeksi berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan pada ektremitas
12/02/2018 Euis Rosliana
4. Intervensi
No Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
1 Gangguan nyaman (nyeri) berhubungan
Tujuan : 1. Setelah
diberikan asuhan
1. Lakukan pengkajian terhadap nyeri meliputi lokasi,
dengan iskemik jaringan
1. klien mengeluh nyeri ketika sedang menggeraka n tangan dan nyeri berkurang saat sedang diam, secara tiba -tiba dan Skala nyeri 6 (0-10).
keperawatan selama 3x24 jam nyeri klien dapat terkontrol dan berkurang. Kriteria hasil : 1. Nyeri
berkurang dari skala nyeri 6 menjadi 5 (0-10)
2. Klien tampak rileks dan dapat beristirahat tanpa menahan nyeri.
durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri dan faktor penyebab.
2. Observasi respon nonverbaldari ketidaknyamanan (wajah meringis)
3. Ajarkan teknik relaksasi dengan tarik nafas panjang
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat
mempengaruhi persepsi atau reaksi terhadap nyeri kemampuan klien untuk mengatasi nyeri
2 infeksi berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan pada ektremitas
1. Terdapat luka gangrene
hitam atau jaringannya sudah mati dan disekitar luka tampak kemerahan 3. Luas luka 10
cm
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam tidak adanya infeksi pada luka gangren dan luka mengalami perbaikan.
Kriteria hasil : 1. Kaji tanda – kempuan untuk mencegah timbulnya infeksi
1. Kaji tanda tanda penyebaran infeksi
2. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan dan akukan perawatan luka secara aseptik 3. Melanjutkan
kolaborasi pemberian antibiotik
1. Pengkajian yang tepat tentang 2. Kebersihan diri
yang baik merupakansalah satu cara untuk mencegah infeksi kuman
4. Implementasi
Tanggal Jam DP Tindakan Nama dan
Tanda Tangan 12/02/2015 08.00
08.5
08.10
12.00
1 1. Melakukan pengkajian terhadap skala nyeri dengan menanyakan kepada klien Hasil : klien tampak meringis kesakitan , skala nyeri dengan skala 5 dari (0-10)
2. Mengamati ekspresi klien Hasil :
Klien tampak meringis kesakitan saat klien sedang berbaring. TD : 110/70 mmHg N : 90 x/menit 3. Mengajarkan teknik
relaksasi dengan tarik nafas dalam
Hasil : klien mulai mengikuti teknik tersebut bila nyeri muncul
4. Melanjutkan kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
Hasil:
Injeksi obat analgetik ketorolac 1 ampul drip dalam RL 500 ml
Euis Rosliana
12/02/2018 09.00
09.05
1. Mengganti balutan pada luka klien
Hasil : luka tampak sudah hitam sudah mati 2. Mengobservasi adanya
12.00
tanda-tanda infeksi Hasil : tampak kemerahan di sekitar luka gangren 3. Melanjutkan kolaborasi
pemberian antibiotic dengan menyediakan obat untuk klien dan
menginjeksikannya kepada klien
Hasil : menginjeksi klien dengan ceftriaxone 1 gram melalui iv
5. Evaluasi
Tanggal DP Evaluasi Nama dan Tanda
Tangan 12/02/2018
09.00
1 S : Klien mengatakan klien nyeri berkurang O : klien tampak masih meringis kesakitan
skalnya 5 (0-10)
Tanda- tanda vital dalam batas normal TD : 110/70mmHg N : 90 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I : Ajarkan cara mengontrol nyeri E : Klien bisa lebih tenang R : Pengkajian ulang
Euis Rosliana
12/02/2018 10.00
2 S : klien mengatakan masih ada luka gangrene O : Luka gangren tampak kering, disekitar luka
masih kemerahan
Klien masih diberi anti biotik ceftriaxone 2 x 1 gram
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. I :
1. Melakukan perawatan luka pada luka gangren
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
3. Melanjutkan pemberian antibiotic E :
1. Luka tampak membaik dan mulai tumbuh jaringan baru.
2. Tidak adanya tanda-tanda infeksi hanya masih sedikit nampak warna kemerahan pada luka
